肿瘤教学查房课件

肿瘤教学查房课件本课件专为住院医师、规培生和肿瘤相关临床团队设计，旨在提供全面系统的肿瘤专科教学查房指导通过标准化的查房流程，帮助医护人员掌握肿瘤诊疗核心技能，提升临床实践能力查房流程和目的以患者为中心查房始终强调患者作为医疗服务的核心，关注其生理与心理需求，重视医患沟通与信任建立问题导向查房围绕患者主要临床问题展开，通过系统评估制定针对性诊疗方案，培养临床思维能力临床指南应用学习如何将最新肿瘤诊疗指南与临床实际相结合，培养循证医学思维，提升规范化诊疗水平今日查房概览患者背景主要问题教学目标•主要人口学特征•诊断确认与分期•肿瘤诊断思路•既往病史与家族史•治疗方案的选择•临床决策训练•初次就诊症状与体征•并发症管理•多学科协作意识•检查结果与诊断依据•预后评估•循证实践能力典型查房病例介绍基本信息误诊分析李女士，56岁，退休教师，因右侧乳房无痛性肿块3个月入院既往社区医院未行影像学检查及穿刺活检，仅凭触诊做出初步判断，延误高血压病史5年，家族中母亲有乳腺癌病史了早期诊断时机，导致病情进展123就诊经过初次发现后在社区医院诊断为乳腺增生，予以中药治疗2个月无效，肿块逐渐增大，遂来我院就诊肿瘤学基础知识回顾恶性肿瘤基本特征中国癌症流行现状•细胞异常增殖，不受正常调控根据最新统计数据，中国癌症发病率居世界第一位，预计2024年新•侵袭性生长，破坏周围正常组织发病例将达457万例，平均每天超过

1.25万人被确诊为癌症•远处转移能力，通过血液或淋巴系统扩散肺癌、胃癌、结直肠癌位居发病率前三位，且呈现明显的地区分布•复发倾向，即使治疗后仍可能再现特点肿瘤分型和常见分类按组织来源按病理形态•上皮来源癌•鳞状细胞癌•间叶组织来源肉瘤•腺癌•造血系统来源白血病•小细胞癌•淋巴系统来源淋巴瘤•大细胞癌•神经组织来源神经胶质瘤•混合型按临床分期按分子特征•原位癌•EGFR突变•早期•HER2过表达•局部晚期•ALK融合•转移期•BRCA突变•复发病变•MSI-H/dMMR常见肿瘤流行病学病例资料收集要点1详细病史询问•主诉与现病史（症状出现时间、性质、程度、演变）•既往史（既往肿瘤、手术、治疗史）•家族史（

一、二级亲属肿瘤情况）•高危因素暴露史（吸烟、饮酒、职业暴露）2肿瘤相关查体技巧•系统查体，重点检查原发和可能转移部位•淋巴结触诊（颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等）•腹部触诊（肝、脾大小及质地）•体能状态评分（ECOG/KPS评分）3基础实验室检查•血常规、肝肾功能、电解质•肿瘤标志物筛查•凝血功能•营养状态评估甲状腺肿瘤查房举例临床表现与检查查体要点甲状腺肿瘤在中国发病率逐年上升，良恶性比例接近1:2，其临床表现多样•触诊甲状腺大小、质地、活动度•评估颈部淋巴结状态•颈部肿块无痛性、质硬、活动度受限•喉镜检查声带活动•声音嘶哑喉返神经受侵犯•吞咽功能评估•吞咽困难肿瘤压迫或侵犯食管•呼吸困难气管受压或侵犯超声是首选检查方法，可评估结节大小、边界、回声、血流、钙化及淋巴结情况•局部淋巴结肿大颈部区域淋巴结转移肿瘤影像学检查CT检查优势空间分辨率高，扫描速度快，成本相对较低适用于肺部、腹部及骨骼肿瘤的筛查与分期增强CT可评估肿瘤血供特点，提高诊断准确性MRI检查优势软组织对比度佳，无辐射，多参数成像适用于脑部、脊柱、盆腔及乳腺肿瘤功能成像序列（DWI、PWI）可评估肿瘤细胞密度及血管生成情况PET-CT优势结合代谢与解剖信息，全身一站式扫描适用于肿瘤分期、复发监测和疗效评估敏感发现常规影像难以检测的小转移灶，改变约30%患者的临床分期和治疗方案实验室与分子检测常规肿瘤标志物分子检测新技术•二代测序NGS检测多个基因突变、融合标志物相关肿瘤临床应用•液体活检血液中检测ctDNA、CTCAFP肝癌、生殖细胞诊断、监测•TMB/MSI检测预测免疫治疗反应肿瘤•单细胞测序揭示肿瘤异质性CEA结直肠癌、胰腺监测复发分子检测已成为精准治疗必要手段，指导靶向药物和免疫治疗的选癌择，提高疗效，减少无效治疗CA125卵巢癌监测疗效PSA前列腺癌筛查、监测穿刺与活检技术细针穿刺FNA使用22-25G细针获取细胞学标本，适用于甲状腺、淋巴结、乳腺等浅表组织优点创伤小，并发症少，门诊即可进行局限仅能获取细胞学标本，无法评估组织结构，假阴性率较高粗针活检CNB使用14-18G粗针获取组织学标本，适用于多数实体瘤优点获取组织学标本，可进行免疫组化和分子检测风险出血、感染风险相对较高，深部脏器需影像引导内镜下活检通过胃肠镜、支气管镜等获取消化道、呼吸道病变组织优点直视下取材，准确定位病变，可多点取材应用消化道肿瘤、肺部中央型病变的首选活检方式病理分型及报告解读病理报告关键信息免疫组化与分子病理•组织学类型（如腺癌、鳞癌）免疫组化IHC通过特异抗体标记特定蛋白，辅助诊断、分型和预测治疗反应•分化程度（高、中、低分化）•浸润深度（T分期相关）常见免疫标记物:•脉管/神经侵犯情况•CK7/CK20区分上皮来源肿瘤•切缘状态（阳性/阴性）•TTF-1肺腺癌、甲状腺癌•淋巴结转移情况（数量/总数）•ER/PR/HER2乳腺癌分型•免疫组化标记（如ER/PR/HER2）•PD-L1预测免疫治疗反应•Ki-67评估增殖活性分期系统详解TNM区域淋巴结N-•N0无淋巴结转移•N1-N3淋巴结转移范围或数量递增T-原发肿瘤•NX无法评估如乳腺癌N0无转移、N11-3个、N24-9•Tis原位癌个、N3≥10个或锁骨上•T1-T4肿瘤大小或侵犯范围递增•TX无法评估M-远处转移如肺癌T1≤3cm、T23-5cm、T35-•M0无远处转移7cm、T47cm或侵犯邻近结构•M1有远处转移•M1a/b/c不同部位或数量的转移如结直肠癌M1a单器官转移、M1b多器官转移、M1c腹膜转移TNM分期决定临床治疗策略早期I-II期多采用手术为主；局部晚期III期需综合治疗；晚期IV期以系统治疗为主预后评估与临床意义分期是肿瘤预后最重要的指标，但还需结合其他因素进行个体化评估肿瘤并发症盘点血栓栓塞恶病质肿瘤患者血栓风险增加4-7倍，约20%以体重减轻、肌肉消耗、食欲下降为肿瘤患者发生高危因素胰腺癌、特征，影响30-80%的晚期患者肺癌、卵巢癌、化疗、长期卧床管理早期营养干预、适量运动、药预防早期活动、低分子肝素预防、物治疗如甲地孕酮、糖皮质激素避免中心静脉置管过久感染免疫功能下降、骨髓抑制、侵入性操作增加感染风险常见病原体细菌、真菌、病毒措施预防性抗生素、G-CSF支持、疫苗接种、避免生食多学科会诊（）模式MDT团队组成模式临床价值MDT MDT•外科医师（各专科）研究表明，MDT模式可显著提升诊疗精准性和患者生存率•内科肿瘤医师•诊断准确率提高15-25%，避免误诊漏诊•放疗科医师•治疗方案调整率达30%，减少过度或不足治疗•病理科医师•患者5年生存率提升10-15%•影像科医师•医疗资源优化配置，避免重复检查和治疗•介入科医师•加速临床路径，缩短诊疗周期平均14天•营养师、心理师•提高患者满意度，降低医患纠纷发生率•康复师、专科护士治疗原则总览早期肿瘤1以手术为主局部晚期2手术+辅助治疗转移性肿瘤3系统治疗为主姑息支持4症状控制、生活质量早期肿瘤（I-II期）治疗目标为根治，以手术或根治性放疗为主，辅以新辅助或辅助治疗局部晚期肿瘤（III期）需多学科综合治疗，包括手术、放疗、化疗等联合应用转移性肿瘤（IV期）以系统治疗为主，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗，辅以局部治疗缓解症状全程管理贯穿治疗各阶段，包括疼痛控制、营养支持、心理干预等手术治疗策略根治性手术目的完全切除肿瘤及高危转移区域，达到根治效果适应症早期肿瘤，部分可手术的局部晚期肿瘤范围原发灶完整切除+足够安全边距+区域淋巴结清扫例如肺癌肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，乳腺癌改良根治术减瘤手术目的最大限度切除肿瘤负荷，配合后续治疗提高生存率适应症晚期卵巢癌、腹膜假黏液瘤等特定肿瘤原则尽可能切除所有可见病灶，残留病灶直径1cm预后相关残留灶越小，预后越好姑息手术目的缓解症状，提高生活质量适应症晚期不可根治但有症状的患者常见情况消化道梗阻、气道梗阻、脊髓压迫、病理性骨折风险评估权衡手术获益与风险，避免过度治疗放射治疗进展放疗技术进展放疗毒副反应管理三维适形放疗基础技术，可形成与肿瘤形态相符的照射野3D-CRT常见反应管理策略调强放疗精确调控射线强度，保护周围正常组织IMRT放射性皮炎保持皮肤清洁干燥，避免容积旋转调强放疗治疗机旋转照射，缩短治疗时间VMAT摩擦，使用特定护肤品立体定向放疗高剂量、高精度，少分次治疗SBRT/SRS图像引导放疗实时影像引导，提高靶区定位精确性IGRT口腔黏膜炎口腔冰敷，含漱液，低刺质子重离子治疗布拉格峰效应，更好保护正常组织激饮食/放射性肺炎糖皮质激素，抗感染，监测肺功能骨髓抑制造血生长因子支持，输血，感染预防化疗机制及经典方案烷化剂抗微管药物抗代谢药代表药物环磷酰胺、顺铂、卡铂代表药物紫杉醇、多西他赛、长春新碱代表药物5-氟尿嘧啶、吉西他滨、培美曲塞作用机制与DNA交联，阻止DNA复制作用机制干扰微管动态平衡，阻断有丝分裂作用机制干扰DNA/RNA合成所需底物适用肿瘤广谱，包括肺癌、卵巢癌、淋巴瘤适用肿瘤乳腺癌、肺癌、卵巢癌适用肿瘤消化道肿瘤、胰腺癌、非小细胞肺癌肿瘤类型经典化疗方案主要药物组合结直肠癌FOLFOX/FOLFIRI奥沙利铂/伊立替康+5-FU+亚叶酸乳腺癌AC-T/TC多柔比星+环磷酰胺，序贯紫杉醇肺癌GP/TP吉西他滨/紫杉醇+铂类靶向治疗新进展肺癌靶向治疗乳腺癌靶向治疗EGFR突变约40%奥希替尼、阿美替尼HER2阳性曲妥珠单抗、帕妥珠单抗ALK融合约5%阿来替尼、劳拉替尼CDK4/6抑制剂哌柏西利、阿贝西利ROS1融合约1%克唑替尼、恩曲替尼PARP抑制剂奥拉帕利BRCA突变三代药物显著提高无进展生存期PFS至18-早期HER2阳性患者5年无病生存率可达24个月90%以上结直肠癌靶向治疗抗VEGF贝伐珠单抗、雷莫芦单抗抗EGFR仅RAS野生型西妥昔单抗BRAF V600E突变恩考拉芬+西妥昔单抗联合化疗可将晚期患者中位生存延长至30个月免疫治疗应用免疫检查点抑制剂免疫治疗通过激活人体自身免疫系统识别并攻击肿瘤细胞，已成为肿瘤治疗的重要支柱抑制剂帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗PD-1抑制剂阿替利珠单抗、度伐利尤单抗PD-L1抑制剂伊匹木单抗CTLA-4预测生物标志物PD-L1表达、TMB高、MSI-H/dMMR、特定基因突变辅助与新辅助治疗1新辅助治疗在手术前进行的系统性治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等主要目的•降期缩小肿瘤体积，使不可手术变为可手术•提高保乳率乳腺癌保乳手术比例提高25-30%•早期评估治疗敏感性为后续治疗提供指导•消灭微转移灶降低术后复发转移风险2手术治疗根治性切除原发肿瘤及区域淋巴结评估指标•手术切缘状态•淋巴结转移情况•病理完全缓解pCR率•术后并发症3辅助治疗手术后进行的系统性治疗，根据病理分期和分子分型制定主要目的•清除残留微转移灶•降低复发转移风险•提高总生存率•延长无病生存期个体化治疗趋势基因组学分析精准治疗决策全面评估肿瘤基因组学特征，包括基因突根据分子分型结果，选择最适合的靶向药1变、融合、扩增、缺失等，识别可靶向的物、免疫治疗或传统治疗，实现精准打击驱动基因肿瘤治疗方案调整动态监测反应根据动态监测结果，及时调整治疗策略，循环肿瘤DNActDNA定期检测，实时监克服耐药，延长有效治疗时间，提高生存控治疗反应，早期发现耐药机制和复发信质量号研究显示，精准医学指导下的治疗相比常规治疗，可将客观缓解率提高约30%，无进展生存期延长40-60%ctDNA检测可比常规影像学提前2-3个月发现疾病进展综合干预与康复管理营养支持运动干预心理支持恶性肿瘤患者约80%存在不同程度营养不良，适量运动可减轻疲乏感，改善心肺功能，增约40%肿瘤患者存在抑郁、焦虑等心理障碍，严重影响治疗耐受性和生存质量强肌力，提高生活质量，甚至降低复发风险影响治疗依从性和预后干预措施个体化营养评估，高蛋白高能量干预方式心理评估筛查，认知行为治疗，饮食，必要时肠内/外营养支持，膳食指导推荐方式中等强度有氧运动每周150分钟，正念减压，支持性团体，必要时药物治疗肌力训练每周2-3次，由专业康复师指导随访与复发监测随访时间点与内容复发早期信号症状信号原发部位新发不适，骨痛，持续性咳嗽，不明原因消瘦时间检查内容术后1-3年每3个月门诊，体检+肿瘤标体征信号新发肿块，淋巴结肿大，肝脾肿大，神经系统异常志物+必要影像学实验室信号肿瘤标志物持续升高，肝功能异常，贫血影像学信号新发病灶，原有病灶增大术后3-5年每6个月门诊，体检+肿瘤标志物+必要影像学分子信号ctDNA水平升高，特定突变克隆出现术后5年每年门诊，体检+肿瘤标志物+必要影像学不同肿瘤随访方案略有差异，应遵循各癌种专业指南推荐局部进展期病例讨论1病例资料王女士，42岁，右乳外上象限肿块4个月，触诊4×3cm，质硬，活动度差，同侧腋窝可触及肿大淋巴结影像学MRI示右乳外上象限

4.5×

3.2cm肿块，不规则形态，强化明显；同侧腋窝多枚肿大淋巴结病理粗针活检证实为浸润性导管癌，ER+80%，PR+70%，HER2-，Ki-6725%2诊断与分期右乳浸润性导管癌，Luminal B型，临床分期cT2N1M0，IIB期MDT讨论要点肿瘤位置与大小，淋巴结状态，分子分型，患者年龄与意愿3治疗决策推荐新辅助化疗方案AC-T（多柔比星+环磷酰胺，序贯多西他赛）新辅助治疗后评估反应，如肿瘤缩小明显，考虑保乳手术+前哨淋巴结活检；如反应不佳，行乳房全切+腋窝淋巴结清扫术后辅助内分泌治疗5-10年，考虑卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂4考题解析该病例争议点是否可直接手术？新辅助化疗的获益？腋窝处理方式选择？参考NCCN指南，Luminal B型肿瘤推荐考虑新辅助化疗，可提高保乳率和评估化疗敏感性晚期转移性病例查房/晚期结直肠癌病例转移性肺癌病例张先生，58岁，直肠癌术后3年，近期出现肝区疼痛、体重下降李先生，65岁，咳嗽、胸痛3个月，脑部症状1周检查结果检查结果•CT肝脏多发转移灶，最大直径5cm•CT右肺上叶

4.2cm肿块，纵隔淋巴结肿大•肿瘤标志物CEA35ng/ml，明显升高•MRI脑部多发转移灶，最大直径

2.3cm•基因检测RAS野生型，BRAF野生型•NGS EGFR19外显子缺失突变•体能状态ECOG评分1分•体能状态ECOG评分2分治疗方案治疗方案

1.FOLFIRI+西妥昔单抗方案

1.奥希替尼靶向治疗（穿透血脑屏障）

2.若肝转移缩小至可切除，考虑转为手术切除

2.立体定向放疗SRS处理脑转移灶

3.疼痛管理与营养支持

3.随访监测耐药机制出现甲状腺乳头状癌病例分析临床资料1赵女士，35岁，体检发现颈前结节2个月，无压迫症状，无声音嘶哑甲状腺功能正常，无家族史2影像检查超声右叶

1.3×

1.0cm低回声结节，边界不规则，内见点状钙化，TIRADS4c类；颈部未见明显异常淋巴结细针穿刺3CT右叶结节密度不均，未见明显淋巴结肿大Bethesda V类（可疑恶性），细胞学显示核沟、核包涵体等乳头状癌特征4TNM分期cT1bN0M0，I期（35岁以上，T1b为1cm但≤2cm的肿瘤）治疗方案

51.手术右叶+峡部切除术+中央区淋巴结清扫（预防性）

2.术后病理评估若高危因素（侵袭性亚型、淋巴结阳性、脉管侵犯），考虑补充全甲状腺切除

3.术后替代治疗左旋甲状腺素替代治疗，TSH目标值2-3mU/L

4.定期随访甲状腺功能、甲状腺球蛋白、颈部超声术后并发症应急处置甲状腺危象喉返神经损伤低钙血症临床表现高热、心动过速、心律失常、情绪临床表现声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽无力、临床表现手足搐搦、口周麻木、Chvostek征激动、腹泻、严重时休克双侧损伤可致呼吸困难和Trousseau征阳性，严重时惊厥紧急处理处理策略处理策略

1.监护病房监测生命体征

1.喉镜检查评估声带活动情况

1.监测血钙、血磷、甲状旁腺素水平

2.冰敷、物理降温

2.糖皮质激素减轻水肿

2.轻度口服钙剂和活性维生素D

3.丙硫氧嘧啶大剂量抑制甲状腺激素合成

3.语音训练和吞咽功能锻炼

3.重度10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射

4.无机碘抑制甲状腺激素释放（碘剂需在抗

4.双侧损伤伴呼吸困难需考虑气管切开

4.持续低钙口服钙剂和骨化三醇长期替代甲状腺药后使用）

5.持续损伤6-12个月可考虑声带注射或外科

5.定期复查，调整剂量

5.普萘洛尔控制心率和交感症状修复

6.糖皮质激素减轻炎症反应

7.补液纠正电解质紊乱恶性淋巴瘤查房要点典型临床表现诊断与分型流程淋巴结肿大颈部、腋下、腹股沟等浅表淋巴结无痛性进行性肿大，质韧，可淋巴结活检融合成团，不与周围组织粘连B症状不明原因发热38°C、盗汗、体重下降10%首选完整切除淋巴结，而非穿刺其他表现疲乏、瘙痒、肝脾肿大、贫血、血小板减少特殊部位症状纵隔受累导致咳嗽、气促；腹腔淋巴结导致腹痛、腹胀；中枢病理分型神经系统受累导致神经系统症状免疫组化区分霍奇金/非霍奇金及亚型分子检测基因重排、染色体异常、FISH等分期PET-CT确定病变范围，指导分期和治疗肺癌查房流程举例1症状评估•咳嗽性质、持续时间、诱因•痰血量、频率、伴随症状•胸痛位置、性质、放射性•气促程度、活动耐力评估•全身症状消瘦、乏力、发热2影像分析•胸部CT肿块位置、大小、密度•肿块特征分叶、毛刺、空洞•淋巴结纵隔、肺门淋巴结大小•胸膜胸腔积液、胸膜结节•全身PET-CT转移灶评估3组织学诊断•经支气管镜活检/刷检/灌洗•CT引导下经皮肺穿刺•胸腔镜肺活检•分型腺癌/鳞癌/小细胞肺癌•特殊染色及免疫组化4分子检测•EGFR突变中国患者约40-50%•ALK融合约5%•ROS1融合约1-2%•PD-L1表达免疫治疗预测•NGS全面基因组分析消化道肿瘤诊治难点早期症状隐匿内镜技术革新消化道肿瘤早期症状不典型，如新型内镜技术大幅提高早期诊断轻度消化不良、隐匿性出血、间率放大内镜可观察微血管和黏歇性腹痛等，易被忽视或误诊为膜微结构；窄带成像NBI增强粘消化性溃疡、肠易激综合征等膜表面异常血管；共聚焦显微内镜实现光学活检建议高危人群（年龄40岁，有家族史，有慢性胃炎等）定期新技术应用使早期胃癌检出率从筛查，包括胃镜、肠镜、粪便隐

4.2%提高至

15.8%，显著改善预血等后分子病理新进展消化道肿瘤基因组学研究深入结直肠癌MSI-H预测免疫治疗效果；HER2阳性胃癌可应用曲妥珠单抗；BRAF V600E突变结直肠癌预后差，需特殊治疗方案分子分型指导精准治疗，已成为晚期消化道肿瘤标准实践乳腺癌策略MDT乳腺癌团队构成分子分型与治疗策略MDT•乳腺外科手术方式选择分子亚型特点治疗靶标•肿瘤内科化疗、内分泌及靶向方案•放疗科辅助放疗计划Luminal AER/PR+，内分泌治疗为主HER2-，Ki67低•病理科组织学诊断与分子分型•影像科影像学评估与引导活检Luminal BER/PR+，化疗+内分泌±抗•整形外科重建方案HER2±，Ki67HER2高•遗传咨询家族风险评估HER2过表达ER/PR-，化疗+抗HER2治疗HER2+三阴性ER/PR-，HER2-化疗±免疫治疗年肿瘤最新指南解读2025指南更新要点指南中国化亮点临床研究与临床实践NCCN CSCO•肺癌扩大免疫治疗适应症，推荐PD-L1阳•纳入国产创新药物安罗替尼、特瑞普利单•循证医学分级1A类证据到3类推荐性早期患者辅助免疫治疗抗等•真实世界研究与临床试验差异•乳腺癌cyclin依赖性激酶抑制剂CDK4/6i•中国人群特异性研究数据EGFR突变患者•特殊人群数据补充老年、肝肾功能不全用于早期高危患者治疗路径•罕见肿瘤共识推荐证据有限情况下的选择•结直肠癌推荐ctDNA监测指导辅助治疗持•考虑医保覆盖情况提供多层次治疗推荐续时间•中西医结合方案减毒增效的中药辅助应用•黑色素瘤新辅助免疫治疗地位提升靶向免疫联合治疗前沿/重要临床研究结果联合治疗副反应监控联合治疗虽提高疗效，但免疫相关不良反应irAE发研究名称肿瘤类型联合方案关键结果生率增加15-25%，需密切监测KEYNOTE-189非鳞NSCLC帕博利珠单抗+总生存期OS•肺炎影像学筛查，早期发现化疗延长近1年•肝炎常规肝功能监测IMpower150非鳞NSCLC阿替利珠单抗+OS改善

19.2vs•结肠炎腹泻评估与处理贝伐珠单抗+化

14.7个月•内分泌疾病甲状腺功能、血糖定期检查疗•皮疹分级评估与处理CheckMate-9LA NSCLC纳武利尤单抗+双重免疫联合糖皮质激素是免疫相关不良反应的主要处理手段，重伊匹木单抗+化化疗改善OS度反应可能需要联合免疫抑制剂疗LEAP-002肝细胞癌仑伐替尼+帕博一线治疗ORR利珠单抗达36%年轻特殊人群肿瘤管理/孕期肿瘤管理每1000名孕妇中约有1名被诊断为恶性肿瘤，乳腺癌、宫颈癌和血液系统肿瘤最常见治疗原则个体化决策，平衡母亲治疗与胎儿安全，妊娠早期避免化疗，第

二、三孕期可考虑特定化疗方案，尽量避免放疗，必要时考虑终止妊娠青少年肿瘤特点15-39岁年轻人群肿瘤生物学特性往往更具侵袭性，但整体预后优于老年患者常见肿瘤包括淋巴瘤、睾丸肿瘤、甲状腺癌、黑色素瘤等管理重点生育力保存（精子/卵子冷冻），长期随访与晚期毒性监测，心理社会支持，职业与学业规划老年肿瘤个体化老年患者需全面老年学评估CGA，包括功能状态、合并症、营养状况、多药使用、认知功能、社会支持等治疗策略根据生理年龄而非日历年龄制定方案，适当降低剂量，加强支持治疗，简化给药方案，优先考虑生活质量罕见肿瘤诊疗与挑战神经内分泌肿瘤软组织肉瘤神经内分泌肿瘤NET可发生于全身多个部位，常见于胰腺、小肠、软组织肉瘤包含50多种不同病理亚型，各有独特的生物学行为和治肺和直肠诊断特点疗反应•功能性NET胰岛素瘤低血糖、嗜铬细胞瘤高血压•诊断挑战需专业病理团队，免疫组化+分子诊断•非功能性NET常因肿块效应或转移症状就诊•治疗模式MDT决策，手术为主+放化疗•诊断依赖血清CgA、5-HIAA、胰岛素等标志物•亚型特异治疗GIST伊马替尼、平滑肌肉瘤多西他赛•影像学68Ga-DOTATATE PET专用于NET显像建议罕见肿瘤患者应尽量转诊至专科中心，参与临床试验，寻求专家团队意见治疗方案手术切除、生长抑素类似物、靶向药物依维莫司、肽受体放射性核素治疗PRRT新进展与未来方向细胞治疗ADC药物CAR-T细胞治疗已在血液系统肿瘤取得突破性抗体偶联药物ADC结合了抗体特异性与细胞毒进展，B细胞恶性肿瘤完全缓解率可达40-90%性药物的杀伤力，形成智能炸弹新一代CAR-T针对实体瘤的研究正在进行，通曾祖单抗HER

2、恩妥珠单抗Trop-2等ADC过改造T细胞克服肿瘤微环境抑制和抗原异质性药物在多种实体瘤中显示出显著疗效等难题双特异性抗体如PD-1/CTLA-4双抗正成为新热NK细胞、TIL、TCR-T等细胞治疗平台也在快速点发展AI辅助诊断人工智能在肿瘤影像学识别中准确率已接近或超过专科医师，尤其在早期肺结节、乳腺钙化等检出病理AI辅助系统可提高诊断效率和准确性，减少主观差异AI药物发现平台加速新药研发，预测药物响应数据驱动的肿瘤大数据实践国家癌症中心数据应用预测模型应用中国国家癌症中心建立的全国肿瘤登记系统目前覆盖超过4亿人口，为临床决策和政策制定基于大数据开发的预测模型正广泛应用于临床决策辅助提供重要数据支持风险预测•癌症流行病学趋势监测区域、年龄、性别分布•高风险人群识别针对性筛查策略制定评估个体癌症发生风险•生存分析不同地区和医疗条件下的生存差异•诊疗模式评估手术、放化疗等不同模式效果比较预后评估•医疗资源配置指导专科建设和设备布局预测生存率和复发风险数据显示，中国肿瘤5年生存率从2000年的

30.9%提升至2015年的

40.5%，但与发达国家仍有差距治疗反应预测药物敏感性和不良反应随访策略个体化随访频率和检查项目基因组学与遗传筛查1遗传性肿瘤识别约5-10%的恶性肿瘤为遗传性，常见的遗传性肿瘤综合征包括•遗传性乳腺卵巢癌综合征HBOC BRCA1/2基因突变•Lynch综合征错配修复基因MMR突变，结直肠癌风险增加•李-佛美尼综合征TP53基因突变，多种肿瘤风险增加•多发性内分泌腺瘤病MEN1/2基因突变警示特征年轻发病、多原发肿瘤、特定肿瘤家族聚集、罕见肿瘤类型2基因检测指征基因检测对象包括•符合特定遗传综合征临床特征的患者•50岁前诊断的乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌患者•有两个以上一级亲属患同种肿瘤的个体•三代以内有多种肿瘤家族史的个体•特定病理类型髓样甲状腺癌、浆液性卵巢癌等3基因携带者管理对确认的致病变异携带者，应制定个体化管理方案•强化筛查提前启动、增加频率（如BRCA携带者25岁起MRI筛查）•预防性手术如BRCA携带者预防性乳腺/卵巢切除•化学预防如Lynch综合征患者长期服用阿司匹林•家系管理识别其他家族成员并提供咨询•心理支持应对遗传信息所带来的心理压力肿瘤患者全程管理筛查与早期发现精准诊断分型针对高危人群实施规范化筛查，包括影像多学科协作完成病理诊断、分子分型、精学检查乳腺钼靶、低剂量CT、内镜检查确分期，为后续治疗决策提供依据，避免胃肠镜、肿瘤标志物等，实现早诊早治误诊和过度/不足治疗长期随访管理综合治疗实施按照规范随访计划，监测复发转移，管理MDT团队协作，规划最佳治疗路径，协调3晚期毒性，提供生活方式干预和心理支持，各治疗模式，监控不良反应，及时调整方改善生存质量和预后案，确保治疗顺利实施全程管理需要依托专病随访系统，建立电子健康档案，实现多维度质量管理与追踪我院已建立肿瘤患者全程管理平台，覆盖患者从入院到长期随访的各环节，大幅提高随访依从性和治疗完成率常见肿瘤患者用药反应管理化疗相关不良反应靶向治疗不良反应骨髓抑制白细胞减少、血小板减少、贫血皮疹、腹泻、肝功能异常EGFR-TKI处理低强度糖皮质激素软膏，抗生素软膏，预防G-CSF预防性使用，血常规定期监测保湿护理处理重度中性粒细胞减少伴发热需紧急抗抗血管生成药物高血压、蛋白尿、出血感染，血小板20×10^9/L考虑输注监测每周血压监测，尿常规检查，观察有消化道反应恶心呕吐、腹泻无黑便、鼻出血管理预防性止吐（5-HT3拮抗剂+地塞米处理降压药物控制，严重蛋白尿需停药或松），补液，蒙脱石散治疗腹泻减量免疫治疗不良反应免疫相关不良反应累及多个系统irAE常见甲状腺功能异常10-15%、皮疹15%、结肠炎5-10%、肝炎5%处理原则轻度1级观察；中度2级暂停治疗+泼尼松1mg/kg/d；重度3-4级永久停药+泼尼松2mg/kg/d±免疫抑制剂查房中的沟通技巧患者沟通策略分层沟通模型共情表达我理解这对您来说很困难...检查沟通尊重自主提供选择，尊重决定解释检查目的、过程、风险简明表达避免医学术语，使用类比确认理解请您复述一下我们刚才讨论的...希望平衡诚实但不消极，强调可控方面诊断沟通非语言交流眼神接触，适当触摸，身体前倾分步告知、预留缓冲、确认接受研究表明，良好的医患沟通可提高治疗依从性25-40%，减少投诉率超过50%治疗沟通讨论选择、获益风险、患者参与预后沟通个体化预测、保持希望、生活质量查房疑难病例解答间质性肺炎合并肺癌治疗问题间质性肺炎患者确诊为肺腺癌EGFR19外显子缺失突变，是否可使用TKI？解析间质性肺炎是EGFR-TKI治疗的相对禁忌，但不是绝对禁忌需要评估

1.间质性肺炎的活动程度和严重性

2.肺功能储备情况

3.患者获益与风险平衡建议如间质性肺炎稳定且轻度，可考虑奥希替尼（药物性肺炎发生率较低），同时密切监测肺功能和影像学变化，准备激素等应急处理免疫治疗后假进展评估问题黑色素瘤患者接受PD-1抑制剂治疗6周后，影像学显示病灶增大10%，如何评估？解析免疫治疗后可出现假进展（约10%患者），表现为

1.早期影像学进展后疾病稳定或缓解

2.原有病灶增大或出现新病灶，但患者临床症状改善

3.免疫细胞浸润导致影像学上肿瘤增大建议使用iRECIST标准评价，密切随访，如患者一般状态良好，可继续治疗4-8周再次评估同时，考虑活检确认进展性质多学科协同与制度建设常态化建设经验查房流程优化建议MDT组织保障建立常规MDT团队，明确组织架构和工作职责查房前准备流程规范制定MDT申请、讨论、记录、执行全流程制度详细收集资料，确定教学重点时间保障固定讨论时间，如每周四下午，纳入科室排班病例筛选制定MDT适应证，如疑难诊断、多学科协作治疗质量监控定期总结MDT诊疗方案执行情况和效果床边检查激励机制将MDT参与纳入绩效考核，给予适当补助尊重患者，示范查体技巧病例讨论鼓励学员参与，互动式教学总结反馈强调核心知识点，评估学习效果教学查房常见问题总结查房中常见错误•病史采集不全面，遗漏关键高危因素和症状演变•查体不规范，漏查重要部位（如深部淋巴结、肝脾等）•诊断思维固化，缺乏鉴别诊断意识•治疗方案选择不当，未充分考虑患者个体差异•不良反应管理不及时，导致治疗中断或并发症加重•随访计划制定不规范，监测频率与内容不合理高频风险点•肿瘤分期错误导致治疗策略选择偏差•分子检测结果解读不准确影响靶向治疗选择•合并症评估不充分增加治疗相关风险•药物相互作用忽视导致疗效降低或毒性增加•肿瘤急症（如脊髓压迫、上腔静脉综合征）识别延迟•过度治疗和过度检查增加患者负担提升查房质量措施•规范化查房流程，制定标准化病历模板•更新临床知识，定期学习最新指南•加强病例讨论，集体智慧解决难题•强化循证医学思维，治疗决策有依据•推广MDT模式，多学科协作解决复杂问题•运用信息化工具，辅助临床决策支持未来查房与人才培养查房作为能力提升平台推动临床思维标准化查房是住院医师和专科医师培训的核心教学方式，通过查房可系统培养六大核心能力数据收集临床思维能力从症状到诊断，从检查到鉴别，系统化思考系统、全面、有序获取临床信息临床决策能力权衡利弊，个体化治疗，知识转化应用沟通协作能力医患沟通，团队协作，多学科合作问题识别自主学习能力发现知识盲点，主动查阅文献，更新知识结构职业素养以患者为中心，尊重伦理原则，责任心培养提炼关键问题，明确优先级系统实践能力医疗质量改进，资源优化配置，系统思考假设生成形成初步诊断，考虑鉴别诊断假设验证选择合理检查，验证或排除方案制定循证决策，个体化治疗结语与提问核心收获下一步建议开放讨论通过本次查房教学，我们系统回顾了肿瘤诊建议每位学员结合本次查房内容，选择1-2欢迎各位学员提出在临床工作中遇到的问题疗的核心知识和技能，从基础理论到前沿进个感兴趣的专题深入学习，如基因检测应用、或疑惑，我们可以一起讨论解决方案展，从诊断思路到治疗决策，全面提升临床免疫治疗管理等也欢迎对查房教学形式和内容提出建议，帮实践能力积极参与科室MDT讨论，提升团队协作和临助我们不断改进和提高教学质量最重要的是培养了以患者为中心、循证医学、床决策能力定期学习最新指南和高质量临多学科协作的现代肿瘤诊疗理念，这将是提床研究，保持知识更新高临床诊疗水平的关键。