《出生医学证明》补发申请表

《出生医学证明》补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别姓名新生儿母亲有效身份证件类型有效身份证件号码□已办理户口口未办理户口办理理户口登记情况领证人需提供和提交的证明材料

1、新生儿父母的书面申请（）

2、原签发机构提供的签发记录复印件（）

3、新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）

4、领证人有效身份证件原件和复印件（）

5、新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）

6、小孩未入户的，提供户籍部门出具父母双方未入户证明；已入户的需出具原《出生医学证明》副页复印件或小孩户口簿复印件（）

7、提供一份刊登《出生医学证明》遗失声明的《南方日报》（）姓名与新生儿关系领证人有效身份证件类型有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任领证人签字填表日期年月日意见意见意见.院领导签名原助产负责人签名经办人签名盖章机构年月日年月日年EI日意见意见意见.院领导签名签发负责人签名经办人签名盖章机构年月日年月日年EI日注《出生医学证明》存根粘帖在此页背后。