2024医保培训课件

年医疗保险培训课件2024欢迎参加年医疗保险培训课程，本次培训将为您提供全国最新医保政策的权威解2024读，结合地方创新实践与基层工作经验，全面覆盖药品目录调整、支付方式改革、监管体系建设以及未来发展趋势等核心内容目录政策背景与发展历程全民医保发展路线、重要政策节点回顾与年医保工作总目标2024最新政策要点国家与地方医保政策创新、参保管理与待遇提升药品目录与支付改革医保药品目录调整、医保支付方式改革与创新实践基金管理与服务提升基金监管与风险防控、医保经办服务能力提升案例分享与未来展望

一、医保政策发展历程概述年12009新医改启动，提出全民医保目标2年2013大病保险制度开始试点年32016城乡居民医保整合4年2018国家医保局成立年52021门诊统筹全面推开6年2023医保电子凭证全国推广历年医保政策重要变革年城乡医保整合年支付方式改革年信息化建设201620212023国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保国家医保局启动医保支付方式改革，全面推医保信息化建设进入加速期，全国统一的医险制度的意见》，将城镇居民医保和新农合进按疾病诊断相关分组付费（）和按病保信息平台基本建成，医保电子凭证全面推DRG两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制种分值付费（）两种方式，实现由按项广，实现了一码通行DIP度，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇和目付费向按病种付费的转变管理办法改革有效控制了医疗费用不合理增长，提高此举消除了城乡医保的政策差异，促进了医了医保基金使用效率，促进医疗机构提升服保制度的公平性，为全民医保体系建设奠定务质量和管理水平了基础

二、年医保工作总目标2024保障看病基本需求提升参保待遇水平确保参保人员能够获得必要的医疗服务，缓持续优化医保目录，扩大保障范围，提高报解看病难问题重点关注基层医疗服务可销比例，减轻参保人员医疗费用负担，让医及性，完善分级诊疗体系保惠民政策更加可感可及增强基金可持续性加强医保基金监管科学合理调整筹资标准，加强收支平衡管理，建立健全风险预警机制，确保医保基金长期稳健运行国家医保局工作部署2024强化五位一体医疗保障体系1基本医保、工伤保险、生育保险2大病保险、医疗救助3长期护理保险、商业健康保险4国家医保局年工作部署紧紧围绕补短板、促公平、防风险三大核心任务，通过健全多层次医疗保障体系，实现基本医疗保障的公平性、可2024持续性和高效性最新医保政策解读2024药品目录动态调整新机制支付方式创新改革基层医疗保障拓展年建立更加灵活的药品目录动态调整全面推广按病种分值付费（）支付方支持将符合条件的村卫生室、社区卫生服务2024DIP机制，对临床急需、新上市且疗效显著的药式，强化以质量为导向的绩效评价机制，实站纳入医保定点范围，提高基层医疗机构医品可以实行单独评审和快速调入，不再局限现医保支付与医疗质量、医疗效率的有机结保结算覆盖率，方便群众就近享受医保服于年度集中调整合务针对罕见病、儿童用药等特殊领域药品设立鼓励各地探索适合本地区特点的混合支付方绿色通道，提高调入效率，更好满足特殊群式，如按人头付费与按病种付费相结合，提体用药需求高医保支付的科学性和精准性地方创新案例广东省门诊高额费用保障待遇提升广东省在全国率先建立门诊高额费用保障机制，将单次门诊费用超过元1000的纳入统筹保障范围，报销比例最高可达，有效减轻参保人员门诊就医负70%担门诊共济保障机制创建创新设立门诊共济基金，将普通门诊费用纳入统筹范围，实现由病种保障向费用保障的转变，年度门诊统筹最高支付限额由原来的元提高到500元2000村卫生站纳入医保支付范围基层服务提升之道洪泽区医保政策我来讲大讲堂江苏省淮安市洪泽区创新开展医保政策我来讲大讲堂活动，由医保经办人员走进社区、农村、企业，面对面宣讲医保政策，解答群众疑问截至目前，全年已举办期大讲堂活动，覆盖参保人员余人，有效提升了政55000策知晓度和参保群众满意度活动形式灵活多样，包括政策宣讲、案例分析、互动问答等环节，深受基层群众欢迎加强经办队伍能力培训各地医保部门普遍加强了经办队伍专业能力建设，通过分层分级培训、典型案例教学、线上线下结合等方式，全面提升经办人员的政策理解能力、业务办理能力和服务沟通能力年医保参保现状2024基本医保覆盖率全国基本医疗保险覆盖人口超过亿，覆盖率超过，基本实现应保尽保，构建起世界上最大的基本医疗保障网

13.695%95%定点医疗机构覆盖率全国医保定点医疗机构达到万余家，覆盖了的二级以上公立医院和以上的基层医疗卫生机构，医疗服务可及性大幅提升1798%90%98%住院费用报销比例职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到和左右，基本医疗保障水平持续提高85%70%85%参保管理重点与创新依托全国统一信息平台国家医保信息平台全面建成，实现了参保信息全国互联互通，为参保管理提供了强大的技术支撑平台集成了参保登记、缴费核定、待遇审核、结算支付等功能，大幅提升了参保管理效率参保关系转移接续电子化建立参保关系转移接续电子化服务机制，参保人跨统筹区域流动时，无需提供纸质材料，通过全国统一平台即可实现参保关系无缝对接，大大简化了办理流程，方便了流动人口享受连续医保待遇身份识别精准化门诊共济保障机制门诊共济基金池建立病种向费用保障过渡参保人门诊报销限额提升年，全国各地普遍建立起门诊共济基门诊保障模式由原来的按病种保障向按费年，职工医保和城乡居民医保年度门20242024金池，将参保人的普通门诊费用纳入统筹保用保障转变，不再局限于特定慢性病，所有诊统筹最高支付限额普遍提高，多数地区达障范围，改变了过去仅依靠个人账户支付的符合规定的门诊费用均可纳入保障范围，更到元以上，部分经济发达地区甚至超2000模式，增强了医保的互助共济功能好满足了参保人多样化的门诊医疗需求过元，大幅提升了门诊保障水平5000门诊共济基金由统筹基金和个人账户划转资同时，对于高血压、糖尿病等常见慢性病，金共同构成，形成更大范围的风险分散机多地设立了门诊慢特病保障机制，提高报销制，提高了基金使用效率，增强了医保制度比例，减轻慢性病患者长期用药负担的可持续性生育保险改革新进展与职工医保同步征缴一站式待遇结算生育津贴待遇优化全国普遍实现生育保险与职工医保合并征缴，建立生育医疗费用与职工医保统一结算机制，参保单位只需按照规定的费率缴纳职工医保参保女职工在定点医疗机构生育，可直接持医费，不再单独缴纳生育保险费，简化了征缴流保电子凭证结算医疗费用，无需事后申报报程，减轻了企业负担销，实现了一单制结算，大大方便了参保人大病保险保障现状保障人群亿年度限额万元报销比例%长期护理保险探索年年20162022首批个城市启动试点试点城市增至个15401234年年20202024扩大到个试点城市试点扩容至个城市2949支付标准与流程简化服务包多元化各试点城市普遍优化了长期护理保险的支付标准和流程，根据失能程度长期护理保险服务内容更加多元化，不仅涵盖机构照护，还包括居家照分级设定不同的支付标准，最高可达当地上年度职工平均工资的，护、社区照护等多种形式，参保人可根据实际需求选择适合的护理模式70%有效减轻了重度失能人员的护理费用负担简化申请评估流程，推行一次申请、一次评估、全程服务模式，缩短了等待时间，提高了服务效率，让失能人员及其家庭及时获得护理保障医保药品目录调整概览202491315943新增药品目录总药品数调出药品年医保药品目录新调整后，国家医保药品目根据临床评价结果，种202443增种药品，包括肿瘤药录共计种药品，其临床价值不高或已有更好913159种、糖尿病药种、中西药种、中成药替代的药品被调出目录，26151765罕见病药种等，进一步种，基本满足了临优化了目录结构，提高了131394扩大了医保药品保障范床用药需求基金使用效率围本次目录调整坚持保基本、可持续、促发展原则，重点关注肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域，着力满足重大疾病、特殊人群的用药需求，体现了医保制度的公平性和精准性药品目录调入标准近五年新上市修改说明书药品/重点考虑近五年内新上市或者说明书有重大修改的药品，确保医保目录及时纳入临床急需的创新药物新药审评与医保准入实现联动机制，加快创新药可及性国家鼓励的儿童药、仿制药、罕见病药优先考虑国家鼓励研发的儿童专用药品、鼓励仿制的药品以及用于罕见病的药品，体现国家医药政策导向为罕见病患者、儿童等特殊群体提供更多用药保障基本药物优先国家基本药物目录中的药品优先纳入医保药品目录，保障基本用药需求基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品药品调出与目录优化调出原因分析本次调出的种药品主要有三类情况一是临床价值不高，已有更好43的替代药品；二是长期未正常供应，市场已无销售记录；三是生产企业主动申请调出，不再继续生产销售药品调出遵循科学、规范、透明的原则，经过专家评审、公示等程序，确保决策的公正性和科学性对于被调出的药品，设置了合理的过渡期，避免对患者用药造成影响临床替代供应中断企业申请药品目录优化是一个动态调整的过程，旨在提高医保基金使用效率，保障临床用药需求通过有进有出的调整机制，医保药品目录结构不断优化，更好地适应疾病谱变化和医疗技术进步，为参保人提供更加优质、高效的药品保障新增药品领域举例新肿瘤免疫药物新纳入的肿瘤免疫药物包括纳武利尤单抗等抑制剂，这类药物PD-1/PD-L1通过激活人体免疫系统攻击癌细胞，对多种实体瘤如肺癌、肝癌、胃癌等具有显著疗效，大幅提高了患者生存期和生活质量新型糖尿病药物新增的糖尿病药物包括司美格鲁肽等受体激动剂，这类药物不仅能有GLP-1效控制血糖，还具有减轻体重、保护心血管等多重作用，为糖尿病患者提供了更加安全有效的治疗选择精神病及罕见病药物国家谈判药品落地措施100%30%90%落地执行率价格降幅患者受益率各地医保部门采取有力措施，确保谈判药品通过集中谈判，纳入医保目录的药品价格平均调查显示，以上的患者通过医保谈判药品90%落地，参保人员能够及时获得谈判药品降幅超过，部分创新药降幅甚至超过政策获得了实惠，特别是在肿瘤、罕见病等领100%30%保障措施包括简化备案流程、扩大定点医院，大幅减轻了患者用药负担，提高了医保域，许多患者因此用上了原本负担不起的创新70%配备范围、加强政策宣传等基金使用效率药物为确保谈判药品的合理使用，各地建立了分级分类的配套管理措施，包括制定用药指南、建立药品使用监测系统、加强处方审核等，既保障了患者用药需求，又防止了药品不合理使用，提高了医保基金使用效率目录调整影响分析肿瘤用药保障提升慢病患者获益显著罕见病保障突破新纳入的种肿瘤药物覆盖了肺癌、肝癌、新增的种糖尿病药物和多种心脑血管疾病种罕见病药物的纳入是本次目录调整的一261513胃癌、乳腺癌等高发癌症，以及白血病、淋用药，为数亿慢性病患者提供了更多用药选大亮点，覆盖了脊髓性肌萎缩症、高苯丙氨巴瘤等血液系统恶性肿瘤，显著提高了肿瘤择，尤其是一些新型长效药物的纳入，减少酸血症、法布里病等多种罕见病，填补了医患者的用药保障水平了给药频次，提高了患者依从性保在罕见病领域的保障空白特别是多种免疫治疗药物的纳入，为晚期肿慢性病用药保障的提升，不仅减轻了患者的这些药物大多价格昂贵，一些患者年用药费瘤患者带来了新的治疗希望，延长了生存经济负担，还有助于疾病的长期控制，降低用甚至超过百万元，纳入医保后，患者负担期，提高了生活质量据统计，医保目录调并发症风险，减少住院率，实现了医保基金大幅减轻，许多原本无法负担的患者获得了整后，肿瘤患者年均药费负担减轻约万元的良性循环治疗机会，体现了医保制度的人文关怀4医疗服务项目目录管理目录动态调整临床与经济价值评估建立医疗服务项目目录动态调整机制，定期对医疗服务项目进行双重评价，既考察其临评估临床需求和技术发展，及时将成熟的新床疗效和安全性，又评估其经济性和成本效技术、新项目纳入医保支付范围，淘汰临床益比，确保纳入医保的服务项目既有临床价价值不高的项目值又具经济合理性规范编码与支付标准医疗资源均衡配置推进医疗服务项目编码标准化建设，实现全医疗服务项目目录管理注重资源均衡配置，国医疗服务项目一码通，便于跨区域结算通过差异化的支付政策，引导基层医疗机构和大数据分析，为科学制定支付标准提供依开展适宜技术，促进分级诊疗制度落实，提据高整体医疗资源利用效率医用耗材与诊疗目录管理高值耗材纳入医保支付范围规范信息化申报流程年，国家继续推进高值医用耗材集中带量采购，将更多临床必建立医用耗材和诊疗项目的信息化申报流程，通过全国统一的医保信2024需、价格合理的高值耗材纳入医保支付范围，减轻患者负担息平台，实现耗材和诊疗项目的规范化管理截至目前，已完成人工关节、心脏支架、眼科人工晶体等多个类别的申报流程包括在线提交申请、材料审核、专家评审、结果公示等环高值耗材集采，平均降价幅度超过，有些品类甚至降价以节，全程透明可追溯，提高了管理效率和公正性50%80%上，大幅提高了医保基金使用效率推行医用耗材唯一标识制度（），实现耗材的全生命周期可追溯UDI各地建立了高值耗材临床使用管理制度，规范使用流程，防止过度使管理，有效防范低价劣质耗材进入医疗机构，保障医疗质量和患者安用和不合理使用，保障患者安全和权益全

三、医保支付方式改革按病种分值付费（）DIP支付方式在全国范围内推广，覆盖统筹区域内所有医疗机构，实现总额预算下的按病种分值付费，建立起更加科学合理的DIP医保支付体系按疾病诊断相关分组付费（）DRG部分地区继续深化付费改革，完善分组方案，优化支付标准，加强质量评价，引导医疗机构规范诊疗行DRG为，控制医疗费用不合理增长按人头付费在基层医疗机构和医联体中推行按人头付费，将参保人的基本医疗费用按人头打包支付给医疗机构，激励其提供预防保健服务，控制疾病发生发展多种付费方式结合根据不同医疗服务特点，采取多种支付方式相结合的模式如对基本医疗服务实行按人头付费，对住院服务实行付费，对特殊疾病DRG/DIP实行按单病种付费等广东省支付改革实践按病种分值付费管理办法紧密型县域医共体支付改革试点广东省率先制定了《按病种分值付费管理办法》，明确了分值测算方广东省在珠海、汕头等地开展紧密型县域医共体支付方式改革试点，法、质量控制指标、结算流程等关键环节，为全省支付改革提供了实行总额付费、结余留用、合理超支分担的支付模式DIP制度保障医保基金按照辖区内参保人数，将医保资金按人头打包支付给医共体办法规定了基于大数据的病种分值动态调整机制，根据医疗服务成本牵头医院，由其统筹分配给各成员单位，激励医共体内部形成利益共变化、医疗技术进步等因素，定期调整病种分值，确保支付标准的科同体，主动做好分级诊疗和双向转诊学性和公平性试点一年来，县域内就诊率提高个百分点，基层医疗卫生机构诊疗15建立了医保基金医疗机构第三方三方共管的监督评价机制，通过量增长以上，群众就医负担减轻，医保基金使用效率提高，实现++30%质量指标考核、满意度调查等方式，全面评价医疗机构服务质量和运了多方共赢行效率基层医疗支付模式创新乡村卫生站纳入医保年，国家医保局明确支持将符合条件的乡村卫生站纳入医保定点范围，提高农村地区医保服务可及性各地简化了乡村卫生站定点申请流程，降低准入门槛，支持2024农村地区基本医疗卫生服务体系建设基层首诊激励机制建立差异化的医保支付政策，提高基层医疗机构的支付标准和报销比例，对基层医疗机构实行更加优惠的总额控制指标，鼓励参保人首诊在基层，促进分级诊疗制度落实绩效考核与支付挂钩将基层医疗机构的绩效考核结果与医保支付挂钩，建立多劳多得、优质优价的激励机制考核指标包括健康管理覆盖率、慢性病规范管理率、双向转诊率等，引导基层医疗机构提高服务质量和效率长期康复、慢性病住院支付长期康复支付政策完善慢性病住院支付创新年，各地普遍完善了长期康复的医保支付政策，对脑卒中、骨针对慢性病患者的住院治疗，各地探索实行按床日付费等创新支付方2024折等疾病后的康复治疗设立专门的支付标准和结算方式，支持患者接式，根据疾病严重程度、治疗复杂度等因素，设定差异化的床日付费受系统、规范的康复治疗标准根据康复疾病特点，合理延长康复住院支付天数，部分地区对重症患建立慢性病住院合理性评估制度，避免不必要的住院和过度治疗，引者的康复治疗支付天数最长可达天，满足康复治疗的连续性需导医疗机构为慢性病患者提供适宜的医疗服务180求支持慢性病患者在基层医疗机构住院治疗，提高基层医疗机构的慢性建立康复治疗效果评估机制，将康复效果与支付标准挂钩，引导医疗病住院支付标准，缓解大医院压力，提高医疗资源利用效率机构提高康复治疗质量，促进患者功能恢复医保支付结算信息化步骤全国医保电子凭证推行医保电子凭证作为参保人的虚拟医保卡，已在全国范围内推广应用，激活用户超过亿人，覆盖了绝大多数参保人员参保人通过手机、微信、支付宝等多种渠10APP道激活医保电子凭证后，可在全国范围内持码就医购药，实现一码通行医保统一支付平台建设国家医保局加快推进医保统一支付平台建设，实现医保基金直接支付、实时结算，减少医疗机构垫付资金压力，提高结算效率平台支持多种支付方式，包括按项目付费、按床日付费、按病种付费、总额预付等，满足不同医疗服务的支付需求异地就医直接结算全覆盖异地就医直接结算范围继续扩大，已实现全国所有统筹区、所有定点医疗机构、所有医保类型的全覆盖，参保人在异地就医可以享受与本地就医相同的结算服务，不再需要先垫付再报销，大大方便了流动人口就医

四、医保基金使用与监管万亿298%

99.5%基金总规模基金使用率基金安全率年，全国医保基金医保基金使用率保持在通过严格监管，医保基金2024总规模超过万亿元，覆左右，基金运行总体安全率达到以上，298%

99.5%盖亿参保人员，是平稳，收支基本平衡，确基金损失率控制在

13.

60.5%世界上规模最大的医疗保保了各项医保待遇的落以内，有效保障了基金安障安全网实全国家医保局建立了穿透式智能监管系统，运用大数据、人工智能等技术，对医保基金使用进行全方位、全流程监控，实现对违规行为的及时发现和处理监管系统建立了违规行为识别模型，设置了多个风险监测点，能够实时分析医200疗服务行为和费用数据，自动筛查出异常情况，大大提高了监管效率和精准度基金收支平衡压力收入亿元支出亿元基金监管体系建设常态化飞行检查交叉检查专项培训国家医保局建立了医保基金监管飞行检查制度，组织专业检查队伍，为提高基金监管能力，各地医保部门普遍开展了交叉检查和专项培对各地医保基金使用情况进行不定期抽查，重点检查违规收费、虚假训，通过跨地区、跨部门的交叉检查，打破地方保护，提高检查的客医疗服务、过度医疗等问题观性和有效性飞行检查采取双随机、一公开方式，随机抽取检查对象，随机选派检专项培训内容包括医保政策法规、医疗服务知识、数据分析技术等，查人员，检查结果及时公开，确保检查的公正性和透明度培训形式包括集中授课、案例分析、实地操作等，全面提升监管人员2024年，国家医保局计划开展不少于次飞行检查，覆盖全国所有省份的专业素养和实战能力培训还特别强调廉政建设，要求监管人员严50格遵守廉洁纪律，确保监管工作的公正性基金违规使用典型案例吉林某医院虚增服务被通报年底，吉林省某三级医院因虚构医疗服务、套取医保基金被查处该院2023通过虚构住院、延长住院天数、多收费等方式，套取医保基金达余万元800医保部门对该医院处以罚款万元，追回违规资金，暂停医保定点资格24006个月，并对相关责任人员进行行政处罚和纪律处分此案例被国家医保局作为警示案例在全国通报，起到了有效的震慑作用药店违规刷卡专项整治年初，全国开展了医保药店违规刷卡专项整治行动，重点打击药店虚假2024刷卡、盗刷医保卡、串换药品等欺诈骗保行为行动期间，共检查药店万余家，查处违规药店余家，追回违规资金53000亿元，吊销医保定点资格余家，有力净化了医保药店市场秩序，保障

1.5500了参保人权益和医保基金安全医保反欺诈及法律责任1黑名单制度2违法违规法律责任3举报奖励机制建立医疗机构和医务人员医保信用评价根据《医疗保障基金使用监督管理条建立医保基金监管举报奖励制度，鼓励制度，对严重违规的医疗机构和医务人例》，对欺诈骗保行为实行严厉处罚社会各界积极举报欺诈骗保行为对举员实行黑名单管理被列入黑名单的医医疗机构骗保的，处骗取金额倍罚报内容经查证属实的，按照查实金额的2-5疗机构，将暂停或解除医保定点协议；款；参保人员骗保的，处骗取金额倍以一定比例给予举报人奖励，最高可达210被列入黑名单的医务人员，将限制其医上倍以下罚款；情节严重构成犯罪的，万元同时，严格保护举报人信息，确5保处方权、参与医保管理的资格依法追究刑事责任保举报人安全信息化监管创新应用智能审核系统基于医保大数据平台，建立智能审核系统，实现医疗费用事前、事中、事后全流程监控系统设置了诊疗规范、用药限制、价格管控等多维度审核规则，能够自动识别可疑医疗行为，提高审核效率和准确性线上稽核工具开发医保线上稽核工具，实现远程查阅病历、在线审核处方、远程视频质询等功能，减少现场稽核频次，提高监管效率工具还支持多部门协同稽核，实现医保、卫健、药监等部门的信息共享和联合监管区块链防篡改技术将区块链技术应用于医保结算数据管理，建立不可篡改的电子病历和处方记录，确保医疗服务和费用数据的真实性和完整性同时，运用人工智能技术分析医疗行为模式，建立医疗机构和医师的行为画像，实现精准监管

五、医保公共服务能力提升经办服务一站式阳光医保大厅全国各地普遍建立了医保经办服务一站式窗口，整合参保登记、待遇各地普遍建设了标准化的阳光医保大厅，统一服务标准、统一服务流申请、异地就医备案等多项业务，参保人只需在一个窗口即可办理所程、统一服务形象，为参保人提供舒适、便捷的服务环境大厅内设有医保相关业务，大大提高了服务效率和参保人满意度置了咨询引导区、业务办理区、自助服务区等功能分区，满足不同参保人的服务需求医保经办服务全流程电子化，参保人可通过线上渠道办理绝大多数医保业务，实现网上办、掌上办、自助办，减少了现场排队等候时间，医保服务热线规范化建设全面推进，全国统一的医保服务热线12393提高了经办服务的便捷性和可及性覆盖了所有统筹区，为参保人提供政策咨询、业务办理、投诉举报等全方位服务，成为医保经办服务的重要补充渠道经办队伍能力建设医保政策我来讲大讲堂洪泽区创新开展医保政策我来讲大讲堂活动，已办期，覆盖参保人余人大讲堂由医保经办人员走进社区、农村、企业，面对面宣讲医保政策，解答群众疑问，55000形式包括政策宣讲、案例分析、互动问答等，深受基层群众欢迎分层分级培训计划各地医保部门建立了医保经办人员分层分级培训体系，根据不同岗位、不同层级的需求，开展有针对性的培训培训内容包括政策法规、业务技能、服务礼仪、投诉处理等，通过线上线下结合、理论实践结合的方式，全面提升经办人员的业务能力和服务水平专业资格认证推行医保经办人员专业资格认证制度，开发医保经办专业能力测评系统，定期对经办人员进行考核认证，将考核结果与岗位聘用、职务晋升、绩效评价挂钩，激励经办人员不断提升专业素养，打造高素质的医保经办队伍参保人服务体验优化电子医保凭证普及服务流程优化电子医保凭证作为参保人的虚拟医保卡，激活率大幅提升，已达参保全面推行最多跑一次改革，梳理简化医保经办流程，减少办理环节和人总数的以上参保人通过手机、微信、支付宝等多种渠道申请材料，提高服务效率参保人办理各类医保业务的平均耗时比改85%APP激活医保电子凭证后，可在全国范围内持码就医购药，实现一码通行革前下降了，满意度显著提升50%创新服务模式，推行预约服务、延时服务、上门服务等多种便民措电子医保凭证应用场景不断拓展，已覆盖参保登记、缴费缴纳、待遇施，特别是针对老年人、残疾人等特殊群体，提供更加贴心、周到的申请、就医购药、费用结算等医保全流程服务，成为参保人享受医保服务例如，对行动不便的参保人提供上门服务，对重病参保人提供服务的万能钥匙各地还开发了老年人专用的实体医保电子凭证卡，绿色通道服务，让医保服务更有温度解决了老年人使用智能手机困难的问题服务窗口与数字化平台建设医保一体化自助终端在医疗机构、社区、乡镇等场所广泛设置医保一体化自助终端，实现参保查询、政策咨询、待遇申请、证明打印等自助服务，方便参保人就近办理医保业务，减轻窗口压力网上办事大厅各地医保部门建设了标准化的网上办事大厅，参保人通过电脑登录即可办理各类医保业务，实现不见面审批网上办事大厅功能全面，包括业务办理、进度查询、结果反馈等环节，全流程电子化、可视化移动端应用医保移动端应用不断完善，参保人通过手机、微信小程序等移动APP端即可办理医保业务，实现掌上办移动端应用界面友好、操作简单，特别针对老年人进行了适老化设计，增加了字体大小调节、语音助手等功能

六、典型案例与经验推广江苏医保支付分级诊疗模式四川医保目录智能管理系统+江苏省创新建立了医保支付分级诊疗联动机制，通过差异化的医保四川省开发了全国首个医保目录智能管理系统，实现了医保药品目+支付政策引导分级诊疗制度落实对基层首诊后转诊的患者，提高医录、医疗服务项目目录、医用耗材目录的一体化管理系统具备智能保报销比例；对未经转诊直接到上级医院就诊的患者，适当降低报销匹配、动态维护、实时更新等功能，确保医保支付范围的准确性和时比例效性同时，对基层医疗机构增加总额预算指标，提高支付标准，激励其提系统还与医疗机构系统对接，实现了医保目录的自动推送和更新，HIS供更多、更好的医疗服务实施一年来，基层就诊率提高了个百分避免了医疗机构因目录变更带来的结算问题自系统上线以来，医保15点，三级医院普通门诊量下降了，有效缓解了大医院挤、小医院目录管理效率提高，结算准确率达到，有效减少了医患纠20%50%

99.9%闲的问题纷和退费问题参保异地就医案例省市级异地联网结算案例王先生是浙江省杭州市参保人，因工作调动到浙江省宁波市工作在宁波市第一医院住院治疗期间，他通过医保电子凭证成功实现了省内异地就医直接结算，医保报销部分直接由医院与杭州市医保局结算，王先生只需支付个人自付部分经验启示省内异地就医直接结算是医保便民服务的重要内容，各地应加强医保信息系统互联互通，简化异地就医备案流程，实现一次备案、全国通用，方便参保人在异地享受医保服务异地转诊流程优化案例李女士是河北省某县城参保人，因患复杂疾病需转诊至北京协和医院治疗在县医院的帮助下，她通过医保异地转诊绿色通道，提前完成了异地就医备案和预约挂号，到达北京后直接入院治疗，避免了往返奔波和长时间等待经验启示异地转诊是参保人异地就医的重要原因，各地应建立异地转诊绿色通道，优化转诊流程，加强医疗机构间的信息沟通和协作，为参保人提供便捷、高效的转诊服务门诊报销案例剖析门诊统筹报销流程灵活就业人员报销特点案例张先生是某市职工医保参保人，近期在市人民医院门诊就诊，案例李先生是个体户，自愿参加当地职工医保，每年按规定缴纳医医疗费用为元按照当地医保政策，门诊统筹起付线为元，保费最近因感冒在社区卫生服务中心就诊，医药费元由于个600100300报销比例为，张先生通过医保电子凭证结算后，个人实际支付体户参保人不设个人账户，门诊费用需先由个人全额支付，再到医保70%元（元起付线元×）经办机构申请报销250100+50030%专家解析门诊统筹是医保制度的重要组成部分，参保人在定点医疗专家解析灵活就业人员参加职工医保与单位职工有所不同，主要表机构门诊就诊，医保基金按规定支付起付线以上部分的费用参保人现在缴费方式和待遇享受上缴费方式上，灵活就业人员需全额自付要注意选择医保定点医疗机构就诊，携带医保凭证，遵循基层首诊、医保费；待遇享受上，部分地区灵活就业人员不设个人账户，门诊费分级诊疗原则，合理利用医保资源用报销方式可能采取先付费、后报销模式生育保险待遇优化案例南京市一站式办理经验生育津贴申报简化企业端服务创新南京市创新推出生育保险一站式服务模式，各地普遍简化了生育津贴申报流程，参保女职一些地区创新推出企业端生育保险服务，建立参保女职工在定点医疗机构生育，只需在医院工可通过医保、微信小程序等渠道在线申企业专属服务通道，企业可为职工集中办理生APP提交身份证、医保电子凭证等基本材料，医疗请生育津贴，系统自动调取生育医疗记录、工育保险业务，提高效率同时，为企业提供生费用直接结算，生育津贴自动计算并发放到个资信息等数据，计算津贴金额，经审核后直接育保险政策培训和咨询服务，帮助企业更好理人账户，实现了一次申请、一站办结发放至个人账户，无需提供纸质材料，大大方解和执行生育保险政策，保障女职工权益便了参保人慢性病患者政策受益实例高血压、糖尿病用药保障提升新增病种在线申报案例王大爷是某市城乡居民医保参保人，患有高血压和糖尿病多案例李女士最近被诊断为系统性红斑狼疮，属于当地医保门诊慢特年年医保药品目录调整后，他常用的降压药和降糖药全部被病范围在社区医生的指导下，她通过医保在线提交了病历资料2024APP纳入医保目录，且报销比例从原来的提高到王大爷每月的和诊断证明，个工作日后即收到了审核通过通知，成功办理了门诊慢50%70%3药费负担从元降至元，大大减轻了经济压力特病待遇，治疗费用报销比例从普通门诊的提高到40020050%85%专家解析年医保药品目录调整特别关注慢性病用药，新增了专家解析门诊慢特病管理是医保制度的重要内容，各地根据疾病特2024多种降压药、降糖药、降脂药等慢性病用药，并提高了报销比例，使点和经济状况，将一些治疗周期长、费用高的慢性病纳入门诊慢特病数亿慢性病患者受益同时，各地普遍开展了慢性病长处方政策，允管理范围，提高报销比例，减轻患者负担近年来，各地不断扩大门许医生根据患者病情开具个月的长处方，减少了患者往返医院的诊慢特病病种范围，并简化申报流程，推行在线申报、智能审核等便1-3次数民措施医保反欺诈实践1智能监控锁定高风险医院案例某省医保部门运用大数据分析技术，发现一家民营医院在短期内住院人次和费用异常增长，且大量患者诊断为相同疾病，住院天数高度一致经过现场检查，发现该医院存在虚构医疗服务、虚增医疗费用等欺诈行为，涉案金额达余万元300医保部门依法对该医院作出了解除医保定点协议、罚款万元的处罚，并将900涉案人员移送司法机关处理此案例表明，医保智能监控系统能够有效识别异常医疗行为，为精准打击医保欺诈提供了技术支撑2员工培训防范诈骗案例某企业人力资源部门邀请医保专家为员工开展医保反欺诈培训，讲解了常见的医保欺诈手段和防范措施培训后，一名员工发现本人医保卡在未就医期间被刷，立即向医保部门举报，查实后发现是某药店工作人员盗刷医保卡购药，涉案金额达万余元5医保部门对该药店作出了解除医保定点协议、罚款万元的处罚，追回违规15资金，并对责任人员依法处理此案例说明，提高参保人医保反欺诈意识，是保障医保基金安全的重要环节各地应加强医保政策宣传和反欺诈教育，动员全社会力量共同维护医保基金安全

七、未来展望与工作重点三医联动纵深推进基层服务能力提升未来医保工作将更加注重与医疗、医药领域基层医保服务能力建设将成为重点，通过加的联动，推动三医联动向纵深发展通过强基层医保经办队伍建设、完善基层医保服医保支付引导医疗服务行为，通过集中采购务设施、优化基层医保服务流程，让医保服规范药品耗材市场，形成合力推动医疗卫生务更加贴近群众，提高群众获得感体系高质量发展公平性与可及性平衡基金风险防控医保制度将更加注重公平性与可及性的平医保基金风险防控将更加精准有效，运用大衡，既要确保基本医疗需求得到保障，又要数据、人工智能等技术，建立全方位、多层考虑地区差异和群体差异，实行更加精准的次的风险防控体系，守护好人民群众的救医保政策，促进医疗资源均衡配置命钱，确保医保制度可持续发展政策前瞻国家层面罕见病、创新药物保障持续提升智能支付与数据驱动管理未来几年，国家将持续完善罕见病用药保障机制，建立罕见病用药专医保支付将向更加智能化、精准化方向发展，建立基于大数据的医疗项保障通道，加快罕见病用药医保准入，减轻罕见病患者负担同服务价值评估体系，实现按质付费，引导医疗机构提供高质量、高效时，对于临床价值高、创新性强的新药，将建立更加灵活高效的医保率的医疗服务同时，将加强医保大数据的挖掘和应用，为医疗服务准入机制，促进创新药物可及性监管、临床路径优化、医疗资源配置提供数据支撑预计将建立国家罕见病药品专项储备制度，对部分用量小、价格高的预计将建立全国统一的医保智能支付平台，实现医疗费用实时结算、罕见病药品实行国家集中采购和统一配送，确保罕见病患者用药需求智能审核、风险预警等功能，提高医保支付效率和准确性同时，将得到及时满足此外，将进一步完善医保药品目录动态调整机制，实探索建立基于疾病全程管理的医保支付方式，打破医疗服务碎片化格现创新药随批随入，加快创新药物惠及患者的速度局，促进疾病的早期干预和全程管理，提高医保基金使用效率地方实践创新继续深化1年2024差异化医保支付方式探索，各省根据自身经济发展水平和医疗资源状况，制定适合本地实际的医保支付政策2年2025医保支付方式改革全面深化，支付方式覆盖所有公立医院，形成各具特色的DRG/DIP省级医保支付体系3年2026基层医疗信息化建设全面推进，乡镇卫生院和社区卫生服务中心信息系统全部与医保系统对接，实现基层医疗服务实时结算4年2027地方医保经办服务标准化、规范化水平大幅提升，形成一批可复制、可推广的地方经验各地将继续深化医保支付方式改革，根据本地医疗资源状况和经济发展水平，探索差异化的支付政策一些经济发达地区将率先实现全人群、全周期的医保保障，建立从预防、治疗到康复的全程医保支付体系；中西部地区将更加注重基本医疗保障的公平性和可及性，加强基层医疗卫生机构的支付政策倾斜医保信息化发展趋势人工智能辅助决策人工智能技术将广泛应用于医保管理，包括智能审核、风险预警、欺诈识别等领域基于机器学习的智能审核系统将自动识别不合理医疗行为，大幅提高审核效率和准确性同时，算法将辅助医保政策制定，通过模拟不同政策方案的效果，AI为决策提供科学依据云数据中心建设全国医保云数据中心建设将加速推进，实现医保数据的集中存储、统一管理和安全共享云数据中心将整合参保登记、待遇享受、基金运行、经办服务等数据，形成覆盖医保全业务、全流程的数据资源池，为医保精细化管理提供强大支撑大数据驱动精准服务医保大数据分析将更加精准深入，通过对参保人医疗服务利用情况、疾病谱变化、医疗费用构成等数据的挖掘，识别医疗服务需求和医保政策漏洞，实现医保服务的精准化、个性化例如，根据参保人的健康状况和医疗需求，主动推送相关医保政策和健康管理建议全员培训与能力提升计划年全国医保证书培训全覆盖2025计划到年，实现全国医保经办人员培训全覆盖，所有医保经办人员都将获得医2025保专业能力证书培训内容包括医保政策法规、经办业务流程、服务技能、信息化应用等，通过线上线下结合、理论实践结合的方式，全面提升经办人员的专业素养专业测评体系建设建立科学完善的医保专业能力测评体系，根据不同岗位、不同层级的要求，设置差异化的测评标准和内容测评采取笔试、实操、情景模拟等多种方式，全面考察经办人员的理论知识和实践能力，确保测评结果客观公正岗位实操能力提升强化岗位实操训练，通过案例教学、模拟演练、实战演习等方式，提高经办人员的实际工作能力特别是在医保政策解读、复杂业务办理、投诉处理等关键环节，进行重点训练，确保经办人员能够熟练应对各种工作场景总结与答疑交流新政策落地需持续培训参训人员反馈与建议医保政策具有较强的专业性和复杂性，新政策的落地实施需要持续的欢迎参训人员对本次培训提出反馈和建议，包括培训内容、培训方培训和督导各级医保部门应加强对基层医保经办机构的业务指导和式、培训效果等方面的意见您的反馈将帮助我们不断完善培训体政策解读，确保政策不折不扣地落实到位系，提高培训质量，更好地满足医保工作人员的能力提升需求同时，应加强对医疗机构和药店的政策培训，提高他们对医保政策的同时，也欢迎您对医保政策和实务工作中遇到的问题进行咨询和交理解和执行能力，减少因政策理解不一致导致的矛盾和问题此外，流，我们将组织专家针对共性问题进行解答，帮助您更好地理解和执还应加强对参保人的政策宣传和解读，提高政策知晓度和认同度行医保政策，推动医保事业高质量发展感谢各位参加本次年医疗保险培训课程希望通过本次培训，您对医保政策有了更深入的理解，对医保实务工作有了更清晰的认识，对医保2024事业的未来发展有了更明确的方向让我们共同努力，不断提高医保服务能力和水平，为保障人民群众健康福祉作出更大贡献！。