职业健康检查机构备案表

职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）填表日期年月日山东省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案表申请单位名称申请单位地址邮政编码统一社会信用代码所有制形式法定代表人身份证号联系人手机号电子邮件在蒯工数________人专冲沐人员数_________人其中从事职业健康般用m术人娘___________人申L接触粉尘类（）

2.接触化学因素类（）请检查

3.接触物理因素类（）

4.接触生物因素类（）别项目

5.接触放射因素类（）

6.其他类（特殊作业等）（）类（）］、磔序机松肤业许可证）〉（涉及嬲检查项目供胸皿寸诊疗许可由）昌咏及复印件（）

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9、与申卷网应的解只业翎黯箭果与评附皓》币飒诸职也鳏随个体报^本单位保证上述资料属实备案单位法定代表人（签字）______________________备案单位（公章）年月日职业健康检查项目备案登记表是否开展职业健康检查项目（开展请划V）

1.粉尘作业劳动者职业健康监护

1.1游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）

1.2煤尘

1.3石棉粉尘

1.4其他致尘肺病的无机粉尘

1.5棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）

1.6有机粉尘

1.7金属及其化合物粉尘（锡、铁、铺、钢及其化合物等）

1.8硬金属粉尘

1.9毛沸石粉尘

2.接触有害化学因素作业人员职业健康监护

2.1铅及其无机化合物

2.2四乙基铅

2.3汞及其无机化合物

2.4铺及其无机化合物

2.5被及其无机化合物

2.6镉及其无机化合物

2.7倍及其无机化合物

2.8氧化锌

2.9碑

2.10碑化氢（碑化三氢）

2.11磷及其无机化合物

2.12磷化氢

2.13根化合物

2.14钢及其无机化合物

2.15三烷基锡

2.16铭及其无机化合物

2.17锻基保

2.18氟及其无机化合物

2.19苯

2.20二硫化碳

2.21四氯化碳

2.22甲醇

2.23汽油

2.24澳甲烷

2.251,2-二氯乙烷

2.26正己烷

2.27苯的氨基与硝基化合物

2.28三硝基甲苯

2.29联苯胺

2.30氯气

2.31二氧化硫

2.32氮氧化物

2.33氨

2.34光气

2.35甲醛

2.36一甲胺

2.37一氧化碳

2.38硫化氢

2.39氯乙烯

2.40三氯乙烯

2.41氯丙烯

2.42氯丁二烯

2.43有机氟

2.44二异氟酸甲苯酯

2.45二甲基甲酰胺

2.46鼠及月青类化合物

2.47酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行）

2.48五氯酚

2.49氯甲醛、双氯甲醛

2.50丙烯酰胺

2.51偏二甲基耕

2.52硫酸二甲酯

2.53有机磷

2.54氨基甲酸酯

2.55拟除虫菊酯类

2.56酸雾或酸酎

2.57致喘物

2.58焦炉逸散物

2.59甲苯（二甲苯参照执行）

2.60溟丙烷（1-滨丙烷或丙基浸）

2.61碘甲烷

2.62环氧乙烷

2.63氯乙酸

2.64锢及其化合物

2.65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青

2.66B-蔡胺

2.67其他化学毒物（填写具体名称）

3.接触有害物理因素作业人员职业健康监护

3.1噪声

3.2手传振动

3.3高温

3.4高气压（参见GB20827）

3.5紫外辐射（紫外线）

3.6微波

3.7低温

3.8激光

4.接触有害生物因素作业人员职业健康监护

4.1布鲁氏菌

4.2炭疽杆菌

4.3森林脑炎病毒

4.4伯氏疏螺旋体

4.5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）

5.电离辐射作业人员职业健康监护

5.1内照射作业

5.2外照射作业

6.特殊作业人员职业健康监护

6.1电工作业

6.2高处作业

6.3压力容器作业

6.4职业机动车驾驶作业

6.5视屏作业

6.6高原作业

6.7航空作业

6.8刮研作业。