肺癌教学课件

肺癌教学课件欢迎参加肺癌临床教学课程本课件系统性涵盖了肺癌的流行病学、病因学、病理分类、诊断方法、治疗策略以及最新研究进展，结合年2024最新医学指南与权威统计数据编写本课程适用于医学本科生、研究生及临床医师的专业培训，旨在提供全面而深入的肺癌知识体系，帮助您掌握肺癌诊疗的核心要点及最新进展通过这节内容，您将获得从基础理论到临床实践的完整肺癌专业知识50链条，为今后的临床工作与研究奠定坚实基础目录基础知识流行病学、病因与危险因素、分类与病例、病理学特点临床诊断临床表现、影像诊断、病理诊断、分期治疗与预后手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗、预后管理预防与研究预防措施、学术前沿、临床研究展望本课程内容涵盖肺癌的全面知识体系，从基础医学到临床应用，系统展示现代肺癌诊疗的各个环节我们将结合典型病例和最新研究数据，帮助您掌握肺癌的核心知识点肺癌定义与基本概念病理学定义发病机制肺癌是起源于支气管上皮细胞的肺癌发生发展是多基因、多步骤恶性肿瘤，主要包括小细胞肺癌的复杂过程，涉及原癌基因激活、和非小细胞肺癌两大类型其特抑癌基因失活等多种分子机制的征是上皮细胞异常增生和恶性转改变化生物学特性恶性肿瘤的基本特征包括不受控制的生长、局部浸润和远处转移能力，同时存在明显的异质性和多样性肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是全球癌症死亡的主要原因临床上通常简称为肺癌，但实际上包含多种组织学亚型，不同亚型具有不同的生物学行为、临床表现和治疗反应流行病学现状年龄与性别分布岁岁40+4:155高发年龄段男女比例平均发病年龄肺癌发病年龄主要集中男性发病率显著高于女我国肺癌患者平均发病在岁以上，患性，整体比例约为年龄比欧美国家低约4075%者确诊时年龄超过岁653~5:110岁肺癌的年龄分布呈现明显的年龄相关性，随年龄增长而发病率升高在我国，肺癌患者发病年龄有年轻化趋势，与吸烟率增加和环境污染加剧相关近年来，女性肺癌发病率增速高于男性，尤其在不吸烟女性中肺腺癌发病率显著上升，这可能与基因易感性、室内空气污染、烹饪油烟等因素有关地域与族群分布城市分布地区差异大城市发病率高于农村地区东北地区发病率最高北京、上海、广州等大城市肺癌发病•黑龙江、吉林肺癌发病率居全国前列•率最高工业城市肺癌发病率显著高于农业地•沿海发达地区发病率持续上升•区国际比较民族差异全球分布不均不同民族间存在发病率差异欧美及东亚国家发病率居高汉族与少数民族存在肺癌类型差异••非洲地区发病率相对较低与生活习惯、环境因素相关••肺癌的地域分布呈现明显的区域性差异，这与当地的工业化程度、吸烟率、空气质量和生活方式等因素密切相关研究显示，肺癌的区域性差异不仅反映了环境因素的影响，也可能与遗传背景有关发病趋势及预测吸烟与肺癌吸烟是肺癌主要致病因素80-90%的肺癌病例与吸烟直接相关，肺癌风险与吸烟时间、吸烟量成正比烟草致癌物质烟草中含有7000多种化学物质，其中至少69种确认致癌，主要包括3,4-苯并芘、亚硝胺类、芳香胺类等致癌机制烟草中的致癌物通过DNA加合物形成、基因突变、染色体异常等多种途径导致肺部细胞恶变时间剂量效应-重度吸烟者（≥20支/日）肺癌风险是不吸烟者的20倍以上；戒烟15年后风险可降至接近不吸烟者水平烟草烟雾中含有多种致癌物质，能够通过氧化应激、慢性炎症、基因突变等多种机制促进肺癌的发生发展吸烟不仅增加肺癌发病风险，还会影响治疗效果和预后研究显示，即使在接受手术、放化疗或靶向治疗的患者中，持续吸烟者的总生存期也显著短于戒烟者吸烟以外的病因职业暴露环境污染辐射暴露长期接触石棉、砷、铬、镍、铍等化大气污染尤其是与肺癌发病率氡气暴露是仅次于吸烟的第二大肺癌PM

2.5学物质的工人肺癌风险明显增加显著相关风险因素石棉暴露者肺癌风险增加倍室内空气污染（烹饪油烟、燃煤取医用放射线长期接触•5••暖）铬、镍工人肺癌发病率高出普通人地下矿工氡气暴露风险高••群倍雾霾中含有多种致癌物质2-3•非吸烟肺癌占总体病例的，尤其在亚洲女性中比例更高这部分患者的发病机制与吸烟相关肺癌存在明显差异，如15-20%基因突变频率更高此外，二手烟暴露也是重要的致病因素，全球约有万非吸烟者死于二手烟相关疾病，其中肺癌占EGFR60很大比例遗传与家族史家族聚集性1一级亲属患肺癌，个体风险增加倍2-3易感基因研究、等基因多态性与肺癌风险相关CYP1A1GSTM1分子流行病学基因环境交互作用是研究热点-肺癌的家族聚集现象已被多项研究证实，尤其在早发性和多发性肺癌患者中更为明显有肺癌家族史的个体，即使不吸烟，其肺癌风险也高于普通人群这表明遗传因素在肺癌发病中扮演重要角色目前已鉴定的肺癌易感基因主要涉及致癌物代谢、修复、细胞周期调控等多个方面其中，基因突变在亚洲不吸烟女性肺腺癌DNA EGFR患者中尤为常见，这可能与种族特异的遗传背景有关临床上，对有家族史的高危人群应建议进行定期筛查癌前病变肺癌恶性上皮细胞肿瘤原位癌局限于基底膜内的癌变不典型增生细胞形态异常但未达癌变程度慢性炎症持续性炎症反应损伤肺癌的发生往往经历从正常上皮到癌变的多阶段进程慢性支气管炎、肺纤维化等基础疾病可导致长期炎症刺激和反复损伤修复过程，增加上皮细胞恶变的风险在吸烟者的支气管上皮中，可观察到包括基底细胞增生、鳞状化生、不典型增生等一系列前癌病变研究表明，这些病变中的分子改变如p53突变、端粒酶激活等可作为肺癌早期诊断的生物标志物临床上对这些高危人群应密切随访，必要时进行干预治疗分子生物学基础基因突变融合基因突变EGFR ALKKRAS东亚人群肺腺癌中约约5%的NSCLC患者存西方人群NSCLC中约40-60%存在EGFR突在ALK融合基因，多见25-30%存在KRAS突变，变，主要在19号外显子于年轻、不吸烟的腺癌与吸烟密切相关，长期缺失和21号外显子患者，可使用ALK抑制被认为是不可靶向的L858R点突变，是靶向剂治疗突变类型药物治疗的重要靶点其他驱动基因ROS

1、RET、MET、BRAF、HER2等多种突变或融合基因，每种约占1-5%，均有对应靶向药物肺癌的分子分型已成为个体化治疗的基础不同的驱动基因突变决定了肿瘤的生物学特性和治疗敏感性目前国际指南推荐对所有晚期非鳞NSCLC患者进行基因检测，以指导精准治疗肺癌分布部位中心型肺癌解剖位置起源于主支气管、叶支气管或段支气管，靠近肺门组织学特点约70%为鳞状细胞癌，小细胞肺癌也多属此类临床表现早期可出现咳嗽、咯血、喘息等症状影像学表现肺门团块影、支气管狭窄或阻塞、阻塞性肺炎中心型肺癌因其特殊的解剖位置，往往早期即可出现呼吸道症状这类肿瘤生长方式多样，可呈现气管内突出生长、管壁浸润性生长或沿气管外膜扩展由于靠近大血管和纵隔结构，容易发生纵隔淋巴结转移和重要结构侵犯诊断上支气管镜检查价值较大，可直视观察病变并进行活检治疗时需评估大血管侵犯情况，部分病例可能需要更复杂的手术方式或多学科综合治疗周围型肺癌解剖位置特点病理与临床特征影像学表现起源于段支气管远端或终末细支气管，约为腺癌，病理亚型多样常见表现形式多样70%位于肺外周部位早期症状不明显，多为偶然发现孤立性肺结节或肿块••多位于胸膜下范围内•2-3cm肿瘤倍增时间较中心型长毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征••与大气道关系不密切•早期可行肺段切除或楔形切除磨玻璃影（）是早期腺癌特••GGO上叶发病率高于下叶征•周围型肺癌是肺癌筛查中最常发现的类型，早期通常无明显症状随着低剂量筛查的普及，越来越多的早期周围型肺癌被CT发现这类肿瘤生长缓慢，早期诊断率和手术切除率高，预后相对较好值得注意的是，周围型肺癌虽然位置表浅，但仍可通过淋巴管、血管途径发生转移主要组织学类型非小细胞肺癌NSCLC约85%的肺癌•包括腺癌、鳞癌、大细胞癌小细胞肺癌SCLC•早期可手术治疗约15%的肺癌•分子分型指导治疗•高度恶性，早期即可转移其他少见类型•对化疗初始敏感但易复发约5%的肺癌•与吸烟密切相关•类癌、肉瘤样癌•腺鳞癌、肺淋巴瘤•治疗方案个体化肺癌的组织学分类是治疗决策的基础2015年WHO肺癌分类强调了分子病理与传统形态学的结合，更加注重肿瘤的生物学行为小细胞肺癌与非小细胞肺癌在生物学特性、临床表现和治疗策略上存在显著差异，是最基本的分类依据近年来，随着靶向治疗和免疫治疗的发展，肺癌的分类更加细化，要求病理诊断不仅提供组织学类型，还需提供分子病理特征，以指导精准治疗非小细胞肺癌亚型肺腺癌NSCLC中最常见类型约60%，腺体分化，TTF-1阳性，多位于肺周边，与吸烟关系相对较弱，常有驱动基因突变肺鳞状细胞癌约30%的NSCLC，源于支气管上皮，呈鳞状分化，角化、细胞间桥是特征，p40/p63阳性，多位于中央气道，与吸烟密切相关大细胞肺癌约10%的NSCLC，大型未分化细胞，无腺癌或鳞癌分化特征，诊断需排除其他类型，预后较差肺腺癌按照2015年国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会IASLC/ATS/ERS分类，可进一步细分为浸润前病变原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌浸润性腺癌根据主导生长模式又分为贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型不同病理亚型具有不同的生物学行为和预后，如微乳头型和实体型预后较差，而贴壁型预后相对较好此外，腺癌中EGFR突变频率较高亚洲人约40-60%，而鳞癌则多见FGFR1扩增和PIK3CA突变，这些分子特征对靶向治疗选择具有重要指导意义小细胞肺癌特征病理特征生物学行为小细胞肺癌由体积小、细胞质稀少、核高度恶性，增殖活跃，早期即可出现广染色质细腻的细胞组成，呈燕麦细胞样泛转移几乎所有病例均有TP53和RB1外观具有神经内分泌分化特点，免疫基因失活，基因组不稳定性高倍增时组化常表达Syn、CgA、CD56等神经内间短，对化疗初始敏感但易耐药复发分泌标志物临床表现多为中心型肺癌，常有肺门及纵隔淋巴结转移易发生旁肿瘤综合征，如抗利尿激素分泌异常综合征、Cushing综合征等诊断时70%为广泛期小细胞肺癌与吸烟高度相关，95%以上的患者有吸烟史传统上分为局限期和广泛期两个阶段，但现在也采用TNM分期系统以便更精确评估治疗上，局限期以同步放化疗为主，可考虑预防性全脑照射；广泛期以化疗为主，对于化疗敏感的患者可考虑巩固放疗近年来，免疫检查点抑制剂联合化疗在广泛期小细胞肺癌中显示了良好疗效，已成为一线治疗标准方案但与非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌的靶向治疗进展较为缓慢，预后仍较差病理学诊断标准形态学诊断HE染色下观察细胞形态、排列方式、有无角化、腺腔形成等特征小细胞肺癌细胞小而圆，核染色质细腻；鳞状细胞癌可见角化珠和细胞间桥；腺癌可见腺腔形成和黏液分泌免疫组化分型腺癌标志物TTF-1+、NapsinA+、CK7+；鳞癌标志物p40+、p63+、CK5/6+；小细胞肺癌Syn+、CgA+、CD56+按照2021年WHO肺癌分类标准，优先采用TTF-1/p40组合进行初筛分子病理检测非小细胞肺癌需检测EGFR、ALK、ROS1等驱动基因状态和PD-L1表达水平推荐采用NGS技术进行综合基因检测，为靶向治疗和免疫治疗提供依据样本类型包括组织活检、细胞学标本和液体活检病理诊断是肺癌诊疗的金标准，也是治疗决策的基础随着精准医疗的发展，现代肺癌病理诊断已从单纯的形态学诊断发展为形态学、免疫表型和分子特征的综合评估当形态学分型困难时，免疫组化可提供关键的辅助信息影像学表现胸片-40%50%30%中心型肺癌周围型肺癌检出率限制肺门增大、肺门结节或孤立性结节或肿块影，对＜的小结节检出1cm肿块影边缘可见毛刺率低胸片是肺癌初筛的基本检查方法，但其敏感性和特异性有限典型的肺癌线X表现包括肺内结节或肿块影、肺门增大、肺不张、胸腔积液等中心型肺癌常表现为肺门团块影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌则表现为边缘不规则的结节或肿块影，可见毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征等恶性征象然而，胸片对于早期肺癌的检出率较低，特别是对于直径小于的结节和磨1cm玻璃样病变的检出能力有限此外，肋骨、锁骨、心脏等结构重叠可能掩盖肺内病变因此，对高危人群和有可疑症状的患者，建议进一步行检查以提CT高诊断准确率影像学表现-CT实性结节磨玻璃结节淋巴结肿大GGO密度均匀增高的结节影，边缘呈现半透明云雾状密度增高，短径1cm的肺门或纵隔淋巴可见毛刺、分叶、胸膜凹陷等不遮盖血管和支气管纯结考虑转移可能增强CT可恶性征象大小、形态和边缘GGO和混合GGO是早期肺腺显示淋巴结坏死、融合等特征，特征是判断良恶性的重要依据癌的重要表现，需长期随访或提示恶性可能性增加干预增强表现肺癌多呈现不均匀强化，强化程度15HU提示恶性可能增强扫描有助于评估肿瘤与血管关系和侵犯范围CT是肺癌诊断的核心影像学检查，特别是低剂量螺旋CT已成为高危人群肺癌筛查的首选方法研究显示，低剂量CT筛查可将肺癌死亡率降低20%以上CT不仅能发现早期小结节，还能提供病变的精确定位、大小测量和密度评估，对判断良恶性具有重要价值在肺癌PET-CT基本原理临床应用价值局限性结合了代谢功能成像和在肺癌诊疗中的主要应用存在一定假阳性和假阴性PET-CT PETPET-CT PET-CT解剖结构成像的优势CT结节良恶性鉴别敏感性约炎症和肉芽肿可呈假阳性•90%•示踪剂被肿瘤细胞高摄取•FDG临床分期和转移灶筛查低代谢肿瘤如部分腺癌可呈假阴••半定量参数值反映代谢活跃度性•SUV放疗靶区勾画和疗效评价•提示恶性可能性增加对脑转移敏感性不高•SUVmax

2.5•复发与瘢痕组织鉴别•空间分辨率有限约•4-5mm已成为肺癌临床分期的重要工具，特别是在评估纵隔淋巴结和远处转移方面优于常规研究显示，可将肺PET-CT CT PET-CT癌分期准确率提高约，避免约的不必要手术对于临床分期为的患者，手术前建议常规进行检20%20%IB-IIIA NSCLCPET-CT查以排除远处转移与超声诊断MRI在肺癌诊断中具有特殊价值，尤其适用于评估肿瘤对胸壁、纵隔及周围结构的侵犯；肿瘤的神经丛及血管侵MRI12Superior sulcus犯评估；脑转移灶的检出和鉴别；肝脏和骨髓转移的早期发现在软组织对比分辨率方面优于，对于判断肿瘤边界和浸润34MRI CT范围更为准确超声检查在肺癌诊断中应用相对有限，主要用于胸壁浸润的评估；外周型肺癌的超声引导下穿刺活检；腹部器官如肝脏转移的123筛查；锁骨上淋巴结的评估和穿刺活检超声引导下经胸壁穿刺活检对外周型肺癌的诊断准确率可达，并发症发生率低485-95%细胞学检测痰细胞学检查支气管刷检无创、简便、经济，适用于中心型肺癌初筛连续3天早晨深部咳痰通过支气管镜直视下对可见病变进行刷取对中心型肺癌诊断率较可提高阳性率敏感性约40-60%，特异性90%，受病变位置和取高，可达80%以上细胞学与组织活检结合可提高诊断率材质量影响大穿刺抽吸细胞学液体活检包括经皮肺穿刺、EBUS-TBNA和EUS-FNA等诊断准确率可达检测外周血循环肿瘤DNActDNA、循环肿瘤细胞CTC无创、可90%以上，可同时提供细胞学和分子检测样本重复，适用于无法获取组织样本或动态监测耐药机制细胞学检查是肺癌诊断的重要手段，尤其在无法获取组织活检的情况下更显价值现代细胞学已不仅限于形态学诊断，还可通过免疫细胞化学和分子病理技术进行亚型分类和基因突变检测，为精准治疗提供依据支气管镜检查常规支气管镜EBUS-TBNA可直视观察至级支气管，对中心型超声支气管镜引导下经支气管针吸活4-51肺癌诊断率高活检、刷检、灌洗可检，对纵隔淋巴结评估准确率高，可联合应用替代纵隔镜特殊支气管镜导航支气管镜荧光支气管镜、窄带成像可提高早期通过电磁导航或虚拟支气管镜技术到病变检出率；冷冻活检可获取更大组达外周病变，提高外周型小结节诊断织样本率支气管镜检查是肺癌诊断的核心技术之一，尤其对中心型肺癌具有不可替代的价值常规支气管镜可直视观察气道病变，进行活检、刷检、灌洗等取材，诊断率可达对于纵隔淋巴结评估，已成为首选方法，敏感性约，特异性约70-95%EBUS-TBNA89%，可减少侵入性手术的需要100%分期系统基础临床分期指导初始治疗方案选择病理分期2基于手术和病理检查结果系统TNM评估原发肿瘤、淋巴结和远处转移肺癌分期采用国际通用的TNM分期系统，目前使用的是2017年发布的第8版AJCC/UICC分期标准TNM系统通过评估三个关键因素来确定肿瘤的范围和严重程度TTumor描述原发肿瘤的大小和局部侵犯程度；NNode描述区域淋巴结转移情况；MMetastasis描述是否存在远处转移临床分期cTNM基于手术前的检查结果，包括影像学、内镜和活检等，用于指导初始治疗方案选择；病理分期pTNM基于手术切除标本的病理检查结果，提供更准确的预后评估此外，还有新辅助治疗后的分期ypTNM和复发肿瘤分期rTNM等特殊类型正确的分期对于选择最佳治疗方案和预测预后至关重要分期判定T分期肿瘤大小侵犯特征Tis原位癌局限于上皮内T1a≤1cm无胸膜侵犯T1b1cm但≤2cm无胸膜侵犯T1c2cm但≤3cm无胸膜侵犯T2a3cm但≤4cm或侵犯脏层胸膜T2b4cm但≤5cm或累及主支气管T35cm但≤7cm或侵犯胸壁、膈神经等T47cm或侵犯纵隔、心脏、大血管等T分期主要评估原发肿瘤的大小和局部侵犯情况第8版TNM分期系统进一步细化了对肿瘤大小的分级，将T1分为T1a≤1cm、T1b1-2cm和T1c2-3cm，更好地反映了小肿瘤的预后差异除了肿瘤大小，局部侵犯特征也是T分期的关键因素包括脏层胸膜侵犯、支气管侵犯程度、胸壁侵犯、膈肌侵犯、纵隔侵犯等这些因素直接影响手术切除的难度和范围，是决定预后的重要因素影像学尤其是增强CT和MRI在评估局部侵犯方面具有重要价值分期判定N分期分期分期N1N2N3转移至同侧肺门、支气管周围和肺内淋转移至同侧纵隔和或隆突下淋巴结站转移至对侧纵隔、对侧肺门或任何锁骨/巴结站点这些淋巴结通常可随点病变多样性大，单站多站、上淋巴结为期，通常不适合手10-142-9N2vs N3IIIC肺叶切除一并切除，预后相对较好可切除不可切除，预后差异显著术切除，预后较差vs淋巴结转移状态是影响肺癌预后和治疗决策的关键因素淋巴结评估方法包括影像学、、、纵隔镜CTPET-CT EBUS-TBNA和手术探查等对纵隔淋巴结评估的敏感性约，特异性约，但阳性结果仍需病理证实PET-CT80-90%85-90%分期判定M期期期M1a M1b M1c胸腔内转移单个胸外转移灶多个胸外转移灶对侧肺结节单个脑转移多发脑转移•••胸膜播散结节单个肾上腺转移多发骨转移•••恶性胸腔积液单个骨转移多发肝转移•••恶性心包积液单个肝转移多器官转移•••第版分期将细分为胸腔内转移、单个胸外转移灶和多个胸外转移灶，反映了不同转移模式的预后差8TNM M1M1aM1bM1c异肺癌最常见的远处转移部位依次为脑、骨、肝、肾上腺和对侧肺现代影像学在分期评估中起核心作用是全身转移筛查的首选方法，但对脑转移敏感性不高，需结合增强评估M PET-CT MRI值得注意的是，部分单发转移灶患者经局部治疗后可获得长期生存，因此转移数量和部位对治疗策略选择具oligometastasis有重要影响（新版）分期AJCC2024期局部进展期II期早期肺癌I包括和或存在肺门淋IIAT2b N0M0IIBT1-2N1M0T3N0M0包括IA1T1a N0M

0、IA2T1b N0M

0、IA3T1c N0M0和巴结转移或局部侵犯5年生存率约50-60%，通常需要手术联合IBT2a N0M0肿瘤局限于肺内，无淋巴结转移5年生存率约辅助治疗，手术是首选治疗方式70-90%期转移期IV期局部晚期III包括任何任何和任何任何存在远处IVA T N M1a-b IVBTNM1c包括IIIAT1-2N2M0或T3-4N1M0或T4N0M

0、IIIBT1-2N3转移5年生存率约5%，主要以系统治疗为主，但单发转移可考M0或T3-4N2M0和IIICT3-4N3M0存在纵隔淋巴结转移或广虑局部治疗泛局部侵犯年生存率约，多采用多学科综合治疗515-35%年最新版肺癌分期系统在第版年基础上进行了微调，更加强调分子分型在分期中的作用，并增加了对免疫微环境评估的考量2024AJCC82017正确的分期对于制定个体化治疗方案至关重要，应结合患者的年龄、体能状态、合并症和分子病理特征进行综合评估临床症状表现其他症状及体征呼吸系统症状全身症状除咳嗽、咯血外，还可表现为气短、包括体重减轻、食欲下降、疲乏、发喘息、声音嘶哑等声音嘶哑提示喉热等不明原因的体重减轻5%和返神经受累；喘息可能由支气管内肿持续性疲乏是晚期肺癌的常见表现瘤或支气管外压迫引起；吞咽困难提肿瘤相关发热多为低热，与肿瘤坏死示食管受压或侵犯和细胞因子释放有关转移相关症状脑转移可引起头痛、呕吐、癫痫发作、肢体无力等；骨转移可引起骨痛、病理性骨折；肝转移可引起腹痛、黄疸；肾上腺转移通常无症状肺癌是骨和脑转移最常见的原发灶肺癌的体征常不明显，特别是早期病例常见体征包括1肺部听诊可闻及局部呼吸音减弱或消失、局部哮鸣音或固定性湿啰音；2锁骨上淋巴结肿大提示有淋巴结转移；3上腔静脉综合征表现为面颈部水肿、颈静脉怒张；4Pancoast肿瘤可引起Horner综合征眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗肿瘤综合征与并发症上腔静脉综合征由肿瘤压迫或侵犯上腔静脉引起，表现为面颈部水肿、头痛、呼吸困难多见于右肺上叶肿瘤和前纵隔淋巴结转移，约10%的SCLC患者会出现2旁肿瘤内分泌综合征肿瘤分泌激素或类激素物质引起，包括ADH分泌异常综合征低钠血症、Cushing综合征高皮质醇血症等多见于SCLC，与神经内分泌分化有关旁肿瘤神经系统综合征包括Lambert-Eaton肌无力综合征、边缘性脑炎、感觉性神经病等由肿瘤诱导的自身免疫反应引起，可早于肿瘤症状出现，是重要的早期警示信号肺性肥大性骨关节病表现为杵状指趾、关节疼痛和长骨骨膜增生与肿瘤分泌生长因子和血小板源性生长因子有关，约10-20%的肺癌患者出现肺癌相关的并发症显著影响患者生活质量和预后除上述综合征外，常见并发症还包括1阻塞性肺炎肿瘤阻塞支气管导致；2胸腔积液由胸膜转移或淋巴管阻塞引起；3心包积液心包转移或侵犯所致，可引起心包填塞；4骨髓抑制多见于晚期患者，与肿瘤侵犯骨髓或治疗相关治疗总原则多学科综合模式分期指导治疗MDT由胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理早期期以手术为主；局部晚期I-IIIII科、影像科等专家共同制定个体化治期需多模式综合治疗；晚期期以系IV疗方案统治疗为主分子分型精准治疗个体化治疗策略基于驱动基因突变状态选择靶向药物；考虑患者年龄、体能状态、合并症和3基于表达和指导免疫治疗PD-L1TMB意愿，平衡治疗获益与风险现代肺癌治疗强调多学科协作和综合治疗策略模式已成为国际共识，能够提高治疗决策的准确性和患者预后治疗方案的MDT选择基于肿瘤的分期、组织学类型、分子特征以及患者的整体情况对于非小细胞肺癌，早期以手术为主，局部晚期需手术、TNM放疗和化疗的合理组合，晚期则根据分子分型选择靶向治疗、免疫治疗或化疗手术治疗适应证明确手术适应证临床分期I-II期NSCLC;部分选择性IIIA期;单个脑或肾上腺转移的oligometastatic病例评估肺功能储备FEV

11.5L或预计值60%;DLCO60%预计值;VO2max15ml/kg/min;评估术后预计残余肺功能全面评估身体状况ECOG评分0-1分;无严重心脑血管疾病;其他重要器官功能正常;合并症风险评估确定手术方式和范围标准术式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫;早期考虑亚肺叶切除;中心型或局部侵犯考虑扩大切除手术切除是早期非小细胞肺癌的首选治疗方式，也是唯一有可能治愈的方法手术前评估非常重要，包括肿瘤的可切除性评估和患者的可手术性评估现代肺癌外科遵循完整切除、系统性淋巴结清扫、保留最大功能肺组织的原则对于肺功能不足的患者，可考虑亚肺叶切除肺段切除或楔形切除或立体定向放疗SBRT等替代治疗值得注意的是，手术联合辅助治疗能显著提高II-IIIA期患者的长期生存率对于小细胞肺癌，仅极少数早期T1-2N0M0患者适合手术切除，且术后需辅助化疗现代微创外科电视胸腔镜手术机器人辅助胸腔镜手术其他微创技术VATSRATS目前肺癌手术的主流技术微创外科的进一步发展不断创新的治疗手段单孔、双孔或三孔技术提供三维视野和灵活操作立体定向体部放疗•VATS••SBRT与开胸手术疗效相当克服的一些技术限制射频消融、微波消融••VATS•创伤小、恢复快、并发症少学习曲线相对较短支气管导航手术•••适用于早期肺癌期成本较高、适应证与类似适用于特定高危患者•I-II•VATS•微创外科技术已成为肺癌手术的主流与传统开胸手术相比，具有疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势，且肿瘤学结局VATS相当多项研究表明，肺叶切除可获得与开胸手术相同的长期生存率，同时并发症发生率更低目前已适用于大多VATS VATS数期肺癌患者，部分期患者也可考虑I-II IIIA放射治疗放射治疗在肺癌治疗中扮演重要角色，可用于根治性治疗、辅助新辅助治疗和姑息性治疗早期不适合手术的患者可接受/NSCLC立体定向体部放疗，局部控制率可达以上局部晚期常采用同步放化疗方案，而小细胞肺癌的放疗时机和分割方式SBRT90%NSCLC仍在优化中现代放疗技术显著提高了治疗精准度和安全性调强放疗和影像引导放疗可提供更精确的剂量分布和靶区定位；质子治IMRTIGRT疗通过峰效应减少正常组织损伤；自适应放疗则根据肿瘤响应动态调整方案这些技术进步使放疗在肺癌治疗中的作用日益重要Bragg化学治疗化疗方案药物组合适用人群铂类+紫杉醇顺铂/卡铂+紫杉醇鳞癌/非鳞癌铂类+培美曲塞顺铂/卡铂+培美曲塞非鳞NSCLC铂类+吉西他滨顺铂/卡铂+吉西他滨鳞癌/非鳞癌铂类+依托泊苷顺铂/卡铂+依托泊苷SCLC铂类+长春瑞滨顺铂/卡铂+长春瑞滨老年/体弱患者化学治疗在肺癌综合治疗中仍占重要地位对于NSCLC，化疗可用于1辅助治疗II-IIIA期手术后患者，可提高5年生存率约5-15%；2新辅助治疗部分局部晚期患者手术前应用；3同步放化疗不可切除的III期患者；4晚期患者的全身治疗，尤其是无驱动基因突变和PD-L1低表达者对于SCLC，化疗是治疗的基石铂类联合依托泊苷是标准一线方案，初始有效率高60-80%但复发率也高近年来，免疫检查点抑制剂联合化疗已成为广泛期SCLC的标准一线治疗化疗方案的选择应考虑组织学类型、年龄、体能状态和合并症等因素，同时密切监测不良反应靶向治疗抑制剂其他靶向药物EGFR-TKIs ALK/ROS1针对EGFR突变肺癌的靶克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼RET、卡博替向药物，包括1-3代TKIs阿来替尼等用于ALK或尼MET、达拉非尼+曲如吉非替尼、厄洛替尼、ROS1融合阳性NSCLC美替尼BRAF、索托拉阿法替尼、奥希替尼等新一代ALK抑制剂可克西布KRAS G12C等针一线治疗客观缓解率60-服脑转移屏障，延长对少见驱动基因的靶向80%，PFS9-19个月PFS至34个月药物不断涌现耐药机制与对策继发耐药是靶向治疗的主要挑战，通过液体活检监测耐药机制并调整治疗策略成为标准实践靶向治疗是肺癌精准医疗的典范，已成为有驱动基因突变晚期NSCLC患者的标准一线治疗与传统化疗相比，靶向治疗具有更高的有效率、更长的无进展生存期和更低的毒性反应国际指南推荐对所有晚期非鳞NSCLC患者和部分特定人群的鳞癌患者进行基因检测，以指导靶向治疗的选择免疫治疗单药免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂单药用于高表达人群联合化疗免疫联合化疗适用于大多数晚期患者双免疫联合抗PD-1与抗CTLA-4联合用于特定人群新型免疫疗法肿瘤疫苗、CAR-T、双特异性抗体等免疫检查点抑制剂已成为肺癌治疗的重要支柱目前获批的PD-1抑制剂包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、替雷利珠单抗等；PD-L1抑制剂包括阿替利珠单抗、度伐利尤单抗等2024年最新医保目录已覆盖大部分国产PD-1/PD-L1抑制剂，显著降低了患者经济负担免疫治疗的适用策略根据PD-L1表达水平、组织学类型和分子特征而异1PD-L1≥50%的患者可考虑单药免疫治疗；2PD-L150%的患者推荐免疫联合化疗；3驱动基因突变阳性患者应优先考虑靶向治疗免疫治疗的独特优势在于可产生持久的抗肿瘤效应，约20%的患者可获得长期生存获益，这在肺癌治疗中前所未有综合治疗流程图期非小细胞肺癌I首选手术治疗肺叶切除+淋巴结清扫，高危患者考虑辅助化疗不能耐受手术者可选择SBRTIA期通常无需辅助治疗，IB期高危患者可考虑辅助化疗期非小细胞肺癌II-IIIA手术切除+辅助化疗±辅助放疗不可切除的IIIA期和IIIB/IIIC期患者采用同步放化疗±免疫巩固治疗德瓦鲁单抗新辅助免疫治疗是有前景的研究方向期非小细胞肺癌IV驱动基因阳性者首选靶向治疗；阴性者根据PD-L1表达水平选择免疫单药、免疫联合化疗或化疗单发转移可考虑局部治疗联合系统治疗小细胞肺癌局限期:同步放化疗+预防性全脑照射；广泛期:免疫联合化疗±巩固放疗少数极早期T1-2N0M0可考虑手术+辅助化疗肺癌的综合治疗是一个复杂的决策过程，需要基于TNM分期、组织学类型、分子特征和患者整体状况进行个体化设计多学科团队MDT讨论对复杂病例尤为重要随着精准医疗的发展，治疗模式正从一刀切转向高度个体化的精准治疗疗效评价标准CR PRSD完全缓解部分缓解疾病稳定所有病灶完全消失，无新病灶靶病灶总直径减少≥30%病灶缩小不足PR或增大不及PDPD疾病进展靶病灶总直径增加≥20%或出现新病灶RECIST

1.1标准是评价肺癌治疗效果的国际通用标准，主要基于靶病灶最大径之和的变化来判断疗效然而，这一标准在评价免疫治疗和某些靶向治疗时存在局限性免疫治疗可出现假性进展pseudoprogression现象，即初期病灶暂时增大后再缩小；而部分靶向治疗如EGFR-TKIs治疗EGFR突变肺癌时，肿瘤可呈现空洞化而非体积缩小因此，出现了iRECIST免疫治疗和PERCISTPET评价等多种补充标准此外，除影像学评价外，分子标志物如ctDNA动态监测也日益重要，可早期预测疗效和耐药综合评价应结合影像学、分子标志物和临床受益，全面判断治疗效果不良反应与处理靶向治疗不良反应EGFR-TKIs常见不良反应包括皮疹60-80%、腹泻40-60%和间质性肺炎1-5%皮疹多发生于治疗初期，可用保湿剂、外用糖皮质激素和低剂量强的松缓解；3-4级皮疹需暂停用药并请皮肤科会诊免疫治疗不良反应免疫相关不良反应irAEs可影响几乎所有器官系统，常见的包括甲状腺功能异常10-20%、皮疹15%、结肠炎8%、肺炎3-5%和肝炎5-10%管理原则是早期识别和及时干预，轻度反应可继续治疗并对症处理，中重度反应需暂停免疫治疗并使用糖皮质激素化疗不良反应骨髓抑制是最常见的化疗相关毒性，表现为白细胞减少60-80%、血小板减少20-40%和贫血30-90%预防性使用G-CSF可减轻中性粒细胞减少的严重程度和持续时间其他常见不良反应包括恶心呕吐、脱发、周围神经病变和肾功能损害等不良反应管理是肺癌治疗的重要组成部分，直接影响患者生活质量和治疗依从性每种治疗方式都有其特征性不良反应谱，需个体化管理及时识别和处理不良反应不仅可改善患者生活质量，还能确保治疗的顺利进行，从而获得最佳治疗效果护理及支持治疗营养支持疼痛管理心理护理肺癌患者常存在营养不良问题，约40-80%患者约75%的晚期肺癌患者存在疼痛问题采用肺癌患者的心理问题发生率高达30-40%，常见有不同程度的体重减轻建议高蛋白、高能量、WHO三阶梯止痛原则，从非阿片类止痛药到弱抑郁、焦虑和睡眠障碍建立良好的医患沟通，易消化饮食，必要时使用肠内或肠外营养支持阿片类再到强阿片类药物同时关注突破性疼痛提供心理支持和疾病相关知识，必要时转介专业特别关注化疗期间的食欲不振和恶心呕吐等消化的处理和阿片类药物不良反应的预防对骨转移心理咨询或精神科评估家庭和社会支持网络对道症状疼痛，可考虑双膦酸盐和局部放疗患者心理健康至关重要全面的支持治疗是肺癌综合管理的重要组成部分，能显著改善患者生活质量和治疗耐受性呼吸康复训练对改善肺功能和运动耐力有积极作用，特别是手术和放疗后的患者对于出现呼吸困难的患者，可采用氧疗、支气管扩张剂和低剂量阿片类药物缓解症状姑息治疗不应仅限于晚期患者，而应贯穿肺癌治疗的全过程早期姑息治疗干预已被证明不仅能改善生活质量，还可能延长生存期现代姑息治疗强调症状控制、功能维持和心理支持的整合，帮助患者和家属应对疾病相关的多维度挑战肺癌复发与转移脑转移骨转移发生率约20-40%发生率约30-40%腺癌和小细胞肺癌更常见•常见部位脊柱、肋骨、骨盆•:症状头痛、恶心、认知障碍•:症状骨痛、病理性骨折•:治疗立体定向放疗、全脑照射、手术、•:治疗双膦酸盐、放疗、手术固定•:药物治疗局部复发肝转移发生率约发生率约15-30%10-20%手术后年内高发小细胞肺癌更常见•5•原位复发或区域淋巴结复发症状腹痛、黄疸、肝功能异常••:治疗再次手术、放疗、系统治疗治疗系统治疗、局部消融•:•:肺癌的复发和转移是影响预后的主要因素复发模式包括局部复发原发部位或区域淋巴结和远处转移脑、骨、肝、肾上腺等不同组织学类型和分子亚型有特征性的转移模式，如突变和融合肺癌更易发生脑转移，而突变肺癌则更常见骨转移EGFR ALKKRAS预后相关因素治疗反应对初始治疗反应良好的患者预后更佳1分子标志物2驱动基因突变、PD-L1表达和TMB水平临床病理特征TNM分期、组织学类型和分化程度患者因素年龄、性别、体能状态和合并症肺癌预后受多种因素影响，其中TNM分期是最重要的预后因素根据第8版TNM分期，不同分期NSCLC的5年生存率为IA期92%，IB期83%，IIA期71%，IIB期56%，IIIA期41%，IIIB期24%，IIIC期12%，IVA期10%，IVB期0%此外，组织学类型也是重要预后因素，腺癌预后优于鳞癌，而小细胞肺癌预后最差分子生物学特征对预后和治疗反应有显著影响EGFR突变、ALK融合和ROS1融合患者接受相应靶向治疗后预后明显改善；PD-L1高表达患者对免疫治疗反应更好；而KRAS突变和p53突变通常预示较差预后此外，体能状态PS评分是重要的预后指标，PS0-1的患者预后显著优于PS2-4的患者预防措施烟草控制戒烟是肺癌最有效的一级预防措施吸烟者戒烟后肺癌风险逐渐下降，戒烟15年后风险可降至接近不吸烟者水平医务人员应对所有吸烟者进行简短戒烟干预，必要时提供专业戒烟服务环境防护减少职业和环境致癌物暴露，包括石棉、氡、砷、铬等改善室内空气质量，减少烹饪油烟和燃煤取暖产生的有害物质在高污染环境工作的人员应采取必要的防护措施高危人群筛查年龄55-75岁、吸烟史≥30包年且戒烟时间＜15年的高危人群应进行低剂量CT筛查研究表明，高危人群进行LDCT筛查可使肺癌死亡率降低20-26%，是目前唯一被证实有效的肺癌筛查手段健康生活方式均衡饮食、规律运动、避免过度饮酒和保持健康体重可能有助于降低肺癌风险增加水果和蔬菜摄入，特别是富含抗氧化物质的食物，可能具有一定保护作用避免摄入过多加工肉类和腌制食品肺癌预防应采取综合策略，包括一级预防减少危险因素暴露、二级预防早期筛查和三级预防减少复发和改善生存质量对于既往接受过肺癌治疗的患者，定期随访和监测对于早期发现复发和第二原发肿瘤至关重要典型病例分享病例一早期肺腺癌病例二局部晚期肺鳞癌病例三突变晚期肺腺癌EGFR58岁女性，不吸烟，体检发现右上肺磨玻璃结节62岁男性，重度吸烟史，咳嗽3个月伴咯血胸部45岁女性，不吸烟，因咳嗽、胸痛就诊影像学检GGO，直径

1.2cm，纯磨玻璃密度胸腔镜下楔CT示右肺下叶

4.5cm肿块，PET-CT提示右侧肺门查发现左肺上叶肿块伴多发骨转移和脑转移活检形切除+快速冰冻病理确诊为微浸润性腺癌，随后及纵隔多站淋巴结转移，无远处转移EBUS-病理示腺癌，分子检测EGFR19号外显子缺失阳性完成右上肺叶切除+系统性淋巴结清扫病理分期TBNA确诊为鳞状细胞癌，临床分期cT2bN2M0IIIA给予奥希替尼治疗，一个月后症状显著改善，三个pT1aN0M0IA1期，无需辅助治疗5年随访无复期给予同步放化疗顺铂+吉西他滨+放疗月评估PR治疗14个月后出现进展，T790M突变发，预后良好60Gy/30次，后续给予度伐利尤单抗巩固治疗1年阴性但检测到MET扩增，加用克唑替尼联合治疗，治疗后疾病完全缓解，2年无进展生存再获6个月疾病控制上述病例展示了肺癌诊疗的多样性和个体化治疗的重要性不同分期、不同组织学类型和不同分子特征的肺癌患者需要制定差异化的治疗策略早期诊断和多学科协作对优化治疗结果至关重要学术前沿与临床研究免疫治疗新策略双免疫联合CTLA-4+PD-

1、三联治疗免疫+化疗+抗血管生成和免疫+靶向组合显示出令人鼓舞的临床疗效新型免疫检查点如TIGIT、LAG-3抑制剂正在临床试验中评估靶向治疗新靶点针对传统不可靶向突变如KRAS G12C的索托拉西布已获批针对HER

2、NRG

1、TROP2等新靶点的药物和抗体-药物偶联物ADC正在研发中，如Dato-DXd等治疗模式创新辅助免疫治疗CheckMate-

816、新辅助靶向治疗ADAURA、无化疗方案EMPOWER-Lung

3、circulating tumorDNActDNA指导治疗停药和再治疗策略人工智能应用AI辅助肺结节检测与分类、基于深度学习的病理诊断和分子表型预测、放射组学预测免疫治疗疗效和预后等领域取得突破性进展肺癌研究正以前所未有的速度发展，尤其是在精准医疗和免疫治疗领域液体活检技术的进步使无创分子监测成为可能，可早期发现耐药机制和疾病进展单细胞测序和空间转录组学揭示了肿瘤微环境的复杂性，为开发新的治疗靶点提供了线索此外，早期肺癌的诊断和治疗也取得重要进展低剂量CT筛查的广泛应用和人工智能辅助诊断显著提高了早期检出率；亚肺叶切除和立体定向放疗为高危患者提供了更多治疗选择；辅助靶向治疗和免疫治疗有望进一步提高早期肺癌的治愈率总结与课堂讨论流行病学关键点诊断技术进步肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，1影像学与病理学诊断技术不断革新，分子分型已中国肺癌负担尤为严重成为标准诊断流程未来发展方向治疗模式演变早期筛查普及、免疫治疗优化、新靶点发现和人从单一治疗到多学科综合治疗，精准医疗理念深3工智能应用入肺癌全程管理本课程系统介绍了肺癌的流行病学、病因学、病理分类、诊断方法和治疗策略肺癌作为最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗已进入精准医疗时代基于TNM分期、组织学分类和分子分型的个体化治疗方案显著改善了患者预后，尤其是驱动基因阳性患者的生存期已从过去的8-10个月延长至数年思考题1如何优化肺癌筛查策略以提高早诊率？2针对驱动基因阴性患者，如何选择最佳免疫治疗策略？3肺癌耐药机制及克服策略有哪些新进展？建议阅读《2024CSCO肺癌诊疗指南》、《2023WHO肺癌分类》等权威文献，深入了解肺癌诊疗最新进展。