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4.高危人群管理
（1）跌倒总分250分，床头挂谨防跌倒标识；
（2）护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；
（3）留陪人，并宣教有关注意事项；
（4）病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；
（5）必要时加护床栏，下列病人必要时使用床栏，以防坠床1）任何原因造成视觉障碍的病人；2）任何意识改变的病人；3）入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；4）镇静或麻醉恢复阶段的病人；5）躯体/肢体移动障碍的病人；6）儿科病人；7）活动不便的老年病人
（6）生活所需物品须放在病人易拿取处，协助大小便；
（7）病室光线充足，地面保持干燥
（8）使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基
5.坠床/跌倒事件上报发生坠床/跌倒后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施
（三）压力性溃疡预防管理压力性溃疡是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死
1.评估方法应用压疮危险因素评估，Braden评分法
2.评估环节入院时、转入时、病情发生变化时、
3.评估频次
（1）评分＞18分者，住院期间评估一次即可；
（2）评分1318分者，入院时评估一次，发生病情变化时随时评估；〜
（3）评分＜12分者，需在中联信息管理系统登记，3天评估1次，病危，病重的患者每天评估1次
4.评估皮肤内容皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上
5.高危人群管理Braden评分＜12分者
（1）须进行翻身Q2h,皮肤情况严格交接班并记录；
（2）在中联信息管理系统进行登记、上报
（3）压疮会诊当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；
（4）使用压疮预防用具，如翻身垫、气垫床等；
（5）保持皮肤清洁与干燥；
（6）注意全身营养
6.上报处理发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施
（四）病床、轮椅和平车的安全使用管理
1.病床的使用和维护
（1）医护人员须掌握正确的病床使用方法1）推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置2）抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床
（2）病床的高度1）除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平2）除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态
（3）床栏的使用1）根据护士临床评估病人确定使用床栏，防治病人坠床2）护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理记录单上做好记录3）如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字4）病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床
2.轮椅和平车的使用和维护
（1）员工应正确地使用轮椅和平车1）新上岗人员须进行相应的培训、考该2）每次使用前必须检查轮椅和平车的性能3）运送病人前应将病人安置在合适的体位4）转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同5）轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人6）进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯7）平车转运病人时，必须有床栏保护病人上下平车和轮椅时，要有脚刹制动，保证安全
（2）轮椅和平车应存放在指定的储藏区域
（3）使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向后勤维修部提出修理要求
（五）新生儿、婴儿和儿童安全管理
1、新生儿出生后，应让父母看清新生儿的性别，然后由助产士核对母亲姓名及新生儿性别并写在手表带上，在手腕部佩带一个手表带，此标志不得摘除或剪下，由责任护士在新生儿出院前摘除
2、入院时指导母亲及其他监护人
（1）鉴定医院员工身份的方法
（2）只将婴儿交给佩带上述身份标记的人员
（3）只有通过婴儿车才能将新生儿带离病房
3、新生儿、婴儿及儿童病人的陪护和转运要求31）14周岁以下儿童住院期间，必须有父母亲或监护人陪同
（2）新生儿须通过婴儿车等进行转运
（3）医务人员将新生儿交给父母及监护人前确认他们的身份
4、对员工的身份鉴别
（1）全体员工应始终佩带医院的工作身份牌，并做好自我介绍
（2）医务人员巡视病房时，注意闲逛人员、穿着制服但没有相应身份牌的人员
（3）医院员工应向保卫科汇报任何无身份证明或表现出可疑行为的人
5、发生新生儿、婴儿及儿童病人丢失的处理对策
（1）最早发现小儿失踪的员工应立即通知护士长和保卫科，并按要求提供以下信息病人姓名、出生日期、性别、身高、体重、种族、毛发颜色和发型、衣着、最后所在地点的细节、医学诊断和特殊状况、病人的家庭地址、病人的可能去向、任何不正常的家庭社会背景如离婚、分居、相片（如果有）、父母亲对该事件的看法、任何其它背景包括对可疑诱拐的描述
（2）责任护士及护士长立即启动相关应急预案，并组织员工封闭病房的全部出口和楼道，仔细搜寻
（3）保卫科立即启动监控录像，了解当时情况派遣保安人员到相关科室了解情况；并组织搜寻一旦确认丢失婴儿/儿童超过1小时，按规定报告伊宁市公安局
（4）病区护士长应立即询问有关丢失的婴儿/儿童的所有细节通知经管医师如果需要，通知血库和检验科以保留DNA鉴定的样本与责任护士一起完成“警讯事件报告”的填写安慰其他病人
（5）医院的所有员工一旦发现有携带婴儿的人，携带大型包裹的人或有小孩出现，立即向保卫科汇报，在保安人员到达之前详细讯问可疑人物
（6）如果没有医院行政部门的许可，医院员工不得对外发布任何公开声明
（六）导管安全管理
1.导管按风险程序分三类不管哪一类均要做好安全教育、加强固定
（1）高危导管（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管、中心静脉导管
（2）中危导管三腔二囊管、各类造疹管、腹腔引流管
（3）低危导管导尿管、普通氧气管、普通胃管
2.导管评估
（1）评估内容留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等
（2）评估1）高危导管至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估2）中危导管至少每天（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估3）低危导管至少每天评估一次，有情况随时评估
3.记录高危导管、中危导管评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录
4.上报要求高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报护理部
（七）职业暴露防护管理
1.医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等
2.预防医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则
（1）标准预防核心内容1）认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者,必须采取防护措施2）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播3）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人4）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离
（2）标准预防具体措施1）接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器6）对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施
3.发生意外损伤后处理程序
（1）保持镇静
（2）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜
（3）刺激局部出血有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗
（4）受伤部位的消毒受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75%酒精或者
0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净
（5）发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访
（6）感染风险的评估及提出整改措施
（7）高风险时药物预防例如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检杳，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按
0、1月、6月间隔）
（八）化疗药物安全使用管理
1.接触化疗药物时的个人防护原则
（1）工作人员1）接触化疗药物时应戴乳胶手套；必要时穿防护衣，戴口罩、帽子等防护物品避免使用薄膜手套，以免化疗药物的渗透2）配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜3）配好后化疗药液转送过程中用黄色塑料袋盛装，如为避光药物则先放入黑色塑料袋4）化疗药物必须由经过培训的专业人员使用，一年内护士不能单独接触化疗药物,实习同学不能接触化疗药物5）所有被化疗药物污染过的物品，一律放入内衬黄色垃圾袋、加盖的化疗污物桶6）接触化疗药物后常规彻底洗手7）防止化疗药污染环境,包括接触过化疗药物的纱布,输液管、瓶,污染的衣服、手套、抹布等置入化疗污物桶8）如果化疗药未启用，须送回药房如果化疗药物未输完时停用，应给输液瓶套上塑料袋9）孕妇应避免直接接触化疗药物
（2）病人1）使用时必须向病人做好宣教2）静推化疗药时垫纸巾，污染后放入化疗污物桶3）使用时病人衣裤或被服被污染时及时更换4）化疗药不慎溅到皮肤上应用肥皂及清水冲净
2.化疗药物外渗处理原则
（1）立即停止药物的注射，保留针头，回抽残留药物
（2）更换输液器，输入生理盐水，稀释外渗部位的药物浓度，然后拔针
（3）可以
0.5%的利多卡因局部封闭或在外渗部位皮下注射相应的解毒剂
（4）抬高患肢24小时，局部冷敷或冰敷6—12小时，一般禁忌热敷
（5）局部可用硫酸镁湿敷、氢化可的松软膏外涂，如意金黄散外敷
（6）记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状
（7）24小时内按不良事件在中联信息平台上报
3.化疗药物倾倒处理原则
（1）立即报告护士长、科主任、经管医生及医务处和护理部，并立即处理,以保障病人及医护人员的安全，即时放警示标记
（2）搬迁病人至安全地方
（3）如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗并请医生诊治
（4）如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净，切勿用消毒溶液
（5）如空调开放，立即关掉
（6）负责处理者必须穿上隔离衣，戴口罩及眼罩
（7）用湿布将药液擦净，并立即放入袋内，包扎好放入密闭的化学性废物桶内，专人运送到暂存点
（8）用肥皂液清洗沾污面积3次
（9）衣服如果只是少量药液沾污，可用大量清水冲洗，然后用个别袋装（有标记），通知洗衣房，否则弃至于化疗污物塑料袋内
（九）用氧安全使用管理
1.氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触
2.在氧气储存处张贴“禁止烟火”，“禁止吸烟”警示牌；各用氧单位入口处张贴“禁止吸烟”警示牌
3.易燃物品管理
（1）氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用
（2）使用含油类物品时应特别小心
（3）病人接受高压氧治疗时应除去所有油类制品
4.消除火源
（1）在氧气储存和使用区域禁止使用明火
（2）所有电器设备应符合国家消防标准,损坏的电器设备、插座或外露的电线应及时维修
（3）有问题的电器设备应贴上标签后拖离服务区，进行维修或更换
（4）易产生火花的器械和玩具禁止在贮氧和用氧区使用
5.病区用氧安全
（4）安全用氧，切实做好“四防”即防震、防火、防热、防油
（2）氧气筒氧气压力指针降至490Mpa（5Kg/cm2）时不可再用
（3）严格遵守用氧操作规程，使用氧气时应先调节流量而后应用，停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；如中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上
（4）观察用氧效果观察患者缺氧症状有无改善，如发组减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映
（5）定时更换鼻导管和湿化液，应每日更换鼻导管或鼻塞，双侧鼻孔交替插管，湿化液每日更换
（6）防止交叉感染
（7）保证应急使用对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志
（8）移动式氧气瓶应妥善固定在床旁
（十）危重病人安全转运管理
1.转运下列病人时要按重危病人的转运方法进行转运生命体征不稳定；意识改变；抽搐；气管内插管；使用镇静药后有意识抑制等改变；带有有创压力监测管；静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物；
2.医生应评估病人病情，以判断病人是否可以转运在下列情况发生时，禁止转运心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上
3.转运病人前按需要做好以下准备氧气枕开通留置的静脉通路；对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路心律和血压监测仪器指脉搏血氧饱和度监测使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药型号合适的简易人工呼吸器携带便携式急救药品箱
4.转运方在转运病人前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作
5.负责转运的护士，要求至少持有上岗执业证书；如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医师陪送；病情需要时，由医生一起转运
6.转运过程及病人做检查时，医护人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作十一微量注射泵安全使用管理
1.待机将泵后电源开关置ON,听到嘟一声响表示内部电路自检完毕，泵处于正常待机充电状态；
2.注射器安装夹将抽满药液连上延伸管、头皮针及排去空气的注射器放入注射器座中，注射器圈边必须卡入注射器座与挡片之间捏紧推头及摇板，移动推头至注射器推杆尾部，将注射器推片卡入推头槽中当所有参数设置完毕，按启动键START,再按快进键FAST,待头皮针出水后关机STOP,将延伸管夹子夹紧，后将针头穿入病人静脉，成功后再启动泵即开始输注
3.常用按键功能1速率设置利用6只数字设置键可在数字显示器上设置所需输注速率数据设置只能在停机状态下进行，开机后调速键全部锁定2快速推注输入量不计入总输出量一一STOP状态下，1秒钟内连续按二次快进键FAST,这时如使用50ml注射器快进速率200ml/h,这一速率在LED显示器上显示出来，如使用20ml注射器快进速率为160ml/ho输出量要计入总量一一STOP状态下，同时按快进键和总量查询键，这时LED显示器动态累计泵输出量3总量查询任何状态下按总量查询键都可查看已输入病人体内的药液量任何状态下同时按总量杳询键及消音键使累计总量复零
4.报警提示1残余提示当注射器中药水仅剩
1.5ml左右时泵上残留提示灯闪亮，
二、环境安全管理
1、病区物品固定放置，不影响行走病区走道保持地面清洁枯燥，拖地时置放防滑标志，防滑倒、跌伤
2、运用的物品合理放置，以便患者拿取
3、提供充足的照明设备
4、洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水运用有提示标识和运用指引
三、防火安全管理
1、病区内一律不准吸烟，禁止运用电炉，酒精灯及点燃明火，以防失火
2、保持消防通道通畅，有明显的标志，不准堵杂物
3、保持消防设备完好（如灭火器等）
4、医护人员能娴熟应用消防设备和熟识安全通道
四、停电安全管理
1、有停电的应急措施，病区备应急灯或其他照明设备
2、有停电的应急预案
五、有氧安全管理
1、防火、防油、防热、防震、标志明显
2、氧气房要上锁，做好交接工作
3、有氧、无氧标志清晰
4、对用氧患者进行留意事项宣教
六、防盗安全管理
1、做好患者宣传工作，妥当保管个人物品，贵重物品不放在病区
2、晚9点清点、劝导探视人员离开，锁好大门
3、强化巡察，发现可疑人员，按时报告保卫科护理安全管理制度3
一、护士必须严格执行杳对制度和交接班制度，严格“三杳七对”
二、凡有疑问的医嘱或药品必须查对清后方可执行或使用，原则上不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行口头医嘱时，护士必须复述一遍医嘱，医生认为无并同时发出间断报警声，可通过消音键消除2注射完毕报警当注射器中药水注射完毕，注射完毕报警指示灯亮EMPTY,并发出连续报警声，此时泵进入KVO速度
0.5ml/h,报警声可通过消音键消除，1分钟后如还没有处理，报警又起3阻塞报警当针头或输液管路堵塞泵上发出间断声、光报警，此时系统释放压力，压力释放完后转为连续声光报警，间断报警时按消音键可消去警声,连续报警时按消音键同时消去声、光报警并恢复报警前工作状态4电源线脱落报警电源开关打开，如没有接上电源或使用中途电源线脱落，泵上会发出间断报警声，可通过消音键消除5电池欠压报警当电池电压不足，泵会发出间断声光报警当按快进键后，2分钟的时间内忘了按启动键，2分钟后泵会发出嘀嘀的提示声，该提示音可按消音键暂时消去，但2分钟后提示声又起，也可按停止键完全消去
5.泵的固定改变固定夹在泵上的安装位置，可使泵夹在垂直式水平放置的支杆或床档上护理安全管理制度
111、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接
2、危重病人出科做检查经沟通家属同意并签字后，由医护人员陪同前往，必要时同时带上抢救器材或x品以备急用
3、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等
4、医生抢救时，应按照各疾病抢救流程做到沉着、冷静、敏捷全力抢救，护士做好配合，并同时通知上级医师参加抢救
5、对澹妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐
6、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，及时通知家属并进行沟通
7、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续x,严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责
8、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，做好床前交接班及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等护理安全管理制度12目的规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理引用文件《全国医院工作制度与人员岗位职责》适用范围各护理单元（淮南新康医院）正文
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行
二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进护士长为科室护理安全管理的责任人
四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生
五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全
六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生
七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全
1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁保持固定基数，每班交接并登记
2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符
3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服
八、抢救器材做到四定定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理三及时及时检查、及时维修、及时补充抢救器械保持性能良好，做好应急准备,定期清点交接无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内
九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电
十、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态
十一、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案
十二、制订并落实护理人员的职业暴露制度
十三、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部/质改部护理安全管理制度
131、由护理部、科护士长、病区护士长、临床带教老师等组成临床护理教学小组，负责对见习、实习护士同学及进修护理人员的教学工作
2、临床实习带教必需具有丰富临床经验和责任心强的护师担任
3、依据见习、实习护士同学或进修护理人员的教学计划，有目的的’开展各项教学活动，包括教学查房、专题讲座、病案分析、技术操作示范、教学质量评估和教学质量检查评比等，并定期进行考试、考核、保证完成教学任务，提高教学质量
4、护理部要定期检查，不断总结沟通教学经验，提高教学质量
5、实习或进修人员在院期间，必需遵守医院的有关规章制度，听从医护人员指导，努力学习，争取上进
6、每科实习结束时，护士长、带教老师应对护生进行专科护理与基础护理相结合的考试，并对同学的素养修养，理论技术及技能作出评价护理安全管理制度14病区护理安全管理制度
1.坚持以病人为中心，严格遵守医院工作人员守则，对工作极端负责
2.加强纪律教育，自觉遵守医院各种规章制度，执行各种护理操作规程工作时间集中思想，严格交接，认真查对，正确执行
3.努力提高护理专业知识，熟练掌握各项操作技能，把好质量关
4.对高热、昏迷、谐妄、躁动、老年、小儿、危重病人等，适当采用保护性措施，防止坠床、撞伤、抓伤、烫伤等意外
5.严格加强学生管理，不断提高其素质，做好放手不放眼对难度较大、新开展的技术操作，必须在指导老师指导下进行，不得轻易放手如因工作失误,造成差错、事故，除追查学生责任外，带教老师负有主要责任，并酌情予以处理
6.严格遵守用氧操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”
7.严格执行感染管理制度，防止院内交叉感染护理不良事件报告制度
1.护理不良事件上报遵循自愿、保密、非惩罚的原则
2.发生不良事件后，立即通知当班医生并积极采取抢救措施，以减少和消除由于不良事件而造成的不良后果
3.发生不良事件后，应立即向护士长报告，护士长24小时内报告科护士长、护理部（夜班或节假日报告护理总值班），严重不良事件应立即报告护理部（夜班或节假日报告护理总值班）及科主任，护理部视性质、后果等情况上报分管院长责任者应在3天内以网报形式上报护理部
4.发生严重不良事件的各种记录、检验报告、造成不良事件的药品、器械等均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁、外借，以备鉴定
5.不良事件发生后，由本人及时登记发生不良事件的经过、原因、后果，护土长及时组织讨论、整改并在《护士长手册》中记录护理部视事件性质与情节组织全院进行讨论，分析发生原因并提出防范措施
6.对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，对不良事件中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意且未造成后果的免予处罚
7.在护士长年终综合目标考核时，对实名上报且未造成后果的科室酌情加分对实名上报的个人，科室在绩效考核中予以适当奖励
8.对发生严重不良事件的护理单元，在年终护理综合目标考核中视情节扣3—5分，并实行评先评优一票否决
9.发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，主要责任由隐瞒者承担，并按情节轻重予以处理，同时不得参与评先评优护士职业安全管理制度
1.医院有职业安全管理制度
2.护士执业时严格遵守各项管理制度及标准预防原则
3.护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护措施
4.从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规定的职业防护要求
5.规定接受职业健康监护的权利
6.根据职业安全管理有关制度处理护士执业意外事件病人身份识别制度
1.病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人
2.有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、母婴必须佩戴腕带作为病人身份识别标志佩戴腕带时填入的识别信息必须经两人核对；若损坏更新，同样需要经两人核对
3.病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查）
4.医技人员在给病人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双核对
5.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三杳七对制度，至少同时使用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据
6.在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如手术病人进手术室前，由病房护士与手术护士核对病人腕带标识，病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、手术病人回室时再次核对
7.昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录腕带识别制度L腕带使用目的1病人流动过程中能被正确识别如加床、转床、转科、手术、外出检查等；2有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；3意识模糊或不清者能被正确识别；4确保母婴的唯一性，防止相互混淆
8.腕带使用对象1重症监护病房、新生儿科、手术室病人；2急诊抢救室和留观的病人、住院、有创诊疗、输血以及意识不清、语言交流障碍包括不同语种等病人
9.腕带使用过程中要严格遵守下列规定1腕带标识上应标明病人姓名、科别、床号、住院号、性别、年龄、血型、药物过敏史，以保证对病人身份进行准确快速识别
①血型已知，注明具体血型；未知或不清，用“一”标识；若病程中检查出血型，则重新更换腕带，不要在原腕带上涂改
②过敏史明确过敏药物，填写；有药物过敏但具体不详，填写“有具体不详”；无药物过敏，填写“无”；若病程中发现药物过敏试验阳性，应更换腕带，不要在原腕带上涂改；发现两种及以上药物阳性，应逐一明确填写“”，字迹清楚
③传染病明确为传染病的病人，在腕带上年龄后方的空白处添加“C”符号作为标识
（2）佩戴腕带时填入的识别信息字迹清晰、工整且必须经两人核对若损坏、字迹不清时，应及时更新，同样需要经两人核对腕带填写后，佩戴时必须由2名护士至床边核对后，在腕带右上角用分子/分母的方式签署两人的姓或名（病区内有同姓时签全名）班内只有1名护士无法执行2人核对时，应先由1人认真核对后佩戴并签名，待下一班护士接班时补核对并签名
（3）按操作规范给病人佩戴腕带，垫1—2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤病人出院时去除腕带
（4）成人及儿童腕带常规戴在右腕，如患者右腕无法佩戴时，按右腕一左腕一右脚踝一左脚踝一胃管一上衣第二纽扣的顺序依次佩戴新生儿佩戴腕带,佩戴部位为左足
（5）执行各项治疗、护理操作以及病人转运交接时，均需核对腕带除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换腕带标识
（6）手术病人在入院首日由病区护士负责佩戴腕带，手术室人员负责在接病人前、手术前核对确认；术毕返回病区由病区护士及手术室人员核对确认床边确认制度
1.凡遇输血需打印执行单，在执行查对制度的基础上，在备血时、输注时需二人床边确认患者,并在床边执行单上双人签名后方可输入,严禁单人操作
2.输血必须为工作满一年并有护士执业证的护士方可执行操作
3.留置胃管必须二人经二种方法确认在胃内方可行固定
4.青霉素头抱类皮试要经二名注册护士床旁确认并记录在相应的体温单内，临时医嘱单护士需双签名青霉素阳性者需在床头牌、一览表等用汉字注明
5.使用腕带时必须认真确认身份方可佩带
6.所有操作之前均需采用二种确认病人身份的方法，然后再进行操作医用管道标识规范
1.凡来院就诊的病人包括住院或门诊，一旦置管均应贴上统一的医用管道标识，准确分类，正确粘帖位置
2.根据管道的种类选择合适的标识1红色-深静脉置管标识、血性引流液的管道；2深绿色-胃管标识；⑶橘黄色-引流管标识尿管、造疹管等；
3.医用管道标识由置管者或配合置管的护土粘帖，粘帖位置常规距管道外端口5cm
4.粘帖边缘和使用过程中以不损伤病人为原则
5.贴标识者需签全名或固定代号，字迹应防水、防乙醇擦拭更换导管时应及时更换标识，如标识脱落应及时补上
6.管道内置长度应在护理记录单上正确记录住院病人安全转运制度
1.出、入院病人的转运1门诊急诊对行动不便或病情较重的病人入院时，应用轮椅、平车等送至病房，必要时有医护人员护送急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房2病人康复出院时，应送病人至电梯口
2.手术病人转运1凡手术病人由医院工作人员负责接送不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送重危病人须有经治医师陪送2接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车,须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥3病人特别是小儿卧在手术台上或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤4手术完毕，护送病人回病房途中注意保暖及输液通畅5手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人
3.一般病人检查、治疗及转科转运1住院病人在院内做各项检查和治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式2转科病人，由转出科室责任护士携带全部病案陪送病人前往转入科室
4.危重病人转运1凡危重、大手术病人转运，必须由医护人员全程陪护2根据转科医嘱，评估患者，电话通知转入科室3提供合适的转运工具，确保患者在转运过程中的安全，根据病情酌情准备应急物品及药品4转入科室在接到患者转科通知后，护士应立即准备床单元及必需物品5患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者6认真评估患者，转出、转入双方必须做到“六交清”a.患者治疗交清b.患者资料交清c.患者生命体征交清d.患者身上各种导管交清e.患者使用的各种仪器交清f.患者皮肤情况交清7按要求填写转运单，通知医生诊治保护性约束具使用规范
1.约束病人要非常慎重，原则上使用说服或药物控制不管病人是否接受约束，都应向病人及家属耐心解释，说明约束的目的，以取得理解与配合并签属知情同意书
2.根据病人的情况选择约束的部位，常用约束部位为腕、踝关节如需全身约束，需遵照医嘱执行
3.约束时约束带松紧适宜，约束带与皮肤之间应能容纳两横指的间隙约束时保持病人身体各部位的功能位
4.护士应随时查看病人的精神状况和约束部位皮肤的血运情况，调整松紧度,必要时更换约束部位
5.约束具只能短期使用，并定时松解，协助病人更换体位、局部皮肤护理及关节运动病情稳定或治疗结束后应及时解除约束
6.病人被约束后要保证病人的生理需要，如进食、进水、大小便等生活护理要做到位
7.做好护理记录，记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间病区仪器、设备、器材管理制度
1.常用仪器、设备、器材由专人负责保管，统一编号、登记与管理
2.定期检查，保持性能良好，每班要认真交接，责任人每周检查一次仪器、设备、器材长期不用时，责任人需每周清洁保养一次并记录，医疗设备处定期检修
3.有蓄电池的仪器设备，如心电图机、监护仪、除颤仪等保持充电备用状态不同型号除颤仪按照使用说明书规范充电与放电并保存好检测记录
4.每次使用后，及时登记
5.使用各种仪器、设备、器材时，必须了解其性能及保养方法，遵守操作规程用后须经清洁处理，消毒后归还原处
6.精密、光电仪器必须指定专人负责保管保持仪器清洁、干燥用后经保管者检查性能再签字各种仪器按其各种不同性质妥善保管
7.做好仪器、设备、器材的运行和维修记录使用中若突然出现故障应立即更换，并通知医疗设备处维修并做好标记病区药品管理制度
1.各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用
2.根据药品种类与性质，分为针剂、内服、外用药等，须分别放置.，或按字母顺序编号定位存放标记明确，每日检查，保证随时应用应指定专人管理，负责领取及保管误后方可执行，并保留安瓶备查
三、各科急救器材要齐全，定位功能完好，急救药品定数、定位、专人保管,随用随补每周清点不少于两次
四、清点药品和使用药品前要检查质量，标签失效期和批号如不符合要求不得使用
五、护理人员必须熟记青霉素类抗生素的性能，过敏试验的方法，应用时的注意事项及青霉素过敏的抢救措施，做青霉素皮试的同时要备肾上腺素素1支，以备急救
六、新分配和调入的护士需由高年资的护师、主管护师带教一个月以上，视其工作能力能胜任，及对病区情况和岗位职责基本熟悉后方可独立排班
七、护士为患者进行输液治疗时，应严格遵守无菌技术操作规程，按照输液程序进行定时巡视，发现异常及时报告医师处理，并保存全套输液物品以备送检
八、发生严重差错或医疗事故后在做好抢救工作、采取及时补救措施的同时,及时上报医务科、护理部
九、对高热、澹妄、昏迷、躁动及危重病员，严格执行《坠床与跌倒防范制度》，防止意识不清而发生坠床、撞伤等意外而加重病情，采取必要的保护措施,应用床档和约束带确保病人安全
十、毒、麻、限、剧药品专人管理，分别编号、定位存放，每日检查，保证随时应用
十一、贵重仪器专人管理经常保持仪器清洁、干燥、性能完好
十二、水、火、电、专人管理，定期检查，对不符合安全规定的各种隐患及时排除，杜绝火灾事故苗头护理安全管理制度4
一、病房由护士长负责管理，专科负责医师主动帮助
二、定期向病员宣传讲解卫生学问，依据情况可选出病员组长，帮助做好病员思想、生活管理等工作
三、保持病房干净、肃静、安全、舒适，防止噪音，做到说话轻、走路轻、
3.每月清点，检查药品质量，防止积压、变质如发现沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或有涂改，不得使用
4.凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设有专用抽屉存放,并保持一定基数,每日检查，编号排列，定位存放，每班交接（或每月检查）并由检查者签名，护士长定期检查并签名，保证随时使用
5.病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少药品浪费急救物品管理制度为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养并熟练使用
1.急救车、急救物品、仪器定位放置，不得随意挪动各值班人员要熟练掌握急救车备用物品、药品、仪器放置位置并能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤仪）
2.急救车专人管理，各项物品、药品及数量按规范要求统一放置急救车内各项物品、及药品每日清点、补充、整理并等签全名
3.保持急救车物品齐全，用后及时补充如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更新，保证物品完好无过期
4.做好各种急救仪器保养、检修，定时充电，使之完好、清洁、处于备用状O
5.病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的使用管理情况，并记录危重病人抢救制度
1.保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人做到思想、组织、药品、器械、技术五落实
2.一切抢救物品、器械及药品必须完备，定人保管，定位放置.，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪用或外借护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符
3.工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况
4.当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压
5.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程
6.抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动
7.及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所有药品的安甑必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱
8.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明
9.及时与病人家属或单位联系
10.抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态护理安全输血制度
1.医生下达输血医嘱，备血时由两名护理人员带《备血申请单》和贴标签的试管进行床边交叉核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，经患者及（或）家属确认后，采集患者血标本送输血科
2.护理人员到输血科取血时需携带取血单，并与输血科人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血袋编号、血型、血液类型、血量、交叉配血结果、有效期及血液外观，确认领取的血液与《输血记录单》相符，准确无误后，双方签字方可发出，同时注明交接时间，血液取回后应在30分钟内输注
3.血袋有下列情况之一的，一律不得领取标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况
4.输血前，由两名医护人员交叉核对电脑医嘱、《输血记录单》及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血如为红细胞类制剂，输注前需要轻轻摇匀
5.输血时，由两名医护人员携带血制品、输液执行单共同到患者床旁再次交叉核对输液执行单、输血记录单、腕带及血袋的各项内容，并经患者及（或）家属确认无误后，用符合标准的输血器进行输血
6.输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液中间要用生理盐水冲洗管道
7.输血时遵循先慢后快的原则，输血前15分钟要慢再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察患者有无输血不良反应血液取回后应在4小时内输注完毕
8.在血液输注过程中不得添加任何药物
9.输血过程中发生输血反应立即减慢或停止输血，报告医师，用生理盐水维持静脉通路，配合医生及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，填写患者输血反应回报单，返还输血科保存
10.连续进行血液输注时，同一输血器连续使用超过4小时，应重新更换n.输血完毕，将输血袋保留24小时已被备必要时送检
12.血液输注过程中患者如需转科，应严格交接并做好记录，尚未开始输注的血液需用取血箱携带防范患者跌倒/坠床的管理制度
1、贯彻预防为主的管理原则，对各级人员进行相关知识培训，强化安全意识
2、全院各部门共同协作，为患者提供安全的就医环境，包括安置走廊扶手、卫生间及地面防滑、保持干燥、床头使用统一的警示标识等
3、全院制定统一的跌倒/坠床评估与防范措施及发生跌倒/坠床后的处置预案与工作流程，且医务人员人人知晓并有效落实
4、对所有住院患者进行发生跌倒/坠床的风险因素评估;对患者转科及病情、用药等发生变化时及时评估；高风险患者持续动态评估，采取相应的措施并做好记录
5、对新入院患者进行预防跌倒/坠床的安全教育并采取安全防范措施
6、对高风险患者重点巡视，做好安全和警示交接班
7、对高风险患者，主动与其或家属沟通，告知跌倒/坠床的风险及防范措施,做好记录
8、一旦患者发生跌倒/坠床，立即按相关程序进行处置，同时上报护理不良事件
9、对患者跌倒/坠床的事件进行质量监控指标数据收集总结分析，吸取教训|,完善各项防范措施，保障患者安全危重患者风险评估制度
1.危重、大手术后的住院患者均需进行风险评估，真正落实预防为主的护理理念
2.危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、意外拔管风险等
3.每班都必须对危重患者的护理风险进行及时动态的评估
4.已存在风险者，护士必须班班观察、预防和记录，告知患者及家属，积极采取防范措施，护理记录单作为有效的法律文件，应及时、准确记录压疮风险评估上报制度
1.所有患者入院时均需完成入院护理评估单中“压疮危险因素评估一Braden评分”，评分W18分需做好警示标识，加强交接班，并将评分结果及采取措施记录于护理记录单上，同时使用“压疮风险评估记录表”，患者转科时评估记录表由原科室保存，转入科室根据患者情况重新评估记录
2.13分W评分W18分（压疮低度及中度危险），需每周或病情变化时重新评估，并记录在护理记录单及压疮风险评估记录表
3.评分W12分压疮高度及极度危险，需每周评估两次或病情变化时重新评估，评估时需责任护士、护士长共同参与，由责任护士记录在护理记录单及压疮风险评估记录表
4.初次评分W9分压疮极度危险，需将“压疮风险评估记录表”上报至护理部，护理部持续跟踪，如再次评分W9分无需重复上报；评分W9分并符合难免压疮申报条件时填写“难免压疮申报表”进行上报
5.院外带入或院内发生的压疮，在护理记录单上详细记录压疮大小、深度、潜行、周围皮肤、渗液、有无异味及压疮处理情况等，24小时内按“住院病人压疮上报流程”进行上报，转科时需要转入科室重新上报
6.对于院内发生的压疮，科内做好讨论并将讨论记录上交护理部
7.每月29日前护士长汇总科室压疮转归情况出院/死亡/转科患者至护理部压疮登记报告制度
1.发生压疮，24小时内填写《护理不良事件报告表》报护理部
2.有压疮或有压疮危险的患者建立翻身卡，各班严格交接皮肤情况并记录当遇到难愈性压疮等疑难护理问题时，应及时请求会诊
3.当压疮难以避免时，护士长向护理部申报难免压疮，护理部实地查看确定符合申报难免压疮的条件，并指导具体的预防措施
4.申报难免压疮，必须符合下列任一条件1强迫体位2全身营养不良，高度水肿3恶液质，极度消瘦4大小便失禁5末梢循环障碍6皮肤感觉障碍7Braden压疮评分W12分
5.符合申报难免压疮条件者，由责任护士填写《难免性压疮申报表》，护士长审核并签名后报护理部
6.对申报难免压疮的患者,应积极采取预防压疮措施,压疮危险因素解除后，护士长及时告知护理部，由护理部查看患者情况并将患者预后情况填报护理部术前患者访视制度
1.局麻手术外的各类手术患者必须进行术前访视
2.术前访视工作由专人负责，于手术前一天进行访视，了解病情，讲解手术注意事项，缓解病人压力
3.访视内容包括1确认患者，自我介绍，说明访视目的；22了解病史包括现病史、既往史、手术史、过敏史；33了解生活习惯吸烟量、饮酒量、生活史、社会背景职业、社会地位等、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程度44病人进行心理沟通，询问患者担忧与顾虑，尽最大努力解除患者的焦虑；讲解入手术室后的流程，手术时的体位等；55对患者一般情况进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍
6.访视结束后，根据所获得的资料，与手术护士进行交班，制定护理计划
7.手术当日到各手术间查看术前访视过的患者，向患者介绍手术配合的护士
8.术后回访时，了解病人对手术室工作的满意度，术后患者有无异常情况，重视患者提出的意见及建议，及时解决改正
9.整理访视记录，定期总结，表扬好人好事，对存在的不足，进行分析更改，跟踪随访围手术期患者安全管理制度一术前安全管理
1、术前准备病房护士按医嘱做好术前常规准备，指导患者饮食、呼吸功能、肢体功能、体位、床上排泄的训练，并进行心理疏导做好身份标识，配合医师对手术部位进行标记
2、术前访视除急诊手术外，手术室护士按手术通知单提前到病房进行术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和手术流程等，与患者进行心理沟通，并根据访视情况制定手术护理计划，遇有特殊情况须及时向护士长报告
3、术前患者交接手术室护士须严格执行《手术安全核查制度》，认真进行患者身份核查，与病房护士做好交接，杜绝手术患者、手术部位及术式错误
4、术前物品准备手术室根据手术类别，准备手术器械、设备、药品等，并保证其处于安全使用状态
5、人员准备手术室护士长须严格执行手术分级管理制度，依据手术风险和难易程度，合理安排人员，保证安全
6、手术间安排手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间，保证手术间合适温湿度，增加患者舒适度
（二）术中安全管理
1、认真执行手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份，填写《手术安全核查单》
2、严格执行手术物品清点流程，巡回护士与洗手护士在手术开始前、关闭体腔前后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录，术中如有添加及时记录
3、严格遵守无菌技术原则，预防医院感染术中所用无菌物品及植入物标签规范粘贴于手术清点单
4、认真执行手术患者体位管理技术规范，正确安置患者的麻醉、手术体位,防止压疮和神经损伤，注意保护患者隐私，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车
5、认真核对术中使用药物、血液制品，防止用药、输血错误严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失
6、严密观察患者病情变化，准确、完整书写护理记录
（三）术后安全管理
1、手术器械分类放入回收转运容器，填写交接单，由专人与供应室清点交接，按照规范清洗、消毒、灭菌后发放给手术室外来器械管理严格执行《外来器械管理制度》
2、布类敷料打包放入专用回收转运容器中，由洗衣房收回进行清洗、消毒，送供应室打包、灭菌后发放
3、术后环境按手术室管理规范进行清洁、消毒，连台手术环境消毒须符合规定并进行登记
4、术后复苏根据患者手术和麻醉方式，采取适当体位，保持呼吸道通畅,严密观察患者呼吸、循环系统和麻醉恢复过程，确保患者安全返回病房
5、术后患者转运由手术医师、麻醉医师和手术室人员护送患者返回病房或监护室，并与病房护士进行交接运送途中注意安全，严密观察患者病情变化,保证各种管道通畅、牢固
6、术后护理病区护士须严格执行手术患者用药、输血以及预防感染相关制度及流程按照术后护理常规采取正确卧位，严密观察患者生命体征、静脉通路、伤口敷料、引流等，根据需要给予床档保护和保护性约束，协助床上翻身、叩背，预防术后并发症，并做好记录
7、术后康复训练病区护士根据患者病情选择适当的饮食，给予术后康复训练指导，促进患者早日康复（A）术后随访手术室护士须在患者术后1-3天，对患者进行术后访视,了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，持续改进手术室护理工作,提高服务质量特殊科室护理质量管理制度（-）护理部对急诊科、介入诊疗室、重症监护室、血液净化中心、产房、新生儿病房、手术室、消毒供应室等特殊科室护理质量进行重点管理及监控
（二）管理基本要求
1、布局合理，分区明确，设施完备，环境整洁、安静、舒适、安全
2、设备齐全，性能良好，处于备用状态
3、规章制度健全，岗位职责明确，工作有序
4、按相关规定合理配置护理人员，人员须符合准入资质
5、制定护理人员培训和考核计划，注重护理梯队建设
6、定期组织护理业务学习，开展护理查房和病例讨论
7、建立护理质量检查考评制度，定期考评，跟踪改进效果
8、建立护理不良事件登记报告制度，定期分析讨论
9、做好护理资料的统计与分析
（三）加强重点环节的管理，严格执行患者身份识别管理制度、查对制度、抢救制度、输血管理制度、交接班制度、危重患者转运规程等
（四）严格落实各专科相关规章制度
（五）护理部对特殊科室进行重点监管，定期进行专项质量检查；对发现的缺陷或不良事件进行原因分析，并跟踪整改计划落实情况附各特殊科室护理管理要求
1、急诊科护理管理要求
（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及抢救、应急预案，严格落实并适时修订
（2）按照国家规范合理配置人员，人员符合准入资质
（3）抢救组织健全，分工明确，保证人在其位、各尽其职，抢救工作井然有序
（4）急诊环境整洁、安静、安全、有序，室内布局合理，物品陈设规范
（5）急救药品、抢救设备摆放合理，定期补充、检查、校验，处于完好备用状态
（6）保持呼吸机、监护仪、除颤仪、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良好
（7）加强人员急救技能、反应速度、应急能力等方面的培训，定期组织急危重症抢救、批量伤员救治以及突发意外事件应对的学习与演练，提高护士综合素质和业务能力
（8）严格落实抢救、留观患者的病情观察、治疗处置等制度和规范，发现异常及时报告医师予以处置，做好基础护理，预防并发症
（9）严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则，执行手卫生规范和医疗废弃物处置相关规定
（10）护理质控小组定期督查急诊护理工作质量，进行记录，跟踪整改计划落实情况
2、重症监护室的护理管理要求
（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案等，严格落实并适时修订
（2）成立护理质控小组，对ICU工作的每个环节进行质量监控
（3）加强ICU护理人员的配备与专业培训，人员须具备准入资质
（4）加强患者安全管理，严格落实“三查七对”制度，采取安全防范措施,提供保护用具，防止跌倒、坠床等意外事件发生
（5）加强患者气道、管路、皮肤等护理，对各类潜在并发症实施预见性护理
（6）建立完善的护理抢救制度与专科抢救流程，各种抢救设备定期检查、校验，处于完好备用状态剧毒及药品标签清晰、专柜存放、专人负责、并登记,使用前仔细核对，确保无误
（7）严格遵守消毒隔离制度及无菌操作原则，防止发生院内感染
3、血液净化中心的护理管理要求
（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案,严格落实并适时修订
（2）布局合理，具备与其功能和任务相适应的场所、设施与设备，物品存放规范，有空气消毒装置，环境整洁、舒适，空气新鲜
（3）透析机及相关器械按要求严格消毒、定期保养，并对参数进行检测
（4）按照国家规定合理配置护理人员，严格实行人员准入管理，须经过专操作轻和关门轻
四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动
五、保持病房清洁卫生，留意通风，每日至少清扫2次，每周大扫除1次
六、医护人员必需穿工作服，戴工作帽，着装干净，必要时戴口罩病房内不准吸烟
七、病员被服、用具按基数进行管理，并定期进行清点
八、护土长全面负责保管病房财产、装备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点做到账物相符如有遗失按时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续
九、定期召开病人座谈会，征求看法，改进病房管理工作
十、病房内不得接待非住院病人，不会客医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房护理安全管理制度5
一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理
二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理
1、病区护理质量与安全管理小组（I级）由病区护土长和骨干护士组成按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施
2、科系护理质量与安全管理组（H级）由科护士长、病区护士长组成每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实
3、护理部护理质量与安全控制组（III级）护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地业培训合格后方可上岗按照分层培训要求，对各级人员进行规范化培训，组织专科理论、技能培训，培养专科护士，不断提高专科护理水平5加强患者安全管理，落实各项安全措施6严格遵守消毒隔离制度、出入管理制度、无菌操作原则，使用一次性透析器材，严格控制进入透析室人数，限制家属及非工作人员进入，减少污染
4、产房护理管理要求1制定并落实各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案2室内布局合理，分区明确，物品存放规范，环境清洁、整齐、舒适，空气新鲜3严格执行消毒隔离制度，有预防交叉感染的措施，设有隔离产房，严格执行医院感染相关规定4产房助产士须专业培训考核合格获得母婴保健合格证方可上岗5严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范，遵守无菌操作技术原则，分娩记录等客观、及时、真实、准确、完整6加强护理安全管理，落实各项安全措施7有护理质量监控人员及小组，定期对工作质量有分析，改进措施及评价
5、新生儿病房护理管理要求1建立健全新生儿病房相关工作制度、岗位职责和操作规程2有护理质量监控人员及小组，定期对工作质量有分析，改进措施及评价3加强气道、管路、压疮管理和基础护理质量控制，对新生儿工作的每个环节进行质量监控4认真落实消毒隔离制度，预防和控制感染发生5加强新生儿病房护理人员的专业培训，培训考核合格后方可上岗
6、手术室护理管理制度
（1）建立健全手术室各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，严格落实并适时修订
（2）手术室布局合理、各类标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施,符合预防和控制医院感染要求
（3）规范护士资质管理，进行岗前培训、上岗培训及入职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设
（4）规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护
（5）手术室护理人员主动配合临床开展术前评估、术后访视工作，体现人文关怀
（6）严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物
（7）健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全
（8）成立护理质控小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录
7、消毒供应室护理管理要求
（1）建立健全消毒供应室工作制度、岗位职责、操作规程、消毒隔离、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件应急预案
（2）建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全
（3）消毒供应室布局合理，严格划分去污区、包装区、无菌物品存放区及辅助区
（4）工作流程合理，遵守物品由污到洁，不交叉，不逆流空气流向由洁到污，各区域设置物理屏障，并分别设有人员进出的缓冲间
（5）各种医疗物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、监测、发放程序符合要求消毒灭菌质量合格率达到100%一次性医疗用品管理到位
（6）质量控制小组定期对消毒供应中心工作质量进行督查，对发现的各种问题进行分析，改进措施及评价7面向临床，确保物品供应安全，做好下收下送工作8消毒供应室有验收合格证，护士须有护士注册执业证，消毒员须有培训上岗证9按规范进行消毒灭菌物品的物理、化学、生物监测；定期完成各项监测工作，包括空气、物体表面、手及消毒灭菌物体的细菌学采样及培养，所有记录归档保存10做好工作人员的继续教育，根据专业进展开展业务培训，提高人员的综合素质和操作技能节假日安全管理制度
一、节前
1.各病区组织学习重点制度
①岗位制度
②交接班制度
③查对制度
2.各位护士长保证急救用品充足完备，包括急救器材、急救药品、急救护理用品
3.节日排班注重年资搭配，每天安排听班
4.护理部节前到病区做临床评价
5.护理部确认全院应急备班人员名单
二、节日期间
1.各病区按节前安排正常运转，无特殊情况，不得擅自改变
2.遇特殊情况及时启用“突发事件报告程序”
3.确保病区护理人力-*-4-F=
二、下后
1.节后第2日护士长及时将节日期间的情况反馈至护理部
2.护理部总结,必要时提出整改意见护理安全管理制度15第一条普通病区危重患者应安排在抢救室，情况不允许时应尽量安排在离护士站近的房间，便于护士X第二条危重患者需由高年资护士主管或监管责任护士全程负责危重患者护理质量，除保X本班护理工作达标外，通过护理计划及护嘱指导夜班及节假日值班护士的护理工作，同时负责检查夜班及节假日危重患者护理质量与效果第三条值班（注册）护士对本班所有危重患者护理质量与护理记录负责确保规范达标第四条严格执行及相关疾病护理常规和X作规范第五条护土长每日检查本病区危重患者护理质量，包括分级护理、基础护理、用X、安全、护理计划、护理记录等，必要时组织查房讨论，以确保患者安全，护理到位；检查有记录，有分析改进及效果评价第六条遇有重大抢救及特殊病例及时上报（参考）第七条科护士长、护理部每月抽查各科危重患者的护理质量，检查有记录,有反馈，有分析改进及效果评价对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正
三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进
四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈
五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报重大不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果护理安全管理制度6
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的均要及时登记上报
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士月质量总分加1分II期褥疮痊愈月质量总分加2分IH期褥疮痊愈月质量总分加3分IV期褥疮痊愈月质量总分加4分未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分
三、院内不可避免皮肤压伤严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮,但有发生褥疮的危险，护土长要及时上报护理部及质控组确认通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分月质量总分加1分
四、院内皮肤压伤入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检杳发现，视情节轻重给予减分及处理I期褥疮月质量总分减1分II期褥疮月质量总分减2分in期褥疮月质量总分减3分W期褥疮月质量总分减4分护理安全管理制度7
一、确保医疗安全
1、严格执行“三查七对，严防差错事故发生
2、对病人或家属人好安全管理教育，双方签名存档
3、坚持作好晨、晚间护理,不得发生因护理不当引起的并发症（褥疮、烫伤、坠床）
4、危重病人根据需要设安全防护装置（约束带、床栏），防止病人坠床使用热水袋,必须加套，以防烫伤发生
5、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度,严防医院感染发生无菌切口感染率控制在05%以下，肌肉注射化脓率必须为
06、抢救器材及药品必须齐备、完好，作到定人保管,定位放置,用后及时补充,以保证抢救工作的顺利进行
7、供应室必须按照标准开展工作严格进行质量控制，确保医疗卫生
8、毒、麻药品专人管理
二、无意外事故发生
1、氧气使用严格按规定执行，防止爆炸
2、室内禁止吸烟，经常检查电源以防火灾发生
3、加强病房管理，确保病室及病人财物安全
三、杜绝护理事故发生护理安全管理制度8护理安全管理制度
一、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改
二、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的‘管理，确保病人安全
三、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化,杜绝差错事故
四、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生
五、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结
六、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训
七、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生
八、严格执行药品管理规定，剧毒品加锁专人保定，每班交接，做好登记
九、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）
十、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施H■
一、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教护理安全管理制度9
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划
二、根据工作计划制定具体考核办法
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案护理安全管理制度10
（一）输液安全管理
1.确保输液用具安全输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性如发现不符要求则不可使用
2.药物的安全使用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全
3.查对制度
（1）医嘱查对药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液
（2）溶液查对摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法1）软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照一挤双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照对光照看溶液的质量认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照再一次对光照看溶液，检查其质量如检查溶液发现有异常，需及时上报药房2）瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似方法一拧二摇三照四倒转一拧用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同3）准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴
（3）配药配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用
（4）更换液体（接瓶/换瓶）更换液体时必须做好以下几项工作1）检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等2）查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；3）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔,如无其他补液，应用生理盐水间隔1）药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教
4.用药观察
（1）有无药物过敏反应
（2）药物输液滴速
（3）输液外渗
5.输液反应处理则按输液反应处理流程进行，并上报警讯事件和药物不良反应事件
（二）坠床跌倒管理
1.评估方法引入跌倒危险因子评估，评估内容（具体见跌倒危险因子评估表）
2.评估环节入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗
3.评估频次
（1）病情稳定者入院/转入时评估一次即可；
（2）病情发生变化或接受特殊用药/治疗时评估一次；
（3）首次评估病人跌倒风险总分250分，需在中联信息管理系统登记并每三天评估一次。
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