急性脑卒中培训课件

急性脑卒中培训课件年最新指南解读2025尊敬的各位医护同仁，欢迎参加本次急性脑卒中培训课程本课件基于2025年最新脑卒中诊疗指南，旨在提高全体医护人员对急性脑卒中的识别、急救、治疗和康复的综合能力通过系统学习，希望我们能共同提高脑卒中患者的存活率和生活质量，减少致残率脑卒中基础知识定义与概念脑卒中是指急性起病的脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病临床上以局灶性神经功能缺损为主要特征，如偏瘫、感觉障碍、语言障碍、视力障碍等根据世界卫生组织定义，脑卒中是脑功能障碍的临床症状，症状持续24小时或以上，甚至导致死亡，且无明确非血管病因现代医学研究表明，脑卒中是一种可预防、可控制的疾病，早期干预对预后至关重要发病率数据显示，我国每10万人中约有250-350例新发脑卒中病例，且呈现上升趋势脑卒中已成为我国居民的主要健康威胁之一，其高发病率、高致残率和高死亡率，对患者个人、家庭和社会造成了巨大负担脑卒中流行病学位万倍12803致死致残原因年新发病例农村增长率脑卒中已成为我国成人致死致残的首位原因，超近五年数据显示，中国脑卒中新发病例每年约农村地区脑卒中发病率增长速度是城市的3倍，过心脏病和恶性肿瘤，对我国公共卫生构成重大280万例，且呈逐年上升趋势农村医疗资源匮乏问题亟待解决挑战脑卒中的高发人群具有明显特征男性发病率高于女性约

1.5倍；年龄是主要危险因素，45岁后每增加10岁，发病率增加1倍；患有高血压、高血糖、高血脂的三高人群发病风险显著增加中国脑卒中具有明显的地域差异，北方发病率高于南方，这与饮食习惯（北方高盐高脂）、气候条件（冬季寒冷血管收缩）等因素相关此外，我国脑卒中发病年龄较西方国家年轻约10岁，这一现象值得特别关注脑卒中主要类型缺血性卒中（约）80%由脑血管阻塞引起，血液不能流到大脑特定区域，导致该区域脑组织缺血、缺氧，进而发生坏死主要原因包括1•血栓形成脑动脉内血栓形成导致血管阻塞•栓塞来自心脏或颈动脉的栓子堵塞脑血管•血液动力学异常严重低血压导致脑灌注不足临床表现多为突发的单侧肢体无力或麻木、言语障碍、偏盲等，症状通常在几分钟内发展到高峰出血性卒中（约）20%分为脑出血和蛛网膜下腔出血两种主要类型2•脑出血脑实质内的血管破裂导致出血，常见于高血压患者•蛛网膜下腔出血多由脑动脉瘤破裂导致，出血局限于蛛网膜下腔临床特点起病更为剧烈，常伴有剧烈头痛、呕吐、意识障碍，预后通常比缺血性卒中差短暂性脑缺血发作（）TIA神经功能缺损症状持续时间短，通常＜1小时，最长不超过24小时，症状完全恢复•被称为小中风或卒中预警，是卒中高危信号•发生TIA后90天内约有10-15%的患者发生完全性卒中•约半数TIA后卒中发生在最初48小时内急性脑卒中危险因素高血压糖尿病脑卒中最主要的危险因素，约60%的卒中与高血压有关糖尿病患者卒中风险是非糖尿病患者的2-4倍，且预后较血压每升高20/10mmHg，卒中风险增加一倍差，死亡率更高饮酒高脂血症过量饮酒（每日60g纯酒精）增加出血性和缺血性卒血脂异常促进动脉粥样硬化，增加缺血性卒中风险，尤中风险，尤其是暴饮其是LDL-C升高吸烟心房颤动吸烟使卒中风险增加2-4倍，与吸烟量呈正比关系，戒烟5心房颤动患者卒中风险增加5倍，约15%的缺血性卒中与年后风险可明显下降心房颤动有关其他重要危险因素包括肥胖BMI30kg/m²的人群卒中风险增加

1.5-2倍遗传因素有家族史者风险增加30%缺乏运动久坐不动者卒中风险增加25-30%睡眠呼吸暂停综合征增加2-3倍风险年龄年龄是不可控危险因素，每增加10岁风险增加1倍精神压力长期慢性压力增加卒中风险约40%临床研究显示，通过严格控制上述危险因素，可预防高达80%的脑卒中发生因此，脑卒中一级预防工作意义重大卒中早期识别的重要性时间就是大脑脑卒中被称为时间杀手，这是因为在缺血性卒中发生后•每分钟约有190万个神经元死亡•每小时约损失相当于

3.6年老化的脑组织•缺血区周围的半暗带组织仅能存活数小时研究数据显示，从症状出现到治疗的时间与预后息息相关•溶栓治疗在3小时内开始，良好预后率提高30%•每提前15分钟获得再灌注治疗，患者获益增加4%•早期识别并干预可将死亡率从20%降至5%以下快速识别工具原则FASTF-Face（面部）A-Arm（手臂）识别特殊卒中表现非典型症状的重要性约15-20%的急性脑卒中患者表现为非典型症状，这些患者常被误诊或延误治疗研究表明，非典型症状患者的诊断延迟平均为

2.5小时，大大减少了获得及时治疗的机会后循环卒中特殊表现•视物旋转、眩晕、步态不稳•双侧视力障碍或视野缺损•共济失调、四肢无力•吞咽困难、声音嘶哑非局灶性症状•突发严重头痛（尤其是蛛网膜下腔出血）•意识障碍或精神状态改变•恶心呕吐（小脑或脑干卒中常见）•癫痫发作（5-10%的患者首发症状）特殊人群的卒中表现在某些特殊人群中，脑卒中的表现可能更为隐匿或不典型老年人常表现为意识模糊、行为改变或跌倒，而非典型的局灶性症状糖尿病患者可能将卒中症状误认为低血糖反应既往卒中患者新发症状可能被误认为旧症状加重急性脑卒中分型分型系统TOASTTOAST（Trial ofOrg10172in AcuteStroke Treatment）分型是目前国际公认的缺血性卒中病因分型系统，对指导后续治疗具有重要意义大动脉粥样硬化型颅内外大动脉的动脉粥样硬化导致狭窄或闭塞，特点是病灶较大，常见于颈内动脉和大脑中动脉约占25-30%的缺血性卒中心源性栓塞型来自心脏的栓子导致脑动脉闭塞，常见于心房颤动、风湿性心脏病、人工瓣膜等患者约占20-25%的缺血性卒中小血管闭塞型穿支动脉闭塞导致的腔隙性梗死，病灶小于

1.5cm，多见于高血压和糖尿病患者约占20-25%的缺血性卒中其他明确原因型不明原因型/其他明确原因包括动脉夹层、血管炎等；约20-30%的患者原因不明，部分可能为隐源性栓塞正确的卒中分型对个体化治疗和二级预防至关重要大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小血管闭塞型治疗侧重于治疗侧重于治疗侧重于•急性期双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）•口服抗凝药物（华法林或新型抗凝药）•抗血小板治疗•考虑颈动脉内膜剥脱术或支架植入•心房颤动患者考虑左心耳封堵•严格控制血压和血糖•积极控制血脂，他汀类药物治疗•治疗原发心脏疾病•生活方式干预诊断流程概述卒中初筛应用FAST原则快速识别可能的卒中患者接诊医生应在5分钟内完成初步评估，立即启动卒中绿色通道缺血出血类型判断/迅速安排头颅CT或MRI检查，首要目的是排除脑出血缺血性卒中早期CT可能无明显异常，但MRI-DWI更敏感血管评估通过CT血管造影CTA、MR血管造影MRA或颈部血管超声评估血管状态，明确闭塞位置和范围，对机械取栓治疗的决策至关重要严重程度评估应用NIHSS评分量表评估神经功能缺损程度，为治疗方案选择提供依据同时评估生命体征和一般状况病因分型根据临床表现和检查结果进行TOAST分型，指导后续治疗包括心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查综合评估全面评估患者合并症、药物禁忌症和治疗风险，制定个体化治疗方案根据特定情况决定是否需要更专业的检查如经颅多普勒TCD急性脑卒中诊断的黄金法则是快速准确，时间至关重要根据中国脑卒中诊疗指南，从患者入院到完成头颅CT检查应不超过20分钟，从入院到治疗决策不超过60分钟实验室检查应同步进行，重点检查项目包括•血常规、凝血功能（溶栓前必查）•血糖、肝肾功能、电解质•心肌标志物、脑钠肽（评估心源性风险）•根据具体情况考虑炎症标志物、自身抗体等特殊检查现代诊断理念强调时间窗+组织窗的综合评估，除了发病时间外，还需评估缺血半暗带的存活状态，可通过灌注成像CTP/PWI或多模态MRI实现急诊绿色通道卒中绿色通道的组成与流程脑卒中绿色通道是医院为急性脑卒中患者提供的快速诊疗通道，旨在最大限度缩短诊疗时间，提高救治效率根据最新数据，我国约40%的急性卒中患者通过绿色通道完成评估，这一比例正逐年提高院前识别与通知1急救人员在现场识别可能的卒中患者，记录发病时间，提前通知医院卒中小组准备接诊，减少院内延误2优先分诊与快速评估患者到达急诊后，立即分诊至卒中绿色通道，绕过常规登记流程医生在5分钟内完成初步评估，10分钟内确定初步诊断快速影像检查3患者优先进行头颅CT/MRI检查，目标时间为到院后20分钟内完成同时抽血送检，为治疗决策提供依据4快速治疗决策根据检查结果，卒中小组迅速确定治疗方案，对于符合条件的患者，启动溶栓或血管内治疗准备，目标门-针时间＜60分钟实施治疗与持续监测5在卒中单元或重症监护室实施治疗，并进行持续生命体征和神经功能监测，及时处理并发症绿色通道多部门协作机制卒中绿色通道的高效运行依赖于多团队协作，主要包括急诊科负责初步评估和绿色通道启动检验科提供快速实验室检查结果神经内科提供专业诊疗方案和决策介入科负责血管内治疗操作影像科提供24小时急诊影像服务ICU/卒中单元负责治疗后监护绿色通道的质量控制指标包括门-CT时间、门-针时间、门-股时间等，医院应定期评估这些指标，持续改进流程研究表明，实施标准化绿色通道流程后，医院内溶栓率可提高30%以上，患者预后显著改善实验室及影像检查必要的实验室检查关键影像学检查急性脑卒中患者需要完成以下实验室检查，特别是计划进行溶栓治疗的患者血常规溶栓前必查，血小板＜100×10^9/L为溶栓禁忌凝血功能INR＞

1.

7、APTT＞40s或PT＞15s为溶栓相对禁忌血糖排除低血糖（＜

2.8mmol/L）引起的类似症状肝肾功能评估药物代谢能力，指导用药电解质电解质紊乱可加重神经损伤心肌标志物排除心肌梗死，评估心源性风险特殊检查年轻患者考虑自身抗体、凝血功能详查等影像学检查是脑卒中诊断的关键，主要包括无增强头颅CT首选检查，快速排除出血，识别早期缺血征象（如高密度血管征、皮层下低密度、脑沟消失等）头颅MRI DWI序列可在症状出现后数分钟内显示缺血区域，对早期和小梗死更敏感血管成像CTA或MRA可显示血管闭塞位置和范围，对血管内治疗决策至关重要灌注成像CTP或PWI可评估缺血半暗带范围，指导组织窗治疗决策卒中严重度评分NIHSSNIHSS评分的临床意义国际卒中量表National Institutesof HealthStroke Scale,NIHSS是评估急性卒中患者神经功能缺损程度的标准化工具，具有以下重要意义•快速评估神经功能损害程度•指导治疗方案选择（如溶栓、取栓适应证）•预测预后（分数越高，预后越差）•监测病情变化，评估治疗效果•作为临床研究的标准化评估工具NIHSS评分包含11个项目，总分42分，评估内容涵盖意识水平、视野、面部运动、肢体运动、共济失调、感觉、语言和注意力等方面分分0-12-4正常或轻微症状轻度卒中几乎无功能缺损，预后良好轻微功能缺损，大部分可完全恢复分分5-1516-42中度卒中重度卒中明显功能缺损，但仍有恢复潜力严重功能缺损，预后较差急性缺血性卒中的治疗目标防控并发症预防和治疗卒中相关并发症，如脑水肿、癫痫发作、感染、深静脉血栓等神经保护促进神经功能恢复减轻继发性神经损伤，保护缺血半暗带神经元，如维持通过早期康复干预，促进神经可塑性，最大限度恢复神适当血压、血糖和体温经功能恢复脑组织血流灌注预防卒中复发通过再灌注治疗（静脉溶栓/机械取栓）尽快恢复闭塞血管的血流，挽救缺血半暗带组织识别和治疗病因，控制危险因素，预防卒中复发急性缺血性卒中的治疗策略一般支持治疗特异性治疗气道管理确保气道通畅，必要时气管插管静脉溶栓rt-PA

0.9mg/kg，

4.5小时内血压管理非溶栓患者允许轻度高血压（≤220/120mmHg）；溶栓患者控制在≤180/105mmHg机械取栓大血管闭塞患者，6小时内最佳血糖管理维持血糖在

7.8-10mmol/L，避免低血糖抗血小板治疗非溶栓患者24小时内开始体温管理积极控制发热，目标体温≤

37.5℃抗凝治疗心源性栓塞特定患者治疗时间窗与组织窗时间窗的概念与意义组织窗的革新理念传统的时间窗是指从卒中症状出现到可以实施再灌注治疗的最长时间间隔，基于大规模临床研究数据制定•静脉溶栓标准时间窗发病后

4.5小时内•机械取栓标准时间窗发病后6小时内时间窗限制的主要原因是随着缺血时间延长，脑组织不可逆损伤风险增加，同时再灌注相关并发症（如出血转化）风险上升但严格的时间窗限制了许多潜在获益患者的治疗机会，尤其是•发病时间不明确的患者（如醒后卒中）•发病时间超过标准时间窗但仍有可挽救脑组织的患者组织窗理念是近年脑卒中治疗的重大突破，强调个体化评估可挽救的脑组织，而非仅依赖时间•基于核心-半暗带不匹配模型•核心已不可逆梗死的脑组织•半暗带尚未梗死但血流减少的组织，是再灌注治疗的主要目标现代影像技术如灌注CT/MRI可直观显示核心与半暗带，为扩展治疗时间窗提供依据基于组织窗概念的重大临床进展•DAWN和DEFUSE3研究证实，选定患者可将机械取栓时间窗延长至24小时•WAKE-UP研究显示，部分醒后卒中患者可安全接受静脉溶栓标准时间窗（0-

4.5小时）晚期时间窗（6-24小时）最佳治疗时期，所有符合条件的缺血性卒中患者均应考虑静脉溶栓，不需要额外的灌注成像大血管闭塞且灌注成像显示有明显可挽救组织的患者可考虑机械取栓，需严格筛选（DAWN或DEFUSE3标准）1234扩展时间窗（

4.5-9小时）醒后卒中静脉溶栓治疗静脉溶栓概述静脉溶栓是急性缺血性卒中最重要的早期治疗手段，通过溶解血栓恢复脑血流灌注rt-PA（阿替普酶）是目前首选的溶栓药物，作用机制是激活纤溶酶原转化为纤溶酶，进而溶解血栓标准用法为

0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%一次性静推，剩余90%持续静脉滴注60分钟适应证•急性缺血性卒中，发病时间明确在

4.5小时内•神经功能缺损明显（通常NIHSS评分≥4分）•CT排除脑出血或其他溶栓禁忌•年龄≥18岁（部分中心可考虑治疗80岁以上患者）•患者或家属知情同意绝对禁忌证•活动性内出血或可疑蛛网膜下腔出血•3个月内颅内手术或严重头部外伤•既往颅内出血史•颅内肿瘤（除小型脑膜瘤外）•动脉穿刺部位无法压迫•血小板＜100×10^9/L•INR＞

1.7或PT＞15秒•3个月内缺血性卒中（相对禁忌）溶栓治疗流程

1.快速识别适合溶栓的患者

2.立即检查头颅CT和实验室指标

3.评估适应证和禁忌证

4.取得知情同意

5.计算rt-PA剂量

6.开始溶栓，持续监测生命体征

7.严密观察出血等并发症溶栓治疗效果与安全性大规模临床研究表明•3小时内溶栓，每7名患者治疗可使1名患者获得完全恢复（NNT=7）•3-

4.5小时内溶栓，NNT约为14血管内治疗（取栓支架）/机械取栓血管内支架介入前后对比使用取栓装置（如支架取栓器）经导管直接移除血栓，是大血管闭塞患者的首选治疗成功再通率高达80-对于取栓后残余狭窄或动脉粥样硬化性狭窄患者，可考虑置入支架维持血管通畅常用于颈内动脉、大脑中左图显示大脑中动脉闭塞（箭头处），右图显示取栓后血管完全再通TICI评分是评估再通效果的标准，3级90%，远优于单纯静脉溶栓动脉M1段等大血管病变表示完全再通血管内治疗的适应证•急性缺血性卒中伴大血管闭塞（ICA、MCA-M

1、基底动脉）机械取栓治疗的临床证据•发病时间在6小时内（标准时间窗）•五项关键RCT研究（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME等）证实取栓显著优于单纯药物治疗•部分选定患者可延长至24小时（扩展时间窗）•DAWN和DEFUSE3研究证实选定患者可在6-24小时获益•NIHSS评分≥6分（提示中重度神经功能缺损）•联合治疗（静脉溶栓+机械取栓）优于单一治疗•基线mRS评分0-1分（发病前功能状态良好）•每

2.6名患者治疗可使1名患者获得功能独立（NNT=

2.6）•ASPECTS评分≥6分（CT上缺血范围较小）血管内治疗的关键流程快速影像评估卒中中心建设与规范流程卒中中心的分级建设卒中中心是专门为脑卒中患者提供规范化、多学科诊疗服务的医疗机构根据中国卒中中心建设指南，分为三级高级卒中中心•具备最全面的卒中诊疗能力1•24小时机械取栓、神经外科手术能力•多模态神经影像设备•神经重症监护病房•开展卒中临床研究综合卒中中心•24小时静脉溶栓能力2•可开展部分血管内治疗•标准化卒中单元•有神经内科专科医师•基本神经影像设备初级卒中中心/卒中防治站•具备基本卒中识别能力卒中单元的价值3•可实施静脉溶栓或远程指导溶栓卒中单元是卒中中心的核心组成部分，提供专业化、标准化的卒中管理系统评价证实，卒中单元可•建立与高级中心的转诊通道•提供基本康复和二级预防•降低死亡率约20%•降低致残率约30%•减少住院时间约25%•降低医疗费用约15%•减少二次入院率约10%卒中单元的基本特征包括•地理位置相对集中的病区•专业的卒中医护团队•标准化诊疗流程•早期康复介入•多学科协作管理•持续质量改进系统规范流程与质量控制卒中中心应建立标准化流程和质量控制体系，核心性能指标包括高危与轻症（）患者管理HR-NICE/NICE轻症卒中的特点与风险HR-NICE与NICE分类管理轻症卒中（NIHSS评分＜4分）患者约占缺血性卒中的30%，虽然初始症状轻微，但不容忽视•约30%的轻症卒中患者在72小时内会出现神经功能恶化•约25%的患者最终无法独立生活•常被排除在溶栓适应证外，失去早期治疗机会•复发风险高，首周复发率达10%轻症卒中神经功能恶化的预测因素•大血管闭塞或严重狭窄•持续性心房颤动•高血糖（＞10mmol/L）•影像上的多发梗死或后循环梗死•ABCD²评分≥4分并发症的预防与处理脑水肿肺部感染大面积脑梗死后2-5天达峰值，死亡率高达80%影响约1/3卒中患者，增加死亡率近3倍•头床抬高15-30°•吞咽功能评估，必要时鼻饲•避免静脉液体超负荷•良好口腔卫生•高渗治疗（甘露醇或高渗盐水）•早期活动，避免长时间平卧•重症患者考虑去骨瓣减压手术•体位引流•严格控制体温和血糖•出现症状时及时抗生素治疗卒中后抑郁深静脉血栓影响30-50%的卒中幸存者，阻碍康复进程瘫痪肢体DVT发生率高达50%，可导致致命性肺栓塞•常规筛查抑郁症状•早期下床活动•心理支持和咨询•肢体被动运动•必要时抗抑郁药物治疗•间歇充气压力装置•社会支持和家庭参与•高危患者预防性抗凝•积极康复训练•避免长时间保持同一姿势压疮癫痫发作长期卧床患者发生率高达40%约10%的卒中患者出现早期或晚期癫痫发作•每2小时更换体位•不推荐预防性抗癫痫治疗•使用减压床垫•发作后给予抗癫痫药物•保持皮肤清洁干燥•监测药物血药浓度•骨突部位保护•避免诱发因素（如睡眠剥夺）•营养支持早期卧床管理与并发症预防是卒中救治的重要组成部分研究表明，标准化预防措施可将卒中相关并发症降低40%以上，显著改善预后卧床期间并发症预防关键措施呼吸系统管理循环系统管理泌尿系统管理•头位抬高30°，降低误吸风险•早期适当活动，预防血栓•避免长期留置导尿管•每2小时翻身，预防肺不张•下肢弹力袜或间歇充气装置•保持适当水分摄入•必要时吸痰，保持呼吸道通畅•避免长时间保持同一姿势•定时排尿训练•吞咽困难患者避免经口进食•监测下肢水肿和静脉炎症状•监测尿量和尿液性状•监测血氧饱和度，必要时氧疗•高危患者考虑低分子肝素预防•会阴部清洁护理卒中后的康复原则早期康复的意义脑卒中康复应尽早开始，理想的开始时间是卒中后24-48小时早期康复基于神经可塑性原理，即大脑具有重组和形成新神经连接的能力研究表明•卒中后7天内开始康复，功能恢复程度提高2倍•早期康复可将致残率降低30%以上•可缩短住院时间平均7-10天•降低医疗费用约25%•提高生活质量，减轻照护负担早期康复介入的主要障碍包括患者病情不稳定、医患对康复重要性认识不足、康复资源缺乏等然而，除极少数情况（如血流动力学不稳定），大多数患者都能从早期康复中获益规范康复流程与卒中单元价值卒中康复的分阶段流程规范化的卒中康复应遵循急性期-恢复期-维持期三阶段流程急性期（1-2周）1在卒中单元或神经内科病房进行•48小时内开始康复评估2恢复期（2周-6个月）•床边基础功能训练在康复科或康复医院进行•并发症预防•吞咽和言语功能初步评估•强化各项功能训练•确定后续康复方向•日常生活活动训练•职业能力评估和训练维持期（6个月后）3•辅助器具配置和使用主要在社区和家庭进行•家庭环境适应训练•功能维持训练•社会融入和心理支持•二级预防管理•定期评估和随访•生活方式调整卒中单元的独特价值卒中单元是一种组织化的住院医疗模式，由多学科团队共同管理卒中患者其特点包括•地理位置集中的专科病房•专门培训的医护人员•协调的多学科团队•早期康复介入•标准化诊疗流程•患者和家属参与的医疗决策卒中单元对患者的显著获益已被多项研究证实•死亡率降低约20%•致残率降低约30%•住院时间缩短约25%•再住院率降低约15%•患者满意度提高约35%卒中护理重点生命体征监测急性期卒中患者的生命体征监测是护理工作的首要任务，直接影响患者预后血压监测急性期前24-48小时每小时测量；溶栓后前24小时每15分钟测量一次；维持适当范围（非溶栓≤220/120mmHg，溶栓后≤180/105mmHg）血氧饱和度持续监测，维持在≥94%；吞咽障碍患者尤其重要体温监测每4小时测量；发热

37.5℃积极降温，可使用物理降温和药物降温血糖监测入院后及时检测；不稳定患者每4-6小时监测；维持在

7.8-10mmol/L心电监测急性期持续心电监测，及时发现心律失常；尤其关注房颤神经功能评估使用NIHSS评分，急性期每4小时评估；出现变化立即报告禁食与吞咽管理吞咽障碍发生率高达50-60%，是导致误吸性肺炎的主要原因•入院后24小时内完成吞咽功能筛查•筛查阳性患者禁食，等待专业评估•严格执行吞咽评估结果指导的饮食方案•头位抬高30°进食，进食后保持坐位30分钟患者家属宣教卒中预警信号普及家属是卒中患者最早的救助者，对预警信号的认识直接影响救治时机面部不对称突然出现口角歪斜、面部表情不对称，请患者微笑观察是否一侧口角下垂肢体无力突然出现单侧手臂或腿无力、麻木，行走不稳，请患者平举双臂观察是否一侧下垂言语不清突然出现说话含糊不清、表达困难或理解障碍，请患者重复简单句子测试时间紧迫院前急救知识出现以上任一症状，立即记录发病时间并拨打120，明确告知怀疑卒中在急救人员到达前，家属应掌握以下措施其他需要家属警惕的症状包括

1.保持患者气道通畅，侧卧位防止误吸•突发严重头痛，如雷轰顶

2.松开领口，解开紧身衣物•突然视力模糊或视野缺损

3.不要给患者进食或饮水•突然眩晕伴行走不稳

4.记录发病时间和症状变化•突然意识模糊或意识丧失

5.收集患者用药情况和病史信息

6.准备好患者的身份证和医保卡

7.保持冷静，安抚患者情绪居家康复与照护要点•遵循专业康复计划，每日坚持训练•创造安全的家庭环境（防滑、扶手等）•辅助设备的正确使用（如助行器）•预防跌倒的注意事项•正确的体位摆放和转移技巧•吞咽障碍患者的安全喂食方法急性期药物与辅助治疗降颅压药物抗血小板药物颅内压升高是大面积脑梗死患者的主要死亡原因，发生率约10-15%是缺血性卒中急性期和二级预防的基石阿司匹林首剂300mg，维持100mg/日；非心源性栓塞首选甘露醇

0.25-

1.0g/kg，每6小时一次；作用快但有反跳效应；需监测电解氯吡格雷首剂300mg，维持75mg/日；对阿司匹林不耐受者替代选择质替格瑞洛首剂180mg，维持90mg每日两次；高危患者选择高渗盐水3%氯化钠溶液，1-2ml/kg/h；比甘露醇反跳少；更适合心肾功能双抗治疗阿司匹林+氯吡格雷，用于高危患者，持续21天不全患者抗血小板治疗开始时机速尿

0.5-

1.0mg/kg，协同降颅压；需警惕低钾和脱水•未溶栓患者诊断确认后24小时内开始糖皮质激素不推荐常规使用；仅用于血管炎等特殊情况•溶栓患者溶栓24小时后开始•TIA患者立即开始抗血小板治疗高度镇静丙泊酚或巴比妥类；重度颅压升高时考虑；需气管插管抗凝药物降颅压治疗同时应采取的非药物措施主要用于心源性栓塞患者的二级预防•头位抬高15-30°华法林维持INR

2.0-

3.0；需定期监测•避免颈部过度屈曲达比加群150mg，每日两次；无需监测•维持正常体温利伐沙班20mg，每日一次；肾功能不全减量•控制血糖在正常范围阿哌沙班5mg，每日两次；高龄体重低者减量•避免过度水化抗凝开始时机大多数患者梗死后1-14天开始最安全，大面积梗死推迟至14天后•必要时考虑手术减压辅助治疗与支持措施补液与电解质平衡营养支持新兴辅助治疗卒中患者常有脱水或电解质紊乱，需谨慎管理早期适当营养支持可改善预后部分有前景但尚需更多证据的治疗方法•首选等渗生理盐水，避免葡萄糖溶液（可能加重缺血区酸中毒）•入院48小时内完成营养评估高压氧治疗可能对特定患者有益，尤其是半暗带较大者•补液速度1-

1.5ml/kg/h，避免过度补液•吞咽功能障碍者通过鼻饲或胃造瘘提供营养中医药治疗丹参、银杏制剂等作为辅助治疗•每日监测电解质，特别是钠和钾•蛋白质需求

1.2-

1.5g/kg/日，高于普通人群血液净化对重度炎症反应患者可考虑•警惕低钠血症（降颅压治疗相关）和高钠血症•总热量25-30kcal/kg/日神经调控经颅磁刺激促进康复•纠正低钾血症（＜

3.5mmol/L），预防心律失常•均衡微量元素和维生素静脉注射干细胞目前仍处于临床研究阶段•重视酸碱平衡，避免代谢性酸中毒•血糖控制在

7.8-10mmol/L低温治疗对特定患者可能有神经保护作用•进食患者提供容易吞咽的食物形态转诊与区域协同急救入院前信息预警与对接院前急救与医院的无缝衔接是缩短救治时间的关键环节现代卒中急救强调现场识别急救人员使用FAST等工具快速识别疑似卒中患者，记录发病时间和症状特点院前预警向目标医院发送预警信息，包括患者基本情况、症状、发病时间、预计到达时间等，触发医院卒中绿色通道准备转运分流根据患者情况和医院能力，决定转运目的地疑似大血管闭塞患者优先送往具备血管内治疗能力的中心院前干预转运中维持生命体征稳定，建立静脉通路，监测血糖，在部分地区开展院前溶栓（移动卒中单元）无缝交接到达医院后，急救人员与接诊医生直接交接，传递关键信息，避免重复询问延误时间目前中国已在部分地区建立了卒中院前急救信息系统，通过移动应用实现急救人员与医院的实时沟通，使患者到院后平均节省20-30分钟的评估时间卒中地图建设卒中地图是一种区域协同救治模式，将区域内各级医疗机构纳入统一网络，优化患者流向，提高救治效率其核心要素包括分级医疗机构网络包括高级卒中中心、综合卒中中心和初级卒中中心明确的转诊流程基于时间窗、症状严重程度和治疗需求统一的评估标准各级医院使用相同的评估工具实时信息共享平台床位、专家、设备资源状态可查远程会诊支持基层医院可获得上级医院指导多学科团队协作神经内科急诊科卒中团队核心负责诊断评估、治疗方案制定、溶栓实施、病情监测卒中救治第一线负责初步筛查、绿色通道启动、初步处置•卒中专科医师主导整体治疗•快速分诊与评估•神经功能评估与监测•生命体征稳定•制定个体化治疗方案•组织头颅CT检查•协调多学科合作•与神经内科无缝衔接1护理团队影像科24小时床旁监护负责生命体征监测、基础护理、并发症预防为治疗决策提供关键依据负责CT/MRI检查、血管造影、影像解读•神经功能定时评估•24小时急诊影像服务•溶栓患者特殊护理•血管闭塞位置判断•吞咽功能筛查•缺血核心与半暗带评估•康复护理与健康教育•远程影像会诊支持康复科5介入团队促进功能恢复负责早期康复评估、功能训练、长期康复规划血管内治疗专家负责机械取栓、血管成形、支架植入•48小时内康复评估•术前评估与方案制定•制定个体化康复计划•血管介入操作实施•多种功能训练指导•术中并发症处理•出院后康复安排•术后随访评估按流程精准分工与交接卒中救治是与时间赛跑的过程，多学科团队协作需要精确的流程和明确的责任分工院前阶段（0-X分钟）1急救人员FAST评估、记录发病时间、预警医院、生命支持2急诊评估（0-15分钟）急诊医师/护士快速评估、抽血送检、通知神经内科和影像科影像检查（15-25分钟）3影像科优先安排CT/CTA检查、快速出具报告4治疗决策（25-45分钟）典型病例剖析院前溶栓全流程实践以下是一个成功实施院前溶栓的典型案例流程，展示了标准化流程对时间的节约发病时间8:15-患者王先生58岁在家中突然出现左侧肢体无力、言语不清呼叫急救8:20-家属拨打120，描述了FAST症状急救到达8:35-救护车到达现场，急救人员确认卒中可能，NIHSS评分11分医院预警8:40-通知前方医院，启动卒中绿色通道院前评估8:40-8:55-转运途中完成初步评估，建立静脉通路，测量生命体征到达医院8:55-患者到达医院，直接进入CT室完成头颅CT9:05-排除脑出血，提示右侧大脑中动脉区早期缺血改变CTA检查9:15-确认右侧大脑中动脉M1段闭塞治疗决策9:20-确定给予rt-PA静脉溶栓，同时准备机械取栓开始溶栓9:25-开始rt-PA静脉溶栓，门-针时间30分钟转介入室9:40-患者转入介入室准备机械取栓症状改善9:55-溶栓30分钟后症状显著改善，NIHSS降至3分成功案例分析45岁男性溶栓30分钟内症状改善80%取消取栓10:00-鉴于症状显著改善，取消机械取栓计划患者张先生，45岁，高血压病史5年，未规律服药在工作中突然出现右侧肢体无力、言语不清同事识别为可能的卒中症状，立即拨打120转卒中单元10:10-患者转入卒中单元继续监护治疗成功因素分析早期识别同事掌握FAST原则，及时识别症状时间记录准确记录发病时间，为后续治疗决策提供依据快速反应急救人员到达后立即评估并预警医院绿色通道高效运行患者到院后直接进入CT室，绕过常规流程团队准备充分溶栓药物和设备提前准备就绪门-针时间达标从到院到开始溶栓仅用27分钟治疗时机把握准确发病至溶栓时间为75分钟，处于最佳时间窗治疗结果患者在溶栓开始后30分钟内症状改善80%，24小时后NIHSS评分从初始的12分降至1分5天后患者几乎完全恢复，可以正常行走和说话，仅有轻微右手精细动作障碍14天后出院，3个月随访时完全恢复正常功能经验总结该案例充分体现了时间就是大脑的理念，从发病到治疗的每个环节争分夺秒，最终实现了近乎完全的功能恢复特别值得注意的是，患者年龄相对年轻，发病时有目击者，且目击者具备基本卒中识别知识，这些都是影响预后的积极因素数据分析卒中救治时间节点的改进空间45%25%最新指南更新与未来方向2023版中国卒中指南要点2023年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》相比旧版有多项重要更新扩展治疗时间窗•静脉溶栓时间窗从3小时延长至

4.5小时（I类推荐）•特定患者在

4.5-9小时内可考虑溶栓（IIa类推荐）•机械取栓标准时间窗从6小时延长至8小时（I类推荐）•特定患者取栓时间窗可延长至24小时（IIa类推荐）组织窗概念强化•引入核心-半暗带不匹配评估•推荐多模态影像学CTP/PWI评估可挽救脑组织•DWI-FLAIR不匹配可用于评估醒后卒中时间窗•人工智能辅助评估获得推荐血管内治疗适应证扩展•中-重度卒中推荐考虑机械取栓NIHSS≥6未来前沿研究方向•轻度卒中伴大血管闭塞也可考虑取栓IIb类推荐•后循环大血管闭塞取栓获得更高级别推荐脑卒中治疗领域正在经历快速发展，以下前沿方向值得关注•直接机械取栓跳过溶栓在特定情况下获得推荐人工智能辅助其他重要更新包括AI辅助诊断系统可自动识别早期缺血征象，计算核心-半暗带体积，预测预后和出血风险，提高决策效率和准确性•替奈普酶TNK作为替代溶栓药物获得推荐IIa•高危TIA患者双抗治疗时间从21天延长至30天组织窗精准评估•新型口服抗凝药NOACs优先推荐用于心源性栓塞预防更精确的灌注成像和AI分析将使组织窗评估更加个体化，允许更多患者在扩展时间窗内获益•强化早期24-48小时内康复干预的推荐级别•增加卒中单元建设和多学科协作的具体指标机器人辅助取栓•更新区域卒中网络建设标准和转诊流程远程操控的机器人取栓系统将使专家资源下沉，让基层医院患者也能获得高质量血管内治疗移动卒中单元配备CT和远程专家的特殊救护车可实现院前溶栓，已在部分发达国家示范，有望在中国大城市推广其他重要研究方向新型溶栓药物更安全、更有效的溶栓药物研发神经保护剂针对再灌注损伤的靶向药物总结与答疑急性脑卒中关键知识回顾提高识别规范救治科学康复闭环--•时间就是大脑，每分钟约有190万个神经元死亡脑卒中救治是一个完整闭环，每个环节都至关重要•FAST原则（面部、手臂、言语、时间）是识别卒中的简便工具提高识别公众教育与专业培训，提高早期识别率•静脉溶栓标准时间窗为

4.5小时，越早效果越好快速响应完善院前急救，优化区域协同网络•大血管闭塞患者应考虑机械取栓，标准时间窗为6小时规范救治标准化流程，绿色通道建设，提高溶栓/取栓率•组织窗评估可使部分患者在扩展时间窗内获益全程管理卒中单元一体化管理，防控并发症•卒中单元和多学科协作是提高救治质量的核心模式科学康复早期康复介入，分阶段康复规划•早期康复（24-48小时内）可显著改善功能预后二级预防危险因素控制，长期随访管理只有所有环节无缝衔接，才能最大程度降低死亡率和致残率常见问题解答问轻微症状是否需要就医？问康复应该什么时候开始最合适？答即使症状轻微或短暂消失，也应立即就医TIA（小中风）是重度卒中的预警信号，约10-15%的患者在90天内发生完全性答原则是越早越好，理想时间是卒中后24-48小时内早期康复基于神经可塑性原理，可显著提高功能恢复程度除极少数卒中，其中半数发生在48小时内不稳定患者外，绝大多数患者都能从早期康复中获益问静脉溶栓有哪些主要禁忌症？问如何预防卒中复发？答主要禁忌症包括活动性内出血、3个月内颅内手术或严重头部外伤、既往颅内出血史、血小板＜100×10^9/L、INR＞答二级预防关键措施包括根据病因选择合适的抗栓治疗（抗血小板或抗凝）、严格控制血压（＜140/90mmHg）、调脂

1.

7、PT＞15秒等每个患者需个体化评估治疗（他汀类药物）、血糖控制、生活方式改变（戒烟限酒、减重、增加运动）、定期随访问为什么卒中后要控制血压而不是立即降至正常？问如何判断患者是否适合机械取栓？答急性期适当高血压有助于维持缺血半暗带的脑灌注过度降压可能导致缺血区扩大非溶栓患者通常允许血压答关键考虑因素包括确认存在大血管闭塞（ICA、MCA-M

1、基底动脉）、发病时间在时间窗内或符合组织窗标准、神经≤220/120mmHg，溶栓患者控制在≤180/105mmHg功能缺损显著（通常NIHSS≥6分）、基线功能状态良好（mRS0-1分）、梗死核心体积较小本次培训课程旨在提升全体医护人员对急性脑卒中的认识和处理能力脑卒中救治是一场与时间的赛跑，也是一项需要多学科协作的系统工程希望通过本次培训，大家能掌握最新的卒中诊疗理念和技能，为患者提供更规范、更高效的救治服务面对脑卒中这一重大公共卫生挑战，我们每个医护人员都肩负着重要责任通过不断学习和实践，相信我们能共同提高卒中救治水平，挽救更多患者的生命，改善更多患者的生活质量。