支气管肺癌教学课件

支气管肺癌教学课件#本课件针对医学本科及研究生课程，详细介绍支气管肺癌相关知识内容基于国内最新指南和权威教材编写，旨在帮助医学生系统掌握肺癌的流行病学、病理生理、诊断与治疗方法课件共分为十个主要部分，从疾病概述到最新研究进展，全面覆盖支气管肺癌领域的核心知识每部分设计详实的内容和直观的图示，便于理解和记忆第一部分疾病概述#疾病定义流行病学地位社会影响原发性支气管肺癌是起源于支气管黏膜上皮或支气管肺癌是全球范围内发病率和死亡率均居肺泡上皮的恶性肿瘤它是一种高度恶性的上前列的恶性肿瘤据世界卫生组织数据显示，皮来源肿瘤，具有侵袭性生长和远处转移的特肺癌已成为全球癌症相关死亡的主要原因之点肺癌细胞通常表现出异常增殖和分化异常一在中国，肺癌的发病率和死亡率均位居恶的特征，破坏正常肺组织结构性肿瘤首位，且呈现持续上升趋势名称及分类#疾病命名主要分类支气管肺癌又称原发性支气管癌，是根据组织学和生物学特征，支气管肺指起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮癌主要分为小细胞肺癌和非小SCLC的恶性肿瘤此命名强调了肿瘤的原细胞肺癌两大类其中非小NSCLC发部位和病理特征，与转移性肺癌细胞肺癌又可进一步分为腺癌、鳞状（即其他器官恶性肿瘤转移至肺部）细胞癌和大细胞癌等亚型这种分类有明确区别不仅有助于理解肿瘤生物学行为，也是指导临床治疗决策的重要依据分类的临床意义相关流行病学数据#万

2.2M

1.8M78全球年新发病例全球年死亡人数中国年新发病例根据世界卫生组织最新数肺癌每年导致约万人中国是全球肺癌高发地180据，全球每年新发肺癌病死亡，是全球癌症死亡的区，每年新发肺癌病例约例超过万例，占所有主要原因其死亡率远高万例，占全球肺癌负担22078癌症新发病例的于其他常见恶性肿瘤，反的近三分之一在中国恶

11.6%这一数字仍在逐年增加，映了肺癌诊治的严峻挑性肿瘤死亡构成中，肺癌特别是在发展中国家战死亡率持续位居第一位常见发病年龄与性别分布#男性发病率女性发病率第二部分危险因素#吸烟最主要危险因素，占以上肺癌病因85%环境与职业暴露氡、石棉、砷等有害物质遗传因素家族史增加发病风险慢性肺部疾病慢阻肺、肺结核等吸烟是肺癌最重要的危险因素，约的肺癌与吸烟直接相关研究表明，吸烟者患肺癌的风险是不吸烟者的倍，且风险与吸烟量、吸85%-90%15-30烟时间呈正相关香烟烟雾中含有超过种化学物质，其中至少种已被证实为致癌物700069职业及环境暴露#放射性物质氡气是仅次于吸烟的第二大肺癌致病因素，主要来源于建筑材料和土壤矿工、隧道工人等职业人群暴露风险较高长期接触氡气可导致损伤，增加肺癌风DNA险约16%石棉建筑、造船和绝缘材料行业工人长期接触石棉，肺癌风险增加倍石棉暴露与吸烟具有协同作用，二者共存时肺癌风险可增加倍5-1050-90化学物质砷、铬、镍、苯等化学物质在多种工业生产中广泛使用长期职业暴露可显著增加肺癌风险相关行业应严格执行职业防护措施，定期进行健康监测空气污染影响#室外空气污染等颗粒物与肺癌风险增加PM

2.536%室内空气污染烹饪油烟增加女性肺癌风险达倍

2.12工业排放含多环芳烃等致癌物质空气污染已被世界卫生组织国际癌症研究机构列为一类致癌物多项流行病学研究表明，长期暴露于高浓度细颗粒物环境中，肺癌风IARC PM

2.5险显著增加每增加的浓度，肺癌死亡风险上升约10μg/m³PM

2.58%在中国，室内空气污染也是重要的危险因素特别是农村地区使用煤炭、生物质燃料做饭取暖，以及城市家庭烹饪产生的油烟，都与肺癌发病密切相关有研究显示，长期接触烹饪油烟的女性，肺癌风险是对照组的倍因此，安装高效油烟机、保持厨房通风、使用清洁能源等措施对预防肺癌

2.12具有重要意义其他危险因素#慢性肺部疾病慢性肺部疾病可增加肺癌风险研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者罹患肺COPD癌的风险是正常人群的倍肺结核患者患肺癌的风险增加约倍，且风险在结2-52核治愈后依然存在这可能与长期炎症导致的损伤和修复异常有关DNA饮食因素饮食中缺乏新鲜蔬果可能增加肺癌风险富含维生素、胡萝卜素、维生素和的A CE食物具有一定保护作用相反，腌制、烟熏、油炸食品的高摄入与肺癌风险增加相关中国一项大型研究显示，每天摄入新鲜蔬果超过克的人群，肺癌风险比低500摄入组降低36%缺乏体力活动缺乏体力活动与肺癌发病风险增加相关大量研究表明，规律的中等强度体力活动可降低的肺癌风险这可能与体育锻炼改善肺功能、增强免疫力、减少20%-50%炎症反应等机制有关每周至少分钟的中等强度有氧运动被推荐为肺癌预防措150施之一此外，长期接触厨房油烟、使用劣质燃料取暖、饮用高砷含量水源等因素在特定人群中也可能增加肺癌风险识别并避免这些危险因素是肺癌一级预防的重要内容家族遗传及免疫因素#家族遗传风险主要易感基因免疫因素有肺癌家族史的个体患病风险增加倍，•基因亚洲人群突变率高达免疫功能低下可能增加肺癌风险器官移植后

1.5-2EGFR30-50%特别是当一级亲属父母、兄弟姐妹患肺癌长期使用免疫抑制剂的患者、感染者等免•基因约肺癌患者存在突变HIVP5350%时这种风险增加既可能来自共同的环境暴疫功能受损人群，肺癌发生率明显高于普通人•基因西方人群中突变率约KRAS20-30%露，也可能源于遗传易感性研究发现，某些群此外，自身免疫性疾病如类风湿关节炎患•基因约的非小细胞肺癌患者有重基因多态性与肺癌风险相关，如、ALK5%者也表现出肺癌风险增加这些发现提示免疫CYP1A1排等基因的变异监视在肺癌发生中具有重要作用GSTM1遗传咨询对有肺癌家族史的个体具有重要意义医生应详细询问患者家族史，评估遗传风险，并针对高风险人群制定个体化筛查方案随着精准医学的发展，基于遗传背景的个体化预防策略有望在未来发挥更大作用第三部分发病机制#持续损伤细胞转化烟草烟雾等致癌物长期刺激支气管黏膜上皮细胞，导致损伤积DNA累正常细胞经历不典型增生、原位癌，最终形成浸润性肺癌2基因突变侵袭转移原癌基因激活、等和抑癌基因失活、等肿瘤细胞获得迁移能力，通过血液和淋巴系统扩散至远处器官KRAS EGFRP53RB支气管肺癌的发生是一个多阶段、多因素参与的复杂过程从正常支气管黏膜上皮到浸润性肺癌，通常需要经历一系列遗传和表观遗传改变研究表明，从第一次基因突变到临床可检测的肿瘤形成，平均需要年时间，这为早期干预提供了理论基础10-20肺癌微环境在肿瘤发生发展中扮演重要角色慢性炎症反应、异常血管生成、免疫抑制等微环境改变，共同促进肿瘤细胞生长和转移因此，靶向肿瘤微环境的治疗策略如抗血管生成药物、免疫检查点抑制剂已成为肺癌治疗的重要组成部分分子生物学基础#融合基因ALK突变KRAS基因重排在非小细胞肺癌中发生率约ALK，多见于年轻、不吸烟患者最常见的突变在西方人群中发生率约5%KRAS NSCLC是融合，可激活下游信号通路，多见于吸烟者长期被认为是EML4-ALK25-30%促进肿瘤生长抑制剂如克唑替尼、不可靶向的突变类型，但近年来基因ALKKRASEGFR阿来替尼等对阳性患者疗效显著特异性抑制剂的出现改变了这一局ALK G12C表皮生长因子受体基因突变是亚洲非吸烟面表达PD-L1女性肺腺癌的主要驱动因素，主要发生在外显子，常见突变类型包括外程序性死亡配体高表达与免疫18-21191PD-L1显子缺失和外显子点突变逃逸相关表达水平可作为免疫检21L858R PD-L1酪氨酸激酶抑制剂是此类患查点抑制剂疗效的预测指标，但不是绝对EGFR-TKI者的一线治疗选择的选择标准分子标志物检测已成为肺癌精准治疗的基础目前推荐对所有晚期非鳞状非小细胞肺癌患者进行、、、等驱动基因检测，对于无驱动基因突变的患者还应检测EGFR ALKROS1BRAF表达和肿瘤突变负荷水平随着测序技术的发展，下一代测序已成为推荐的检测方法PD-L1TMBNGS肿瘤进展及转移特点#局部生长肿瘤初期局限于肺部，表现为单纯性结节或肿块随着肿瘤体积增大，可侵犯邻近组织如胸膜、胸壁、纵隔或膈肌侵犯支气管可导致阻塞性肺炎；侵犯血管可引起咯血；侵犯神经可导致疼痛或神经麻痹症状淋巴结转移肺癌最常见的转移途径是淋巴道转移转移常遵循一定的解剖规律，从肺门淋巴结到纵隔淋巴结，再到锁骨上淋巴结约的肺癌患者在初诊时已存在区域淋巴结转移，40%-50%这是影响预后的重要因素之一血行转移肺癌通过血液途径可转移至全身多个器官常见的转移部位包括脑、骨20%-40%骼、肝脏、肾上腺和对侧肺不30%-40%30%-40%20%-30%15%-25%同组织学类型的肺癌表现出不同的转移倾向，如小细胞肺癌早期即可出现广泛转移，尤其是脑转移肺癌转移特点与预后密切相关脑转移患者中位生存期仅个月；骨转移常导致疼痛和病理性骨4-6折；肝转移预示着更差的生存结局因此，对可疑肺癌患者进行全面的分期检查至关重要，这有助于制定合理的治疗方案，改善患者预后第四部分病理类型#根据年肺肿瘤分类标准，支气管肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类非小细胞肺癌约占肺癌总数的2021WHO NSCLCSCLC80%-，包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌三种主要类型小细胞肺癌约占，恶性程度高，预后差85%40%25%-30%10%-15%15%-20%不同病理类型的肺癌在生物学行为、治疗反应和预后方面存在明显差异腺癌多发生于肺外周，易早期血行转移；鳞状细胞癌多位于中央支气管，生长相对缓慢；小细胞肺癌具有早期广泛转移、对化疗初期敏感但易耐药的特点因此，准确的病理分型是制定个体化治疗方案的基础病理学特征详解#病理类型细胞形态特征免疫组化标志物常见分子改变腺癌腺样结构，粘液分泌，TTF-1+,Napsin EGFR,ALK,ROS1,常有腺泡、乳头、微乳突变A+,CK7+KRAS,BRAF头或实性生长方式鳞状细胞癌角化、细胞间桥、角质扩增p40+,p63+,PIK3CA,FGFR1,珠形成，细胞多呈多角扩增CK5/6+,CK7-SOX2形小细胞肺癌体积小，核染色质细致，缺失Syn+,CgA+,TP53,RB1,核仁不明显，坏死常见，高扩增CD56+,Ki-67MYC呈燕麦细胞样大细胞癌细胞体积大，核仁明显，无特异性标志物，常为基因谱与分化方向相关无明确的鳞状或腺样分排除性诊断化肺癌的病理诊断主要基于组织形态学特征，结合免疫组化和分子病理检测随着分子检测技术的发展，肺癌的分类也在不断细化例如，腺癌可根据组织学亚型和分子特征进一步分类；大细胞神经内分泌癌与小细胞肺癌的鉴别需要综合形态学和神经内分泌标志物表达情况对于小标本（如针吸或活检），有时难以明确分型，可表述为非小细胞肺癌，倾向于腺癌或非小细胞肺癌，无法明确亚型此时免疫组化检测显得尤为重要，可以辅助确定肿瘤的分化方向，指导后续治疗决策常见特殊病理类型#腺鳞癌肺类癌唾液腺型肺癌腺鳞癌是一种混合型肿瘤，同时具有腺癌和鳞肺类癌属于神经内分泌肿瘤谱系，分为典型类唾液腺型肺癌包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌状细胞癌的组织学特征按照标准，要求癌和不典型类癌两种典型类癌生物学行为较等，起源于支气管腺体，约占肺癌的这类WHO1%腺癌和鳞状细胞癌成分各占至少此类肿温和，年生存率可达；不典型类肿瘤通常生长缓慢，预后相对较好值得注意10%580%-90%瘤约占肺癌的，多见于重度吸烟者免癌具有更高的侵袭性和转移潜能，年生存率的是，这些罕见类型的肺癌可能具有特殊的分2%-4%5疫组化检测通常显示和阳性约类癌多表现为中央气道内的息子改变，如腺样囊性癌中常见融合，TTF-1p40/p6340%-60%MYB-NFIB区域的相对独立分布治疗上主要参照非小细肉样肿物，免疫组化表达、黏液表皮样癌中可见重排，这为靶向Synaptophysin MAML2胞肺癌方案，但需注意对腺癌成分和等神经内分泌标志治疗提供了潜在靶点EGFR-TKI ChromograninA CD56可能更有效物增殖指数是区分典型和不典型类癌Ki-67的重要指标此外，近年来随着免疫治疗的广泛应用，肺癌的免疫分型越来越受到重视基于表达水平、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定性状态的免疫分型，可以PD-L1TMB MSI帮助预测免疫检查点抑制剂的治疗效果，指导临床治疗决策第五部分临床表现总述#疾病特点症状出现时机支气管肺癌是一种起病隐匿、进展迅不同部位的肺癌临床表现各异中央速的恶性肿瘤早期常无明显症状，型肺癌多为鳞癌和小细胞肺癌因位约的患者在确诊时已属晚期临于大气道，早期即可出现咳嗽、咯血70%床症状复杂多样，可分为原发肿瘤引等呼吸道症状；而周围型肺癌多为腺起的局部症状、区域转移症状和远处癌早期可无症状，常在体检或其他疾转移症状三大类病检查时被偶然发现症状与分期关系肺癌症状的性质和严重程度通常与疾病分期相关期患者可能无症状或症状轻I-II微；期患者常出现局部浸润或区域淋巴结转移引起的症状；期患者则表现为远III IV处转移所致的多系统受累需要注意的是，肺癌患者常合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基础疾病，这使得临床表现更加复杂此外，肺癌还可以产生多种副肿瘤综合征，如分泌抗利尿激素综合征、库欣综合征、肢端肥大症、皮肌炎等，增加了诊断的难度因此，对于持续咳嗽、不明原因消瘦、胸痛等症状，特别是高危人群，应提高警惕，及时进行相关检查呼吸道症状#咳嗽咳嗽是肺癌最常见的首发症状，约的患者有此表现肺癌相关咳嗽常具有以下特点持续性、75%难以缓解、与治疗反应不成比例的加重、性质改变（如由干咳转为痰多）对于吸烟者，原有的吸烟咳性质变化应引起警惕咯痰咯痰常伴随咳嗽出现，可表现为黏液性、脓性或血性当肿瘤侵犯或压迫支气管腔时，可导致阻塞性肺炎，此时痰量增多且呈脓性痰细胞学检查是肺癌诊断的重要手段之一，虽然敏感性较低（约），但特异性高达以上40%-60%90%咯血咯血发生率约，多为少量血丝痰，也可表现为反复发作的中等量咯血大咯血（单次＞30%-40%）较少见但可危及生命咯血常见于中央型肺癌，尤其是鳞状细胞癌其机制包括肿瘤侵200ml蚀血管、肿瘤坏死及继发感染等反复肺部感染肿瘤导致支气管阻塞可引起远端肺组织感染，表现为发热、咳嗽加重、脓痰增多特点是针对感染的抗生素治疗效果不佳或反复发作于同一肺区对于中老年人反复发作的肺炎，尤其是同一部位反复感染，应考虑肺癌可能呼吸道症状对肺癌早期诊断具有重要提示价值然而，这些症状往往被患者和医生误认为是普通呼吸道感染或慢性支气管炎的表现而延误诊断因此，临床医师应对高危人群中持续存在的呼吸道症状保持高度警惕，及时进行胸部影像学检查胸部症状#胸痛气短呼吸困难声音嘶哑/胸痛是肺癌的常见症状之呼吸困难在肺癌患者中发声音嘶哑发生率约8%-一，发生率约为生率约，晚期，多见于左肺上叶肿40%-30%-40%18%疼痛性质可为隐可高达其原因多瘤主要由肿瘤或转移性50%80%痛、钝痛或刺痛，位置与样，包括肿瘤阻塞气道、淋巴结压迫或侵犯喉返神肿瘤部位相对应当肿瘤胸腔积液、肺不张、淋巴经所致嘶哑常为持续侵犯胸膜、胸壁或肋骨管转移性梗阻、肺栓塞和性，不伴咽痛或其他上呼时，疼痛明显加重，并可放化疗相关肺损伤等特吸道感染症状当伴有声/能与呼吸动作相关与肺点是逐渐加重，活动后明音嘶哑时，提示肿瘤已局癌相关的胸痛通常持续存显，并常伴有低氧血症部晚期，手术切除率显著在，对常规镇痛药物反应严重时可出现端坐呼吸、降低较差，随疾病进展而加发绀等表现重胸部症状通常提示肿瘤已达到一定体积或出现局部侵犯肺尖部肿瘤（瘤）Pancoast侵犯臂丛神经和交感神经节时，可产生特征性的上肢痛、无力和综合征（眼睑Horner下垂、瞳孔缩小、面部无汗）需要注意的是，原发性肺癌与胸膜间皮瘤、纵隔肿瘤等其他胸部肿瘤在症状上可有重叠，需要通过影像学和病理学检查加以鉴别系统及全身症状#体重减轻乏力发热体重减轻是肺癌的常见全身症状，约的患乏力是肺癌患者最常见的症状之一，发生率高约的肺癌患者可出现不明原因发60%20%-30%者在确诊时有不同程度的体重下降临床上通达以上其机制复杂，涉及肿瘤本身的代热，通常为低热（体温℃℃），具90%

37.3-38常定义为个月内非故意性体重减轻超过谢影响、贫血、营养不良、情绪障碍等多种因有长期持续或间歇性特点发热机制包括肿瘤65%这种消瘦与肿瘤代谢增强、食欲下降和细胞因素乏力通常呈进行性加重，严重影响患者生坏死、继发感染以及肿瘤释放的致热原（如子（如、）分泌异常有关体重活质量研究表明，乏力程度与生存期呈负相、）等鉴别诊断需排除结核、真TNF-αIL-6IL-1IL-6减轻程度与预后负相关，严重消瘦（超过基础关，是独立的预后不良因素菌感染等其他发热原因值得注意的是，不明体重的）提示预后较差原因发热可能是肺癌的首发症状，尤其在老年10%患者中全身症状往往提示疾病已达晚期或出现转移此外，肺癌还可出现多种副肿瘤综合征，如高钙血症（与分泌相关）、肢端肥大症（生长激素释PTHrP放相关）、库欣综合征（分泌相关）等这些症状虽然发生率不高，但识别它们对早期诊断和预后评估具有重要意义因此，当不明原因的全身ACTH症状出现在肺癌高危人群中时，应考虑进行肺癌相关检查肿瘤局部压迫与侵犯症状#肺癌局部生长可压迫或侵犯周围重要结构，导致一系列特征性临床表现上腔静脉综合征是最常见的局部压迫症状之一，发生率约，多见于右3%-5%上肺和纵隔肿瘤典型表现为面部、颈部和上肢水肿，颈静脉怒张，胸壁浅表静脉扩张和侧支循环形成症状通常在早晨醒来时加重，呈进行性发展膈神经受累可导致膈肌麻痹，患者可出现呼吸困难加重、膈肌抬高等表现食管受压时患者可出现吞咽困难，多见于左肺门肿瘤心包受侵可引起心包积液，严重时导致心包填塞，表现为低血压、颈静脉怒张和奇脉此外，纵隔淋巴结转移还可引起喉返神经麻痹（声音嘶哑）、交感神经损伤（综合征）等这些局部压迫或侵犯症状通常提示疾病已达晚期，手术切除可能性较低Horner转移相关表现#骨转移脑转移骨转移发生率约，常见部位为脊30%-40%约的肺癌患者在初诊时已有脑转10%-20%柱、肋骨、骨盆和长骨典型症状为骨痛，特移，小细胞肺癌和腺癌更易发生主要症状包点是持续性、进行性加重、夜间明显，且与活括头痛、恶心呕吐、癫痫发作、肢体无力、意动无明显关系约的骨转移患者会出现30%识障碍等，具体表现取决于转移灶位置和数病理性骨折，严重影响生活质量高钙血症是量脑转移是肺癌患者死亡的主要原因之一，骨转移的常见并发症，表现为恶心、呕吐、多中位生存期约个月4-6尿和意识障碍等肾上腺转移肝转移肾上腺转移在肺癌患者中发生率约20%-肝脏是肺癌常见的转移部位，约的患者30%，但临床症状不明显，多在影像学检查430%会出现肝转移早期肝转移可无明显症状，晚中发现少数患者可出现肾上腺功能不全期可出现右上腹痛、肝区叩击痛、黄疸、肝肿（病），表现为皮肤色素沉着、低Addison大等肝功能异常（、、升ALT ASTALP血压、低钠高钾等由于肾上腺有丰富的功能高）是肝转移的常见表现肝转移提示预后极储备，通常需要双侧肾上腺以上的组织90%差，中位生存期仅个月2-4被破坏才会出现临床症状除上述常见转移部位外，肺癌还可转移至皮肤、对侧肺、胰腺、脾脏等多个器官值得注意的是，约的肺癌患者初诊时以转移灶症状就诊，原发肿15%瘤可能无明显表现，这增加了诊断难度对于原发灶不明的转移癌，免疫组化检测、等有助于确定原发部位TTF-1Napsin A癌性胸膜炎及恶性积液#发生机制临床表现诊断与处理肺癌引起的恶性胸腔积液主要通过以下机制形主要症状包括呼吸困难、胸痛和干咳症状严诊断主要基于胸腔积液的细胞学检查，阳性率成肿瘤直接侵犯胸膜导致渗出增加；肿瘤转重程度与积液量、积液增加速度以及基础肺功约若常规细胞学检查阴性，可行40%-60%移至胸膜后引起胸膜炎症反应；肿瘤阻塞淋巴能密切相关体检可发现呼吸音减弱或消失、胸膜活检以提高诊断率治疗上以姑息为主，回流导致液体吸收减少；肿瘤压迫或侵犯胸导叩诊浊音、语颤减弱等体征值得注意的是，包括胸腔穿刺抽液、胸腔引流、胸膜固定术管导致乳糜胸形成研究显示，约少量胸腔积液可无明显症状，仅在影像学检查等对于反复发作的恶性胸腔积液，胸膜固定15%-30%的肺癌患者在疾病过程中会出现恶性胸腔积中被发现术（如滑石粉、博来霉素）是有效的控制方液法，成功率约60%-80%恶性胸腔积液在肺癌分期中被归类为，提示预后较差，中位生存期约个月然而，不同病理类型和分子亚型的患者预后差异明显对于TNM M1a3-6突变或重排阳性的患者，靶向治疗可有效控制胸腔积液，部分患者生存期可超过年此外，免疫检查点抑制剂治疗对部分高表达患EGFR ALK2PD-L1者的恶性胸腔积液也显示出良好的控制效果第六部分诊断流程总览#临床评估详细询问病史，重点关注呼吸道症状、全身症状及危险因素暴露情况体格检查注意肺部体征、锁骨上淋巴结和副肿瘤综合征表现影像学检查胸部线作为初筛工具，对可疑病例进行胸部检查对于晚期患者，有助于评估全身转X CT PET-CT移情况病理学诊断通过支气管镜、经皮肺穿刺、胸腔镜等方法获取组织标本，进行常规病理和免疫组化检查，确定肿瘤的组织学类型分子病理检测对非小细胞肺癌，特别是腺癌，进行、、等驱动基因突变检测，以及表EGFR ALKROS1PD-L1达分析，指导精准治疗肺癌的诊断需要多学科协作按照中国肺癌诊疗指南，肺癌的确诊必须有明确的病理学或细胞学证据临床可疑肺癌的患者应尽可能获取组织标本进行病理学诊断在无法获取病理标本的极少数情况下，可基于临床和影像学特征作出临床诊断，但应严格掌握适应证近年来，液体活检技术（如循环肿瘤检测）在肺癌诊断中的应用日益广泛这种无创检测方法对于无法获DNA取组织标本的患者、动态监测治疗反应和耐药机制研究具有重要价值然而，其敏感性仍低于组织检测，目前主要作为组织检测的补充手段影像学检查#胸部线检查胸部检查检查X CT PET-CT胸部线是肺癌筛查和初步诊断的基础检查，具有胸部是肺癌诊断的核心影像学方法，敏感性和结合了的解剖信息和的代谢功能X CTPET-CT CTPET简便、经济、辐射剂量低的优点典型表现为肺部特异性明显优于胸片高分辨可发现直径小至信息，在肺癌诊断和分期中具有独特优势它可以CT结节或肿块影，可伴有肺不张、胸腔积液、肺门和的结节，对早期肺癌的检出率高达以上同时评估原发灶和全身转移情况，对纵隔淋巴结转3mm95%纵隔增宽等然而，胸部线对早期肺癌的敏感性还可提供肿瘤的精确定位、大小、形态和密度移的诊断准确率高于常规标准摄取值X CT CT较低，约的肺癌在胸片上可被漏诊，尤等信息，对鉴别良恶性结节具有重要价值恶性结的肺部结节高度提示恶性然而，20%-30%SUV≥

2.5其是隐藏在肺门、心影后或膈肌下的病灶节的特征包括分叶、毛刺征、胸膜凹陷、血对小于的结节和某些低代谢活性肿CTPET-CT8mm管集束征和空泡征等瘤（如类癌、部分腺癌）的敏感性较低其他影像学检查如在特定情况下也有应用价值对软组织分辨率高，在评估肿瘤侵犯胸壁、纵隔结构以及诊断脑转移方面优于对于对比剂过敏MRI MRI CT或肾功能不全患者，可作为的替代检查随着人工智能技术的发展，计算机辅助诊断系统在肺结节检出和良恶性鉴别方面显示出良好的应用前景MRICT肺部多切面表现#CT征象描述恶性可能性CT分叶征结节边缘呈不规则波浪状84%-90%毛刺征从结节边缘向周围肺组织放射88%-94%的线状影胸膜凹陷征结节邻近胸膜处出现帐篷状内80%-85%陷空泡征结节内出现小的透亮区75%-80%血管集束征血管向结节聚集或穿过结节70%-75%值结节平均值＞CT CT20HU90%-95%肺部是肺癌诊断的核心影像学检查，多切面重建技术可从不同角度观察病灶，提高诊断准确性不同病CT理类型的肺癌在上表现各异鳞状细胞癌多位于中央支气管，呈现为肺门占位，常伴有阻塞性肺炎和肺CT不张；腺癌多位于肺外周，呈结节或磨玻璃样病变；小细胞肺癌常表现为中央型肿块伴广泛纵隔淋巴结肿大动态增强和能谱在鉴别肺结节良恶性方面具有重要价值恶性结节通常表现为明显不均匀强化，早期CTCT强化和延迟清除；而良性结节如错构瘤则表现为轻度均匀强化或无明显强化对于持续随访的肺结节，体积倍增时间是一个重要参数，＜天高度提示恶性人工智能辅助诊断系统通过提取结节的影VDT VDT400像组学特征，结合深度学习算法，可进一步提高肺结节良恶性鉴别的准确性镜检与气管镜#检查原理与适应症取样方法与诊断率特殊技术应用支气管镜检查是肺癌诊断的重要手段，特别适支气管镜下常用的取样方法包括刷检敏感性近年来，支气管镜技术不断创新窄带成像用于中央型肺癌通过将纤维支气管镜或电子、灌洗敏感性、活检通过特殊光谱增强黏膜血管显示，提高50%-60%40%-50%NBI支气管镜插入气道，可直接观察气管和支气管敏感性和经支气管针吸，早期病变检出率；自动荧光支气管镜利70%-80%TBNA AFB内病变，并在可视条件下进行组织取样主要敏感性中央型肺癌的支气管镜诊用癌组织和正常组织对蓝光反应不同的原理识60%-70%适应症包括可疑肺癌的活检确诊、肺不张原断率约，而周围型小病灶的诊断率别早期病变；超声支气管镜结合超声80%-90%EBUS因探查、咯血原因诊断和肺癌分期评估等仅为提高周围型病变的诊断率，引导技术，可实现对纵隔和肺门淋巴结的精准40%-60%可结合导航支气管镜、超声支气管镜穿刺，在肺癌分期中发挥重要作用EBUS等先进技术支气管镜检查是一种相对安全的微创操作，但也存在一定风险常见并发症包括低氧血症、出血、气胸和心律失常等，总体发生率约为保

0.5%-1%障安全，检查前应详细评估患者心肺功能，特别注意凝血功能、心律状态和氧合水平检查过程中应连续监测心率、血压和血氧饱和度，并备有急救设备和药物对于高龄、重度心肺功能不全或凝血功能异常的患者，支气管镜检查应慎重评估收益和风险比病理诊断技术#1经皮肺穿刺活检适用于周围型肺癌，特别是引导下的经皮肺穿刺已成为周围型肺结节诊断的首选方法该技术在CT实时引导下，通过胸壁将穿刺针直接刺入病灶获取组织样本诊断准确率约，并发症CT85%-95%主要包括气胸和少量咯血穿刺针直径、病灶大小和位置、操作者经验是影15%-30%5%-10%响诊断成功率的主要因素2经支气管活检适用于中央型肺癌，可通过普通支气管镜或超声支气管镜进行常规支气管镜下活检对可见病变的诊断率约；对于不可见的周围型病变，使用放射导航支气管镜或电磁导航支气管镜可提70%-80%高诊断率至以上经支气管针吸活检是获取肺门和纵隔淋巴结组织的重要方法，在肺70%TBNA癌分期中具有重要作用3胸腔镜和纵隔镜活检胸腔镜适用于胸膜病变和肺外周病变，可获取较大组织标本，诊断率高达以上纵隔镜是评估95%纵隔淋巴结状态的金标准方法，对、、组淋巴结具有良好的可及性，在肺癌精确分期中发挥重247要作用这些手术性活检方法创伤相对较大，需全麻下进行，但可提供更充分的组织标本用于免疫组化和分子检测随着精准医疗的发展，获取足量优质的肿瘤组织样本变得越来越重要理想的病理标本不仅要满足常规病理诊断需求，还应能完成免疫组化分型和分子病理检测对于晚期肺癌患者，特别是腺癌患者，、、EGFR ALK等驱动基因突变检测已成为制定治疗方案的必要环节因此，在选择活检方式时，应综合考虑病灶位ROS1置、大小、患者一般状况以及后续治疗需求，选择最合适的活检方法，以获取满足综合诊断需求的组织标本肿瘤标志物检测#敏感性特异性分子生物学检查#标本获取与处理组织标本、细胞学标本或循环肿瘤DNA检测方法选择、、等技术PCR FISHNGS结果分析与解读确定治疗靶点与耐药机制分子生物学检测已成为肺癌精准诊疗的核心环节根据中国肺癌诊疗指南，推荐对所有晚期非鳞状非小细胞肺癌患者进行、、、EGFR ALKROS1等驱动基因检测基因突变在中国肺腺癌患者中的发生率约，主要发生在外显子，常见类型包括外显子缺失BRAF EGFR40%-50%18-211945%和外显子点突变融合基因发生率约，融合基因约，突变约21L858R40%ALK5%ROS11%-2%BRAF V600E2%-3%分子检测方法多样，各有优缺点实时荧光技术灵敏度高，适合已知热点突变检测；技术是检测基因重排的金标准；免疫组化可作为和PCR FISHALK重排的筛查方法；下一代测序可同时检测多种基因变异，已成为肺癌分子检测的重要手段此外，对于无法获取组织标本的患者，基于外ROS1NGS周血的液体活检技术检测提供了无创检测选择最新研究表明，检测不仅可用于驱动基因检测，还可动态监测治疗反应和早期发现耐ctDNActDNA药机制第七部分分期体系#分期目的分期系统TNM肺癌分期的主要目的是评估肿瘤的解剖学范分期是非小细胞肺癌的标准分期方法，TNM围，为制定合理治疗方案、预测预后和评价由国际抗癌联盟和美国癌症联合委员UICC治疗效果提供依据标准化的分期系统还有会制定目前采用第版分期AJCC8TNM助于临床研究数据的交流和比较肺癌分期年，其中描述原发肿瘤大小和侵犯2017T方法主要包括分期系统和局限期广泛范围，描述区域淋巴结受累情况，描述远TNM/N M期分期系统两种处转移状态根据组合，肺癌可分为TNM I-期，进一步细分为期共个亚IV IA1-IV13组局限期广泛期分期/小细胞肺癌传统上采用局限期广泛期两分法，由美国退伍军人肺癌研究组提/LD/ED VALG出局限期指肿瘤局限于一侧胸腔，可被单一放射野覆盖；广泛期指肿瘤超出局限期范围，出现远处转移近年来，国际肺癌研究协会建议小细胞肺癌也采用分期系统，以提供更详IASLC TNM细的解剖学信息肺癌分期是一个综合评估过程，需要整合临床、影像学和病理学信息分期前的评估应包括胸部、CT腹部或超声、脑或增强、骨扫描或等全身检查，必要时进行淋巴结活检以确定分CT MRICTPET-CT N期应区分临床分期，治疗前评估和病理分期，手术后评估，两者在预后预测价值上cTNMpTNM存在差异随着精准医疗的发展，分子分型和基因分型正逐渐成为肺癌分类的重要补充，为个体化治疗决策提供更全面的依据具体分期标准#分期原发肿瘤T，无胸膜侵犯，近端未侵及叶支气管T1:≤3cm，或侵犯脏层胸膜，或引起肺不张阻塞性肺炎T2:3-5cm/，或直接侵犯胸壁、膈神经、心包等T3:5-7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管等T4:7cm2分期区域淋巴结N无区域淋巴结转移N0:同侧肺门、支气管周围或肺内淋巴结转移N1:同侧纵隔或隆突下淋巴结转移N2:对侧纵隔肺门，同侧对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移N3://3分期远处转移M无远处转移M0:对侧肺结节，胸膜或心包结节，恶性胸心包积液M1a:/单个器官的单处转移M1b:单个或多个器官的多处转移M1c:根据各因素组合，非小细胞肺癌分为以下临床分期期指早期肺癌，肿瘤局限于肺内，无淋巴结转移；TNM IIA1,IA2,IA3,IB期指局部肺癌，可能累及近端淋巴结；期指局部晚期肺癌，常累及纵隔结构或淋巴结；期II IIA,IIB III IIIA,IIIB,IIIC IVIVA,指晚期肺癌，已出现远处转移IVB需要特别注意的是，第版分期对进行了更细致的划分，并将肿瘤大小8TNM T1T1a:≤1cm,T1b:1-2cm,T1c:2-3cm重新定义为而非此外，单个器官的单处转移和多处转移也被区分开来，这反映了临床观察到的预后差7cm T4T3M1b M1c异这些变化使肺癌分期更加精确，为临床治疗决策提供了更详细的指导临床意义及预后评估#期新版分期简介#VIII主要变化临床意义应用举例第版分期于年正式实施，基于国第版分期更加精细化，特别是在早期肺癌分例如，一位右下肺有肿瘤，侵犯脏层胸8TNM

201783.5cm际肺癌研究协会收集的全球期方面，反映了肿瘤大小每增加对预后的膜，伴同侧肺门淋巴结转移，无远处转移的患IASLC94,7081cm例患者数据主要变化包括分期细化，影响和的区分承认了少数转移（寡者，在第版中分期为期；而1T M1b M1c7T2aN1M0,IIA将肿瘤大小进一步划分转移）患者经积极治疗后可能获得长期生存的在第版中则为期再如，一T1a:≤1cm,8T2aN1M0,IIB临床观察这些变化使治疗决策更加个体化，位左上肺有肿瘤，伴对侧肺单个转移结节T1b:1-2cm,T1c:2-3cm,T2a:3-6cm例如更多患者可能适合亚肺叶切除术；部的患者，在第版中分期为期；4cm,T2b:4-5cm,T3:5-7cm,T1a7T2bM1a,IV；将侵犯膈肌归类为而非分患者可考虑局部治疗加系统治疗的综合而在第版中则为期这些变化T4:7cm2T4M1b8T3M1a,IVA；将恶性胸腔积液重新归类为而非策略反映了对预后的更精确评估，可能导致治疗策T33M1a；细分分期，区分单个远处器官的略的调整T44M1单处转移和多处转移M1b M1c值得注意的是，第版分期同样适用于小细胞肺癌，这打破了长期以来小细胞肺癌仅使用局限期广泛期分期的传统研究表明，分期对小细8TNM/TNM胞肺癌患者的预后评估同样有效，特别是对局限期患者的进一步细分更有临床意义对于实际工作中的肺癌诊疗，建议同时采用分期和传统分TNM期，以便与历史数据比较和进行临床决策随着免疫治疗和靶向治疗的发展，未来的分期系统可能需要整合分子生物学和免疫学特征，以进一步提高预后评估的准确性第八部分治疗原则概述#个体化治疗治疗目标治疗方案的制定需考虑多种因素肿瘤分期、病早期肺癌期以根治为目标，主要采用手术为I-II理类型、分子生物学特征、患者年龄、体力状主的综合治疗；局部晚期肺癌期仍以根治为III态、合并疾病以及患者意愿等分子靶向治疗和目标，但需多学科综合治疗；晚期肺癌期以IV免疫治疗的出现使肺癌治疗进入精准医疗时代，延长生存期和提高生活质量为主要目标，采用系2基于基因检测和表达的治疗决策已成为晚PD-L1统治疗为主的综合治疗策略期肺癌标准治疗流程的一部分支持治疗多学科团队合作MDT贯穿肺癌治疗全程的支持治疗包括疼痛管理、肺癌的诊治涉及呼吸科、胸外科、肿瘤内科、放营养支持、心理干预、康复训练等良好的支持疗科、影像科、病理科等多个专业，需要多学科治疗不仅可改善患者生活质量，还可提高主要治团队共同参与决策模式可充分整合各专业MDT3疗的耐受性和依从性，间接延长生存期晚期患优势，制定最优治疗方案研究表明，讨论MDT者应及时引入姑息治疗理念，关注生命质量可改变约患者的初始治疗计划，提高20%-30%治疗的规范性和有效性肺癌治疗是一个动态过程，需要根据患者病情变化和治疗反应及时调整策略随着新技术和新药物的不断涌现，肺癌治疗方案也在持续更新国家卫健委和中国临床肿瘤学会定期更新肺癌诊疗指南，为临床实践提供最新循证医学依据近年来，中国在肺癌治疗领域的研究成果显著增加，越来越多的中国数据被纳入CSCO国际指南，为全球肺癌治疗提供了中国方案外科手术治疗#适应症手术方式微创技术外科手术是早期非小细胞肺癌肺癌标准手术为肺叶切除术加系胸腔镜手术和机器人辅VATS期的标准治疗方法，部分统性淋巴结清扫，这是目前循证助胸腔镜手术是近年来I-IIRATS期患者也可考虑手术理想医学证据最充分的术式对于肺发展迅速的微创技术与传统开IIIA的手术候选者应满足以下条件功能受限、高龄或早期胸手术相比，微创手术具有创伤≤2cm肿瘤局限、无远处转移、有足够周围型肺癌患者，可考虑亚肺叶小、恢复快、术后疼痛轻的优的心肺功能储备、无严重合并切除肺段切除或楔形切除对点，但在肿瘤学结局方面与开胸症对于小细胞肺癌，仅极少数于中央型或局部晚期肺癌，可能手术相当目前，约60%-70%非常早期患者可需要行全肺切除、袖式切除或扩的早期肺癌手术采用微创技术，T1-2N0M0考虑手术治疗大切除包括胸壁、膈肌等受侵成为肺癌外科治疗的主流方式结构手术治疗的主要并发症包括出血、感染、肺漏气、心律失常和呼吸衰竭等手术死亡率与医院手术量、术式和患者因素相关，大型中心的天死亡率通常低于手术后辅助治疗对于期及部分期患者302%II IB具有明确获益，主要为辅助化疗；对于切缘阳性或患者，可考虑辅助放疗N2外科治疗的绝对禁忌症包括肿瘤广泛侵犯纵隔结构、淋巴结转移、恶性胸腔积液和远处转移T4N3相对禁忌症包括年龄岁、严重心肺功能不全或预计值的、严重合并症等80FEV

11.0L40%近年来，随着新辅助治疗的发展，部分初始不可切除的局部晚期肺癌在新辅助治疗后可降期至可手术状态，为这些患者提供了手术机会放射治疗#根治性放疗术前术后放疗姑息性放疗/适用于不适合手术的期和部分期非小细胞肺术前放疗在可切除的非小细胞肺癌中应用有限，适用于晚期肺癌的症状控制，如骨转移、脑转I-IIIII癌患者对于早期周围型肺癌，立体定向放射治主要用于局部晚期患者的新辅助治移、上腔静脉压迫综合征等姑息性放疗可有效IIIA/N2疗可达到接近手术的局部控制率期局疗，通常与化疗联合使用术后放疗适用于切缘缓解疼痛、神经压迫症状和出血等，提高生活质SBRT III部晚期非小细胞肺癌常采用放化疗同步或序贯治阳性或患者，可降低局部复发风险对于量对于孤立性脑转移或少数脑转移，立体定向pN2-3疗在小细胞肺癌中，局限期患者的胸部放疗是患者，常规术后放疗不推荐，反而可能增放射外科可提供良好的局部控制率和生存pN0-1SRS标准治疗的重要组成部分，与化疗同步进行可显加死亡风险术后放疗的时机应在术后伤口愈合获益对于多发脑转移，全脑放疗仍是主要选著提高生存率且患者恢复良好后开始，通常在辅助化疗后进择，但需注意认知功能保护行现代放疗技术包括三维适形放疗、调强放疗、容积旋转调强放疗、立体定向放疗和质子重离子治疗等这些技术可精确定位肿瘤，减少正3D-CRT IMRTVMAT SBRT/常组织剂量，降低毒性反应常见的放疗急性反应包括放射性肺炎、食管炎、皮肤反应和骨髓抑制等；晚期反应包括肺纤维化、心脏毒性等放疗剂量因治疗目的和技术不同而异根治性放疗通常需要次；常用次的大分割方案；姑息性放疗则根据症状和部位选择适当剂60-70Gy/30-35SBRT48-60Gy/3-8量放疗方案的制定需综合考虑肿瘤因素大小、位置、患者因素年龄、体能状态和正常组织耐受性，实现肿瘤控制和毒性间的最佳平衡化学治疗#化疗方案适用人群主要不良反应铂类紫杉类方案非小细胞肺癌一线标准骨髓抑制、神经毒性、恶心+TP呕吐铂类培美曲塞非鳞状非小细胞肺癌骨髓抑制、乏力、腹泻+方案依托泊苷铂类小细胞肺癌标准方案严重骨髓抑制、脱发、恶心EP+呕吐多西他赛或培美曲塞非小细胞肺癌二线治疗骨髓抑制、疲乏、水肿化学治疗在肺癌综合治疗中占有重要地位对于非小细胞肺癌，化疗的应用包括期患者的1II-IIIA辅助化疗，通常采用以铂类为基础的双药方案，个周期；局部晚期患者的新辅助化疗或与放疗4-62联合使用；晚期患者的姑息性化疗，可改善症状和延长生存期对于小细胞肺癌，化疗是核心治疗手3段，几乎所有患者都需要化疗，局限期常与放疗联合，广泛期则以化疗为主化疗药物选择需考虑肿瘤组织学类型、患者年龄和体能状态对于非鳞状非小细胞肺癌，培美曲塞铂+类方案优于其他方案；对于鳞状细胞癌，紫杉醇多西他赛铂类是首选小细胞肺癌标准方案为依托/+泊苷铂类方案，对铂类耐药患者可考虑拓扑替康或伊立替康二线治疗化疗的主要不良反应包括+EP骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、疲乏和神经毒性等，需密切监测并给予适当支持治疗对于老年岁70或体能状态差的患者，可考虑单药化疗或减量使用，以平衡疗效和毒性ECOG PS2靶向治疗#靶向治疗是基于肺癌分子病理特征的精准治疗方法，主要针对特定的驱动基因突变表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂是最早应用于肺EGFR-TKI癌的靶向药物，包括一代吉非替尼、厄洛替尼、二代阿法替尼、达克替尼和三代奥希替尼对于敏感突变外显子缺失或外显子EGFR1921点突变的晚期非小细胞肺癌，的客观缓解率可达，无进展生存期个月，显著优于传统化疗L858REGFR-TKI60%-80%9-18除外，其他重要靶点包括、、、、、等重排阳性患者可使用克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼等抑EGFR ALKROS1BRAF METRET NTRKALK ALK制剂；融合阳性患者可使用克唑替尼或恩曲替尼；突变患者可联合使用达拉非尼曲美替尼近年来，针对突变的ROS1BRAF V600E+KRAS G12C索托拉西布、针对外显子跳跃突变的卡马替尼等新型靶向药物也获批上市，进一步扩展了靶向治疗的范围MET14免疫治疗#免疫检查点抑制剂抑制剂是肺癌免疫治疗的主力军，通过阻断通路，恢复细胞对肿瘤的杀伤作用目前批准用于肺癌的免疫检查点抑制剂包括抑制剂纳武利尤单抗、帕博利PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1T PD-1珠单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗等和抑制剂阿替利珠单抗、度伐利尤单抗等对于高表达的晚期非小细胞肺癌，免疫单药可作为一线治疗；对于表达低或PD-L1PD-L1≥50%PD-L1阴性患者，免疫联合化疗是更优选择免疫相关不良反应与传统化疗不同，免疫治疗的毒性主要表现为免疫相关不良反应，可影响几乎所有器官系统常见的包括皮疹、甲状腺功能异常、肝炎、肺炎和结肠炎等大多数为轻中度，irAEs irAEs irAEs可通过暂停治疗和或糖皮质激素治疗得到控制；但少数严重可危及生命，需立即停药并给予高剂量激素甚至免疫抑制剂治疗及早识别和处理是保障免疫治疗安全性的关键/irAEsirAEs疗效预测标志物表达是目前最广泛使用的免疫治疗疗效预测标志物，表达水平越高，获益可能性越大肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性、肿瘤浸润淋巴细胞也被认为与免疫治疗疗效相PD-L1TMB MSITILs关此外，基因突变状态也影响免疫治疗效果，阳性患者对免疫治疗的反应通常较差，而突变患者可能获益更多多因素预测模型和新型标志物的开发是当前研究热点EGFR/ALK KRAS免疫治疗已成为晚期肺癌标准治疗的重要组成部分，并逐渐向早期和局部晚期肺癌拓展研究表明，术后辅助免疫治疗可降低期非小细胞肺癌复发风险；同时，新辅助免疫治疗在可手术的早期肺癌中也显示出潜在价值随着对肿瘤免疫微环境认识的深III入，新型免疫疗法如双特异性抗体、细胞治疗等也在肺癌领域探索应用，有望进一步改善患者预后CAR-T治疗失败与耐药#靶向治疗耐药治疗的获得性耐药机制主要包括突变、扩增、扩增EGFR-TKI T790M50%-60%MET5%-20%HER

2、小细胞肺癌转化等对于阳性患者，奥希替尼是标准治疗选择；其他耐药机5%-10%5%-10%T790M制则需根据具体情况选择相应的联合治疗方案抑制剂的耐药机制包括激酶区二次突变、扩增ALK ALKALK和旁路信号激活等，新一代抑制剂如劳拉替尼对部分耐药突变有效ALK免疫治疗耐药免疫治疗耐药分为原发性约患者和获得性耐药原发性耐药与肿瘤免疫微环境冷、抗原呈递缺陷、免60%疫抑制细胞浸润等因素相关；获得性耐药则涉及表达下调、新抑制性通路激活、细胞耗竭等机制克PD-L1T服免疫治疗耐药的策略包括联合治疗如免疫化疗、免疫抗血管生成、靶向免疫抑制成分如、++CAFs以及新型免疫检查点抑制剂等MDSCs化疗耐药化疗耐药机制包括药物外排增加如糖蛋白过表达、解毒能力增强如谷胱甘肽转移酶上调、修复P--S-DNA增强和细胞凋亡抵抗等克服化疗耐药的策略包括联合不同机制药物、药物泵抑制剂联用、采用新型递送系统如纳米制剂等对于铂类耐药的非小细胞肺癌，多西他赛、培美曲塞或免疫治疗是常用的二线选择；对于小细胞肺癌，拓扑替康或伊立替康可用于铂类耐药患者针对治疗失败患者的管理策略需基于多种因素疾病进展模式局部全身、快速缓慢、既往治疗方案、患者体能状态和vs vs意愿等对于局部进展，可考虑局部治疗手术、放疗加原有系统治疗继续；对于缓慢进展或寡进展，特别是靶向治疗患者，可考虑在局部治疗后继续原有靶向药物；对于快速或广泛进展，则需更换治疗方案随着对耐药机制认识的深入，基于耐药机制的精准治疗逐渐成为可能例如，基于检测的奥希替尼治疗、基于T790M MET扩增的抑制剂联合治疗等液体活检技术检测为无创监测耐药机制提供了可能，有助于及时调整治疗策略MET ctDNA此外，合理的治疗序列和药物联用也是克服耐药的重要策略，需根据患者个体情况制定最优化的治疗路径老年与特殊群体管理#老年肺癌患者老年肺癌患者通常定义为岁占肺癌总数的约，面临治疗决策的独特挑战老年患者评估应≥7050%包括综合老年学评估，评价功能状态、合并症、认知功能、营养状况、社会支持等对于体能CGA状态良好、无严重合并症的老年患者，治疗强度可与年轻患者相当；而对于体弱或合并症多的患者，应考虑调整治疗方案，如减量化疗、单药治疗或靶向免疫治疗优先/合并基础疾病患者肺癌患者常合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等基础疾病，增加了治疗难度对于合COPD并的患者，肺切除前需严格评估肺功能，必要时行肺血流灌注扫描预测术后肺功能；对于严重COPD患者，可考虑立体定向放疗或微创手术合并心血管疾病的患者使用蒽环类、紫杉类化疗或抗COPD血管生成药物时需密切监测心功能免疫治疗可能加重自身免疫性疾病，使用时需权衡利弊体能状态差患者体能状态评分的患者约占肺癌患者的，传统上被排除在大多数临床试验外对于ECOG PS≥230%患者，单药化疗、减量联合化疗或靶向治疗如有适应是常用选择；对于患者，主要考PS2PS3-4虑最佳支持治疗，若存在驱动基因突变可尝试靶向治疗值得注意的是，部分差的患者可能是由PS肿瘤负担过重导致，有效的抗肿瘤治疗反而可能改善体能状态特殊人群的肺癌管理需要多学科团队合作，综合考虑疾病特征、患者状况和治疗耐受性从循证医学角度，大型临床试验很少专门针对老年或合并症患者，导致指南推荐的循证医学证据相对不足因此，临床决策更多依赖医生经验和个体化评估近年来，老年肺癌患者专用的评估工具和治疗策略逐渐增多，有助于指导这一特殊人群的精准治疗第九部分护理要点#疼痛管理呼吸道管理疼痛是肺癌患者常见症状，约的晚期患者呼吸困难是肺癌患者常见症状，影响生活质量70%会经历中重度疼痛疼痛评估应使用标准量表护理措施包括体位管理（如采用半坐卧位或坐（如数字评分量表或视觉模拟量表），位）；氧疗（针对低氧血症患者）；呼吸训练NRS VAS记录疼痛部位、性质、强度、持续时间及缓解因（缩唇呼吸、腹式呼吸）；分泌物清除（有效咳素按照三阶梯止痛原则进行治疗轻度嗽技巧、必要时气道吸引）；心理支持与放松训WHO疼痛使用非阿片类药物；中度疼痛加用弱阿片类练对于合并阻塞性肺炎的患者，应协助物理排药物；重度疼痛则需强阿片类药物应注意预防痰和抗感染治疗；对于恶性胸腔积液患者，配合性用药，定时给药而非按需给药，同时关注阿片胸腔穿刺或引流，减轻呼吸困难类药物的不良反应管理营养与心理支持营养不良在肺癌患者中发生率高达，影响治疗耐受性和预后应定期进行营养评估（如40%-80%PG-评分），针对不同原因的营养问题提供个体化干预口腔问题可调整食物质地；恶心呕吐应控制症SGA状后小量多餐；早饱感患者避免高脂食物；严重营养不良考虑肠内或肠外营养心理支持贯穿疾病全程，包括认知行为干预、放松训练、正念疗法等，必要时转介精神心理专科治疗肺癌患者的护理是一个综合性、动态性的过程，需要根据疾病阶段和患者需求不断调整针对不同治疗方式的患者，护理重点也有所不同手术患者需关注切口护理、胸腔引流管理和早期活动；放疗患者需注意皮肤反应和放射性肺炎监测；化疗患者则需重视骨髓抑制、消化道反应和神经毒性的预防与处理；免疫治疗患者需监测各种免疫相关不良反应护理评估#症状评估使用肺癌症状量表或安德森症状评估量表全面评估疼痛、呼吸困难、疲乏、咳嗽LCSS M.D MDASI等症状症状评估应在治疗前、治疗中和治疗后定期进行，作为护理干预的依据和效果评价的指标功能状态评估采用东部肿瘤协作组体能状态评分或功能状态评分评估患者日常活动能力ECOG KarnofskyKPS功能状态不仅影响治疗方案选择，也是预后的重要指标对于老年患者，还应增加日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力评估ADL IADL肺功能评估术前患者需行肺功能检查，包括、、等，评估手术耐受性和术后并发症风险放疗患FEV1FVC DLCO者定期评估肺功能，监测放射性肺炎慢性呼吸困难患者可使用修订版医学研究委员会呼吸困难量表或量表评估呼吸困难程度mMRC Borg并发症风险评估评估患者并发症风险，包括血栓风险评分、压疮风险评分、跌倒风险评分等对于不同治疗方Caprini式，有针对性地评估特定并发症风险手术患者评估肺部并发症风险；化疗患者评估骨髓抑制风险；免疫治疗患者评估免疫相关不良反应风险护理评估是肺癌患者个体化护理的基础，应贯穿疾病的全过程生活质量评估也是护理评估的重要组成部分，常用工具包括欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷及其肺癌特异模块此外，随EORTC QLQ-C30QLQ-LC13着精准医疗的发展，护理评估也应考虑分子分型和治疗方式的特异性，如靶向治疗患者的特异性皮肤反应评估、免疫治疗患者的免疫相关不良反应早期识别等预防并发症#感染防控肺癌患者感染风险增加，源于肿瘤本身的气道阻塞、免疫功能下降及治疗相关免疫抑制预防措施包括严格手卫生；避免接触感染源；保持口腔清洁；注意呼吸道分泌物引流；对于化疗后中性粒细胞减少患者，应实施保护性隔离；针对高危患者可预防性使用抗生素；鼓励接种流感和肺炎球菌疫苗对于置入中心静脉导管的患者，严格无菌操作和规范化导管维护是预防导管相关感染的关键血栓预防肺癌患者静脉血栓栓塞症风险是普通人群的倍，住院患者应进行风险评估，高危患者应VTE4-7VTE采取预防措施早期活动、弹力袜或间歇性气压泵使用、必要时预防性抗凝治疗手术患者应在术后24小时内开始预防性抗凝，持续至完全活动化疗患者，特别是铂类和抗血管生成药物治疗者，需密切监测血栓征象患者应了解血栓早期征象（如单侧肢体肿胀、胸痛、呼吸困难）并及时报告并发症早期识别并发症早期识别是降低严重不良后果的关键护理人员应掌握常见并发症的早期征象放射性肺炎表现为干咳、低热和进行性呼吸困难；免疫相关肺炎可表现为突发呼吸困难和低氧；上腔静脉综合征表现为面颈部水肿和颈静脉怒张；心包填塞表现为呼吸困难、低血压和奇脉建立标准化观察流程和报告机制，确保及时发现并处理这些潜在危及生命的并发症肺癌患者并发症的预防和管理需要多学科协作对于手术患者，早期活动、有效咳嗽和深呼吸练习、合理镇痛是预防术后肺部并发症的基础；对于放疗患者，皮肤护理和营养支持有助于减轻放射反应；对于化疗患者，充分水化和预防性止吐可减轻消化道反应护理人员应针对不同治疗方式的特异性并发症制定预防和早期干预策略，同时加强患者和家属教育，提高自我管理能力健康教育与心理支持#疾病认知教育戒烟干预心理社会支持患者对疾病的了解是治疗依从性和自我管理的对于吸烟的肺癌患者，戒烟是改善治疗效果和肺癌患者常经历焦虑、抑郁、恐惧等心理反基础护理人员应提供个体化的疾病教育，内生活质量的重要措施研究表明，确诊后戒烟应，约的患者存在临床意义的心理30%-40%容包括肺癌的基本知识、治疗方案的目的和可提高生存率，减少治疗相关并发症有效的障碍护理人员应定期筛查患者的心理状态，过程、可能的副作用及管理策略、预后信息及戒烟干预包括策略询问吸烟情识别高危人群心理支持措施包括提供情感5A Ask生活方式调整建议教育方式应考虑患者的文况、建议戒烟、评估戒烟意支持和同理心；鼓励表达情感；教授应对技巧Advise Assess化背景、教育水平和接受能力，可采用口头解愿、协助戒烟过程、安排（如放松训练、正念冥想）；必要时转介专业Assist Arrange释、书面材料、视频资料或互联网资源相结合随访对于有戒烟意愿的患者，可提供尼古丁心理咨询或精神科治疗社会支持网络的建立的方式定期评估患者的理解程度，及时澄清替代疗法、戒烟药物治疗和认知行为干预相结也至关重要，包括家庭支持、同伴支持和社区误解，解答疑问合的综合支持资源整合随访管理是肺癌患者长期护理的重要环节随访内容应包括症状评估、治疗副作用监测、复发迹象筛查和康复指导根据中国肺癌随访指南，治疗后前年应每个月随访一次，第年每个月一次，此后每年一次随访方式可灵活采用门诊、电话、网络等多种形式对于症状控制良好的稳定期患者，2336可逐步过渡到以自我管理为主的模式，提高患者的自主性和生活质量第十部分预后与生存率#预防措施#一级预防控烟职业与环境保护控烟是肺癌预防的核心策略研究表明，戒烟可显减少职业和环境致癌物暴露是肺癌预防的重要环节著降低肺癌风险，戒烟年后，肺癌风险可降至非职业防护措施包括实施职业卫生标准，降低工作15吸烟者的中国的控烟措施包括烟草场所有害物质浓度；配备个人防护装备；定期职业30%-50%税收政策、公共场所禁烟法规、烟草警示标签、烟健康检查；加强职业病防治宣教环境保护方面，草广告限制以及戒烟服务网络建设教育公众了解改善空气质量、控制等颗粒物污染、减少室PM

2.52吸烟与二手烟的危害，提高健康素养，是控烟工作内空气污染（如安装高效油烟机、使用清洁能源）的基础都有助于降低肺癌风险二级预防筛查健康生活方式肺癌筛查旨在早期发现肿瘤，提高治愈可能性低健康生活方式有助于降低肺癌风险饮食建议包括剂量螺旋是目前推荐的肺癌筛查方法，CTLDCT增加新鲜蔬果摄入（尤其是十字花科蔬菜和富含胡美国国家肺癌筛查试验证实，高危人群NLST萝卜素的食物）；限制加工肉类和腌制食品；保持筛查可降低肺癌死亡率中国肺癌筛查LDCT20%适当体重规律体育活动（每周至少分钟中等150指南推荐对以下高危人群进行筛查LDCT40-74强度有氧运动）可降低肺癌风险约避20%-30%岁且有包年吸烟史的现在吸烟者或戒烟年≥2015免有害物质暴露，如室内氡气和装修材料释放的有者；或有职业暴露史、肺癌家族史等其他高危因素害气体，也是降低风险的重要措施者筛查间隔通常为每年一次肺癌预防需要多层次、全社会参与的综合策略一方面，政府应加强立法和政策引导，如《中华人民共和国烟草控制框架公约》的实施、职业病防治法规的完善、环境保护标准的制定等；另一方面，医疗机构应提供规范的肺癌筛查和早诊早治服务，开展健康教育和风险评估个人层面，应提高健康意识，主动戒烟、避免有害暴露、保持健康生活方式，定期参加健康体检和高危人群筛查最新指南与展望#液体活检技术液体活检是从外周血中检测循环肿瘤、循环肿瘤细胞或外泌体的技术，为肺癌诊断和监测提供无创选择版指南首次将检测纳入标准治疗流程，推荐用于无法DNActDNA CTC2024ctDNA获取组织标本的患者、动态监测靶向治疗疗效和耐药机制、评估微小残留病变和早期复发风险该技术敏感性和特异性持续提高，有望在肿瘤早期检测和人群筛查中发挥更大作用MRD新型免疫治疗免疫治疗领域正经历快速发展除已获批的抑制剂外，针对新靶点（如、、）的免疫检查点抑制剂正在临床试验中双特异性抗体如双靶点PD-1/PD-L1TIGIT LAG-3TIM-3PD-1/CTLA-4药物显示出优于单一抗体的疗效此外，肿瘤疫苗、细胞治疗和细胞治疗也在肺癌领域积极探索免疫联合治疗策略（如免疫靶向、免疫放疗）有望进一步提高治疗效果，特别是对CAR-T NK++难治性肺癌亚型人工智能应用人工智能技术在肺癌诊疗全流程的应用正在扩大在筛查和诊断环节，辅助的结节检测和良恶性鉴别已显示出优于放射科医师的性能；在治疗决策方面，基于多组学数据的预测模型可辅助制AI AI定个体化治疗方案；在随访监测中，图像分析可精确评估治疗反应和早期识别复发此外，技术在新药研发、药物重定位和临床试验优化中也发挥重要作用AI AI版中国肺癌诊疗指南更新了多项重要内容在诊断方面，强调了分子检测的普及化和规范化，推荐作为首选检测方法；在治疗方面，进一步细化了基于驱动基因和表达的治疗决策路径，扩大了免疫治疗的适应症范围；在随访管理上，首次2024NGS PD-L1纳入了监测和分子复发的概念此外，指南还加强了老年患者、特殊人群和姑息治疗的内容，体现了全程管理的理念MRD总结与答疑#疾病概述支气管肺癌是起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，在中国发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位根据组织学和生物学特征，分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类诊断与分期肺癌诊断依据临床症状、影像学检查和病理学证据，辅以分子生物学检测分期系统是评估肿瘤解TNM剖学范围的标准工具，是制定治疗方案和预测预后的重要依据治疗策略肺癌治疗是一个多学科协作的过程，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等方法治疗决策应基于肿瘤分期、病理类型、分子特征和患者个体因素，实现精准治疗未来展望肺癌研究正向精准医学、免疫治疗和早期干预方向发展新技术和新药物不断涌现，有望进一步改善患者预后和生活质量，实现肺癌的长期控制甚至治愈本课件系统介绍了支气管肺癌的流行病学、病因学、发病机制、临床表现、诊断方法、分期标准、治疗原则、护理要点和预防策略等核心内容通过学习，医学生应能够理解肺癌的基本特征和管理原则，为今后的临床工作奠定基础肺癌是一个复杂而快速发展的领域，知识更新迅速医学生和医务人员应保持持续学习的态度，关注最新研究进展和指南更新同时，应认识到肺癌不仅是一个医学问题，也是一个重要的公共卫生问题，预防和早期干预与治疗同等重要未来，随着基础研究和临床转化的深入，肺癌的诊疗模式将更加个体化和精准化，为患者带来更多希望。