放射性同位素与射线装置豁免备案表

放射性同位素与射线装置豁免备案表填报日期年月日备案文号辐豁备［］号基本情况备案单位名称（公章）注册地址邮编有效许可证编号辐射安全许可证期至□有口无持证情况许可的种类和范围联系电话法定代表人联系人口营业执照口统一社会信用代码证件类型□法人证书证件号码□其他___________□其他_____对本单位使用本表中放射性同位素与射线装置的□使用单位活动予以豁免管理备案单位类别对本表中本单位生产/代理进口的放射性同位素口生产单位与射线装置的销售、使用活动（持有或转让大批量口进口总代理单位放射性同位素产品的除外）予以豁免管理附件□

1.符合豁免水平的证明材料□

2.使用和销售情况说明□

3.辐射安全许可证或营业执照（法人证书及其他有效证件）正、副本复印件□

4.生产厂家/进口总代理证明文件及产品说明书样本□

5.其他___________________备案内容放射源核素名序号生产单位型号活度（Bq）数量（枚）用途进/出口称1非密封放射性物质核素名总活度活度浓度数量g,序号生产单位型号用途进/出口称Bq Bq/g,Bq/ml ml物理形态1射线装置产最大管电最大能最大管电压剂量当量率数量位序号装置名称单型号流mA用途量keV kVU Sv/h台生1放射源和非密封放射性物质进出口信息核素名进/出口序号型号活度Bq进/出口海关商品编号备注称海关名称1产品图片拟申报的进出口有效期□1年□长期有效承诺本表内所填写的各项内容真实、完整、准确、有效，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由本单位承担全部责任法定代表人或主要负责人签字备案回执本表中的放射性同位素与射线装置已经完成备案备案部门盖章备案日期年月日予以备案的进出口有效期口年月日至年月日n长期有效注本备案表一式四份含附件一式四份，备案单位、备案单位所在地省级和设区市级生态环境部门各执一份，省级生态环境部门报生态环境部一份；涉及进出口的，本备案表增加一份报货物进出口海关。