肺癌的教学课件

肺癌教学课件欢迎学习肺癌教学课件本课件为年最新修订版本，适用于本科2025医学生及研究生教学课件内容基于中外权威医学数据与临床案例，力求全面、准确地呈现肺癌相关的基础理论与临床实践知识课件导读基础知识部分包括肺癌的定义、流行病学、病因学和病理分类等内容，帮助学习者建立对肺癌的整体认识临床诊断部分涵盖肺癌的临床表现、影像学特征、病理诊断和分子检测等内容，培养学习者的临床思维治疗管理部分详细介绍肺癌的手术、放化疗、靶向治疗和免疫治疗等内容，指导临床实践预后与展望部分肺癌概念定义肺癌的基本定义非小细胞肺癌肺癌是指起源于支气管粘膜占肺癌总数约，包括腺85%上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，癌、鳞状细胞癌和大细胞癌属于肺部原发性恶性肿瘤三种主要病理类型生长速这些癌细胞通过无控制增殖、度相对较慢，早期以局部浸局部浸润和远处转移等特性，润为主，晚期才出现远处转严重威胁患者生命移小细胞肺癌肺癌的流行病学中国肺癌流行现状万万

115902.6:

118.7%年新发病例年死亡人数男女发病比例年生存率5年中国肺癌新发病例数，占中国所有癌症死亡的男性发病率显著高于女性总体生存率低于全球平均水平

202223.8%居全球首位主要高危人群吸烟人群约的肺癌患者有吸烟史，吸烟是肺癌最重要的致病因素80-90%吸烟时间越长、吸烟量越大，肺癌风险越高研究显示，重度吸烟者罹患肺癌的风险是不吸烟者的倍20-30老年人群年龄超过岁是肺癌的重要危险因素，肺癌发病率随年龄增长而50上升中国肺癌患者的中位发病年龄为岁，岁年龄段的6570-75发病率最高职业暴露人群肺癌发病趋势肺癌主要病因吸烟与被动吸烟空气污染香烟烟雾中含有多种致癌物质，如苯室外污染物（、柴油废气）和室60PM

2.5并芘、亚硝胺等研究表明，长期吸烟内污染物（炉灶燃烧释放的多环芳烃）者患肺癌的风险增加倍被动吸烟均与肺癌发病相关长期暴露于严重空15-30也能使肺癌风险增加气污染环境可使肺癌风险增加20-30%40%遗传易感性职业致癌物某些基因多态性和家族聚集性增加肺癌石棉、砷、铬、镍、氡、煤烟等职业暴风险、、等基因的变异EGFR p53RB露因素在肺癌发病中占重要地位这些与肺癌发生发展密切相关，特别是在非物质可导致损伤，诱发细胞癌变DNA吸烟人群中更为明显遗传与分子机制驱动基因突变谱突变模式特点家族聚集性中国肺腺癌患者突变率约为吸烟相关肺癌多见突变和有肺癌家族史的个体患病风险增加EGFR KRASTP53，明显高于西方人群突变；非吸烟相关肺癌多见突倍胚系突变、40-50%ALK EGFR

1.5-2EGFR融合约占，融合约占变和融合不同驱动基因突变的多态性等遗传因素5-7%ROS11-ALK CYP1A1/GSTM1，突变约占，这些驱肺癌患者在临床特征、治疗反应和预可提高易感性家族性肺癌往往发病2%KRAS10%动基因的检测对靶向治疗的选择具有后方面均有显著差异年龄较早，需要更加积极的筛查措施关键意义主要致癌因素解析烟草烟雾中的苯并芘是最主要的致癌物之一，它能形成DNA加合物，导致突变石棉纤维可穿透肺泡上皮，引起慢性炎症和DNA损伤氡气是一种无色无味的放射性气体，其衰变产物可粘附在肺部，释放α粒子损伤DNA镍、铬等重金属可干扰DNA修复机制，促进癌变肺癌的病理分类总览肺癌的主要分类根据最新分类标准，肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类WHO非小细胞肺癌NSCLC占所有肺癌约，生长速度相对较慢，对传统化疗敏感性较差85%小细胞肺癌SCLC占所有肺癌约，恶性程度高，易早期转移，对化疗15%初始敏感肺癌的病理分类对于治疗方案的选择和预后评估具有决定性意义随着分子病理学的发展，肺癌分类已从单纯的形态学分类发展为结合形态学、免疫组化和分子特征的综合分类，为精准治疗提供了基础非小细胞肺癌亚型肺腺癌占约，常见于女性和非吸烟者，多发生于肺外周肺腺癌NSCLC60%又可分为贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型等亚型分子特征上常见、、等驱动基因改变，为靶向治疗提供了EGFR ALKROS1机会肺鳞状细胞癌占约，与吸烟密切相关，多发生于中央支气管角化和细NSCLC30%胞间桥是其典型病理特征分子特征上常见、、等基P53PI3K FGFR1因变异，驱动基因突变相对较少，靶向治疗选择有限肺大细胞癌占约，恶性程度高，生长迅速在光镜下无腺癌或鳞癌分NSCLC10%化特征，需通过免疫组化和超微结构研究明确诊断包括大细胞神经内分泌癌、基底样大细胞癌等亚型，预后通常较差小细胞肺癌特点生长迅速肿瘤倍增时间短，常不足一个月早期转移确诊时已有远处转移60-70%对化疗初始敏感初始缓解率可达60-80%易产生耐药大多数患者年内复发1小细胞肺癌是一种高度恶性的神经内分泌肿瘤，由小而圆的细胞组成，细胞核致密，胞浆稀少免疫组化上表达神经内分泌标志物如、Syn、等分子病理研究发现、基因的失活在发病中起关键作用，但目前尚缺乏有效的靶向治疗药物CgA CD56TP53RB1SCLC肺癌的发病部位分布中央型肺癌周围型肺癌解剖分布特点约占肺癌的，起源于主支气管及约占肺癌的，位于肺段及其远端肺癌在肺叶分布上不均匀，右上叶是30%70%其分支，以鳞癌和小细胞癌为主临部位，以腺癌为主早期症状不明显，最常见的发病部位约占，其次40%床表现多为咳嗽、咯血、喘息和阻塞常在体检中被偶然发现周围型肺癌是左上叶约占，下叶发病率相30%性肺炎等支气管刺激和阻塞症状中的诊断多依靠引导下经皮肺穿刺对较低这种分布差异与吸入致癌物CT央型肺癌常通过支气管镜即可见到，活检或手术切除近年来周围型肺癌在肺内沉积的不均匀性有关活检诊断相对容易的比例有上升趋势微观病理形态肺腺癌在显微镜下可见腺腔形成，细胞形态多样，核仁明显；肺鳞癌特征性表现为角化和细胞间桥，角化良好的鳞癌预后相对较好；小细胞肺癌由小而圆的细胞组成，核染色质细腻，核质比高，可见燕麦细胞；大细胞癌细胞体积大，核仁突出，分化差肺癌的分化程度与预后密切相关，高分化肺癌侵袭性相对较低，中低分化肺癌侵袭性强，易转移，预后较差现代病理学强调分子分型与形态学分型相结合，为个体化治疗提供精准指导分子分型对治疗指导意义分子类型突变频率主要药物有效率EGFR突变中国人群40-50%奥希替尼、埃克70-80%替尼等ALK融合5-7%阿来替尼、克唑60-70%替尼等ROS1融合1-2%克唑替尼、恩曲70-80%替尼KRAS突变10-15%索托拉西布40-50%PD-L1高表达25-30%帕博利珠单抗等40-50%肺癌的分子分型已成为指导治疗的关键因素EGFR突变患者可选择EGFR-TKI治疗，中位PFS可达18个月；ALK融合患者适合ALK抑制剂治疗；PD-L1高表达患者可从免疫检查点抑制剂中获益分子分型不仅指导一线治疗选择，也为耐药后的序贯治疗提供依据肺癌分期简介分期的基本概念分期系统肺癌分期是评估肿瘤进展程度的系肺癌主要采用分期系统，基于TNM统方法，对治疗方案选择和预后评原发肿瘤大小、淋巴结转移情况T估至关重要和远处转移进行评估N M分期方法和分期差异NSCLC SCLC临床分期基于影像学检查，严格遵循分期；cTNM NSCLCTNM SCLC病理分期基于手术和病理检除外，还常用简化的局限期和pTNM TNM查，两者有一定差异广泛期两阶段分期分期详解TNM分期（原发肿瘤）T•Tis原位癌•T1≤3cm，无胸膜侵犯，支气管内无蔓延•T23cm但≤5cm，或侵犯脏层胸膜，或累及主支气管•T35cm但≤7cm，或侵犯胸壁、膈神经等•T47cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管等结构分期（区域淋巴结）N•N0无区域淋巴结转移•N1同侧肺门、支气管周围淋巴结转移•N2同侧纵隔淋巴结转移•N3对侧纵隔、肺门或锁骨上淋巴结转移分期（远处转移）M•M0无远处转移•M1a对侧肺结节、胸膜结节或恶性胸腔积液•M1b单个远处器官单发转移•M1c多个远处器官转移或单器官多发转移早期、中晚期肺癌分布临床表现呼吸系统症状-咳嗽咯血气短、喘鸣与胸闷约的肺癌患者以咳嗽为首发约的患者会出现咯血，多气短在约患者中出现，可能66%23-47%40%症状，多为干咳或刺激性咳嗽，为少量，呈粉红色或带血丝的痰由肿瘤阻塞气道、胸腔积液、肺难以缓解原有咳嗽性质改变或液大咯血少见但危险咯血常不张或肺炎引起喘鸣多见于中持续加重也是重要线索中央型见于中央型肺癌，特别是鳞状细央气道狭窄胸闷常与胸腔积液肺癌更易引起咳嗽，因其直接刺胞癌任何岁以上吸烟者出现或肺不张相关，常伴有活动耐力40激支气管粘膜或阻塞气道咯血都应警惕肺癌可能下降临床表现全身与转移症状-全身症状转移症状肺癌常引起显著的全身症状，包括不明原因的体重减轻肺癌常转移至骨、脑、肝、肾上腺等器官骨转移可引起体重、乏力、食欲不振和发热这些症状可能由肿骨痛尤其是背痛和病理性骨折；脑转移可导致头痛、呕5%瘤本身产生的细胞因子所致，也可能与肿瘤消耗、合并感吐、视力改变、肢体无力或癫痫发作；肝转移可表现为右染或副肿瘤综合征有关上腹痛、肝大和黄疸部分患者可表现为顽固性贫血、血小板增多或高钙血症等淋巴结转移可引起锁骨上、腋下淋巴结肿大；腹腔淋巴结实验室异常，这些改变往往提示疾病晚期或转移转移可引起腹胀、腹痛和腹水约的肺癌患者在确诊40%时已有远处转移肺癌的特殊征象上腔静脉综合征由纵隔或右上叶肿瘤压迫上腔静脉引起，表现为面颈部水肿、颈静脉怒张、胸壁静脉曲张和呼吸困难多见于小细胞肺癌和右上叶鳞癌，是肿瘤相关急症，需紧急处理综合征肺尖瘤Pancoast肺尖部肿瘤侵犯臂丛神经及颈交感神经节，引起肩部和臂内侧疼痛、霍纳综合征眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗常误诊为颈椎病或肩周炎，延误治疗副肿瘤综合征肺癌可产生多种异位激素或引起自身免疫反应，导致高钙血症、库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、肢端肥大症、粘液水肿或神经系统副肿瘤综合征小细胞肺癌更易出现此类表现杵状指趾指趾末端膨大，指甲呈钟表玻璃状，是肺癌的重要体征可能与肿瘤产生的生长因子或慢性低氧有关杵状指出现较早，可作为早期诊断线索周围型肺癌的表现CT分叶征毛刺征胸膜凹陷征结节边缘呈不规则波浪状，反映肿瘤结节边缘呈放射状短线影，为肿瘤沿肿瘤收缩牵拉邻近胸膜，形成尖端指生长不均匀分叶征是肺癌的重要影支气管血管间隙或胸膜浸润的表现向肿瘤的三角形影此征象多见于亚像学特征，良性结节较少出现高分毛刺征是恶性结节的典型特征，若毛胸膜结节，是肺腺癌的特征性表现，辨能清晰显示这一征象，有助于鉴刺粗大且不规则，恶性可能性更高提示肿瘤具有侵袭性CT别诊断典型影像案例胸片解读1CT/胸片表现表现CT常规胸片可显示肺部阴影、肺门增大、肺不张和胸腔积液是肺癌影像诊断的主要手段，可清晰显示肿瘤大小、位CT等改变，但对早期肺癌的敏感性低右图为一典型中央型置、密度和与周围组织关系左图为同一患者的表现，CT肺癌胸片，可见右肺门增大，右上肺野不透光密度增高，可见右主支气管内可见填塞性肿块，导致右上叶支气管完提示右上叶肿瘤伴肺不张全阻塞，右上叶肺不张还显示纵隔淋巴结肿大，提示CT可能存在转移N2影像学检查对肺癌的分期和治疗决策至关重要胸部可评估原发肿瘤范围和淋巴结转移情况；可检测远处转移；CT PET-CT脑可评估脑转移多模态影像结合能提供更全面的疾病评估MRI病理案例分析肺腺癌与肺鳞癌在形态学和免疫表型上有明显差异肺腺癌常表现为腺腔形成或乳头状结构，免疫组化上和TTF-1Napsin阳性，强阳性；肺鳞癌特征为角化和细胞间桥，免疫组化上和阳性，弱阳性或阴性A CK7P40CK5/6CK7两种类型在分子病理学特征上也有显著不同肺腺癌常见、、等驱动基因改变，靶向治疗选择丰富；肺鳞EGFR ALKROS1癌少见这些驱动基因改变，但可能存在扩增、突变等，靶向治疗选择相对有限准确的病理诊断是精准治疗的FGFR1PI3K基础肺癌的辅助检查检查类别主要项目临床意义血液检查血常规、生化、凝血功评估一般状况，指导治能疗选择肿瘤标志物CEA、CYFRA21-

1、辅助诊断和监测治疗效NSE、ProGRP果肺功能FEV

1、FVC、DLCO、评估手术耐受性和肺储备功能MVV心脏功能心电图、超声心动图评估心脏储备功能，指导治疗分子检测EGFR、ALK、ROS

1、指导靶向和免疫治疗选择PD-L1肺癌患者的血液检查可见贫血、血小板增多、高钙血症等异常肿瘤标志物中，CEA和CYFRA21-1对腺癌和鳞癌有一定敏感性，NSE和ProGRP对小细胞肺癌特异性较高然而，肿瘤标志物不适合作为筛查手段，主要用于辅助诊断和疗效监测肺癌的影像学检查常规线胸片X最基础的检查方法，可发现1cm的肺部病变，但对早期肺癌敏感性低优点是价格低廉、辐射剂量小、便于普查；缺点是投影成像，容易漏诊，特别是肺门和纵隔区病变胸部增强扫描CT肺癌诊断的首选检查，可清晰显示肿瘤位置、大小、密度、与周围组织关系，以及淋巴结情况薄层CT可发现微小结节2-3mm，高分辨CT能显示毛刺征、分叶征等细微特征增强扫描有助于鉴别肿块与血管检查PET-CT结合功能和解剖信息，对肺癌分期特别是远处转移评估有重要价值恶性病变因代谢活跃而显示高摄取SUV值升高PET-CT可提高N分期和M分期的准确性，但价格昂贵，可能出现假阳性如炎症和假阴性如低代谢肿瘤其他影像学检查脑MRI对评估脑转移更敏感；骨扫描可检测骨转移；超声内镜可评估纵隔淋巴结多模态影像结合能提供更全面的疾病评估，避免单一检查的局限性支气管镜检查适应证中央型肺癌的直视下活检是支气管镜最重要的应用可见肺门和中央气道内的病变，取得组织标本进行病理诊断对于周围型病变，可采用超声支气管镜或导航支气管镜提高取样成功率EBUS操作方法2常用局部麻醉下经口或经鼻插入，观察气管和支气管内情况对可疑病变可进行刷检、活检、灌洗或穿刺标本送病理、细胞学和基因检测现代电子支气管镜图像清晰，可与窄带成像等技术结合，提高诊断率并发症与禁忌症常见并发症包括出血、气胸、低氧血症和支气管痉挛严重心肺功能不全、凝血功能障碍和严重低氧血症患者应慎重操作或禁忌手术前评估肺功能时应考虑患者的整体状况和支气管镜检查结果活检与分子检测活检获取途径支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、纵隔镜活检或手术活检临床根据肿瘤位置和患者情况选择最适合的方法，以获取足够的肿瘤组织用于病理和分子诊断标本处理新鲜组织部分制作石蜡切片进行病理诊断和免疫组化检测，部分提取DNA/RNA用于分子检测液体活检外周血可提取循环肿瘤DNA作为组织活检的补充基因检测平台3PCR法、FISH法、NGS等技术用于驱动基因检测NGS可同时检测多个基因，但价格较高；PCR针对特定突变，速度快且经济；FISH适合检测基因重排检测结果应用EGFR、ALK、ROS1等驱动基因检测结果直接指导靶向治疗选择；PD-L1表达水平指导免疫治疗；TMB、MSI等新兴标志物有助于预测免疫治疗效果肺癌的诊断标准确诊病理学证据是金标准临床与影像评估、等提供解剖和功能信息CT PET-CT症状与体征识别临床表现提供初步线索肺癌的确诊需要组织病理学证据，这是金标准诊断流程通常始于临床症状和体征的识别，如持续咳嗽、咯血、胸痛等随后进行影像学检查，发现可疑病变后，通过组织活检获取标本进行病理学检查病理诊断应明确肿瘤类型小细胞肺癌或非小细胞肺癌及其亚型，并进行分子病理学检测，以指导治疗方案的选择对于无法获取组织标本的患者，可考虑液体活检或根据临床和影像学特征进行临床诊断，但需在多学科讨论的基础上做出决策鉴别诊断炎性病变良性肿瘤与转移瘤肺炎、肺脓肿等炎性病变可表现为肺部阴影，但通常有发肺错构瘤是最常见的肺部良性肿瘤，上常表现为边界清CT热、白细胞增高等炎症表现，抗生素治疗后影像学改变明晰的结节，内部可见脂肪密度和钙化，这是鉴别良恶性的显然而，部分中心坏死的肺癌可模拟肺脓肿，需警惕重要特征肺转移瘤通常表现为多发圆形结节，边界清晰，分布于肺肺结核是重要的鉴别诊断，特别在高发地区结核可表现外周有原发肿瘤病史的患者出现肺部结节，应首先考虑为结节、浸润影或空洞，与肺癌影像学表现相似痰培养转移可能确诊需依靠病理学检查和检测有助于鉴别T-SPOT.TB与的诊断流程对比NSCLC SCLC初步影像学评估组织学诊断分子病理检测两种类型均需完成胸部，评估原发肿需明确腺癌、鳞癌或大细胞癌亚特别是腺癌需常规检测、CT NSCLC NSCLC EGFR瘤和局部淋巴结情况因早期转移型，免疫组化标志物包括、、等驱动基因，以及表SCLC TTF-1Napsin ALKROS1PD-L1倾向，常需额外完成全身和脑、等；诊断依赖神经内分泌标达；目前缺乏有效的靶向治疗靶点，PET-CT AP40SCLC SCLC进行全面分期志物如、、，增殖指但可检测、基因状态和表MRI SynCgA CD56Ki-67TP53RB1DLL3数通常达，为新型治疗提供依据80%多学科诊疗模式（）MDT放疗科医师胸外科医师评估放疗指征，制定放疗计划，负责局部和姑息性放射治疗评估手术适应证和可行性，制定手术方案，负责早期肺癌的根治性手术治疗肿瘤内科医师负责化疗、靶向治疗和免疫治疗方案制定，管理药物相关不良反应影像科医师病理科医师4提供精确的影像诊断和分期信息，评估治疗效果确定肿瘤类型和分子特征，为治疗决策提供病理依据多学科诊疗模式已成为肺癌规范化诊疗的核心模式通过整合各专业领域专家的意见，制定最优化的个体化诊疗方MDT案，可显著改善治疗效果讨论特别适用于复杂病例，如多原发肺癌、寡转移肺癌、新辅助治疗后评估等情况MDT肺癌筛查与早诊筛查人群选择筛查方法•55-74岁•低剂量螺旋CTLDCT是首选•吸烟≥30包年•辐射剂量约为常规CT的1/4-1/6•戒烟时间15年•灵敏度90%，特异度70-80%•无严重合并症•可发现早期和微小病变•具有接受手术意愿和能力筛查效益•美国NLST研究死亡率降低20%•早期肺癌检出率提高3倍•早期肺癌5年生存率70%•卫生经济学分析显示成本效益良好低剂量螺旋CT筛查是目前唯一被证实可降低肺癌死亡率的筛查方法中国指南建议高危人群每年进行一次LDCT筛查肺结节管理应遵循标准化流程，如Lung-RADS或中国肺结节管理指南，以减少过度诊断和不必要的侵入性操作非小细胞肺癌的治疗总览放射治疗手术治疗不可手术的局部晚期的重要NSCLC治疗手段，常与化疗联合应用早期期的标准治疗，部分NSCLCI-II期患者也可考虑手术IIIA化学治疗晚期的基础治疗，也用于辅NSCLC助新辅助治疗/免疫治疗5靶向治疗通过激活免疫系统攻击肿瘤细胞，适用于多种类型的NSCLC针对特定驱动基因突变的，NSCLC如、、等EGFR ALKROS1非小细胞肺癌的治疗策略取决于疾病分期、组织学类型、分子特征和患者的一般状况早期以手术为主，辅以化疗；NSCLC局部晚期常采用放化疗联合治疗；晚期根据分子分型选择靶向治疗、免疫治疗或化疗个体化治疗方案的制定NSCLCNSCLC需通过多学科讨论，综合考虑各种因素手术适应症与方式NSCLC手术适应症临床期是手术的绝对适应症；部分期如单站患者可考虑I-II NSCLCIIIAN2手术治疗，通常结合新辅助或辅助治疗；肺功能良好或预计FEV

11.5L肺切除后、无严重心血管合并症的患者为理想的手术对象FEV140%手术禁忌症临床期除寡转移外；恶性胸腔积液；对侧纵隔淋巴结转移；IIIB-IV NSCLC肺功能严重不全；严重心血管合并症导致手术风险过高；全身状况差评分分的患者通常不建议手术治疗ECOG2手术方式标准肺叶切除术是早期的首选手术方式；对于周围型小结节NSCLC的早期，可考虑解剖性肺段切除；肿瘤侵犯邻近结构或跨≤2cm NSCLC肺叶生长时，需行扩大切除或双肺叶切除；胸腔镜微创手术已成为优选途径，具有创伤小、恢复快等优势化疗方案NSCLC化疗类型适用人群常用方案疗程辅助化疗II-IIIA期术后顺铂+长春瑞滨/培4个周期美曲塞新辅助化疗IIIA期手术前顺铂+吉西他滨/多2-4个周期西他赛晚期一线化疗IV期无驱动基因卡铂+紫杉醇/培美4-6个周期曲塞±贝伐珠单抗维持化疗一线化疗有效后培美曲塞/吉西他至疾病进展滨单药二线化疗一线化疗后进展多西他赛/培美曲至疾病进展塞单药化疗方案选择应考虑组织学类型非鳞癌优先选择培美曲塞为基础的方案，鳞癌优先选择吉西他滨/紫杉醇为基础的方案对于晚期NSCLC，化疗与免疫治疗联合已成为无驱动基因突变患者的标准一线治疗化疗相关不良反应包括骨髓抑制、恶心呕吐、脱发和周围神经病变等，需积极预防和处理靶向治疗进展1第一代EGFR-TKI吉非替尼、厄洛替尼，对常见敏感突变有效，中位PFS9-13个月，但对脑转移控制有限，且易产生T790M耐药突变2第二代EGFR-TKI阿法替尼、达克替尼，不可逆结合EGFR，对不常见突变有效，但毒性较大临床应用相对较少第三代EGFR-TKI奥希替尼，可克服T790M耐药，脑转移控制效果好，已成为EGFR突变一线治疗首选，中位PFS可达18-19个月抑制剂进展ALK从第一代克唑替尼到第二代色瑞替尼、阿来替尼，再到第三代劳拉替尼，疗效逐代提升，脑转移控制能力增强靶向治疗的耐药机制复杂，包括继发性突变、旁路通路激活和表型转化等耐药后的策略包括更换新一代靶向药物、联合治疗和转向化疗/免疫治疗新型靶向药物不断涌现，如RET抑制剂塞普替尼、MET抑制剂泰瑞沙等，为更多驱动基因阳性患者带来希望免疫检查点抑制剂作用机制临床应用抑制剂通过阻断肿瘤细胞与细胞间的刹车信目前已批准的药物包括抑制剂如帕博利珠单抗、纳PD-1/PD-L1TPD-1号，恢复细胞对肿瘤的识别和杀伤能力这种解除刹车武利尤单抗和抑制剂如阿替利珠单抗、度伐利尤TPD-L1的机制与传统化疗的细胞毒性作用完全不同，可带来长期单抗这些药物可用于一线治疗单药或联合化疗或二线持久的抗肿瘤效应及以后治疗不同于靶向治疗，免疫治疗不依赖于特定的驱动基因突变，免疫相关不良反应是一类特殊的副作用，可影响多irAE适用人群更广表达水平、肿瘤突变负荷和个器官系统，如甲状腺功能异常、肺炎、结肠炎、肝炎和PD-L1TMB微卫星不稳定性是预测免疫治疗效果的生物标志物皮疹等大多数可通过糖皮质激素治疗控制，但严重MSI irAE者需停药并进行专科处理放射治疗与消融三维适形放疗3D-CRT传统的放疗技术，通过三维重建靶区，使放射线剂量分布符合肿瘤形态，减少对周围正常组织的损伤适用于较大肿瘤和区域淋巴结照射立体定向体部放疗SBRT高精度放疗技术，在短时间内给予高剂量照射，适用于早期不能手术的肺癌，局部控制率可达90%以上对于肺叶外周的小肿瘤效果尤佳射频消融RFA通过高频电流产生热能破坏肿瘤组织，适用于不适合手术的小肺癌和转移瘤操作相对简单，但对近血管和支气管的肿瘤效果有限放射治疗在肺癌管理中有多种应用根治性放疗用于不可切除的局部晚期NSCLC；辅助放疗用于手术切缘阳性或N2病变；姑息性放疗用于缓解症状如咯血、疼痛和神经压迫技术进步如呼吸门控、图像引导和质子治疗等，不断提高放疗的精准度和安全性晚期与不可切除管理NSCLC小细胞肺癌治疗方案广泛期一线治疗SCLC局限期治疗SCLC标准化疗方案为EP或EC依托泊苷+卡铂，4-6个周期近期研究显示，免疫检查点抑标准治疗是同步放化疗，化疗方案为EP依托泊苷+顺铂，4-6个周期胸部放疗应尽早制剂如阿替利珠单抗联合化疗可显著改善生存，已成为一线推荐方案对于化疗后脑开始，最好在化疗的第1-2个周期同步进行完全缓解或部分缓解的患者应接受预防性转移风险高的患者，可考虑PCI对于胸部肿瘤负担大的患者，胸部巩固放疗可改善局全脑照射PCI，以降低脑转移风险手术仅适用于极少数T1-2N0M0患者部控制新兴治疗选择复发难治二线治疗/SCLC抗体药物偶联物如罗沃扎尼单抗靶向DLL3在临床试验中显示前景；PARP抑制剂对铂对于治疗后3个月内复发的患者耐药复发，可考虑拓扑替康、伊立替康或CAV环磷酰类敏感的SCLC可能有效；免疫治疗联合其他药物的组合方案正在探索中鼓励患者参胺+阿霉素+长春新碱方案对于3个月后复发的患者敏感复发，可重新使用一线方案加临床试验，以获得更多治疗机会二线治疗的总体有效率较低10-30%，预后较差的生物学特性SCLC高度增殖活性分子病理特征耐药机制细胞的增殖速度和基因的双失治疗后容易产生SCLC TP53RB1SCLC极快，肿瘤倍增时间约活是的分子标耐药，机制包括药物外SCLC为天，远快于志，几乎在所有排泵表达增加、修30SCLC DNA增殖指中存在其他常见的基复能力增强、凋亡通路NSCLC Ki-67数通常，这解释因改变包括扩增、缺陷和表型转化等对80%MYC了快速生长和早缺失和信拓扑异构酶抑制剂的耐SCLC PTENNOTCH期转移的临床特性，但号通路异常这些基因药与拓扑异构酶ⅠⅡ表/同时也使其对细胞毒性改变导致细胞周期失控达下调有关药物初始敏感和凋亡抵抗小细胞肺癌还表现出独特的神经内分泌特性，表达突触素、嗜铬粒蛋白和A等标志物近期研究将按转录因子表达分为四个亚型、CD56SCLC ASCL

1、和，不同亚型对治疗的敏感性和预后有所差异NEUROD1POU2F3YAP1这一分类有望指导未来的个体化治疗新兴治疗探索抗体药物偶联物ADC结合抗体特异性和细胞毒药物强效性的新型药物细胞疗法CAR-T2利用基因工程改造细胞识别肿瘤特异抗原T双特异性抗体3同时靶向肿瘤抗原和细胞，促进免疫杀伤T抗体药物偶联物在肺癌领域取得重要进展靶向的在突变中显示的客观缓解率；靶向的ADC HER2T-DXd HER2NSCLC55%TROP2在复发中显示的缓解率这些药物通过将强效细胞毒素精准递送至肿瘤细胞，降低了系统毒性DS-1062NSCLC27%细胞疗法在实体瘤中面临多重挑战，包括缺乏特异性靶点、肿瘤微环境免疫抑制和细胞浸润受限等针对、和CAR-T TEGFR MUC1等靶点的正在早期临床试验中评估双特异性抗体如靶向已在特定获批，为治疗提供MSLN CAR-T amivantamabEGFR/MET NSCLC新选择复发与转移肺癌的管理脑转移管理肺癌脑转移发生率高约，约局部治疗选择包括手NSCLC30%SCLC50%术切除、立体定向放射外科和全脑放疗单发或寡发个病SRS WBRT4灶优先考虑；多发病灶通常选择对于驱动基因阳性患者，新一SRS WBRT代靶向药物如奥希替尼具有良好的血脑屏障穿透性，可作为初始治疗选择骨转移管理骨转移常引起疼痛和病理性骨折，显著影响生活质量局部治疗包括放疗、手术固定和骨水泥注入；全身治疗包括双膦酸盐或抑制剂如唑来膦RANKL酸或地诺单抗，可减少骨相关事件对于疼痛明显的患者，镇痛药物和姑息治疗团队介入至关重要肝转移管理肝转移预示预后不良，多采用全身治疗对于寡转移病灶，可考虑局部消融射频消融或微波消融或立体定向放疗肝功能不全的患者治疗选择有限，需密切监测肝功能，调整药物剂量，必要时暂停治疗肺癌患者的预后与随访肺癌的支持与姑息治疗疼痛管理营养与心理支持疼痛是肺癌患者最常见的症状之一，约的晚期患者约的肺癌患者存在营养不良，表现为食欲下降、体重50-90%50%会经历不同程度的疼痛按照三阶梯止痛原则轻度减轻和肌肉消耗营养干预包括高蛋白、高能量饮食，必WHO疼痛使用非阿片类药物；中度疼痛加用弱阿片类药物；重要时使用肠内肠外营养支持癌因性疲乏影响以上的/80%度疼痛需强阿片类药物如吗啡骨转移疼痛可考虑放疗、患者，需结合适当运动和休息管理双膦酸盐和抑制剂；神经病理性疼痛可加用加巴喷RANKL心理障碍在肺癌患者中普遍存在，约患者有抑郁或30-40%丁或普瑞巴林焦虑症状心理支持包括心理咨询、认知行为治疗和必要时的药物治疗家庭和社会支持网络对维持患者生活质量至关重要中国及国际肺癌治疗指南指南NCCN美国国家综合癌症网络NCCN指南是全球最具影响力的肺癌指南之一，每年更新多次2024年更新要点包括扩大EGFR Ex20突变患者的靶向治疗选择；增加KRAS G12C突变患者的阿达格拉西布推荐；扩展化疗联合免疫治疗的适应人群；更新了小细胞肺癌的一线免疫联合治疗方案指南CSCO中国临床肿瘤学会CSCO肺癌指南结合中国患者特点和医疗资源情况，提供了更适合国情的推荐2024年CSCO指南更新点包括对国产靶向药物如安罗替尼、盐酸阿美替尼的推荐；增加了对免疫治疗疗效预测生物标志物的评估建议；强调了MDT模式在复杂病例中的重要性；更新了早期肺癌辅助免疫治疗的证据亚太地区指南亚太地区肺癌指南考虑了亚洲人群的特点，如EGFR突变率高、非吸烟肺癌比例大等指南强调了基因检测的重要性，推荐使用NGS进行综合基因检测；对于资源有限地区，提供了分层检测策略；特别关注了老年患者和体能状态较差患者的治疗调整建议防控与早筛未来展望烟草控制环境治理辅助筛查AI全面控烟是预防肺癌的减少空气污染物排放，人工智能在肺癌筛查中最有效措施中国正在特别是和工业有害显示出巨大潜力算PM

2.5AI实施《健康中国》气体，可降低肺癌风险法可自动检测和分类肺2030规划，目标将成人吸烟加强职业暴露保护，对结节，提高筛查效率和率从降至以下高危行业工人如矿工、准确性深度学习模型

27.7%20%加强公共场所禁烟立法建筑工人进行职业健康可从图像中提取更多CT执行，提高烟草税，开监测和防护室内空气信息，预测结节的恶性展戒烟服务，推广电子质量改善也是重要环节，风险与放射科医师AI健康教育，构建多层次包括厨房通风和减少燃合作，有望降低漏诊率控烟体系煤使用和过度诊断新型生物标志物的研究也在快速发展循环肿瘤检测、外泌体分析DNActDNA和蛋白质组学等液体活检技术，有望成为无创早期筛查的新手段结合多组学数据和人工智能的风险预测模型，可实现更精准的高危人群识别和个体化筛查策略课件总结与思考肺癌防控挑战肺癌仍是全球和中国重大公共卫生问题早诊早治关键低剂量筛查是改善预后的有效手段CT多学科协作模式提供最优的个体化诊疗方案MDT肺癌治疗已进入精准医疗时代，分子分型指导个体化治疗，显著改善了患者预后然而，早期发现仍是提高生存率的关键作为医学工作者，我们应倡导健康生活方式，推广规范化筛查，提高公众对肺癌早期症状的认识未来肺癌防治将更加注重整合医疗资源，建立从预防、筛查到诊疗、康复的全程管理体系跨学科协作将成为常态，新技术和新方法将不断涌现希望通过我们的共同努力，肺癌的疾病负担能够得到有效控制，患者的生存期和生活质量能够持续改善。