血液疾病教学课件

血液疾病教学课件欢迎来到血液疾病教学课件本课件将重点介绍临床常见的血液系统疾病，包括贫血、白血病、淋巴瘤等多种疾病的病因、临床表现、诊断方法及治疗策略在学习过程中，我们将注重理论联系实际，突出诊断与治疗要点，帮助你建立系统的血液病学知识体系通过本课件的学习，你将能够掌握血液疾病的基本诊疗技能，为将来的临床工作打下坚实基础血液系统简介血液系统组成基本生理功能•血细胞红细胞、白细胞、血小板•运输氧气、营养物质、废物•造血器官骨髓、脾脏、淋巴结•免疫防御病原体入侵•血浆水分、蛋白质、电解质、激素等•凝血维持血管完整性•调节体温、酸碱平衡、水电解质平衡血液系统是人体重要的组织系统，由血细胞、造血器官和血浆组成它不仅担负着运输氧气和营养物质的功能，还参与免疫防御、凝血止血等多种生理过程血液疾病分类血液恶性肿瘤白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤出血性疾病血友病、紫癜、弥散性血管内凝血红细胞疾病各种类型贫血、红细胞增多症骨髓功能障碍骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血血液疾病种类繁多，按病理生理特点可分为多个类别从发病机制角度，可分为克隆性（恶性）与非克隆性（良性）疾病克隆性疾病如白血病、淋巴瘤等，源于单个造血干祖细胞的恶性转化/基础血液学检查血常规检查骨髓穿刺与活检包括红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、白细胞计数及分类、血小板计评估骨髓造血功能，观察骨髓细胞形态、比例及异常细胞，是血液病诊断数等指标，是诊断血液疾病的基础检查的金标准血液生化与免疫学检测分子生物学检查包括铁代谢、维生素叶酸、凝血功能、免疫标志物等检查，用于病基因突变、染色体异常检测，对血液肿瘤的诊断、分型、预后评估有重要B12/因分析和分型价值血液学检查是血液疾病诊断的基础完整的检查流程从外周血开始，逐步深入到骨髓、分子水平血常规可初步筛查血液系统异常，而骨髓检查则是诊断血液病的关键贫血概论贫血定义流行病学分类方法血红蛋白浓度低于正常参考值下限男性全球约亿人患有贫血，发展中国家患病按病因失血性、溶血性、生成减少性；16，女性，儿童和孕妇率更高妇女和儿童是主要受影响人群按红细胞形态小细胞低色素、大细胞、130g/L120g/L有特定标准正细胞正色素贫血是临床上最常见的血液系统疾病，可作为独立疾病存在，也可作为其他疾病的表现贫血的本质是循环血液中红细胞总量减少，导致组织供氧不足贫血不是一个具体疾病，而是多种疾病的共同表现贫血的临床表现乏力无力头晕眼花最常见症状，轻微活动后加重大脑供氧不足所致心悸气短面色苍白心输出量增加代偿性表现皮肤、黏膜、甲床苍白贫血的临床表现主要与组织缺氧和机体代偿机制有关轻度贫血可无明显症状，中重度贫血则表现为乏力、头晕、面色苍白、心悸、气短等严重贫血时可出现心力衰竭、晕厥甚至休克贫血的诊断流程血常规检查确认贫血并初步判断类型（、、）MCV MCHMCHC外周血涂片观察红细胞形态，寻找特征性改变病因学检查铁代谢、维生素叶酸、溶血指标、肾功能等B12/骨髓检查必要时行骨髓穿刺，评估造血功能贫血的诊断需要系统性思维首先通过血常规确认贫血，并根据红细胞平均体积和平均血红蛋MCV白浓度初步判断类型小细胞低色素、正细胞正色素或大细胞性贫血MCHC缺铁性贫血全球最常见贫血全球约有亿人患缺铁性贫血，发展中国家尤为常见15常见病因慢性失血（消化道出血、月经过多）、铁摄入不足、吸收障碍、需求增加（妊娠）特征性表现小细胞低色素性贫血、异食癖、口角炎、舌炎、匙状甲缺铁性贫血是全球最常见的贫血类型，尤其在发展中国家、育龄期女性和儿童中更为多见其本质是体内铁储备耗竭，导致血红蛋白合成不足临床上表现为小细胞低色素性贫血，铁蛋白降低是最敏感的指标缺铁性贫血的治疗明确病因查找并处理潜在出血或吸收不良补充铁剂口服或静脉给药，根据严重程度选择饮食调整增加富含铁食物摄入定期随访监测血红蛋白和铁指标改善缺铁性贫血的治疗首要原则是查找并纠正原发病因，如消化道出血、月经过多等同时，补充铁剂是治疗的核心口服铁剂是首选，常用硫酸亚铁、富马酸亚铁等，推荐剂量为每日元素铁，分次服用，饭前服用吸收最佳100-200mg2-3再生障碍性贫血病因自身免疫攻击造血干细胞、药物毒性（如苯）、病毒感染（如肝炎病毒）、放射线、遗传因素等临床特点全血细胞减少（贫血、中性粒细胞减少、血小板减少）主要表现贫血症状、反复感染、出血倾向（皮肤瘀点、黏膜出血）诊断关键骨髓增生低下，造血细胞减少，脂肪细胞增多再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能衰竭性疾病，特征为骨髓造血细胞减少，外周血全血细胞减少约为获得性，主要由自身免疫因素导致造血干细胞被淋巴细胞攻击；为先天性，如贫血70-80%T20-30%Fanconi再障的诊断及治疗诊断要点治疗策略•全血细胞减少•轻型支持治疗，雄激素•骨髓低增生，造血细胞减少•重型年轻患者同胞相合造血干细胞移植HLA排除其他骨髓衰竭性疾病•无移植条件免疫抑制治疗（环孢素）•ATG+•染色体脆性试验（排除先天性再障）•血细胞输注支持•克隆检测•感染预防与治疗PNH再生障碍性贫血的诊断需排除其他骨髓衰竭性疾病，如骨髓增生异常综合征、急性白血病等骨髓穿刺和活检是确诊的关键，典型表现为骨髓增生低下，有核细胞减少，脂肪细胞比例增高染色体脆性试验可用于鉴别先天性再障溶血性贫血发病机制红细胞破坏速率增加，超过骨髓代偿能力可分为红细胞内在缺陷（如膜异常、酶缺陷、血红蛋白病）和外在因素（如自身抗体、微血管病等）导致临床表现贫血症状、黄疸、脾大是三大特征急性溶血可出现突发贫血、黄疸、暗黄色尿、脾大，重者有心力衰竭、肾损害慢性溶血可有胆石症、不规则皮肤色素沉着实验室特点网织红细胞增多、间接胆红素升高、血清结合珠蛋白降低、尿含铁血黄素阳性血清乳酸脱氢酶升高、血浆游离血红蛋白升高也是溶血的标志溶血性贫血是由于红细胞过早破坏导致的一组疾病，分为先天性和获得性两大类先天性包括红细胞膜病（如遗传性球形细胞增多症）、酶缺陷（如缺乏）和血红蛋白病（如地中海贫血）获得G6PD性包括自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血等溶血性贫血的常见类型溶血性贫血的诊治实验室诊断溶血性贫血的诊断需要系统性检查首先证实溶血存在（网织红细胞增多、间接胆红素升高等），然后确定溶血类型直接和间接试验对自身免疫性溶血至关重要；红细胞形态学检查可发现Coombs特征性改变；基因检测可确诊遗传性溶血治疗策略治疗原则是针对病因并控制溶血过程自身免疫性溶血以糖皮质激素为一线治疗，难治性可考虑利妥昔单抗或脾切除；遗传性球形细胞增多症重症患者可行脾切除；地中海贫血根据严重程度采取输血、祛铁治疗或造血干细胞移植并发症管理溶血性贫血可导致多种并发症，如胆石症、铁过载、血栓形成等，需要积极预防和治疗长期输血患者应规律祛铁治疗；胆石症明显者可考虑胆囊切除；急性溶血发作期应保证充分水化，预防肾损害巨幼细胞性贫血飞秒135%30%红细胞平均体积人群中的维生素伴有神经系统症状比缺乏率例B12显著增大是特征性MCV改变老年人群比例更高缺乏可导致亚急性联B12合变性巨幼细胞性贫血是由于合成障碍导致的一种大细胞性贫血，主要由维生素DNA或叶酸缺乏引起维生素缺乏常见于胃切除术后、慢性萎缩性胃炎（特别B12B12是自身免疫性胃炎）、回肠疾病或回肠切除、严格素食主义者等叶酸缺乏多见于营养不良、妊娠、慢性酒精中毒等情况白血病总论流行病学基本分类年发病率万，急性白血病儿童更按照病程分为急性和慢性白血病；按照起3-5/10常见，慢性白血病多见于成人源细胞分为髓系和淋巴系发病机制治疗进展造血干祖细胞克隆性恶性增殖，基因突/变导致细胞分化阻滞和异常增殖31白血病是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，特征是骨髓和外周血中白血病细胞异常增殖，正常造血受到抑制白血病的发生与多种因素相关，包括电离辐射、化学物质（如苯）、某些药物、病毒感染和遗传因素等根据病程和细胞学特征，白血病主要分为四大类急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病近年来，随着分子AML ALLCML CLL生物学技术的发展，白血病的分类更加精细，为精准治疗提供了基础白血病治疗已进入精准医疗时代，从一刀切的化疗到针对特定分子靶点的个体化治疗方案急性白血病分型分类系统主要类型分型依据分型；细胞形态学和细胞化学FAB AML M0-M7ALLL1-L3分型结合细胞遗传学和分子生物形态学免疫表型遗传学WHO+++学特征的更精确分型分子生物学临床意义不同亚型预后差异大，指导如需要全反式维APLM3治疗方案选择甲酸治疗急性白血病的分型对于治疗方案选择和预后判断至关重要传统的分型主要基于细胞形态学FAB和细胞化学染色，将分为八个亚型，分为三个亚型这种分型简单实AMLM0-M7ALL L1-L3用，但未能反映疾病的生物学特性和预后差异急性白血病的临床表现贫血症状乏力、面色苍白、气短感染表现发热、咽痛、肺炎等出血倾向皮肤瘀点、黏膜出血器官浸润肝脾淋巴结肿大、骨痛急性白血病的临床表现主要来源于两个方面正常造血抑制和白血病细胞浸润骨髓正常造血功能被抑制导致贫血（红细胞减少）、感染（中性粒细胞减少）和出血（血小板减少）三大症状贫血表现为乏力、面色苍白、心悸等；感染多见于中性粒细胞×时，常表现为不明原因发热；出血多为皮肤瘀点、黏膜出

0.510^9/L血、月经过多等急性白血病的实验室检查血常规可见血细胞减少（一系或多系），外周血中可见白血病细胞白细胞计数可高、正常或降低，但原始细胞超过提示白血病可能5%骨髓检查确诊的金标准急性白血病时骨髓中原始细胞，细胞形态学、细胞化学染色有助于分型，如、≥20%POX NSE等免疫分型通过流式细胞术检测细胞表面和胞质内抗原，确定白血病细胞的谱系来源和分化阶段，对难以形态学分型的病例尤为重要4遗传学和分子生物学染色体核型分析、和基因测序检测特异性基因突变和融合基因，如、、等，对分FISH FLT3-ITD NPM1CEBPA型、预后评估和治疗选择有重要意义急性白血病的实验室检查对确诊、分型和制定治疗方案至关重要骨髓检查是确诊的基础，包括骨髓穿刺和必要时的骨髓活检急性白血病的诊断标准是骨髓中原始细胞（某些特定遗传学改变的例外）≥20%AML急性白血病的诊断与鉴别诊断诊断标准主要鉴别诊断WHO•骨髓或外周血原始细胞（特定遗传学异常例外）•再生障碍性贫血全血细胞减少，但骨髓无原始细胞增多≥20%AML•具有特定的免疫表型特征•骨髓增生异常综合征原始细胞20%，有明显的细胞发育异常•可伴有特征性染色体或分子异常•急性感染可有原始细胞反应，但无克隆性•转移性肿瘤骨髓中可见转移瘤细胞，免疫组化可鉴别诊断时应明确•慢性白血病急变有慢性期病史，转变为急性期是否为急性白血病

1.谱系归属（还是）

2.AML ALL具体亚型

3.预后相关的遗传学特征

4.急性白血病的诊断需要综合临床表现和实验室检查结果确诊的关键是骨髓检查，显示骨髓中有的原始细胞不同类型白血病的鉴别主要依靠细胞≥20%形态学、细胞化学染色、免疫表型和遗传学检查髓系和淋巴系白血病的鉴别对治疗方案选择至关重要急性白血病的治疗诱导治疗目标是达到完全缓解，即骨髓原始细胞，血细胞计数恢复正常常用方案（柔红霉素阿糖胞苷），CR5%AML3+7+则以长春新碱、蒽环类、激素等为基础ALL巩固治疗目的是进一步清除残留白血病细胞，降低复发风险通常使用大剂量阿糖胞苷；则采用轮换用药策略，并加AML ALL强中枢神经系统预防维持治疗主要用于，通常持续年，包括口服药物如巯基嘌呤和甲氨蝶呤除外一般不需维持治疗ALL2-36-AML APL造血干细胞移植适用于高危患者，可明显降低复发率根据患者年龄、疾病状态和供者情况选择异基因或自体移植急性白血病的治疗是一个复杂的过程，需要多学科协作治疗前应全面评估患者的年龄、体能状态、合并症和白血病的生物学特征，制定个体化治疗方案目前，大多数急性白血病患者的标准治疗包括诱导缓解和巩固治疗两个阶段，部分患者还需要维持治疗和或造血干细胞移植/急性白血病新进展靶向治疗抗体药物偶联物细胞免疫治疗针对特定分子靶点的药物，如如细胞治疗在复发难治gemtuzumab CAR-T/抑制剂、针对、性中显示出显著疗效，达FLT3midostaurin ozogamicinCD33ALL、抑制针到的完全缓解率；同gilteritinib IDH1/2inotuzumab ozogamicin80-90%剂、对、时，免疫检查点抑制剂、ivosidenib CD22NK、抑制剂双特异性细胞治疗等也在探索中enasidenib BCL-2blinatumomab等，显著提高了抗体等，通过特venetoclax CD19/CD3特定基因突变白血病患者的预异性靶向白血病细胞表面抗原后发挥作用随着对白血病分子病理机制认识的深入，白血病治疗已进入精准医疗时代基因测序技术的普及使医生能够识别驱动基因突变，选择相应的靶向药物例如，抑制剂显著改善了突变FLT3FLT3患者的预后；抑制剂为突变患者提供了新选择；联合低强度化疗方AML IDHIDH1/2venetoclax案已成为老年患者的重要选择AML慢性粒细胞白血病（）CML特征性染色体异常慢性粒细胞白血病的标志是费城染色体（染色体），由号和号染色体易位形成，导致融合基因产生具有持续活性的酪氨酸激酶，促进白血病细胞异常增殖染色体在Ph922t9;22BCR-ABL Ph的患者中可检测到，是诊断的关键95%CML临床特点分为慢性期、加速期和急变期三个阶段慢性期可持续年，症状轻微，常因常规体检发现白细胞增多外周血可见各阶段粒细胞，以中性粒细胞和粒细胞前体为主，嗜碱性粒细胞增多有诊CML3-5断价值常见脾大，肝大较少见靶向治疗酪氨酸激酶抑制剂革命性地改变了的治疗和预后伊马替尼是第一代，第二代如尼洛替尼、达沙替尼疗效更强，适用于对伊马替尼不耐受或耐药患者早期分子反应是预后良好的重TKI CMLTKI TKI要指标部分患者可达到深度分子反应，考虑停药慢性淋巴细胞白血病（）CLL1诊断标准外周血中克隆性淋巴细胞持续×，至少个月细胞表达、B≥510^9/L3B-CLL CD

5、，弱表达，表面免疫球蛋白弱表达骨髓淋巴细胞浸润CD19CD23CD20≥30%2预后评估分期系统，以及分子生物学标志物如突变状态、检测染色体异常Binet/Rai IGHVFISH、等、突变等无突变和异常提示预后不良del17p del11qTP53IGHV TP533治疗进展传统化疗方案，到现代的抑制剂如伊布替尼、阿卡替尼、抑制剂FCRBTKBCL-

2、抑制剂和抗单抗等新药，显著改善了患者预后，特别是高危患venetoclax PI3K CD20者慢性淋巴细胞白血病是西方国家最常见的白血病类型，中国相对少见其特征是外周血、骨髓和淋巴组织中成熟淋巴细胞的克隆性增殖多见于老年人，中位发病年龄为岁左右，男性多于女性临床表B CLL70现多样，约患者无症状，在常规体检中发现；有症状者可表现为淋巴结肿大、脾肿大、症状（发1/4B热、盗汗、体重减轻）、贫血或血小板减少等白血病护理要点感染防护出血预防化疗副作用管理•严格手卫生，探视限制避免肌肉注射和硬食物•口腔黏膜炎冰敷，含漱液••保持环境清洁，避免鲜花盆栽•使用软毛牙刷，轻柔漱口•恶心呕吐止吐药预防使用•低菌饮食，生食限制•避免便秘，预防便血•脱发心理支持，假发准备•中性粒细胞减少期监测体温•监测血小板计数和出血征象•营养支持高蛋白，易消化•及时发现感染征象并报告•血小板×时预防性输注•静脉通路管理输液港2010^9/L PICC/白血病患者的护理是治疗成功的重要组成部分感染是白血病患者最常见的并发症和死亡原因，特别是在化疗后骨髓抑制期保护性隔离措施、环境清洁和个人卫生是预防感染的关键当中性粒细胞×时，应实施更严格的防护措施，并密切监测感染征象

0.510^9/L淋巴瘤概述霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤•特征性细胞•起源多样，包括细胞、细胞和细胞Reed-Sternberg BT NK•好发于青少年和老年人•病理类型多样，种亚型60•常起源于单个淋巴结，沿淋巴系统蔓延•临床表现和预后差异大•预后较好，早期治愈率•弥漫大细胞淋巴瘤最常见90%B•分为经典型和结节性淋巴细胞为主型•可发生于任何年龄，老年更常见淋巴瘤是起源于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，根据病理特征分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤约占淋HL NHL巴瘤的，以细胞为特征，通常起源于单个淋巴结并沿淋巴系统有序蔓延，预后较好非霍奇金淋巴瘤类型多10%Reed-Sternberg样，预后差异大，可发生于几乎任何组织器官，表现为局部淋巴结肿大或结外器官肿块淋巴瘤的诊断与分期诊断步骤详细内容淋巴结活检金标准，完整切除淋巴结，避免穿刺免疫组化确定肿瘤细胞起源和分类，如、等CD20CD3影像学检查、、评估病变范围CT MRIPET-CT骨髓检查评估骨髓浸润情况分期期单一淋巴结区或单一结外部位；期同侧膈两个或以上淋巴结区；期膈上下淋巴结均受累；期弥漫性一个或多Ann ArborI IIIII IV个结外器官受累淋巴瘤的治疗骨髓增生异常综合征MDS1发病机制造血干祖细胞克隆性疾病，涉及基因突变、表观遗传改变、骨髓微环境异常等常见基因突变包括/剪接因子基因、、甲基化相关基因、和组蛋白修饰基因SF3B1SRSF2DNA TET2DNMT3A等流行病学以老年人为主，中位发病年龄为岁，男性略多于女性发病率随年龄增长而增加，岁人群年7070发病率约为万部分与治疗相关，如既往接受烷化剂或拓扑异构酶抑制剂治疗50/10t-MDS II临床特征临床异质性大，从无症状到严重贫血、感染、出血不等常见贫血，其次为中性粒细胞减少和80%血小板减少约患者会转变为，转变风险与细胞遗传学异常和骨髓原始细胞比例相关30%AML骨髓增生异常综合征是一组克隆性造血干细胞疾病，特征为无效造血、血细胞发育异常和转化为急性髓系白血病的风险细胞遗传学异常在的原发性患者中检测到，常见异常包括、、、和复50-60%MDS5q--7/7q-+820q-杂核型等根据年分类，分为多个亚型，包括单系发育异常伴环状铁粒幼红细胞、多2016WHO MDS MDS-RS系发育异常、原始细胞增多等MDS-MLD MDS-EB骨髓增生异常综合征的诊治诊断评估1骨髓形态学、染色体核型分析、基因突变检测预后分层评分，分为极低危至极高危五组IPSS-R治疗选择根据预后分层、年龄、体能状态个体化治疗的治疗策略主要基于预后分层和患者个体因素低危以改善血细胞减少和生活质量为目标，包括输血支持、促红细胞生成药物（如）和免MDSMDSEPO疫调节剂（如来那度胺，尤其对综合征效果显著）重度血细胞减少需要输血支持，长期输血可导致铁过载，需考虑祛铁治疗5q-多发性骨髓瘤岁10%7080%50%血液肿瘤比例中位发病年龄骨痛发生率年生存率5在血液系统恶性肿瘤中的占比老年人群高发疾病最常见的临床表现新药应用后显著提高多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性克隆性疾病，特征是骨髓中异常浆细胞增殖，产生单克隆免疫球蛋白（蛋白）或轻链，导致一系列临床表现典型症状可用M CRAB缩写概括高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病变骨病变是最常见的表现，包括骨痛（尤其是脊柱、肋骨和骨盆）、骨质疏松和溶骨性损害，可导致C RA B病理性骨折和脊髓压迫骨髓瘤的诊断与治疗诊断评估分期和风险分层1骨髓检查、蛋白检测、影像学评估分期，细胞遗传学风险评估M ISS/R-ISS2复发难治治疗一线治疗/新型药物组合，临床试验诱导治疗、自体干细胞移植、巩固维持治疗/骨髓瘤的诊断基于年标准，包括骨髓浆细胞或活检证实的浆细胞瘤，以及至少一项骨髓瘤定义事件（或特定生物标志物）治疗前评估包括细胞2014IMWG≥10%CRAB遗传学异常检测，预后分层采用系统，结合分期、高危细胞遗传学异常和水平R-ISS ISSLDH原发免疫性血小板减少性紫癜（）概述ITP发病机制自身抗体（主要针对和）介导的血小板破坏和产生抑制细胞介导的血小板破坏也起重要作GPIIb/IIIa GPIb/IX T用血小板周转加速，寿命缩短流行病学年发病率约为万，女性多于男性，尤其是育龄期女性可发生于任何年龄，儿童和成人发病高峰儿童3-5/10多自限性，而成人多为慢性过程ITP ITP临床表现出血倾向是主要表现，常见皮肤紫癜、瘀点、口腔黏膜出血和月经过多严重出血（如颅内出血）少见，但可危及生命出血风险与血小板计数相关，×时风险增加3010^9/L实验室特点血小板计数减少，通常×，重者×外周血涂片中血小板体积可增大，无其他明显10010^9/L1010^9/L异常骨髓中巨核细胞数量正常或增多，但血小板生成减少原发免疫性血小板减少性紫癜是一种获得性免疫介导的疾病，特征是血小板计数减少和出血风险增加目前将其分为新诊断（个月）、持续性（个月）和慢性（个月）其诊断主要是排除性诊断，需排除其他可引ITP3ITP3-12ITP12起血小板减少的疾病，如药物相关性、感染相关性、其他自身免疫性疾病、骨髓疾病等的诊断与治疗ITP诊断要点治疗策略•孤立性血小板减少ו治疗目标预防严重出血，而非使血小板恢复正常10010^9/L•排除其他可能导致血小板减少的疾病•一线治疗糖皮质激素（如泼尼松）、静注免疫球蛋白IVIG•详细病史采集药物史、感染史、自身免疫病症状•二线治疗脾切除、受体激动剂（艾曲泊帕、罗米司亭）TPO•体格检查出血表现，淋巴结、肝脾肿大评估•其他药物利妥昔单抗、免疫抑制剂、达那唑等•实验室检查血常规、血涂片、肝肾功能、自身抗体等•难治性联合治疗，临床试验ITP•骨髓检查（选择性）老年患者、不典型表现者•特殊情况妊娠期、儿童管理原则不同ITP ITP的治疗应个体化，考虑患者年龄、共病、出血风险、生活方式和患者意愿等因素血小板计数×且无出血症状的患者可不需治疗，仅定ITP3010^9/L期随访对于需要治疗的患者，一线治疗通常是糖皮质激素，如泼尼松口服，约患者有反应，但停药后常复发对于需要快速提高1mg/kg/d70-80%血小板计数的患者（如严重出血或手术前），可选择静注免疫球蛋白，效果快但维持时间短IVIG血友病分类缺陷因子发病率遗传方式血友病凝血因子男性连锁隐性A VIII1/5000X血友病凝血因子男性连锁隐性B IX1/30000X血友病凝血因子罕见常染色体隐性C XI血友病是一组遗传性凝血障碍疾病，特征是缺乏特定凝血因子导致的出血倾向最常见的是血友病因子缺乏和血友病因子缺乏，均为连锁隐性遗传，主要影响男性根据凝血因子活性水平，可分为重型、中型A VIIIB IXX1%1-和轻型，重型患者症状最为明显5%5%血友病的诊治因子替代治疗血友病治疗的核心是凝血因子替代治疗，包括按需治疗和预防性治疗按需治疗是在出血发生时给予因子，而预防性治疗是定期输注因子以维持最低水平，预防自发性出血，特别适用于重型患者重型患者推荐每周次预防性输注，以维持谷值2-31%综合管理血友病的管理需要多学科协作，包括血液科、骨科、物理治疗、基因咨询等关节保护和功能锻炼对预防关节病变至关重要患者应避免剧烈运动和创伤风险高的活动定期关节评估，包括临床检查和影像学检查，有助于早期发现和干预关节病变新型治疗近年来，血友病治疗取得显著进展长效凝血因子制剂延长了半衰期，减少了输注频率非替代治疗如（模拟因子功能的双特异性抗体）用于型血友病，每周或每两周皮下注射一emicizumab VIIIA次基因治疗是最有前景的治疗方向，通过腺相关病毒载体将正常基因导入肝细胞，可能实现持久表达弥散性血管内凝血（）DIC诱发因素严重感染（尤其是脓毒症）、创伤、恶性肿瘤、产科并发症等发病机制凝血系统过度激活，血栓形成与继发性纤溶亢进并存临床表现全身多部位出血，微血栓形成导致器官功能衰竭实验室检查血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低、二聚体升高D-弥散性血管内凝血是一种获得性凝血障碍综合征，由多种临床情况触发，导致凝血系统过度激活，血管内微血栓形成和继发性纤溶亢进，最终导致凝血因子和血小板消耗性减少不是一个独立疾病，而是多种严重疾病的并发DIC症，常见诱因包括脓毒症（最常见）、创伤、恶性肿瘤（尤其是急性早幼粒细胞白血病）、产科并发症（如胎盘早剥、羊水栓塞）等的治疗策略DIC原因治疗控制原发疾病是治疗的基础，如抗生素治疗感染、清除坏死组织、终止妊娠（产科）等原发病控制后，通常会逐渐改善DIC DIC DIC支持治疗根据实验室检查和临床表现，补充血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原血小板×且有活动性出血时输注血小板；显著延长时输注血浆；纤维蛋白原时输注冷沉淀或纤维蛋5010^9/L PT/APTT1g/L白原浓缩物抗凝治疗以血栓形成为主的（如恶性肿瘤相关）可考虑肝素抗凝，但对出血明显的患者需谨慎低分子肝素优于普通肝素，因其出血风险较低重组人活化蛋白在脓毒症相关中可能有益DIC CDIC的治疗首要原则是控制原发病，同时给予适当的支持治疗以纠正凝血异常治疗策略应个体化，基于的类型（以出血为主还是以血栓为主）、严重程度和患者整体状况输血支持是管理出血风险的关键，DICDIC但应注意过度输注可能加重容量负荷和组织水肿血液系统疾病的支持治疗血制品适应症注意事项红细胞症状性贫血，通常输注速度、体液超负荷、铁过载Hb70g/L血小板预防性×；治疗性×且出血发热、反复输注无效（免疫性破坏）1010^9/L5010^9/L新鲜冰冻血浆凝血因子缺乏，延长倍正常过敏反应、风险PT/APTT

1.5TRALI冷沉淀纤维蛋白原，，血友病袋，含高浓度因子1g/L DIC20-30ml/VIII血液系统疾病常需要输血支持作为治疗的重要组成部分红细胞输注主要用于纠正症状性贫血，目标通常是维持血红蛋白（心脏疾病患者）使用白细胞滤除的70g/L80g/L红细胞可减少发热等不良反应长期依赖输血的患者（如地中海贫血）需注意铁过载风险，定期监测铁代谢指标，必要时进行祛铁治疗血液疾病的感染防治血液病的心理支持常见心理问题心理支持策略•诊断冲击与适应困难•全面、真实、适度的疾病教育•治疗期间的焦虑与抑郁•医患沟通技巧的提升•对疾病预后和死亡的恐惧•心理咨询和认知行为治疗•长期治疗带来的经济负担和社会功能丧失•家庭支持系统的建立和强化•身体形象改变（如脱发）的心理冲击•患者互助小组与经验分享社会支持体系•医疗保险政策宣教•社会工作者介入•公益组织资源利用•重返工作岗位的指导•长期康复与随访计划血液系统疾病，尤其是恶性血液病，常有较长的治疗周期和不确定的预后，给患者带来巨大的心理负担从确诊到治疗再到康复，患者通常会经历震惊、否认、愤怒、讨价还价、抑郁和接受等心理阶段医护人员应了解这一过程，给予适当指导和支持血液病护理特色防出血护理口腔护理血小板减少患者需特别注意防止外伤和出血护理措施静脉通路管理化疗后粘膜炎是常见并发症，导致疼痛和进食困难预包括避免肌肉注射，使用电动剃须刀，预防便秘，减血液病患者常需长期静脉给药，PICC和输液港是理想选防措施包括使用软毛牙刷，温和漱口液，避免刺激性食少活动性出血风险教育患者识别出血征象并及时报告择护理重点包括无菌操作，定期冲管和更换敷料，物对已形成的粘膜炎，可用冰敷、局部麻醉剂和保护对于活动性出血，应立即评估严重程度并采取相应措施观察穿刺部位感染和血栓形成征象，教育患者自我护理性凝胶缓解症状营养支持对促进愈合很重要技能化疗药物外渗是严重并发症，需密切监测并制定应急预案血液病护理有其特殊性，需要专科护士掌握专业知识和技能骨髓抑制期的护理是重点，包括感染预防、出血预防和贫血相关症状管理中心静脉导管护理技术是血液科护士的核心能力，需掌握各类导管的操作规范和并发症处理儿童与老年血液病特点儿童血液病特点老年血液病特点•急性淋巴细胞白血病是最常见恶性血液病•骨髓增生异常综合征和慢性淋巴细胞白血病多见•先天性凝血功能障碍（如血友病）多在儿童期确诊•疾病生物学特征常更为不良（如高危细胞遗传学）•免疫性血小板减少多为自限性，预后优于成人•合并症多，药物相互作用复杂•对化疗耐受性好，但需关注生长发育影响•化疗耐受性差，需调整剂量或选择低强度方案•长期随访监测晚期并发症和继发肿瘤•器官功能评估和体能状态评分对治疗决策重要•家庭心理支持和学校教育延续至关重要•强调生活质量和症状控制，避免过度治疗儿童和老年血液病患者在疾病谱、生物学特性、治疗策略和预后方面有显著差异儿童血液病的特点是急性淋巴细胞白血病占主导地ALL位，约占儿童恶性肿瘤的，且预后明显优于成人，治愈率可达儿童对化疗药物的耐受性较好，但需特别关注对生长发育的影响30%80-90%和远期并发症，如内分泌功能障碍、不孕、继发肿瘤等女性相关血液疾病1妊娠期血液生理改变妊娠期血容量增加，血浆增加较红细胞多，导致生理性贫血血小板轻度下降，凝血40-50%因子（尤其是纤维蛋白原）增加，整体呈高凝状态这些变化对解读孕期血液检查结果很重要2妊娠合并血液疾病常见的有缺铁性贫血（最常见）、免疫性血小板减少性紫癜、妊娠相关血栓性微血管病、白血病等妊娠可能加重某些血液疾病，如镰状细胞贫血；某些血液疾病也可能影响妊娠结局3治疗特殊考虑需平衡母胎利弊某些药物（如沙利度胺、维甲酸）有明确致畸作用；化疗尽量避免在第一孕期，必要时可在第

二、三孕期谨慎使用；母亲需要紧急治疗时可能需要考虑终止妊娠女性特有的生理周期和生殖功能与血液系统密切相关，导致某些血液疾病在女性中具有特殊表现月经过多是缺铁性贫血的重要原因，育龄期女性缺铁性贫血发生率显著高于男性自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征）也多见于女性，可导致血细胞减少和血栓形成血液疾病最新研究进展基因编辑技术等基因编辑技术在血液病治疗中展现出巨大潜力，尤其是对单基因遗传性疾病如镰状细胞贫血、地中海贫血和血友病通过修复或替换致病基因，有望实现永久性治愈临床试验初步结果CRISPR-Cas9令人鼓舞细胞免疫治疗细胞治疗在复发难治性白血病和淋巴瘤中取得突破性进展，完全缓解率高达然而，细胞因子释放综合征、神经毒性和复发仍是挑战双特异性抗体、细胞等新型免疫治疗方CAR-T/70-90%CAR-NK式也在快速发展靶向小分子药物基于分子病理学的精准靶向治疗不断涌现，如、、抑制剂在中的应用，抑制剂在中的应用，显著改善了患者预后，同时减少了毒副作用FLT3IDH1/2BCL-2AML BTKCLL/MCL血液病学研究正处于前所未有的快速发展时期下一代测序技术使我们对血液肿瘤的分子病理学有了更深入理解，从一刀切的化疗到基于基因突变的个体化治疗液体活检技术可通过检测循环肿瘤实现无DNA创诊断和微小残留病灶监测，有望替代部分侵入性检查典型病例分析一急性白血病病例资料临床信息基本情况张某，男，岁，工人因反复发热、乏力周入院282体格检查面色苍白，口腔粘膜散在出血点，颈部可触及肿大淋巴结，肝脾肋下2cm实验室检查×，原始细胞；；×；骨髓原始细胞，强阳性；流式细胞术WBC5610^9/L80%Hb68g/L PLT1510^9/L85%POX，，，；基因检测突变阳性CD13+CD33+CD34+MPO+FLT3-ITD诊断急性髓系白血病，突变阳性AML-M2FLT3-ITD本例患者以发热、乏力为首发症状，血常规显示白细胞计数明显升高，外周血和骨髓中原始细胞比例显著增高，符合急性白血病表现细胞化学染色强阳性提示髓系来源，流式细胞术检测表达髓系标志（、、）和原始细胞标志POX CD13CD33MPO（），确诊为急性髓系白血病根据分型，骨髓中原始细胞形态和髓系分化特点，归类为型CD34FAB M2典型病例分析二骨髓增生异常病例资料诊断过程治疗方案李某，男，岁，退休教师因乏力、头晕个月，加重初步考虑贫血，进一步检查排除常见贫血铁代谢、维生素确诊为骨髓增生异常综合征，根据分型为6531WHO MDS-MLD周就诊血常规，×，和叶酸、溶血指标均正常骨髓象增生活跃，粒红比（多系发育异常型），根据评分为中危（得分Hb76g/L WBC

2.810^9/L B12IPSS-R

3.5×既往体健，无特殊药物使用史，无放例正常，但可见明显的三系发育异常红系巨幼变，多核红分）考虑患者年龄、体能状态和疾病风险，采用去甲基化PLT4510^9/L化疗史，无职业暴露史体格检查除面色苍白外无特殊细胞；粒系核分叶异常；小巨核细胞铁染色可见环形铁药物阿扎胞苷治疗，每天一个周期同时给予促红28EPO粒幼红细胞（）染色体核型细胞生成，对症输血支持，预防感染15%46,XY,del5q本例患者以全血细胞减少为特征，尤其是贫血症状明显排除了常见贫血原因后，骨髓检查发现典型的三系发育异常，特别是环形铁粒幼红细胞的存在，高度提示诊断染色体检查MDS发现缺失，进一步支持诊断缺失在中相对常见，往往有特定的临床表现，如女性多见、贫血为主、血小板正常或增高等，但本例不典型5q5q MDS典型病例分析三出血性疾病1病例资料王某，女，岁因皮肤多处瘀斑、鼻出血天就诊既往健康，无家族出血史，近期无新药使用422史检查皮肤散在瘀点瘀斑，口腔黏膜可见出血点，其余阴性血常规×，WBC

5.610^9/L，×Hb125g/L PLT810^9/L2诊断过程出血症状孤立性血小板减少，考虑免疫性血小板减少性紫癜进一步检查骨髓正常；肝、肾+ITP功能正常；自身抗体阴性；病毒筛查阴性；排除淋巴结、脾脏肿大排除继发因素后，诊断为原CT发性ITP3治疗经过给予泼尼松口服，一周后血小板升至×，出血症状消失泼尼松减量过程中1mg/kg/d4510^9/L血小板再次下降至×加用艾曲泊帕后血小板维持在×以上目1210^9/L TPO-RA5010^9/L前维持小剂量泼尼松和艾曲泊帕治疗本例为典型的原发性，特点是孤立性血小板减少和出血表现，无其他血细胞异常，骨髓中巨核细胞数量正常或ITP增多诊断主要靠排除其他引起血小板减少的原因，如药物相关、感染相关、其他自身免疫性疾病、骨髓疾病ITP等对于此类典型表现的中青年女性患者，如无不典型表现，骨髓检查并非必须ITP本章重点小结与思考题重点知识回顾易混淆知识点•血液系统疾病的分类及基本病理生理机制•巨幼细胞性贫血与再生障碍性贫血的鉴别•各类贫血的鉴别诊断要点和治疗原则•溶血性贫血各亚型的诊断方法•急性白血病的诊断标准、分型系统和治疗策略•急性白血病与白血病样反应的区别•常见出血性疾病的发病机制和临床表现•与老年相关克隆性造血的鉴别MDS•骨髓增生异常综合征与急性白血病的鉴别•原发与继发性血小板减少的鉴别诊断•血液病患者的支持治疗和并发症处理思考题一一名岁女性，因乏力、心悸个月就诊查体面色苍白，舌炎，实验室检查示，，血清铁蛋白正常，453Hb70g/L MCV108fl维生素显著降低请分析可能的诊断、进一步检查计划和治疗方案B12课程总结与展望基础知识掌握血液系统疾病的病理生理与临床表现诊断技能培养2临床思维与实验室检查结果解读治疗策略制定循证医学指导下的个体化治疗方案持续学习能力跟踪学科前沿，更新知识结构通过本课程的学习，我们系统地了解了常见血液系统疾病的基本理论和实践知识从血液系统的基本组成与功能，到各类疾病的发病机制、临床表现、诊断方法和治疗原则，构建了完整的血液病学知识体系血液病学是一个快速发展的学科，诊断技术从形态学到分子生物学不断精进，治疗手段从传统化疗到靶向治疗、免疫治疗和细胞治疗不断创新。