困境儿童基本信息登记表

困境儿童基本信息登记表填报单位（盖章）填报日期姓名性别民族出生日期困身份证号户籍所境现居住地址儿就学情况未入园口幼儿园口小学口初中口高中口中职口辍学口不在学口里基身体情况健康口患病口残疾口患病种类本残疾等情视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口精神残疾口级残疾类型况智力残疾口多重残疾人口是否有残疾证出生日工作单联系电父亲姓名期位话出生日工作联系母亲姓名家期单位电话庭委托监护人姓身份证联系电情名号与困境儿童关系话况父母双方失踪口父母双方重残口父母双方重病口父母双方精神病口父母现状父母双方服刑口父母双方强制戒毒口父母双方一方死亡另一方失踪口患精神病口服刑口被强制戒毒口家庭生活情况低保家庭口低收入家庭口普通家庭口生活临时陷入困突发性（突然发生）口紧迫性（非常紧急）口临时性口受侵害和虐待儿童口生活困难的单亲家庭儿童口失足未成年人口其他困境儿童家庭生活困难的留守流动儿童口其他困难儿童口陪祖父母生活口外祖父母生活口其他亲属生活口机构集中供养口困难儿童抚育方式困境儿童基本生活孤儿基本生活保障口艾滋病毒感染儿童基本生活保障口事实无人抚养生活费口特困保障分类人员救助口城乡最低生活保障口临时救助口其他救助政策口单位负责人（签名）复核人（签名）填表人（签名）注、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童年龄不满周岁:无劳动力、无生活末源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满周岁，儿童年龄以1身份证或户口本年龄为准

1816.患病儿童:患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童

2.困境儿童基本牛活保障分类:根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写，可多选3。