上海市第一人民医院卓越医师计划申请表

上海市第一人民医院卓越医师计划申请表申请类别类类DA DB申请人导师学科名称联系电话填表日期:、简表姓名性别出生年月参加工作年职称获得年月专业技术职称月毕业院校及专最高学位业毕业院校及专最高学历业受聘院校及年研究生导师月现从事专业个人年度考核是否有不合格情况学习经历（从大学本科起）工作经历

二、近五年主要学术成就情况、以第一负责人承担的局级及以上科研项目1（包括项目名称及编号、来源、资助强度、起止年月）、以第一或通讯作者（共同第一/通讯排名第一）发表论著情况（包括作者、题2SCI目、刊名、卷期页码、刊物发表当年的影响因子）、以第一完成人获得授权专利情况3（包括专利名称、专利类别、申请号或专利号、专利授权公告日）、人才类项目获得情况4（包括项目名称、来源、资助强度、起止年月）、科研获奖情况5（包括项目名称、获奖渠道与等级、获奖年度、排序）、其他获奖及荣誉称号情况6

三、医疗工作情况（临床、医技学科申请人填写）、本学科疾病诊治及医疗新技术掌握情况1（根据“卓越医师类类计划选拔培养实施办法”的选拔条件，类主要填写疑A/B A难病种诊治、新技术开展及诊疗特色，类主要填写近三年内医疗工作数量、质量和B效率等）、近三年内是否有各级医疗事故2

四、教学及人才培养情况、指导研究生情况1（包括已毕业或在读的博士、硕士生数，以及所培养研究生的论文发表情况）、承担的教学任务2（包括理论授课、见实习带教、病房小讲课等课时数或次数及授课对象）、所获得的教师等级3

五、预期目标、培养内容及计划、预期目标1（根据“优青类类计划选拔培养实施办法”第三条关于培养期内应达到的总体目A/B标要求明确培养预期目标）、培养内容及计划2（根据“优青类类计划选拔培养实施办法”的考核目标，包括医疗、科研、教学A/B等各项能力的培养内容及计划进度安排，境外培养的时间和机构等）

六、审核意见科室行政主任意见签名学年月日科意见学科带头人意见签名年月日□表一填写属实□表一填写不属实人力资源处审核签名或盖章年月日□表二填写属实□表二填写不属实行科研处审核政部签名或盖章门年月日审□表三填写属实核□表三填写不属实意医务处审核见签名或盖章年月日□表四填写属实□表四填写不属实教育处审核签名或盖章年月日

七、院部意见负责人（签章）__________________年月日。