嘉定区特殊儿童教育评估申请表

嘉定区特殊儿童教育评估申请表评估编号（中心填写）姓名性别出生年月民族就读学校年级身份证号码联系电话居住地址户籍地址诊断机构诊断结果诊断时间居家表现及家长申请监护人签名口期在校表现及学校意见学校盖章日期根据该儿童的医学检测报告和日常表现情况，提出下列教育安置意见区特殊教育入学鉴定委员会区特教指导中心（代章）区特殊教育入学日期鉴定委员会意见参与鉴定成员签名注此表一式二份，经评估确需接受特殊教育学生的申请表一份留区特教指导中心存档，一份留学生所在学校作为学籍档案附件1:诊断结果（附诊断报告复印件）附件2体检结果（附体检报告复印件）。