嘉定区教育系统“爱心一日捐”活动帮困金申请表

嘉定区教育系统“爱心一日捐”活动帮困金申请表（患病、助学、意外帮困）单位名称姓名性别民族出生年月申请人政治面貌职务手机工作状态信息健康状况本人月平均收入家庭年度总收入家庭地址商品房套数口无口1套口2套（含）以上（在口里打“J”）姓名关系身份证号码健康状况工作单位或就读学校月收入（元）家庭成员申请类请在下述符合的类别中打“别

1.患病帮困（）

2.助学帮困（）

3.意外帮困（）致困原因需提供的材料（根据申请类别提供下述相应材料复印件，统一用A4纸复印）

1.身份证复印件

2.当年度自费医药费收据

3.子女就学证明（入学通知书）

4.财产损失认定证明

5.交通事故责任认定书

6.其他相关材料申请人本人单位意见工会审核意见主席签字签名书记或校长签字工会盖章单位盖章年月日年月日年月日以下由嘉定区教育系统“爱心一日捐”活动帮困金管理领导小组办公室填写帮困金补助金额（大写）经办人帮困金管理领导小组办公室审核意见年月日备注

1.此申请表为患病、助学、意外三种帮困类型综合用表，也与春节帮困送温暖结合使用

2.工作状态请填写“在岗”、“病休”等；家庭成员与致困原因相关的家庭成员必须填写

3.申请表一律提交打印稿（除签名（字）和审核意见栏手写外）

4.申请教职工将相关材料提交单位工会，单位工会审核后留存备查向教育工会只需提交申请表。