非学科类培训机构进校园白名单申请表

非学科类培训机构进校园白名单申请表培训机构名称机构办学地址机构负责人联系电话机构性质注册资金部门审核时间口正式审核□容缺审核培训项目面向年段计划开设班级数计划招收学生数提交材料清单编号材料名称份数材料形式备注1营业执照2非学科类审核意见书3资金监管户开设材料4课程介绍5教学计划6教材教辅7教师资质8学生评价方式9所需材料及费用清单10消防验收及其他材料申报情况说明（可另附页）本机构承诺所有申请材料真实可靠，与实际教学情形相符，主动接受学校和相关部门的管理监督因本机构教学及管理原因造成的纠纷、安全事故，愿承担全部责任，与学校无关特此承诺承诺单位（盖章）法定代表人（签字）年月日行业主管部门意见（盖章）“双年月日减”工作专班意见（盖章）年月日填报说明

一、非学科类培训机构进校园服务项目采用“一项一表”，每科培训内容均需填写申请表并提供相应材料

二、填报口径

1.“办学内容”为现营业执照载明内容；

2.“机构性质”为营利或非营利

3.机构负责人为法人代表或校长

三、提供材料主要有

1.营业执照提供复印件；

2.非学科类审核意见书经主管部门盖章的审核意见书复印件；

3.课程介绍对该项课程的简要介绍；

4.教学计划含教学目标、教学进度、教学内容、实施方式、时间安排等；

5.教材教辅含教师、学生使用的所有教材及教辅材料如无固定教材，须提供一个培训周期（3个月）内所有培训材料；

6.教师资质机构内聘用教师情况，包括教师资格证或相应资质证书等材料；

7.学员评价方式提供对应的评价材料（如活动评价表等）；

8.所需材料、费用清单如教学过程中使用相应材料或工具需家长自行购买、携带或需统一采购的，需提供材料详细清单、费用清单，以备学校及家长代表询价采价；

9.机构拟提供的其他材料:机构信誉实力、辅导获奖等材料“材料形式”为原件或电子材料；“备注”中注明材料时效，在用或准备使用，以及其他需要说明的内容

四、“申报情况说明”为机构基本情况，前期与学校合作情况（合作年限、培训规模、取得成效、收费标准等），后续合作需求（如场地、时长等），学生培养方向等，可另附页（需加盖公章）

五、材料为复印件的需加盖单位公章，复印件为二页以上的，还需加盖骑缝章。