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培训课件下载VTE基础知识概述VTE什么是？VTE血栓性静脉栓塞（VTE）是一种严重的血管疾病，主要包括两种临床表现形式深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）DVT通常发生在下肢深静脉系统，而PE则是由于血栓脱落进入肺动脉循环系统所致这两种疾病密切相关，常被视为同一疾病过程的不同阶段VTE作为一种常见的心血管疾病，具有高发病率、高复发率和高致死率的特点，已成为全球公共卫生的重要挑战在中国，随着人口老龄化和生活方式改变，VTE的发病率逐年上升，目前已达到每年约

139.4例/10万人主要风险因素•长期卧床或活动受限•手术（特别是骨科、肿瘤和腹部大手术）•恶性肿瘤•老年（60岁）•既往VTE病史•肥胖的重要性VTE60%25%10%未经治疗死亡率医院内发生率复发率PE数据显示，未经及时诊断和治疗的肺栓塞患者死住院患者中约有25%存在VTE风险，其中外科手VTE患者在停止抗凝治疗后1年内复发率约为亡率高达60%，而接受规范治疗后可降至8%以术后患者风险最高，没有预防措施的情况下发生10%，5年内累计复发率可达30%下率可达40%根据2025年最新数据预测，中国VTE年发病率将突破150例/10万人，死亡病例将超过30万医院获得性VTE已成为可预防的医院内死亡的主要原因之一，占院内死亡原因的10%左右的病理机制VTE血管壁损伤血管内皮细胞损伤暴露胶原蛋白，激活凝血系统主要见于•手术创伤血液高凝状态•血管穿刺•血管炎症凝血因子活性增加或抗凝因子活性降低导致血液处于高凝状态，促进血栓形成常见于•化疗药物损伤•血管内导管•恶性肿瘤患者•妊娠及产褥期血流淤滞•口服避孕药血流速度减慢导致血液成分在静脉中停留时间延长，促•先天性凝血功能异常进血栓形成常见于•重度感染或炎症•长期卧床•制动或麻痹•长时间坐位•心力衰竭•肥胖Virchow三角理论是解释VTE发病机制的经典理论，由德国病理学家Rudolf Virchow于1856年提出该理论指出血栓形成与血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态三个因素密切相关这三个因素相互作用，形成一个恶性循环，最终导致血栓形成临床表现VTE深静脉血栓典型表现肺栓塞临床表现DVT PE•患肢肿胀最常见症状，通常为单侧•呼吸困难最常见症状，突发性、无诱因•疼痛休息时持续性钝痛，活动时加重•胸痛常为胸膜样疼痛，深呼吸时加重•皮温升高患肢局部皮肤温度高于对侧•咯血约30%患者出现•皮肤颜色改变发红或发紫•晕厥或意识丧失大面积PE特征•浅静脉怒张表面静脉显著扩张•心动过速心率100次/分•Homans征阳性背伸足时小腿疼痛•低氧血症血氧饱和度下降•右心功能不全颈静脉怒张、肝颈反流需注意高达50%的DVT患者可无明显临床症状，尤其是小腿肌间静脉血栓因此临床评估必须结合风险因素综合判断，对高风险人群进行主动筛查的评估方法介绍VTE-VTE风险评估是预防策略的基础和前提通过系统性评估，可以识别高风险患者并及时采取预防措施，有效降低VTE发生率研究表明，医院实施VTE风险评估系统后，VTE发生率可降低40-60%1风险评估的目的2评估时机3评估工具识别高风险患者，制定个体化预防方案，降低入院24小时内、术前评估、临床状况发生变化常用评分量表包括Caprini评分、Padua评分、VTE发生率，提高医疗质量和患者安全时、转科或转院时、出院前动态评估是关键，Wells评分等中国指南推荐使用Caprini评分患者风险状态可能随病情变化而改变评估外科患者风险，Padua评分评估内科患者风险风险评分系统CapriniCaprini评分是目前应用最广泛的VTE风险评估工具，适用于外科患者该评分包含约40个风险因素，每个因素根据其重要性赋予1-5分不等的权重，最终评分结果将患者分为低危、中危、高危和极高危四个风险等级风险等级评分VTE发生率推荐预防措施低危0-1分＜

0.5%早期活动中危2分

0.5-

1.5%机械预防±药物预防高危3-4分

1.5-3%药物预防±机械预防极高危≥5分＞3%风险评估步骤VTE动态监测入院筛查定期重新评估患者VTE风险，尤其是在以下情况发生时手术前后、临床状况变化、患者入院24小时内完成首次VTE风险评估，填写评估表格并记录在电子病历系统中转入重症监护室、长期卧床超过72小时、新增危险因素护士负责基础信息收集，医生完成风险评分和分级结果记录风险预警将评估结果、预防措施和随访记录完整录入电子病历系统，确保信息的连续性和可追医院信息系统HIS自动识别高风险患者，通过电子病历提示医护人员关注系统可根溯性定期进行数据统计和分析，评价预防效果据患者评分自动推荐预防方案，医生根据具体情况确认或调整临床评估表的应用临床评估表是规范VTE风险评估的重要工具，目前多数医院已将评估表格整合到电子病历系统中，实现自动计算评分和风险分级评估表应包含以下内容•基本信息患者姓名、年龄、性别、住院号、诊断、科室等•风险因素清单根据所选评分系统列出相关风险因素•出血风险评估记录可能增加抗凝药物相关出血风险的因素•评分结果和风险分级自动计算总分并显示风险等级•预防建议系统根据风险等级提供预防措施建议风险因素详解VTE手术相关风险因素患者相关风险因素不同类型的手术具有不同的VTE风险，手术时间、麻醉方式和术中出血量也会影响风险程度年龄≥60岁风险逐渐增加，≥75岁风险显著增高既往VTE史最强的预测因素，复发风险增加5-8倍风险等级手术类型恶性肿瘤癌症患者VTE风险增加4-7倍，尤其是胰腺癌、脑癌、胃癌、肺癌和血液系统恶性肿瘤肥胖BMI≥30kg/m²，风险增加2-3倍极高风险髋/膝关节置换术、髋部骨折手术、大型创伤手术、脊髓损伤手术、恶性肿瘤大手术妊娠及产褥期风险增加4-6倍，尤其是产后6周内静脉曲张风险增加2倍左右高风险腹部/盆腔大手术、胸科手术、血管手术、心脏外科手炎症性疾病如炎症性肠病、风湿性疾病等术遗传性血栓形成倾向如抗凝血酶III缺乏、蛋白C/S缺乏等中等风险腹腔镜手术、关节镜手术、一般妇科手术慢性疾病心力衰竭、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病低风险短时间30分钟局部麻醉下的小手术的预防原则VTE1个体化原则2综合干预原则根据患者的风险分级、出血风险和临床情况，制定个体化的预防方案不同科结合药物和非药物措施，发挥协同作用对于高危和极高危患者，推荐联合使室、不同疾病的患者预防策略有所差异如骨科患者需考虑手术出血风险，神用药物预防和机械预防方法非药物措施包括早期活动、间歇充气加压装置、经外科患者需关注颅内出血风险梯度压力弹力袜等3及时预防原则4动态管理原则预防应尽早启动，最好在入院或确定手术计划后即开始评估和实施手术患者根据患者病情变化及时调整预防方案定期评估预防效果和出血风险，必要时应在术前12-2小时开始药物预防（低分子肝素），或术后6-12小时内启动（需调整药物剂量或更换预防措施出院后高风险患者应继续预防，通常持续2-4周考虑出血风险）药物预防禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症•活动性出血•轻微出血（如牙龈出血）•未控制的严重高血压（≥180/110mmHg）•血小板计数50-100×10⁹/L•血小板计数＜50×10⁹/L•近期（≤3天）进行过大手术•既往肝素诱导的血小板减少症•活动性消化性溃疡•蛛网膜下腔出血或脑出血（＜1个月）•肝功能不全（Child-Pugh B/C级）•凝血功能严重障碍（INR＞

1.5）•肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）预防措施非药物VTE-早期活动与功能锻炼机械预防装置早期活动是最基本的VTE预防措施，适用于所有住院患者研究表明，卧床患者早期活动可使VTE风险降低30-50%•手术后24小时内鼓励患者下床活动（除非有禁忌证）•每日活动3-4次，每次15-30分钟•卧床患者进行床上踝泵运动和下肢肌肉等长收缩练习•避免长时间保持同一体位，定时翻身•鼓励深呼吸练习，促进血液循环临床护理人员应根据患者具体情况制定个体化活动计划，并记录患者活动情况对于高龄或活动受限患者，可在护理人员协助下完成床边或轮椅活动梯度压力弹力袜（）GCS通过对下肢施加梯度压力（踝部最大，向上递减），促进静脉回流，减少血液淤滞适用于低中危患者或药物预防禁忌者•压力踝部20-30mmHg，小腿15-20mmHg，大腿8-10mmHg•使用时间每天20-22小时，定时取下检查皮肤药物预防方案普通肝素（UFH）1剂量5000U，皮下注射，每8-12小时一次特点作用迅速，半衰期短（1-2小时），可通过鱼精蛋白完全逆转，适用于肾功能不全患者监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数2低分子肝素（LMWH）优势价格低廉，经验丰富，可用于肾功能不全患者常用药物依诺肝素、那屈肝素、达肝素等不足需频繁注射，肝素诱导血小板减少症风险高剂量依诺肝素4000IU（40mg），皮下注射，每日一次特点生物利用度高，半衰期长（4-6小时），预测性好，出血风险低直接口服抗凝药（DOACs）3监测一般不需常规监测，特殊人群可监测抗Xa活性常用药物利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等优势使用方便，血小板减少症风险低，与药物相互作用少剂量利伐沙班10mg，口服，每日一次；阿哌沙班

2.5mg，口服，每日两次不足肾功能不全患者需调整剂量，完全逆转困难特点口服给药，起效快，无需常规监测，食物影响小监测一般不需要常规监测4维生素K拮抗剂（VKAs）优势服用方便，依从性好，出院后可继续使用常用药物华法林不足价格较高，部分药物缺乏特异性解毒剂剂量个体化，通常起始剂量

2.5-5mg，根据INR调整特点口服给药，作用持久，需要定期监测监测国际标准化比值（INR），目标范围

2.0-

3.0优势价格低廉，经验丰富，可用于各种适应症不足起效慢，需频繁监测，食物和药物相互作用多特殊人群药物预防方案调整特殊人群推荐药物剂量调整肾功能不全（CrCl30ml/min）UFH或剂量调整的LMWH LMWH减量50%或监测抗Xa活性肝功能不全（Child-Pugh B/C）UFH避免使用DOACs，VKAs需密切监测INR老年患者（75岁）LMWH或低剂量DOACs考虑减量，密切监测出血风险极度肥胖（BMI40kg/m²）LMWH考虑增加剂量25-30%妊娠期LMWH的诊断方法实验室检测VTE-二聚体检测其他实验室检查D-D-二聚体是纤维蛋白降解产物，是体内凝血和纤溶活性的标志物VTE患者血中D-二聚体水平通常显著升高血气分析临床应用价值PE患者常见低氧血症和呼吸性碱中毒高敏感性敏感性高达95%以上，阴性预测值接近100%•PaO₂降低（80mmHg）排除性检查正常D-二聚体水平可有效排除VTE，尤其适用于低中危患者•PaCO₂降低（35mmHg）监测抗凝治疗治疗有效时D-二聚体水平会逐渐下降•氧合指数（PaO₂/FiO₂）下降评估复发风险抗凝治疗后D-二聚体持续升高提示复发风险增加•肺泡-动脉氧分压差（A-aDO₂）增大结果解读血常规正常参考值

0.5mg/L FEU（纤维蛋白当量单位）可见•白细胞计数轻度升高（10-15×10⁹/L）临床可能性D-二聚体结果下一步•中性粒细胞比例增高低正常排除VTE•血小板计数可能降低（抗凝治疗相关）生化检查低升高影像学检查•脑钠肽BNP和N末端脑钠肽前体NT-proBNP升高，提示右心功能不全中/高正常考虑影像学检查•肌钙蛋白T/I升高，提示心肌损伤中/高升高立即影像学检查•乳酸脱氢酶LDH可升高•肝功能异常（右心衰竭导致肝淤血）局限性凝血功能D-二聚体特异性较低，多种情况可导致假阳性，如妊娠、高龄、肿瘤、感染、创伤、手术后等•凝血酶原时间PT和活化部分凝血活酶时间APTT通常正常•纤维蛋白原可能升高（急性期反应物）的影像学诊断VTE静脉超声检查肺动脉造影肺通气灌注扫描扫描CT CTPA/V/Q静脉压迫超声是诊断DVT的首选方法，无创、便捷、可重复，特异性和敏感性均CTPA是诊断PE的金标准，可直接显示肺动脉内的血栓通过显示肺灌注和通气不匹配区域来间接诊断PE95%主要表现肺动脉充盈缺损、血管截断征、肺梗死主要表现灌注缺损伴正常通气不匹配缺损主要表现静脉不可压缩、管腔内回声、血流信号消失优势快速、灵敏度和特异性高95%、可评估肺实质优势辐射剂量低于CTPA、无需碘造影剂、适用于肾功能不全患者优势无创、无辐射、床旁可操作、可重复检查局限性辐射暴露、碘造影剂相关风险、亚段肺动脉评估有限局限性非特异性、肺部基础疾病影响判读、不能评估肺实质局限性操作者依赖性强、盆腔和腹腔静脉观察受限应用疑似PE的首选影像学检查应用CTPA禁忌症患者的替代检查应用首选下肢DVT诊断方法，也可用于随访评估其他影像学检查方法磁共振静脉造影肺动脉造影MRV PAMRV在诊断盆腔及下腔静脉血栓方面具有优势，特别是对于孕妇和肾功能不全患者传统的肺动脉造影曾被视为PE诊断的金标准，但随着CTPA技术的发展，现已较少使用•敏感性和特异性约为90-95%•直接显示肺动脉内血栓•无辐射暴露，可避免碘造影剂•可同时进行介入治疗•可同时评估血管外结构•侵入性操作，并发症风险较高•缺点检查时间长，成本高，不适用于幽闭恐惧症患者•现主要用于计划进行导管介入治疗的患者治疗方案介绍VTE急性期治疗（天）长期治疗（天个月）0-77-3目标稳定病情，防止血栓扩展和肺栓塞目标防止短期复发，促进血栓溶解•初始抗凝低分子肝素、普通肝素或直接口服抗凝药•口服抗凝华法林（INR2-3）或DOACs•重症PE考虑溶栓治疗或导管介入•定期监测抗凝强度和出血风险•血流动力学不稳定者考虑下腔静脉滤器•逐步增加活动量，使用弹力袜•卧床休息、抬高患肢、止痛对症支持•避免长时间站立或久坐二次预防延长治疗（个月）3目标改善生活方式，减少复发风险目标防止长期复发，平衡出血风险•保持健康体重，规律运动•评估继续抗凝与停药的风险收益比•避免长时间不活动，长途旅行时预防•考虑降低剂量的DOACs或华法林•控制基础疾病（如高血压、糖尿病）•定期随访评估，必要时调整方案•特殊情况（如手术）重新评估风险•癌症相关VTE可能需要无限期抗凝个体化治疗方案考量因素患者因素疾病因素年龄老年患者出血风险增加，可考虑降低剂量或选择更安全的抗凝药是否为诱发性VTE暂时性危险因素引起的VTE治疗时间较短（3-6个月）肾功能肾功能不全患者应避免肾脏清除的抗凝药或调整剂量是否为复发性VTE复发患者通常需要延长或终身抗凝肝功能肝功能受损患者应避免肝脏代谢的抗凝药血栓负荷大面积PE或广泛DVT可能需要更积极治疗既往出血史有出血倾向者需权衡抗凝获益与风险合并癌症癌症相关VTE首选LMWH，治疗时间更长合并疾病考虑药物相互作用和禁忌症患者依从性评估患者对治疗方案的接受度和执行能力优化抗凝治疗管理治疗前评估治疗期监测随访管理•全面评估出血风险•定期复查相关指标•建立抗凝门诊•基线凝血功能检查•关注出血征象•定期复诊评估•肝肾功能评估•评估抗凝效果•血栓复发风险评估•药物相互作用分析•调整药物剂量•治疗方案调整•患者教育与沟通•处理不良反应•生活方式指导出血风险评估与处理出血风险评估工具抗凝相关出血处理原则常用的出血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT评分和VTE-BLEED评分等以HAS-BLED评分为例轻微出血局部压迫止血，暂停抗凝药物，密切观察中度出血停用抗凝药，必要时应用止血药物，考虑补充血容量风险因素评分严重或危及生命出血立即停用抗凝药，使用特异性解毒剂或血浆制品，必要时手术干预高血压（160mmHg）1特异性解毒剂肾功能异常1•华法林维生素K、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物•肝素/低分子肝素鱼精蛋白肝功能异常1•达比加群特异性拮抗剂艾达赛珠单抗•Xa因子抑制剂安达仙珠单抗既往卒中史1改善患者依从性的策略既往出血史1•简化给药方案（如选择每日一次给药的药物）INR不稳定1•使用用药提醒工具（如手机APP、药盒）年龄65岁1•患者及家属教育，强调抗凝重要性•定期随访，及时解决患者疑虑药物相互作用1•建立抗凝门诊，提供专业管理酗酒1HAS-BLED评分≥3分表示高出血风险，需密切监测护理要点整体护理VTE-护理目标生命体征监测重点VTE患者的整体护理目标是预防血栓扩展和复发，促进血栓溶解，减轻症状，预防并发症，提高生活质量有效的护理干预可显著降低VTE相监测项目频率异常情况处理关死亡率和并发症发生率护理策略体温每4-6小时发热可能提示感染或肺梗死整体评估全面了解患者病情、危险因素和治疗方案脉搏每2-4小时心动过速100次/分钟需警惕PE个体化护理计划根据评估结果制定针对性护理措施呼吸每2-4小时呼吸频率24次/分钟或伴胸痛需警惕PE动态监测密切观察病情变化和治疗反应健康教育提高患者自我管理能力和治疗依从性血压每4-6小时低血压可能提示大面积PE多学科合作与医生、康复师等密切配合血氧饱和度每4小时血氧饱和度90%需立即处理心理支持缓解患者焦虑和恐惧情绪患肢周径每班1次周径增加1cm提示血栓进展护理中常见问题处理VTE血栓复发的早期识别1警示症状•患肢突然加重肿胀（周径增加1cm）•患肢疼痛加剧或出现新的疼痛部位2抗凝药物不良反应管理•患肢皮温升高，颜色变深常见不良反应•表浅静脉显著扩张或出现新的静脉扩张•出血从轻微出血（如皮下淤斑）到严重出血（如消化道出血）处理措施•肝素诱导的血小板减少症（HIT）血小板计数下降50%•立即报告医生，准确记录症状发生时间和特点•皮肤过敏反应瘙痒、皮疹、荨麻疹•协助患者卧床休息，患肢抬高•肝功能异常转氨酶升高•遵医嘱准备相关检查（D-二聚体、超声等）处理措施•密切监测生命体征，特别关注呼吸和血氧饱和度•轻微出血局部压迫，监测血小板和凝血功能•做好抗凝药物调整的准备工作•严重出血立即停药，通知医生，准备止血药物和解毒剂•疑似HIT停用所有肝素类药物，改用非肝素类抗凝药急症情况护理流程3•皮肤过敏遵医嘱使用抗过敏药物，必要时更换抗凝药大面积肺栓塞•立即呼叫医生，启动急救预案•监测生命体征，保持呼吸道通畅•建立静脉通路，准备抢救药品（包括溶栓药物）•高流量吸氧，必要时准备气管插管•协助医生进行心肺复苏（如需要）•密切观察患者反应和治疗效果抗凝相关大出血•立即压迫出血部位（如可及）•停用抗凝药物，通知医生•监测生命体征和意识状态•准备输血和血制品（如新鲜冰冻血浆）•遵医嘱给予特异性解毒剂•记录出血量和输血量特殊情况的护理管理老年患者护理孕产妇患者护理VTE VTE•更频繁地监测凝血功能和出血征象•优选低分子肝素（不通过胎盘）•药物剂量可能需要调整，避免过度抗凝•避免使用华法林（致畸风险）•评估跌倒风险，采取预防措施•密切监测胎儿情况•关注认知功能，确保用药依从性•分娩前12-24小时停用低分子肝素评审与临床路径VTE风险评审制度临床路径执行标准VTEVTE风险评审制度是医院质量管理的重要组成部分，旨在通过系统性评估和管理，降低VTE发生率，提高患者安全VTE临床路径是规范化、标准化的诊疗流程，有助于减少医疗差异，提高医疗质量，降低资源浪费评审内容临床路径关键环节评估完成率入院24小时内完成首次VTE风险评估的比例（目标95%）入院评估24小时内完成VTE风险和出血风险评估预防措施执行率高危患者接受适当预防措施的比例（目标90%）预防方案制定根据评估结果选择适当预防措施医院获得性VTE发生率每1000住院患者中新发VTE的数量动态监测定期重新评估风险和调整方案预防措施适宜性预防措施与风险评级匹配程度诊断流程标准化的诊断算法和检查流程不良事件报告抗凝相关出血、HIT等不良事件发生情况治疗方案基于循证医学的规范化治疗出院计划继续治疗和随访安排评审方式路径变异管理•定期病历抽查（每月10-20例/科室）•电子病历系统自动审核和预警临床路径执行过程中出现的偏离标准流程的情况称为变异，需要记录和分析•多学科评审会议（每季度至少一次）•记录变异原因、类型和处理措施•科室自查和互查相结合•定期分析变异模式，优化临床路径•年度VTE防治质量报告•根据变异分析结果进行持续质量改进提升医疗质量的策略领导支持1医院管理层的重视和支持是VTE防治工作成功的关键组织保障2建立VTE防治管理委员会，明确职责分工和工作流程技术规范3制定基于循证医学的VTE防治指南和流程，确保诊疗规范化培训教育4加强医护人员VTE防治知识和技能培训，提高认识和执行力。