肝癌教学查房课件

肝癌教学查房本课件旨在提供肝癌诊治、护理与查房标准化流程，通过系统性教学帮助医护人员提高肝癌临床诊疗水平我们将结合实际病例分析，介绍最新指南要点，促进临床诊疗能力提升肝癌作为我国高发恶性肿瘤，其规范化诊疗对改善患者预后至关重要本课件将系统讲解从流行病学、病因学、诊断到治疗的全流程，助力医护人员更好地开展临床工作查房目的与意义提高诊疗水平通过系统化的教学查房，帮助住院医师全面掌握肝癌临床诊疗知识与技能，提高对复杂病例的分析判断能力，促进理论与实践的结合规范流程建立标准化教学查房流程，形成可复制的教学模式，确保教学质量的一致性，提高医学教育效率促进团队协作通过查房过程中的互动讨论，促进不同科室、不同层级医护人员之间的思维碰撞，培养团队协作精神，提升整体医疗水平教学查房是医学教育的重要环节，它将理论知识与临床实践紧密结合，是提高临床诊疗水平的有效途径查房实施流程概述示教室总结讨论床旁临床观察返回示教室进行病例分析、知识点讲解、疑难示教室前期准备到病房进行实际查看患者，进行体格检查，与问题讨论，形成诊疗方案和教学总结在示教室进行病例资料整理、讨论主题确定、患者交流，收集临床信息，实践临床技能相关知识准备，为后续床旁查房奠定基础整个查房过程建议控制在60-90分钟内，其中包括前期准备、床旁查看和后期讨论三个环节参与人员应包括指导医师、住院医师、实习医生、护理人员等，各司其职，相互配合查房前应准备好必要的道具，如患者资料、检查结果、相关文献等，确保查房过程顺利进行查房流程细则1查房准备（示教室）分钟5-10指导老师提前准备病例资料，住院医师汇报患者基本情况，明确查房重点和教学目标准备必要的参考资料和教学道具2信息采集（床旁）分钟15–20到患者床旁进行体格检查，与患者交流病情，观察临床表现，检查治疗效果，记录关键信息注意尊重患者隐私，控制交谈时间3病例讨论与教学总结（示教室）分钟40-60返回示教室进行深入讨论，分析病例特点，讲解相关知识点，探讨诊疗方案，解答疑问，总结经验教训，提出改进建议查房过程应注重时间管理，确保各环节紧凑有序，既能完成教学任务，又不影响正常医疗工作讨论环节应鼓励参与者积极发言，营造良好的学术氛围成员介绍与分工角色主要职责时间分配指导老师主持查房，点评讨论，总结教学重点25-30分钟住院医师汇报病例，提出诊疗计划，回答提问20-25分钟护理团队报告护理观察，提供护理建议10-15分钟实习医生参与讨论，提出问题，学习体格检查5-10分钟查房时应注意保持安静有序的环境；尊重患者隐私与感受；控制床旁时间，避免过度打扰患者；使用专业但患者能理解的语言进行交流；注意医患沟通技巧，建立良好的医患关系各成员应提前熟悉自己的职责和时间分配，确保查房过程紧凑高效指导老师应引导讨论方向，但也要鼓励住院医师独立思考和决策肝癌定义与流行病学肝癌定义流行病学特征肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma,HCC）是起源于肝细胞的恶性肿全球每年新发肝癌约90万例，是全球第六常见恶性肿瘤，也是第三大致瘤，是最常见的原发性肝癌类型，约占原发性肝癌的85%-90%其他类死性癌症，仅次于肺癌和胃癌型包括胆管细胞癌、混合型肝癌等男性发病率显著高于女性，比例约为

2.4:1肝癌的发病年龄高峰为40-HCC常发生在慢性肝病和肝硬化背景下，具有高度恶性和早期转移的特60岁，但近年来有年轻化趋势点，预后较差肝癌的地理分布不均，超过80%的病例集中在亚洲和非洲地区肝癌国内外发病趋势肝癌高危人群70%20%10%慢性乙肝患者慢性丙肝患者其他高危人群慢性HBV感染者患肝癌的风险比普通人群高100HCV感染可导致慢性肝炎、肝硬化，进而发展为长期酗酒者、非酒精性脂肪性肝病患者、肝硬化倍以上长期携带HBV的患者，特别是伴有肝硬肝癌丙肝相关性肝癌在欧美国家占比较高，但患者、有肝癌家族史者、黄曲霉毒素暴露人群等化的患者，是肝癌的最高风险人群在中国占比相对较低也是肝癌的高危人群对于高危人群，建议定期进行肝癌筛查，包括每3-6个月检测甲胎蛋白AFP和腹部超声检查，以便早期发现肝癌此外，积极治疗原发性肝病，如抗病毒治疗、戒酒、控制代谢疾病等，可有效降低肝癌发生风险病因与危险因素病毒性肝炎酒精中毒慢性HBV感染是中国肝癌最主要的病因，约长期过量饮酒可导致酒精性肝病、肝硬化，增80%的肝癌患者有HBV感染史HBV可直接加肝癌风险酒精的代谢产物乙醛具有直接的整合到肝细胞基因组中，导致染色体不稳定，肝细胞毒性和致癌作用促进肝细胞癌变酒精与病毒性肝炎合并存在时，肝癌风险会显HCV通过引起慢性炎症和肝硬化间接促进肝著增加癌发生代谢因素黄曲霉毒素非酒精性脂肪性肝病、糖尿病、肥胖等代谢性常见于霉变食物中的致癌物质，可导致p53基疾病与肝癌风险增加相关，是近年来欧美国家因突变，是华南地区肝癌高发的重要原因之肝癌增长的主要因素一发病机制简述慢性炎症HBV/HCV感染、酒精中毒、脂肪肝等引起肝脏慢性炎症，导致肝细胞反复损伤-修复，产生氧化应激和DNA损伤炎症微环境中的细胞因子如IL-

6、TNF-α促进肝细胞异常增殖基因突变长期炎症和损伤导致基因组不稳定，关键基因如p

53、TERT、CTNNB1等发生突变p53是重要的抑癌基因，其突变在50-60%的HCC中被发现HBV病毒可直接整合到宿主基因组，干扰正常基因表达恶性转化Wnt/β-catenin、PI3K/Akt/mTOR等信号通路异常激活，促进肝细胞恶性转化异常活化的肝癌干细胞具有自我更新能力，促进肿瘤生长、侵袭和转移，并与化疗耐药相关肝癌的发生是一个多步骤、多因素的复杂过程，从正常肝细胞到恶性肿瘤通常经历肝炎、肝纤维化、肝硬化、癌前病变和最终癌变的过程，这一进程可能需要数十年时间遗传因素和表观遗传学改变也在肝癌的发生发展中起重要作用肝癌转移途径血行转移淋巴转移种植转移肝癌最主要的转移方式肿瘤细胞侵入血管，通肿瘤细胞通过淋巴管扩散至肝门、腹腔和纵隔淋肿瘤细胞直接脱落至腹腔，种植于腹膜表面，导过门静脉系统和下腔静脉系统扩散肺部是最常巴结淋巴转移发生率约为25%-30%，多见于致腹膜播散和恶性腹水种植转移常见于肝包膜见的远处转移部位（约30%-50%），其次是骨大型肿瘤或多发性肿瘤外生长的肿瘤，提示晚期疾病和预后不良骼、肾上腺和脑肝癌还可通过直接浸润方式侵犯邻近器官，如膈肌、胃、结肠和肾上腺等了解肝癌的转移途径对于评估病情、制定治疗方案和预后判断具有重要意义早期发现和干预可有效控制转移扩散病理类型与分级主要病理类型分化程度分级按照Edmondson-Steiner分级系统，肝癌可分为类型特点发病率•高分化（I级）细胞异型性轻微，排列规则，类似正常肝细胞肝细胞型源自肝细胞，形态85-90%•中分化（II级）细胞异型性明显，核大深染，有核仁多样•低分化（III级）细胞多形性明显，核分裂像多胆管细胞型源自胆管上皮细胞5-10%•未分化（IV级）细胞异型性极度明显，难以识别来源混合型同时具有肝细胞和2-5%分化程度与预后密切相关，高分化肝癌预后相对较好，低分化和未分化胆管细胞特征肝癌侵袭性强，转移风险高，预后差其他少见类型纤维层板型、透明＜1%细胞型等临床表现总览全身症状肝功能异常乏力、食欲下降、消瘦、低热是常见黄疸、腹水、消化道出血、肝性脑病的全身症状，反映肿瘤的全身性影等肝功能失代偿表现，多见于晚期肝响进行性消瘦和乏力加重往往提示癌或基础肝硬化加重这些症状提示上腹部症状无症状期疾病进展预后不良右上腹部不适、胀痛或钝痛是最常见早期肝癌患者多无明显症状或仅有轻的症状，多为持续性，不易缓解肿微不适，容易被忽视约30%-40%的瘤增大压迫肝包膜时，疼痛可加重；肝癌患者是在常规体检中被偶然发侵犯膈肌时可放射至右肩部现肝癌的临床表现与肿瘤大小、位置、生长速度、有无肝外转移以及基础肝脏疾病状态密切相关由于早期症状不明显，超过60%的患者确诊时已为中晚期，错过最佳治疗时机，这也是肝癌预后差的重要原因之一特殊症状提示进行性消瘦不明原因消化道出血短期内明显的不明原因体重下降（3个可能是由门静脉高压导致的食管胃底静月内下降超过10%）常见于晚期肝癌，脉曲张破裂出血，也可能是肿瘤直接侵与肿瘤消耗和肝功能损害有关这是肿犯消化道或肝功能衰竭导致的凝血功能瘤恶病质的表现，提示预后不良异常出血往往突然发生，量大，病死率高黄疸和腹水黄疸可由肿瘤压迫胆管、肝功能严重损害或基础肝硬化加重所致腹水可能是门静脉高压、低蛋白血症或腹膜种植转移的表现这些症状出现提示晚期疾病，治疗难度大此外，部分肝癌患者可出现发热，表现为低热或中等度发热，与肿瘤坏死或继发感染有关少数患者还可出现副肿瘤综合征，如高钙血症、红细胞增多症、高胆固醇血症等，这些表现反映了肿瘤细胞的异常功能活性对于慢性肝病患者，如果出现上述特殊症状，应高度警惕肝癌的可能性，及时进行相关检查并发症分析出血1肿瘤破裂、食管胃底静脉曲张破裂、凝血功能障碍肝功能衰竭2广泛肝组织破坏、肝硬化加重、门静脉癌栓转移相关并发症3肺转移导致呼吸困难、骨转移导致疼痛和病理性骨折其他并发症4感染、肝性脑病、肾功能不全、电解质紊乱、营养不良肝癌的并发症严重影响患者生活质量和生存期肿瘤破裂出血是危及生命的急症，死亡率高达25%-75%门静脉癌栓形成后，可加重门静脉高压，导致顽固性腹水和消化道出血肝功能衰竭是晚期肝癌患者最常见的死亡原因肝性脑病表现为意识障碍、行为异常、昏迷等，与血氨升高有关感染是另一常见并发症，免疫功能低下的肝癌患者对感染的抵抗力下降，容易发生肺炎、自发性腹膜炎等体格检查要点一般检查腹部检查•全身状况消瘦、乏力、皮肤黏膜苍白•肝脏肿大坚硬，表面可触及结节•蜘蛛痣、肝掌反映肝硬化背景•肝区叩击痛肝包膜受累时常见•黄疸眼巩膜、皮肤黏膜黄染•腹水腹部膨隆，移动性浊音阳性•浅表淋巴结锁骨上淋巴结肿大提示转移•脾大多见于门静脉高压背景下•腹壁静脉曲张提示门静脉阻塞体格检查的阳性发现与肿瘤的大小、位置和进展程度相关早期肝癌患者可无明显体征，仅在影像学检查中发现而中晚期患者常有明显的肝大和腹水等表现值得注意的是，肝硬化背景下的肝癌患者，肝脏可能反而缩小，但质地坚硬脾大是门静脉高压的重要体征，常见于肝硬化患者进行体格检查时应全面系统，特别关注肝区、脾区及腹水情况，这对于评估疾病严重程度和制定治疗方案有重要价值病例收集标准流程主诉记录基本信息收集准确记录患者就诊的主要症状或不适，包括症状的性质、持续时间、严重程度等包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、联系方式等基本人口学资例如右上腹疼痛2个月，加重1周主诉应简明扼要，突出主要问题料这些信息有助于了解患者的社会背景和生活环境既往史与特殊史现病史详询询问肝炎史、肝硬化史、其他既往疾病、手术史、输血史、药物过敏史、个人史详细了解本次疾病的起病时间、症状演变过程、诱因、伴随症状、就诊经过、已接（饮酒、吸烟）和家族史（肝癌、肝炎家族史）这些信息有助于评估肝癌风险因受的检查和治疗等现病史是诊断的重要依据，应尽可能详细准确素病例收集应遵循系统性原则，信息全面但重点突出在收集过程中，要注意尊重患者隐私，保持专业态度，建立良好的医患沟通关系病例基本资料举例——项目内容临床意义基本信息男，54岁，农民，广西壮族男性、中年、高发地区人群主要病史乙肝携带25年，肝硬化8年典型肝癌高危因素生活习惯饮酒史30年，每日白酒约100ml长期饮酒加重肝损伤风险家族史父亲因肝癌去世，兄长为乙肝携带者提示家族聚集性，遗传因素居住环境华南地区，粮食储存条件较差可能暴露于黄曲霉毒素上述基本资料展示了一个典型的肝癌高风险患者特征中年男性，来自肝癌高发地区，有长期乙肝病史和肝硬化背景，同时伴有长期饮酒史和肝癌家族史，居住环境可能存在黄曲霉毒素暴露风险这种病例的基本资料收集为后续诊断和治疗提供了重要线索在临床工作中，应重视患者的基本资料收集，特别是与肝癌发病相关的危险因素，有助于早期识别高风险人群并进行针对性干预现病史与既往史现病史要点既往史关键点•起病时间与方式急性/缓慢起病•肝脏疾病史乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精性肝病等•主要症状演变腹痛、乏力、消瘦等症状的变化过程•肝硬化病史诊断时间、分级分期、治疗情况•相关诱因饮食、劳累、用药等可能的诱发因素•重要手术史肝脏或腹部手术可能影响治疗决策•治疗经过既往检查结果、治疗方法及效果•药物使用史长期服用的药物，特别是肝毒性药物•近期变化症状加重或缓解的时间和程度•其他系统疾病糖尿病、高血压等可能影响预后在收集现病史时，应注意症状的时间顺序和因果关系，避免遗漏重要细节对于肝癌患者，特别要关注肝区不适、腹胀、消瘦等症状的出现时间和发展过程既往史中，乙肝、丙肝的感染时间、抗病毒治疗情况尤为重要，这直接关系到肝癌的发生风险和预后肝硬化的严重程度也是治疗决策的重要考量因素此外，还应详细了解患者的生活习惯，如饮酒、吸烟、饮食结构等，这些因素可能影响疾病进展和治疗效果实验室检查项目肝功能检查肿瘤标志物ALT、AST、GGT、ALP（三酶）和白蛋AFP是最重要的肝癌标志物，正常值＜白、总蛋白（一白）反映肝细胞损伤和肝脏20ng/mLAFP-L3和PIVKA-II（又称合成功能胆红素（总胆红素、直接胆红素、DCP）提高诊断特异性CEA、CA19-9等用间接胆红素）评估胆汁排泄功能于鉴别其他类型肿瘤炎症与凝血指标病毒学检查中性粒细胞/淋巴细胞比值NLR、血小板/淋HBsAg、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe、HBV-巴细胞比值PLR、CRP等反映全身炎症状DNA定量评估乙肝病毒状态；抗-HCV、态，有预后价值凝血功能PT、APTT、HCV-RNA用于丙肝诊断病毒载量与肝癌风INR评估肝脏合成功能险相关此外，还应进行常规血液检查、肾功能检查、血糖、血脂、电解质等基础检查，全面评估患者整体状况对于肝硬化患者，Child-Pugh评分和MELD评分是评估肝功能储备的重要工具，直接影响治疗方案选择甲胎蛋白AFP的临床意义AFP甲胎蛋白Alpha-fetoprotein,AFP是肝癌诊断最重要的血清学标志物，正常成人血清AFP浓度＜20ng/mLAFP水平与肿瘤大小、数量、分化程度和血管侵犯密切相关AFP＞400ng/mL被认为高度提示HCC，特异性达到95%以上然而，约30%的肝癌患者AFP水平正常或轻度升高，称为AFP阴性肝癌，这类患者诊断更具挑战性需要注意的是，AFP升高不是肝癌的特异性表现，在急性或慢性肝炎活动期、肝硬化、妊娠、生殖细胞肿瘤等情况下也可升高因此，单独依靠AFP进行肝癌诊断存在局限性，应结合影像学和临床表现综合判断AFP还可用于治疗后随访监测，AFP水平持续下降提示治疗有效，而再次升高常提示复发或转移AFP下降速度也有预后价值，治疗后AFP快速下降通常提示预后良好其他肿瘤标志物70%25%85%阳性率阳性率联合检测阳性率PIVKA-II AFP-L3血清异常凝血酶原AFP-L3是AFP的一种亚AFP、PIVKA-II和AFP-L3（PIVKA-II，又称DCP）型，其占AFP总量的百分联合检测可显著提高肝癌是肝癌的特异性标志物，比（AFP-L3%）在肝癌诊诊断敏感性，对早期肝癌尤其对于小肝癌和AFP阴断中比总AFP更具特异和AFP阴性肝癌尤为重性肝癌具有补充诊断价性AFP-L3%＞10%高度要三者联合阳性率可达值PIVKA-II＞提示肝癌，即使总AFP水80%-85%40mAU/mL被认为异常平不高此外，CEA和CA19-9主要用于鉴别诊断，特别是区分原发性肝癌与转移性肝癌胆管细胞癌患者CA19-9常升高，而HCC患者通常正常GPC3（glypican-3）是新兴的肝癌标志物，在组织学诊断中有重要价值近年来，液体活检如循环肿瘤DNActDNA、循环肿瘤细胞CTC等也逐渐应用于肝癌诊断和监测，但尚未广泛进入常规临床实践随着技术进步，这些新型标志物有望提高肝癌早期诊断率影像检查首选超声检查检查CT/MRI超声是肝癌筛查的首选方法，具有无创、方便、经济的优势普通超声动态增强CT/MRI是肝癌诊断的金标准，可清晰显示肿瘤的大小、位置、可发现直径＞1cm的肝占位，而造影超声可进一步提高对小肝癌的检出数量、血供特点及与周围组织的关系率典型肝癌影像学表现为快进快出动脉期明显强化，门脉期和延迟期迅超声典型表现低回声或混合回声结节，边界不规则，内部回声不均速消退，这与肿瘤主要由肝动脉供血有关匀，彩色多普勒显示肿瘤内血流信号增强MRI对于小肝癌（＜2cm）和肝硬化背景下的结节有更高敏感性，弥散加超声引导下穿刺活检是获取病理诊断的重要手段，但需评估出血风险权成像DWI可提供额外信息此外，PET-CT对于评估肝外转移有重要价值，但对原发性肝癌的敏感性较低，约为50%-70%肝脏特异性MRI对比剂如钆塞酸二钠Gd-EOB-DTPA可进一步提高对早期肝癌的检出率，尤其是对于高危人群的筛查诊断特征CT/MRI动脉期强化肝癌主要由肝动脉供血，因此在CT/MRI动脉期表现为明显强化，呈高灌注状态强化程度通常高于周围肝实质，但可能不均匀，大型肿瘤中央可见坏死区不强化门脉期/延迟期消退在门脉期和延迟期，肝癌的造影剂迅速消退，表现为低密度或低信号，而周围正常肝组织保持强化状态这种快进快出现象是肝癌的典型特征，诊断特异性高达95%以上假包膜与卫星灶部分肝癌可见假包膜，表现为延迟期肿瘤周围环状强化卫星灶是主肿瘤周围的小结节，提示肿瘤局部扩散这些特征有助于评估肿瘤的侵袭性和制定手术方案其他影像学特征还包括门静脉或肝静脉癌栓（表现为管腔内充盈缺损）；肝内胆管扩张（由肿瘤压迫或侵犯引起）；弥散受限（在MRI的DWI序列上表现为高信号）根据LI-RADS（肝影像报告和数据系统）分类，同时满足动脉期高增强和洗出表现的肝脏结节被归类为LR-5，高度提示HCC，可不需要活检直接进行治疗影像与分期（、）BCLC CNLC分期分期BCLC CNLC巴塞罗那肝癌分期系统Barcelona ClinicLiver Cancer,BCLC是国际上中国肝癌分期系统China LiverCancer Staging,CNLC是我国专家根据最广泛采用的肝癌分期系统，它综合考虑肿瘤大小、数量、肝功能状态国内患者特点制定的分期标准，更适合中国肝癌患者人群和患者体能状态•Ia期单发≤5cm，无血管侵犯•0期（极早期）单发＜2cm，Child-Pugh A级，无门静脉高压•Ib期单发＞5cm或2-3个结节≤3cm，无血管侵犯•A期（早期）单发或≤3个结节且≤3cm，Child-Pugh A-B级•IIa期2-3个结节，其中至少1个＞3cm，无血管侵犯•B期（中期）多发，无血管侵犯，Child-Pugh A-B级•IIb期≥4个结节，无血管侵犯•C期（晚期）有血管侵犯或肝外转移，Child-Pugh A-B级•IIIa期有血管侵犯，无肝外转移•D期（终末期）Child-Pugh C级或体能状态极差•IIIb期有肝外转移BCLC分期不仅提供了预后评估，还直接与治疗策略挂钩0期和A期适合根治性治疗（手术、消融）；B期适合TACE；C期适合系统治疗；D期以支持治疗为主而CNLC分期更强调了手术治疗在中国肝癌治疗中的重要地位，扩大了手术适应证典型病例展示一基本资料现病史患者，男，45岁，工人患者3个月前无明显诱因出现右上腹胀痛，呈钝痛，持续性，伴乏力、食欲下降，无恶心呕吐，无发热主诉右上腹胀痛伴乏力3个月，加重2周近2周症状加重，出现明显消瘦（3个月内体重下降约5kg），至当地医院既往史乙型肝炎病史20年，间断服用抗病毒药物，近5年未规律随访就诊，腹部超声提示肝右叶占位，血AFP781ng/mL，遂转入我院进一步诊治个人史饮酒史15年，平均每日白酒100ml，已戒酒1个月本例为典型的乙肝相关性肝癌患者，有明确的乙肝病史，且长期未规律随访和抗病毒治疗，加之长期饮酒史，显著增加了肝癌发生风险临床表现符合中期肝癌特点，有明显的腹痛、乏力和消瘦，AFP显著升高，超声发现肝占位该患者提示我们肝炎患者规律随访和抗病毒治疗的重要性，以及戒酒对预防肝癌的意义这是临床上最常见的肝癌病例类型，代表了我国肝癌患者的主要特征典型病例体格检查一般情况腹部检查相关体征体温

36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压腹部平软，右上腹可见轻度隆起肝脏肋下触及双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引135/85mmHg神志清，营养状态一般，皮肤巩3cm，质硬，表面欠光滑，边缘钝，叩击痛阳出腹壁见少量蜘蛛痣，约5个掌纹轻度红润，膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大胸廓对称，性脾脏肋下未触及腹部未见胃肠型蠕动波和未见明显肝掌墨菲氏征阴性肾区无叩击痛双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心律齐，各瓣异常血管搏动无移动性浊音肝区扣痛明显肛门指检未及异常膜听诊区未闻及病理性杂音该患者体格检查发现肝大、质硬，表面欠光滑，提示有肝硬化背景，同时伴有肝区叩击痛，考虑为肿瘤生长刺激肝包膜所致少量蜘蛛痣和轻度肝掌提示存在轻-中度肝功能损害，但无明显黄疸和腹水，提示肝功能代偿尚可这些体征与该患者乙肝病史长、肝癌发生于肝硬化背景的临床特点相符肝大坚硬、表面不平是肝癌的典型体征，但早期肝癌患者可无明显体征，仅靠体格检查难以发现典型病例实验结果检查项目结果参考值ALT65U/L0-40U/LAST85U/L0-40U/L总胆红素28μmol/L

3.4-

20.5μmol/L白蛋白35g/L40-55g/LAFP781ng/mL0-20ng/mLHBsAg阳性阴性HBV-DNA

1.2×10^6IU/mL＜1000IU/mLPT

14.5秒11-13秒实验室检查结果显示，肝功能轻度异常，ALT和AST轻度升高，白蛋白略低，总胆红素轻度升高，提示肝功能损害；凝血功能轻度异常，PT延长，提示肝脏合成功能受损；HBsAg阳性，HBV-DNA载量高，提示活动性乙肝病毒复制；AFP显著升高（781ng/mL），强烈提示肝细胞癌根据以上检查结果，患者可评估为Child-Pugh A级肝功能（总分5-6分），肝功能储备尚可，可考虑积极治疗同时，高病毒载量提示需要抗病毒治疗AFP显著升高（＞400ng/mL）结合临床和影像学表现，诊断肝细胞癌可能性极大病例影像资料展示动脉期腹部增强CT动脉期显示肝右叶见类圆形占位，大小约

5.6×

4.8cm，边界清晰，动脉期明显强化，呈高灌注状态，强化程度明显高于周围肝实质肿瘤内部强化不均匀，可见少量低密度区，考虑为坏死区门脉期门脉期显示前述占位强化明显减弱，密度低于周围肝实质，呈典型快进快出表现肿瘤周围可见薄环状强化，考虑为假包膜肝实质内可见多发再生结节，肝表面凹凸不平，提示肝硬化背景其他发现未见明显门静脉或肝静脉癌栓肝门区及腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结脾脏轻度肿大，长径约13cm未见明显腹水肺底未见明显转移灶肝实质内见少量低密度再生结节，符合肝硬化表现影像学表现高度符合原发性肝细胞癌的典型特征动脉期明显强化，门脉期迅速消退，形成快进快出现象同时可见肝硬化背景改变，符合我国肝癌多发生于肝硬化背景的特点未见明显血管侵犯和远处转移，提示局部进展期肝癌诊断思路梳理流行病学与临床表现中年男性，乙肝病史20年，有长期饮酒史，属于典型肝癌高危人群主要临床表现为右上腹痛、乏力、消瘦，体检发现肝大坚硬，均符合肝癌临床特点实验室检查AFP显著升高（781ng/mL），肝功能轻度异常，HBV-DNA高水平复制肝功能Child-Pugh A级，为后续治疗提供了良好基础影像学特征CT显示典型的快进快出表现，结合肿瘤大小、数量、肝硬化背景和无明显血管侵犯、远处转移，符合BCLC B期或CNLC Ib期肝癌综合诊断综合临床表现、实验室检查和影像学特征，诊断为原发性肝细胞癌，BCLC B期，Child-Pugh A级，考虑TACE或手术治疗需排除转移性肝癌可能本例诊断过程体现了肝癌诊断的综合性，需要结合流行病学背景、临床表现、实验室检查和影像学特征该患者各方面证据均强烈支持肝细胞癌诊断，符合典型性，可以不需要病理活检直接进行治疗肝癌国际、国内诊断标准2022中国肝癌诊疗指南1肝癌高危人群+典型影像学表现（动脉期高灌注+门脉期/延迟期快速清除）+AFP400ng/mL；或2肝癌高危人群+典型影像学表现（两种影像学方法确认）；或3病理学确诊（穿刺活检或手术标本）欧洲肝病学会EASL标准肝硬化背景1≥1cm结节一种影像学（CT/MRI）显示典型表现；2＜1cm结节两种影像学确认或活检非肝硬化背景需病理确诊美国肝病学会AASLD标准采用LI-RADS系统1LR-5（高度怀疑HCC）可直接诊断2LR-4（可能是HCC）建议活检3LR-3及以下继续随访中国指南更强调AFP在诊断中的作用，这与我国肝癌AFP阳性率较高有关相比之下，欧美指南更依赖影像学表现，且对肝硬化和非肝硬化背景区别对待三个指南均认可典型影像学表现的重要性，但在结节大小、所需影像学方法数量和AFP的诊断价值上存在差异临床实践中应根据当地资源和患者特点灵活应用这些标准，避免机械执行鉴别诊断要点疾病鉴别要点影像学特征肝脏良性结节肝血管瘤、肝腺瘤、局灶性结节增生FNH血管瘤进行性向心性填充；FNH中央疤痕转移性肝癌有原发肿瘤病史；多发，分布不规则多为低灌注；边缘强化；靶征表现肝内胆管癌AFP通常正常；CA19-9可升高延迟期进行性强化；中心低密度区肝脓肿发热，白细胞升高；病程急环形强化；内部液性，无实性成分再生结节多发，大小一致；无进行性增大与肝实质强化一致；无快进快出在鉴别诊断过程中，应特别注意以下几点1肝癌典型的快进快出表现是最重要的鉴别依据；2AFP升高有助于与其他肝脏占位性病变鉴别，但AFP正常不能排除肝癌；3肝硬化背景下的结节更倾向于肝癌；4进行性增大的结节高度怀疑恶性对于诊断困难的病例，特别是不典型影像表现、AFP正常的患者，应考虑肝脏穿刺活检但穿刺也存在取材不足、种植转移等风险，需谨慎评估病历讨论问题与思路1本例疑点分析2需扩展的辅助检查3可能的诊疗方向虽然患者临床表现和基本检查高度提示建议完善以下检查腹部增强MRI（提高根据现有资料，患者可评估为BCLC B期肝细胞癌，但仍存在以下疑点需要进一对小卫星灶和血管侵犯的检出率）；胸肝癌，传统上推荐TACE治疗但考虑到步明确肿瘤有无血管侵犯？（需要三部CT（排除肺转移）；全身骨扫描（排患者肝功能良好，肿瘤单发，位于右期增强CT或MRI详细评估）；有无肝外除骨转移）；PIVKA-II或AFP-L3检测叶，大小适中，也可考虑手术切除建转移？（建议胸部CT和全身骨扫描排除（提高诊断特异性）；ICG15（评估肝功议通过多学科会诊MDT讨论最佳治疗常见转移）；肝功能储备是否足够？能储备）；肝纤维化无创评估方案同时，需积极抗病毒治疗，控制（需详细评估Child-Pugh评分和MELD（FibroScan或血清标志物）HBV复制评分）本例讨论体现了肝癌诊疗的复杂性和个体化原则虽然诊断相对明确，但治疗决策需要综合考虑肿瘤因素、肝功能状态和患者整体情况我国肝癌患者常有HBV背景，抗病毒治疗是整体治疗的重要组成部分治疗原则总览根治性治疗1肝切除术、肝移植、局部消融（射频/微波）局部区域治疗2经动脉化疗栓塞TACE、放射性粒子植入、立体定向放疗SBRT系统治疗3分子靶向药物（索拉非尼、仑伐替尼等）、免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）、联合治疗支持治疗4疼痛控制、营养支持、抗病毒治疗、治疗并发症（腹水、出血、肝性脑病等）肝癌治疗应遵循个体化原则，综合考虑肿瘤因素（大小、数量、位置、有无血管侵犯或转移）、肝功能状态（Child-Pugh分级、门静脉高压程度）和患者一般状况（ECOG评分、合并症）早期肝癌（BCLC0-A期）优先考虑根治性治疗；中期肝癌（BCLC B期）以TACE为主；晚期肝癌（BCLC C期）以系统治疗为主；终末期肝癌（BCLC D期）以支持治疗为主但实际临床中常需要多学科综合治疗，联合多种方法提高疗效治疗决策分期——BCLC1早期肝癌（BCLC0-A期）首选根治性治疗单发≤5cm或≤3个结节且≤3cm，无血管侵犯，肝功能代偿（Child-Pugh A-B级）治疗选择

①肝切除术适用于无门静脉高压和高胆红素血症的患者；

②肝移植适合米兰标准内（单发≤5cm或≤3个结节且≤3cm）的患者；

③局部消融适用于≤3cm小肝癌，特别是手术高风险患者2中期肝癌（BCLC B期）多发肝癌，无血管侵犯，肝功能代偿，一般状况良好标准治疗为TACE（经动脉化疗栓塞），可有效控制肿瘤生长，延长生存期对于部分肿瘤负荷低、分布局限的患者，也可考虑手术切除3晚期肝癌（BCLC C期）有血管侵犯或肝外转移，肝功能代偿，一般状况尚可（ECOG1-2级）系统治疗为主一线治疗选择包括阿替利珠单抗+贝伐珠单抗联合方案、索拉非尼、仑伐替尼等；二线治疗包括瑞戈非尼、卡博替尼等可联合TACE等局部治疗提高疗效4终末期肝癌（BCLC D期）肝功能失代偿（Child-Pugh C级）或一般状况极差（ECOG3-4级）以支持治疗为主，包括疼痛控制、营养支持、并发症处理等，提高生活质量部分患者可考虑姑息性TACE或放疗缓解症状根治性手术适用条件常见术式•肿瘤因素单发或多发但分布局限；无主要血管侵犯；无肝外转移•肝段切除切除含肿瘤的肝段，保留更多正常肝组织•肝功能因素Child-Pugh A级或精选B级；无明显门静脉高压；残余•肝叶切除切除含肿瘤的整个肝叶（右叶或左叶）肝体积充分（＞30%）•局部切除对于周边小肝癌，仅切除肿瘤及周围少量正常肝组织•患者因素全身状况良好；无严重合并症；耐受手术•扩大肝切除切除超过一个肝叶的肝组织西方指南强调无门静脉高压和正常胆红素是手术指征；而中国指南更强近年来微创技术发展迅速，腹腔镜和机器人肝切除应用增多，具有创伤调肿瘤可切除性和足够的肝功能储备，适当扩大了手术指征小、恢复快的优势对于双叶多发肝癌，可考虑分期手术或联合消融围术期管理是肝切除成功的关键术前准确评估肝功能储备（ICG

15、MELD评分等）；术中控制出血和缩短肝门阻断时间；术后预防肝衰竭、感染等并发症肝硬化背景下的肝切除风险较高，需更加谨慎微波射频消融/操作流程通常在超声或CT引导下进行，步骤包括

1.定位准确确定肿瘤位置及穿刺路径

2.穿刺在影像引导下将消融针精确穿入肿瘤

3.消融射频电流或微波产生高温（60-100℃）杀死肿瘤细胞优势与适应证局限性

4.监测实时监控消融范围，确保完全覆盖肿瘤及周围

0.5-1cm局部消融具有创伤小、恢复快、可重复性好的优势，适用于安全边界局部消融也存在一定局限性•早期小肝癌（≤3cm）的根治性治疗•对于＞3cm肿瘤，完全消融难度大，局部复发率高•手术高风险患者的替代治疗•靠近大血管的热沉效应降低消融效果•多发肝癌的联合治疗（手术+消融）•邻近胆管、肠管等重要结构时有损伤风险•肝移植等根治治疗前的过渡治疗•肿瘤位置深、不易穿刺时操作难度大微波消融相比射频消融具有加热更快、受热沉效应影响小、单次消融范围更大的优势，近年来应用越来越广泛无论哪种消融方式，技术熟练程度和精确定位是成功的关键消融后需定期影像学随访，评估消融效果和监测复发介入治疗TACE操作流程经动脉化疗栓塞TACE是中期肝癌的标准治疗，其操作流程包括

①血管造影通过股动脉或桡动脉穿刺，导管选择性插入肝动脉，明确肿瘤供血动脉；

②药物注入将化疗药物（如阿霉素、顺铂等）与碘化油混合成乳剂，选择性注入肿瘤供血动脉；

③栓塞注入明胶海绵或微球等栓塞材料，阻断肿瘤血供常见并发症TACE后常见并发症包括

①栓塞后综合征发热、腹痛、恶心呕吐（发生率约80%）；

②肝功能损害肝酶升高，少数患者可发生严重肝功能衰竭（约5%）；

③非目标栓塞胆囊、胃十二指肠等非目标器官栓塞导致的损伤；

④肾功能损害造影剂相关性肾病；

⑤肿瘤破裂出血罕见但危险疗效评估TACE后疗效评估主要依靠影像学

①mRECIST标准主要评估肿瘤动脉期强化部分的变化，而非总体积；

②碘油沉积良好的碘油沉积提示疗效好，但不等同于完全坏死；

③增强CT/MRI治疗后4-6周进行首次评估，有强化区域提示活性肿瘤残留；

④肿瘤标志物AFP水平下降提示治疗有效TACE治疗的最佳获益人群是肝功能代偿（Child-Pugh A级）、肿瘤多发但无血管侵犯和肝外转移的患者常规TACE的中位生存期约为20个月，优于单纯支持治疗近年来，载药微球TACEDEB-TACE和经微球氛及微导管超选择性TACE技术发展迅速，有望进一步提高疗效和减少并发症靶向与免疫治疗靶向治疗免疫治疗靶向药物是晚期肝癌的重要治疗手段，主要包括免疫检查点抑制剂近年成为肝癌治疗的重要突破•索拉非尼Sorafenib首个批准用于晚期肝癌的靶向药，多激酶抑•抗PD-1抗体纳武利尤单抗Nivolumab、帕博利珠单抗制剂Pembrolizumab等•仑伐替尼Lenvatinib另一个一线治疗选择，VEGFR/FGFR抑制剂•抗PD-L1抗体阿替利珠单抗Atezolizumab、度伐利尤单抗Durvalumab等•瑞戈非尼Regorafenib索拉非尼耐药后的二线治疗•抗CTLA-4抗体伊匹木单抗Ipilimumab等•卡博替尼Cabozantinib c-MET/VEGFR抑制剂，二线治疗选择阿替利珠单抗+贝伐珠单抗联合方案已成为晚期肝癌一线治疗的新标准，靶向治疗可延长晚期患者生存期2-3个月，但耐药和不良反应是主要挑战中位生存期可达

19.2个月靶向与免疫治疗的最新进展主要集中在联合治疗策略

①免疫+免疫联合（如PD-1+CTLA-4抑制剂）；

②免疫+靶向联合（如PD-1抑制剂+抗血管生成药物）；

③免疫/靶向+局部治疗联合（如TACE+免疫治疗）这些联合策略有望进一步提高晚期肝癌的治疗效果放疗与支持治疗放射治疗传统上肝癌被认为不敏感于放疗，但随着技术进步，精准放疗在肝癌治疗中的作用日益重要•立体定向放疗SBRT对于≤5cm的孤立性肝癌，尤其是手术和消融高风险患者•选择性内放射治疗SIRT通过肝动脉注入含Y-90微球，适用于弥漫性肝癌•三维适形放疗3D-CRT对于门静脉癌栓和区域淋巴结转移的姑息治疗•姑息性放疗缓解骨转移疼痛和脑转移相关症状支持治疗支持治疗是肝癌综合管理的重要组成部分，主要包括•疼痛管理非甾体抗炎药、弱阿片类、强阿片类阶梯式用药•营养支持高蛋白、高热量饮食，必要时肠外营养•抗病毒治疗乙肝相关肝癌患者长期抗病毒治疗减少复发•并发症处理腹水（利尿剂、腹腔穿刺）、消化道出血（内镜治疗）、肝性脑病（降氨治疗）放疗与支持治疗应贯穿肝癌诊疗全过程值得注意的是，肝癌患者常有营养不良和恶病质，积极的营养干预可改善生活质量和治疗耐受性对于乙肝相关肝癌患者，长期规律抗病毒治疗可降低复发风险，提高总体生存率姑息护理也是晚期肝癌管理的重要组成部分，包括心理支持、疼痛控制和症状管理，旨在提高患者生活质量，而非仅延长生存时间并发症处理肝衰竭出血可由肿瘤进展、抗肿瘤治疗或基础肝病加重引起处肿瘤破裂出血是危急重症，表现为突发腹痛、血压下理措施降、贫血处理原则

1.停用肝毒性药物

1.迅速补液、输血纠正休克

2.保肝治疗（甘草酸制剂等）

2.紧急TAE止血，必要时手术

23.白蛋白、新鲜冰冻血浆补充

3.抗生素预防感染

4.人工肝支持系统

4.监测肝功能，预防肝衰竭

5.肝移植评估（少数早期肝癌）肝性脑病感染表现为意识障碍、行为异常，与血氨升高有关处理肝癌患者免疫功能低下，易发生感染常见感染包方法括

1.寻找和清除诱因（感染、出血、电解质紊乱等）•肺部感染抗生素、支气管扩张剂

2.乳果糖口服或灌肠降低肠道氨吸收•自发性腹膜炎第三代头孢菌素

3.左卡尼汀减轻氨毒性•胆道感染广谱抗生素、必要时胆道引流

4.限制蛋白质摄入•导管相关感染拔除导管、抗生素治疗

5.支持治疗，维持水电解质平衡并发症的预防和及时处理对改善肝癌患者生存质量和预后至关重要对于高危患者，应定期监测肝功能、凝血功能和电解质，早期识别并发症此外，乙肝相关肝癌患者需长期抗病毒治疗，防止病毒再激活导致肝功能恶化护理问题总览躯体问题心理问题治疗相关问题肝癌患者常见的躯体护理问题包括疼痛肝癌诊断和治疗过程中，患者常面临各种心不同治疗方式带来的特殊护理需求手术后（右上腹、腰背部疼痛）；营养不良（食欲理挑战焦虑（对疾病预后和治疗效果的担切口护理和引流管管理；TACE后栓塞综合下降、消瘦、低蛋白血症）；乏力（与贫忧）；抑郁（长期治疗和症状负担）；恐惧征的护理；靶向治疗相关皮肤反应（手足综血、恶病质相关）；消化道症状（恶心、呕（对死亡的恐惧）；自尊心降低（身体形象合征）；免疫治疗相关免疫副反应；放疗引吐、便秘）；皮肤问题（黄疸、瘙痒、出血改变）；家庭角色改变带来的压力；经济负起的皮肤反应和消化道反应；长期置管的导倾向）；腹水引起的呼吸困难和活动受限担引起的心理压力管护理和感染预防肝癌护理应采取整体观念，关注患者的生理、心理和社会需求护理人员需具备专业知识和技能，识别和管理各种并发症，提供个体化的护理方案同时，家属教育和参与也是肝癌护理的重要组成部分，尤其是在出院后的家庭护理阶段常见护理措施生命体征监护营养支持与饮食管理定期监测体温、脉搏、呼吸、血压，早期发现异常特别关注发热（感染或栓塞高蛋白、高热量、低盐、易消化饮食，少量多餐肝功能严重受损时适当限制蛋后反应）和低血压（出血或感染性休克）严密观察意识状态变化，警惕肝性脑白质监测白蛋白水平，必要时静脉补充鼓励适量饮水，但需注意腹水患者的病监测出入量平衡，评估水电解质状态液体摄入限制必要时咨询营养师制定个体化饮食计划用药监护心理护理严格执行医嘱，掌握各类药物的作用机制、给药方法和不良反应抗肿瘤药物的建立良好的护患关系，倾听患者的感受和担忧提供疾病相关知识，减轻不必要副作用观察和管理（恶心呕吐、骨髓抑制等）特别关注镇痛药物的使用，避免的恐惧引导患者保持积极心态，建立战胜疾病的信心必要时引入心理咨询或过量使用阿片类药物导致肝性脑病监测肝肾功能，及时调整药物剂量精神科支持鼓励家属参与护理和情感支持此外，还应重视活动与休息的平衡，鼓励患者适当活动，预防肌肉萎缩和深静脉血栓；保持皮肤清洁干燥，预防压疮；做好感染预防，包括手卫生、无菌技术和隔离措施；针对特定症状（如腹水、黄疸、瘙痒）提供专项护理措施对于出院患者，应提供详细的出院指导，包括用药指导、复诊时间、并发症识别和紧急联系方式等，确保居家护理的连续性和有效性随访及复发监测1治疗后前3个月治疗后首次随访通常在1-3个月内进行，内容包括•肝功能、血常规、凝血功能检查•AFP和其他肿瘤标志物检测•腹部超声或增强CT/MRI评估治疗效果•HBV/HCV病毒载量监测（有病毒性肝炎者）2治疗后3-24个月复发高风险期，监测频率应增加•每2-3个月进行一次血清AFP检测•每3-6个月进行一次影像学检查（超声/CT/MRI）•每3个月评估一次肝功能和一般状况•有异常发现时及时进行进一步检查3治疗后2年后若无复发证据，可适当延长随访间隔•每3-6个月进行一次AFP检测•每6-12个月进行一次影像学检查•继续定期监测肝功能和病毒载量•关注新发病灶和肝外转移肝癌随访的关键在于早期发现复发和转移肿瘤标志物升高通常是复发的早期信号，但约30%的复发病例AFP可能正常，因此影像学检查不可或缺超声是常规筛查的首选方法，但对于高危复发患者，增强CT或MRI的敏感性更高随访过程中，还应关注长期抗病毒治疗的依从性和疗效，监测可能出现的药物不良反应，并提供健康生活方式的指导，如戒酒、合理饮食、适当锻炼等，以降低复发风险多学科会诊（）作用MDT肝病科/肿瘤内科肝胆外科评估肝功能状态和肿瘤分期，提供系统治疗（靶评估肿瘤的可切除性，制定手术方案，包括切除范向、免疫治疗）建议负责肝炎患者的抗病毒治疗围、手术路径和技术选择对于边缘可切除的肿和肝功能保护方案瘤，提供专业的手术风险评估介入放射科负责TACE、消融等微创治疗的技术评估和实施对于影像学诊断困难的病例提供专业解读护理团队病理科评估患者的护理需求，制定个体化护理计划提供提供准确的病理诊断，包括肿瘤类型、分化程度和患者教育和出院指导，确保治疗的连续性特殊免疫组化标记对于不典型病例进行分子病理学分析多学科会诊MDT是肝癌规范化诊疗的核心环节，能够整合各专业优势，为患者提供个体化的最佳治疗方案MDT尤其适用于诊断困难的非典型病例；治疗决策复杂的边缘可切除肿瘤；需要多模式联合治疗的患者；治疗后复发或进展需要调整治疗策略的情况研究表明，经过MDT讨论的肝癌患者获得更规范的治疗，治疗决策更符合指南推荐，生存率有所提高建议各医疗机构建立常规化的肝癌MDT制度，定期召开会议讨论复杂病例查房实操流程回顾准备阶段床旁查房查房前，住院医师应准备好病例资料，包括患到达病房后，首先向患者简要介绍查房目的，者基本情况、现病史、检查结果和当前治疗方获得同意住院医师简洁汇报病情，指导老师1案指导老师应明确本次查房的教学重点和目进行必要的体格检查和患者交流注意控制床2标所有参与人员应提前熟悉相关知识点，准旁时间（不超过20分钟），避免使用患者不备好讨论问题理解的专业术语，尊重患者隐私教学总结病例讨论指导老师归纳本例肝癌的特点和教学要点，明返回示教室进行详细讨论住院医师全面汇报确诊疗方案和进一步计划对住院医师的表现病例，包括诊断依据、治疗计划和存在问题给予评价和建议将本次查房的经验和教训形参与人员围绕关键问题进行讨论，如肝癌诊断成书面记录，便于后续改进安排必要的随访标准、分期评估、治疗方案选择等指导老师计划，跟踪患者预后引导讨论，纠正错误观点查房过程中应注意控制时间，保持逻辑清晰，鼓励参与者主动思考和发言指导老师应避免包办代替，而是通过提问和引导促进住院医师的临床思维发展查房结束后应进行简短反馈，了解参与者的收获和建议，不断完善查房流程疑难病例展示二基本资料检查结果患者，女，62岁，退休教师实验室检查AFP12ng/mL（正常），PIVKA-II120mAU/mL（升高），肝功能Child-Pugh A级主诉体检发现肝占位1个月影像学MRI显示肝右叶

3.2cm占位，动脉期轻度不均匀强化，门脉期无既往史乙型肝炎病史25年，确诊肝硬化10年，规律抗病毒治疗2型糖明显洗出，延迟期呈低信号尿病史5年，口服二甲双胍控制病理超声引导下穿刺活检显示低分化肝细胞癌，免疫组化个人史无饮酒吸烟史，无肝癌家族史GPC3+，HSP70+，GS+本例是一个典型的诊断困难病例AFP正常（AFP阴性肝癌），影像学表现不典型（缺乏典型的快进快出），增加了诊断难度最终通过肝脏穿刺活检和免疫组化确诊为低分化HCC这类非典型肝癌在临床并不少见，约30%的肝癌患者AFP正常对于这类患者，PIVKA-II等新型标志物和肝脏特异性MRI对比剂（如钆塞酸二钠）可提高诊断敏感性穿刺活检在诊断中起决定性作用，尤其是加用特异性免疫组化标记如GPC

3、HSP

70、GS等疑难病例讨论要点1AFP阴性肝癌的诊断依据AFP阴性肝癌占肝癌总数的约30%，其诊断更具挑战性在这类患者中，我们需要重视以下依据

①其他肿瘤标志物PIVKA-II和AFP-L3对AFP阴性肝癌有补充诊断价值；

②肝脏特异性MRI对比剂如钆塞酸二钠Gd-EOB-DTPA增强MRI，可显示肝细胞摄取功能异常；

③活检的关键作用对于影像学不典型的病例，肝脏穿刺活检是确诊的金标准2影像学非典型表现分析该患者MRI显示动脉期轻度强化但门脉期无明显洗出，不符合典型HCC的快进快出表现这种非典型表现多见于

①高分化或低分化HCC；

②小肝癌（＜2cm）；

③胆管细胞癌成分混合型肝癌；

④背景肝脏血供改变（如肝硬化）影像学分级系统LI-RADS将这类病变归为LR-4（可能是HCC），需要病理证实3免疫组化在确诊中的价值本例通过免疫组化标记辅助确诊，关键标记包括

①GPC3glypican-3肝癌特异性标记，阳性率70-80%；

②HSP70热休克蛋白70提示恶性转化；

③GS谷氨酰胺合成酶Wnt/β-catenin通路激活标志三者联合阳性时，诊断HCC的特异性＞95%此外，CK19和CK7阴性有助于排除胆管细胞癌成分本例提示，面对AFP阴性且影像学不典型的肝脏占位，不能仅依靠常规检查进行诊断，需要综合运用多种先进技术通过联合应用新型肿瘤标志物、先进影像学检查和免疫组化分析，可显著提高非典型肝癌的诊断准确率值得注意的是，低分化HCC通常预后较差，侵袭性强，即使肿瘤体积不大也有较高的复发和转移风险对于这类患者，即使成功实施了根治性治疗，也需要更密切的随访监测教学查房总结与反思标准化查房流程建议建立示教室-床旁-示教室三步走模式，明确各阶段时间分配和参与人员职责准备阶段需收集完整病例资料；床旁阶段控制在15-20分钟，尊重患者隐私；讨论阶段鼓励互动，突出重点知识制定统一的查房记录表格，便于质量控制和教学评价团队沟通及分工建议指导老师负责总体把控和重点讲解；住院医师负责病例汇报和诊疗计划制定；实习医生通过提问和观察学习；护理人员提供护理视角的观察和建议提前明确分工，避免重复和遗漏建立畅通的沟通渠道，定期反馈和改进结合临床实际，灵活调整查房形式和内容肝癌知识重点回顾肝癌诊断强调高危人群筛查和早期发现；典型影像学表现（快进快出）和AFP升高是诊断关键；治疗需考虑肿瘤因素、肝功能和患者状况；BCLC分期是治疗决策的重要依据；乙肝背景下需长期抗病毒治疗；多学科协作是提高治疗效果的关键关注非典型肝癌的诊断策略和新型治疗手段（如免疫联合治疗）的应用本次教学查房通过典型病例和疑难病例的对比，全面展示了肝癌诊疗的规范流程和个体化策略实践证明，标准化的查房流程有助于提高教学效率和质量，但也需根据不同患者特点灵活调整未来改进方向包括增强多学科参与，尤其是影像科和病理科专家；加强床旁教学技能培训，提高与患者沟通的有效性；引入新技术辅助查房，如移动查房系统和远程会诊平台；建立查房质量评价体系，持续改进查房流程和内容参考资料与致谢权威参考文献致谢•中华医学会肝病学分会，中国肝癌研究协作组.原发性肝癌诊疗指南（2022年特别感谢医院各部门在教学查房过程中的大力支持版）.中华肝脏病杂志，2022•肝胆外科、肝病科、介入科、影像科、病理科等多学科团队•European Associationfor theStudy ofthe Liver.EASL ClinicalPractice•护理部门对患者护理工作的精心安排Guidelines:Management ofhepatocellular carcinoma.Journal of•医院教学办公室提供的教学资源和技术支持Hepatology,2018•患者及家属的理解和配合•Marrero JA,et al.Diagnosis,Staging,and Managementof HepatocellularCarcinoma:2018Practice Guidanceby theAmerican Associationfor the•所有参与教学查房的住院医师和实习医生Study ofLiver Diseases.Hepatology,2018•Llovet JM,et al.Hepatocellular carcinoma.Nature ReviewsDiseasePrimers,2021•Finn RS,et al.Atezolizumab plusBevacizumab inUnresectableHepatocellular Carcinoma.NEJM,2020本课件内容基于最新临床研究和指南制作，旨在提供规范化的肝癌诊疗知识和教学查房流程医学知识更新迅速，临床实践中应随时关注最新研究进展和指南更新，并结合患者个体情况制定最佳诊疗方案我们鼓励所有医护人员通过持续学习和实践，不断提高肝癌诊疗水平同时，也呼吁加强肝癌高危人群的筛查和早期诊断工作，推广规范化诊疗流程，提高我国肝癌的整体治疗水平和患者生存质量。