《爆破作业单位许可证》非营业性申请表

单位名称单位地址作业地点治安保卫负责人负责人法定代表人技术负责人姓名公民身份号码联系电话注册资金万元银行账户证照种类编号有效期至采矿许可证安全生产许可证煤炭生产许可证工商营业执照爆破种类姓名许可证编号公民身份号码作业人员《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表爆破工程技术人员爆破员安全员保管员四邻安全距离仓库编号储存品种核定储存量12我对中报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力企业法定代表人声法定代表人签名（申请单位印章）明年月日经办人签名设区的市级公安机审批人签名关审批意（签发机关印章）见年月日备注说明申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料库区方位被保护对象核定安全距离（）m。