结核内部培训课件

结核病内部培训课件结核病概述结核病是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）引发的一种慢性传染病，主要侵害肺部，但也可侵犯人体其他器官作为世界上最严重的传染病之一，结核病已有数千年的历史，在人类历史上造成了巨大的疾病负担尽管现代医学在结核病防治方面取得了显著进展，但该疾病仍然是全球公共卫生的主要威胁之一据世界卫生组织统计，全球约1/4的人口为结核分枝杆菌潜伏感染者，这些人群中约有5-10%的人在生命周期内会发展为活动性结核病结核病的流行与社会经济发展水平、医疗卫生条件、人口密度以及艾滋病等因素密切相关在我国，结核病仍是主要的公共卫生问题之一，特别是在经济欠发达地区和特殊人群中结核病的主要特点包括•传染性强，主要通过呼吸道飞沫传播•病程漫长，不规范治疗易复发•临床表现多样，早期症状不典型•需要长期规范化治疗才能痊愈病原学基础结核分枝杆菌特性结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，是一种抗酸性、需氧、非运动性、非芽孢杆菌其细胞壁含有丰富的脂质，特别是分枝菌酸，使其具有抗酸性特征，能在福尔马林染色过程中抵抗酸性脱色剂的脱色，呈现红色这是结核菌涂片检查的基础结核菌生长缓慢，繁殖一代需要约16-20小时，远慢于大多数细菌这导致结核病的症状发展缓慢，也使得培养检测需要较长时间（通常需要2-8周）环境抵抗力结核分枝杆菌具有极强的环境抵抗力，可在干燥环境中存活数月之久在室温阴暗处，结核菌可存活1-2个月；在干燥痰液中可存活数日至数月；在灰尘中可存活8-10天；在室外阳光直射下，2小时内可被杀死结核菌对常用消毒剂较为敏感，75%酒精、

0.5%碘酊、10%漂白粉溶液等均可有效杀灭但由于其细胞壁的特殊结构，结核菌对许多抗生素不敏感，需要特殊的抗结核药物治疗传播途径结核病主要通过空气飞沫传播当肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时，会释放含有结核菌的飞沫，健康人吸入这些飞沫后可能被感染每个活动性肺结核患者平均每年可能传染10-15人结核的类型结核病可依据感染部位分为肺结核和肺外结核两大类肺结核是最常见的类型，约占结核病例的80-85%，而肺外结核占15-肺外结核常见类型20%在不同年龄群体中，结核病的分布和表现有明显差异肺结核肺结核是结核分枝杆菌侵犯肺组织引起的慢性传染病，按病变范围和严重程度可分为•微小型肺结核病变范围小于肺叶的1/3•轻型肺结核病变范围小于肺叶的1/3，无空洞•中型肺结核病变范围不超过一侧肺，或双肺范围不超过一肺•重型肺结核病变范围超过一侧肺，或有大空洞、结核性脓胸等儿童结核特点儿童结核病与成人不同，以原发型结核为主，常见肺门淋巴结核和粟粒型结核儿童常表现为全身症状明显，如低热、盗汗、乏力、食欲不振等，局部症状相对较轻国内外流行病学数据全球流行病学数据中国结核病流行现状根据世界卫生组织WHO2024年全球结核病报告，全球结核病疫情依然严峻•全球每年新发结核病例约900万例•结核病导致死亡约150万人，居单一传染病死亡原因首位•全球约1/4人口为结核菌潜伏感染•约有30个国家被列为结核病高负担国家•多重耐药结核病MDR-TB病例约占新发病例的

3.5%新冠疫情对全球结核病防控造成了显著负面影响，打断了过去数年结核病发病率和死亡率逐年下降的趋势2021-2023年间，结核病诊断率下降，导致更多未被发现的病例在社区传播华南地西南地中西部东北地华东地华北地区区乡村区区区中国结核病疫情呈现以下特点•中国患者约占全球结核病患者的8%，是全球22个结核病高负担国家之一•年发病率约56/10万人口，远高于发达国家水平•华南、西南和中西部乡村地区是结核病高发区•城乡差异明显，农村发病率高于城市高危人群与易感因素老年人群65岁以上老年人免疫功能逐渐衰退，对结核菌的抵抗力下降许多老年人携带早年感染的结核菌，随着年龄增长和免疫力下降，潜伏感染可能激活老年人常合并多种慢性疾病，使结核病的诊断和治疗更加复杂我国老年人结核病发病率是成年人的2-3倍慢性疾病患者糖尿病患者发生结核病的风险是普通人群的3倍以上血糖控制不良会削弱巨噬细胞和T淋巴细胞的功能，降低对结核菌的免疫防御能力慢性肾病、肝硬化、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病患者，由于长期使用免疫抑制剂或营养状态不良，也是结核病的高危人群HIV感染者HIV感染者发生结核病的风险是普通人群的20-37倍HIV病毒直接攻击CD4+T淋巴细胞，破坏机体对结核菌的细胞免疫功能在HIV/结核双重感染者中，结核病进展更快，症状更严重，且常表现为肺外结核或播散性结核结核病也是HIV感染者最主要的死亡原因之一医护人员医护人员由于职业暴露，长期接触结核病患者，感染风险显著增加在结核病高负担地区的医疗机构中，医护人员结核病发病率可能是普通人群的5-10倍缺乏有效的个人防护设备和院感措施是重要的风险因素2023年数据显示，我国医护人员结核病发病率是普通职业人群的

2.4倍密切接触者与活动性肺结核患者同住或频繁接触的人群，特别是家庭成员，感染风险极高研究显示，肺结核患者的家庭成员结核感染率可达30-50%同住时间越长，接触越密切，居住环境通风条件越差，感染风险越高儿童与结核病患者密切接触后，发展为活动性结核病的风险特别高社会经济因素传播与发病机制结核病的传播过程结核分枝杆菌主要通过空气飞沫传播当活动性肺结核患者咳嗽、打喷嚏、说话或唱歌时，会释放含有结核菌的飞沫核这些飞沫核可在空气中悬浮数小时，并随气流移动到较远距离健康人吸入这些飞沫核后，结核菌可到达肺泡，从而引发感染从感染到发病的过程结核菌吸入肺部后，约90-95%的免疫功能正常者可通过先天和获得性免疫反应控制结核菌的增殖，形成潜伏性结核感染LTBI状态此时，结核菌被肉芽肿包围，处于休眠状态，患者无症状，也不具传染性在免疫功能抑制情况下（如HIV感染、营养不良、糖尿病、使用免疫抑制剂等），休眠的结核菌可被激活，突破免疫屏障，导致活动性结核病约5-10%的潜伏感染者会在生命周期内发展为活动性结核病，其中约半数在初次感染后2年内发病潜伏结核与活动性结核的区别•潜伏结核感染者体内有活结核菌，但被免疫系统控制，无症状，不传染，胸片正常•活动性结核患者有临床症状，可传染他人，影像学检查有异常，细菌学检查可能阳性临床表现全身症状肺外结核临床表现结核病的全身症状往往出现较早，但不具特异性，容易被误认为其他疾病肺外结核的表现取决于受累器官，常见症状包括低热多为午后低热（

37.3-

38.0°C），夜间加重，早晨退热，伴盗汗结核性胸膜炎胸痛、呼吸困难、干咳盗汗主要发生在夜间和凌晨，常使患者需要更换衣物或床单淋巴结结核无痛性淋巴结肿大，可自行破溃形成瘘管乏力持续性疲劳感，不能通过休息完全缓解骨结核局部疼痛、肿胀、活动受限，脊柱结核可导致畸形和神经症状消瘦不明原因的体重减轻，通常在3-6个月内减轻5%以上结核性脑膜炎头痛、颈强直、意识障碍，死亡率高食欲不振进食量减少，可伴有恶心等消化道症状泌尿生殖系统结核尿频、尿急、血尿、腰痛肠结核腹痛、腹泻、便血、肠梗阻肺结核局部症状儿童结核特点随着病情进展，肺结核患者可出现以下呼吸道症状咳嗽最常见症状，开始为干咳，逐渐变为咳痰咳痰早期为白色粘液痰，随病情发展可变为脓性痰血痰或咯血约25%患者可出现，从痰中带血丝到大咯血不等胸痛常为刺痛或钝痛，多与胸膜受累有关呼吸困难病变广泛或合并胸腔积液时出现儿童结核症状往往不典型，常表现为•全身症状明显，如发热、消瘦、乏力•呼吸道症状可不明显•颈部淋巴结肿大常见•结核性脑膜炎和粟粒性结核比例高于成人典型病例分析病例一被误诊为慢性支气管炎的老年肺结核李先生，68岁，退休工人，有10年吸烟史近3个月出现咳嗽、咳痰，偶有低热社区医院诊断为慢性支气管炎，经抗生素治疗效果不佳后因咯血就诊三甲医院，胸部CT示右上肺浸润性病变伴空洞形成，痰涂片找到抗酸杆菌，确诊为肺结核误诊原因老年患者结核症状不典型，与慢性支气管炎相似；基层医疗机构对结核病警惕性不足；未进行结核病相关检查病例二被误诊为肿瘤的肺外结核王女士，35岁，发现左侧颈部肿块3个月，无疼痛，逐渐增大当地医院B超提示左颈部淋巴结肿大，考虑淋巴瘤可能行淋巴结活检，病理显示干酪样坏死性肉芽肿，TB-DNA阳性，确诊为淋巴结结核追问病史发现其丈夫曾患肺结核误诊原因肺外结核表现多样；未详细询问接触史；未进行结核相关检查该病例提示淋巴结肿大需考虑结核可能病例三被误诊为肺炎的儿童结核小明，8岁，发热1个月，最高

38.5℃，伴盗汗、食欲下降、体重减轻当地医院诊断为肺炎，多种抗生素治疗效果不佳后转至儿童医院，胸部CT示双肺弥漫性粟粒样病变，IGRA试验阳性，确诊为粟粒性肺结核追问发现其祖父近期诊断为肺结核误诊原因儿童结核症状不典型；未详细询问接触史；抗生素治疗无效后未考虑结核可能该病例强调了儿童长期发热需警惕结核病根据广东省2023年误诊病例统计，结核病最常被误诊为普通肺炎42%、慢性支气管炎23%、肺部肿瘤15%、感冒或上呼吸道感染12%、其他疾病8%误诊延误治疗平均时间为

2.8个月，导致疾病传播和病情加重结核实验室诊断1涂片显微镜检查2结核菌培养3分子生物学技术涂片显微镜检查是最基本、最快速的结核病诊断方结核菌培养是结核病诊断的金标准，敏感性高于涂近年来，基于核酸扩增的分子生物学技术在结核病法，通过抗酸染色（如齐尔-尼尔森染色）检测标本片，可用于活菌数量较少的标本诊断中应用广泛，大大提高了诊断效率和准确性中的结核分枝杆菌培养方法固体培养基（如罗氏培养基、改良的洛适用标本痰液、支气管灌洗液、胸腔积液、脑脊温斯坦-延森培养基）和液体培养系统（如BACTEC Xpert MTB/RIF WHO推荐的快速诊断技术，可在2小液、尿液等MGIT960系统）时内同时检测结核菌和利福平耐药性优点快速（1-2小时内出结果）、简便、成本低培养时间固体培养基需4-8周，液体培养可缩短至线性探针杂交技术LPA可检测常见耐药基因突变2-4周局限性敏感性低（需要每毫升标本中含有5000-优点敏感性高，可检测药物敏感性环介导等温扩增技术LAMP操作简便，适合基层10000个细菌才能检出）局限性时间长，需要专业实验室设备医疗机构判读标准按每视野抗酸杆菌数量分为阴性、±、数字PCR提高了检测敏感性，可检测低浓度结核菌1+、2+、3+、4+规范要求连续采集2-3份痰标本，晨痰效果最佳标本采集和送检要求•痰标本应来自下呼吸道，不是口水，容量3-5ml为宜•晨起第一口痰质量最佳，应在清洁容器中收集•标本应在采集后尽快送检，不能超过24小时•无法咳出痰者可采用雾化吸入诱导痰液或胃液采集•肺外结核应根据病变部位选择适当标本，如胸水、脑脊液、尿液、组织活检等结核影像学检查X线检查影像表现特点胸部X线检查是结核病筛查和诊断的基本方法，具有简便、快速、成本低的特点肺结核X线主要表现好发部位肺尖、上叶后段和下叶上段早期病变斑片状阴影、小结节影进展期浸润性病变、融合成片空洞典型表现，为薄壁空腔，内壁光滑钙化陈旧性结核的特征胸膜增厚常伴随结核性胸膜炎CT检查CT检查较X线具有更高的密度分辨率，可发现X线不易显示的微小病变CT优势•可显示微小病灶和树芽征•能更好地显示空洞和钙化•可清晰显示支气管结核•有助于鉴别诊断结核免疫学检测结核菌素纯蛋白衍生物试验PPD干扰素释放试验IGRAPPD试验是应用最广泛的结核感染检测方法，通过皮内注射结核菌素IGRA是近年来发展起来的结核感染检测新技术，基于结核特异性抗原纯蛋白衍生物，观察局部延迟型超敏反应刺激T淋巴细胞释放干扰素-γ的原理操作方法在前臂掌侧皮内注射

0.1ml含5个结核菌素单位TU的PPD溶常用方法液，72小时后判读结果•T-SPOT.TB基于酶联免疫斑点技术ELISPOT结果判读•QuantiFERON-TB Gold基于酶联免疫吸附试验ELISA•硬结直径5mm阴性优势•硬结直径≥5mm且10mm弱阳性•不受卡介苗接种影响•硬结直径≥10mm且15mm阳性•与大多数非结核分枝杆菌无交叉反应•硬结直径≥15mm强阳性•一次采血，无需复诊局限性•结果客观，不依赖操作者判读•既往卡介苗接种可导致假阳性局限性•非结核分枝杆菌感染可交叉反应•成本较高•免疫功能低下时可出现假阴性•需要专业实验室设备•需要患者配合，72小时后复诊判读•免疫抑制状态可能影响结果•儿童和老年人数据有限免疫学检测结果解读需要注意的是，PPD和IGRA都不能区分潜伏性结核感染和活动性结核病，也不能预测潜伏感染者发展为活动性结核的风险阳性结果仅表明曾经感染过结核菌，需结合临床症状、影像学和细菌学检查综合判断两种检测方法的选择建议•普通筛查PPD经济实用，适合基层大规模筛查•特殊人群IGRA更适合卡介苗普遍接种地区和免疫功能低下者•高危人群推荐两种方法联合应用，提高诊断敏感性结核病鉴别诊断与肺炎的鉴别与肺部肿瘤的鉴别•肺癌多见于老年人，结核各年龄段均可起病方式多缓慢多急骤•肺癌进行性加重，症状可能更为严重发热特点低热，午后明显高热，持续或弛张•肺癌CT表现为边缘不规则的实性肿块，可有毛刺征、胸膜凹陷征•结核可有空洞，内壁较光滑；肺癌空洞内壁不规则咳嗽特点干咳为主，渐进咳脓痰为主，剧烈•肺癌可通过组织学检查确诊血常规白细胞正常或轻度升高白细胞明显升高与真菌感染的鉴别影像位置多位于上叶尖后段各肺叶均可，下叶多见•真菌感染多见于免疫抑制者，如艾滋病患者•肺曲霉菌病可表现为空洞，但空洞内可见真菌球抗生素反应一般效果不佳通常有效•隐球菌肺炎影像学表现可与结核相似与支气管扩张的鉴别•血清学检测和病原学检查有助于鉴别•支气管扩张多有反复咳嗽、咳脓痰病史2024年常见混淆病例统计•支气管扩张咯血较为常见•支气管扩张CT表现为支气管内径增宽，呈囊状或柱状•结核病易合并支气管扩张，有时需区分原发疾病结核病治疗原则早期治疗联合用药一旦确诊结核病，应立即开始规范治疗早期治疗不仅能提高治愈率，还能减少传染源，降低社区传播风结核病治疗必须采用多药联合方案，这是防止耐药产生的关键结核菌群体中自然存在对单一药物耐药的险研究表明，有效治疗2周后，患者传染性显著下降突变菌，联合用药可有效杀灭这些耐药突变菌株常用的联合方案包括2-5种抗结核药物的组合足量足疗程规范管理结核病治疗疗程长，一般需要6-9个月，耐药结核可能需要18-24个月这是因为结核菌生长缓慢，且体内结核病治疗需要全程管理监督，包括直接面视服药DOT、定期随访、药物不良反应监测和疗效评估管有不同代谢状态的菌群短期治疗可能导致复发和耐药必须保证药物剂量充足、疗程完整理不规范是导致治疗失败和耐药产生的主要原因各级医疗机构应建立结核病患者管理体系，确保患者完成全程治疗抗结核药物分类一线抗结核药物二线抗结核药物一线抗结核药物是治疗药物敏感性结核病的基本药物，疗效确切、不良反应相对较少，包括二线药物主要用于耐药结核病的治疗，疗效较一线药物差，不良反应较多，包括异烟肼H强大的杀菌剂，对快速繁殖的结核菌尤其有效氟喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星等，对结核菌有良好活性利福平R广谱抗菌药，可杀灭胞内外不同代谢状态的结核菌注射剂卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素等吡嗪酰胺Z酸性环境中有效，主要用于强化期口服细菌静菌剂对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸等乙胺丁醇E静菌剂，主要防止耐药产生新型抗结核药物贝达喹啉、德拉马尼、普托马尼等，主要用于多重耐药结核链霉素S静菌剂，现已较少使用常规抗结核化疗方案特殊情况方案调整初治方案选择（2HRZE/4HR）重症肺结核可适当延长强化期至3个月3HRZE/4HR对于初次治疗的药物敏感性肺结核患者，WHO和中国结核病防治指南均推荐2HRZE/4HR方案空洞型肺结核可延长总疗程至9个月2HRZE/7HR强化期首2个月使用异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z和乙胺丁醇E四联用药肺外结核骨关节结核、结核性脑膜炎疗程可延长至9-12个月维持期后4个月使用异烟肼H和利福平R双联用药肝功能异常可用SEH或SRE方案（避免HRZ的肝毒性）该方案是最经典的抗结核治疗方案，已被大量临床研究证实有效，是一线治疗的金标准肾功能不全需调整EMB和SM剂量或延长给药间隔123常用药物剂量异烟肼H5mg/kg（300mg）利福平R10mg/kg（450-600mg）吡嗪酰胺Z25mg/kg（1500-2000mg）乙胺丁醇E15-20mg/kg（750-1000mg）药物剂量应根据患者体重调整，表中括号内为平均体重成人常用剂量用药时间与方式要求给药方式治疗过程监测每日一次给药推荐在早晨空腹时服用，以获得最佳吸收细菌学监测强化期末、治疗

2、

5、6个月时进行痰涂片和培养间歇给药在监督下可采用每周3次给药，但疗效略低于每日给药影像学随访治疗

2、6个月及疗程结束时复查胸部影像全程督导服药DOT由医务人员或经培训的督导员直接观察患者吞服药物，提高依从性不良反应监测定期检查肝肾功能、血常规、尿常规等治疗反应评估症状改善、体重恢复、细菌学转阴、影像学好转服药管理疗程结束标准•抗结核药物应整片吞服，不宜掰开或碾碎•多种药物应同时服用，不宜分开服用标准疗程内完成治疗，且满足•固定剂量复合制剂可减少药物数量，提高依从性•痰菌阴转并持续到疗程结束•利福平与某些药物有相互作用，如口服避孕药、华法林等，需注意调整•临床症状消失耐药结核管理

4.8%

9.2%56%我国多重耐药结核发生率全球多重耐药结核平均发生率MDR-TB标准治疗成功率根据2025年最新数据，我国新发结核病例中多重耐药比例约为

4.8%，较2020年的

4.5%WHO数据显示，全球多重耐药结核平均发生率为

9.2%，我国低于全球平均水平，但由我国多重耐药结核规范治疗的成功率为56%，低于药敏结核的90%以上，反映了耐药略有上升初治患者耐药率为

3.9%，复治患者耐药率高达

18.7%于人口基数大，耐药结核患者绝对数量仍位居全球前列结核治疗的困难和挑战提高治疗成功率是当前工作重点耐药类型定义单耐药对一种一线抗结核药物耐药新型抗结核药物多耐药MDR-TB至少对异烟肼和利福平两种最重要的一线抗结核药物同时耐药近十年来，抗结核药物研发取得重要突破，几种新药已获批用于多重耐药结核治疗广泛耐药XDR-TB MDR的基础上，又对任一氟喹诺酮类药物和至少一种二线注射剂卡那霉素、阿米卡星或卷曲霉素耐药贝达喹啉Bedaquiline通过抑制结核菌ATP合成酶发挥杀菌作用，是40年来首个获批的新型抗结核药物全耐药TDR-TB对所有已知抗结核药物均耐药德拉马尼Delamanid抑制结核菌细胞壁合成，2014年获批用于MDR-TB耐药结核的危害普托马尼Pretomanid2019年获FDA批准，与贝达喹啉和利奈唑胺组成BPaL方案•治疗难度大、疗程长、费用高新方案亮点•治愈率低，死亡率高•BPaL方案（贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺）可将XDR-TB治疗缩短至6个月，成功率达90%•二线药物不良反应多•全口服方案取代注射剂，提高患者依从性•患者传染期延长，增加社区传播风险•个体化治疗根据耐药谱设计最适合的方案耐药结核治疗原则多重耐药结核治疗要遵循以下原则•尽可能进行药敏试验，根据耐药谱选择药物•至少使用4-5种可能有效的药物•优先选用核心二线药物（左氧氟沙星/莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺）•治疗疗程长（MDR-TB通常18-24个月，新方案可缩短至9-12个月）特殊人群结核管理儿童结核诊治孕妇结核治疗儿童结核病的诊断和治疗具有特殊性，需要考虑到儿童的生理特点和结核病的表现差异诊断特点•症状不典型，全身症状多于呼吸道症状•细菌学阳性率低，痰标本采集困难•影像学表现以肺门淋巴结肿大为主•需更多依赖流行病学史（尤其是成人接触史）•可采用综合评分系统辅助诊断治疗特点•药物剂量按体重计算，剂量相对较高•易受药物味道影响，可考虑分散片•吡嗪酰胺在儿童中耐受性好，广泛使用•乙胺丁醇对儿童视神经影响需谨慎•监测不良反应难度大，需家长配合老年结核患者管理•症状常不典型，易漏诊或误诊•常合并多种慢性疾病，增加治疗难度•药物代谢功能下降，不良反应风险增加•需监测药物相互作用，特别是利福平•可能需要调整药物剂量和给药间隔结核病患者护理要点隔离管理痰涂片阳性的肺结核患者具有传染性，需要适当隔离，降低疾病传播风险住院隔离阳性患者应入住负压病房或专用结核病房，不与其他患者混住家庭隔离居家治疗的患者应有单独房间，保持良好通风，戴口罩减少传播隔离期限通常在有效治疗2-3周后，细菌学转阴且症状明显改善可解除严格隔离病室消毒定期进行空气消毒，使用紫外线灯或空气消毒机个人用品管理患者使用的餐具、衣物等需单独处理，衣物可用煮沸或日晒消毒服药依从性干预结核病需要长期规范服药，良好的依从性是治疗成功的关键健康教育使患者理解治疗的重要性和不规律服药的危害直接面视服药DOT由医务人员或经培训的督导员直接观察患者吞服药物固定剂量复合制剂减少药物片数，提高依从性手机提醒通过短信、应用程序等提醒患者按时服药视频监督治疗VOT利用视频通话技术监督患者服药激励措施为完成治疗的患者提供交通补贴、营养包等激励心理支持解决患者顾虑，减轻歧视和污名化影响并发症预防与处理结核病及其治疗可能导致多种并发症，需要积极预防和处理药物不良反应•肝损伤定期监测肝功能，出现症状立即停药•视神经炎使用乙胺丁醇患者定期检查视力和色觉•周围神经炎预防性补充维生素B6营养不良结核患者常有消瘦和营养不良，需加强营养支持咯血中重度咯血需卧床休息，严重者考虑介入栓塞自发性气胸空洞型肺结核可并发气胸，需紧急处理继发感染肺部结核可继发细菌或真菌感染，需及时识别和治疗结核传播与院感防控医务人员防护标准负压病房使用要求医务人员是结核病感染的高危人群，需严格执行分级防护一级防护•适用于一般诊疗活动•使用医用外科口罩•规范手卫生二级防护•适用于结核病专科诊疗•使用N95或KN95口罩•穿戴工作服、一次性手套•接触患者后彻底洗手三级防护•适用于高风险操作（如气管插管、支气管镜检查）•使用N95或KN95口罩•穿戴防护服、护目镜或面屏•戴双层手套•操作完成后规范脱卸防护装备负压隔离病房是防控结核传播的重要设施•气压梯度病房内气压应低于走廊5-15Pa•换气次数每小时不少于12次•气流方向从清洁区域流向污染区域•排风处理必须经HEPA过滤后排出•门窗密闭保持负压状态，门应自动关闭•监测系统设置负压监测装置和报警系统需要负压隔离的患者•痰涂片阳性的肺结核患者•喉结核患者结核防控政策与规范《中国结核病防治规划（2021-2025）》要点结核病报告管理制度该规划是指导当前我国结核病防治工作的纲领性文件，主要目标和策略包括结核病是法定乙类传染病，必须按照《传染病防治法》规定进行报告和管理主要目标报告时限诊断后24小时内进行网络直报报告责任人诊断医师、实验室检验人员、防疫人员•到2025年，全国肺结核发病率较2020年下降20%•肺结核患者发现率达到90%报告途径通过传染病报告信息管理系统报告报告内容患者基本信息、临床诊断、实验室检查结果等•肺结核治愈率达到90%后续管理疾控机构对报告病例进行个案调查和密切接触者筛查•耐多药肺结核治愈率达到65%•肺结核患者家庭灾难性支出发生率控制在30%以下国家免费诊疗政策主要策略•强化早期发现，扩大主动筛查范围•规范治疗管理，提高治愈率•加强耐药结核防控•推进潜伏结核感染管理•完善实验室网络建设•健全防治服务体系结核病健康宣教早期识别规范治疗家庭防护教育公众识别结核病可疑症状，包括强调结核病治疗的关键原则指导患者及家属做好家庭防护措施•咳嗽、咳痰持续2周以上•必须按医嘱联合用药，不能随意减药或停药•患者应戴口罩，避免面对他人咳嗽或打喷嚏•不明原因的低热、盗汗•即使症状消失也需坚持完成全程治疗（通常6-9个月）•保持室内通风，每天开窗通风2-3次，每次30分钟•食欲减退、体重减轻•按时复查痰液和胸片，评估治疗效果•患者尽量使用单独房间和卫生间•疲乏无力、容易疲劳•如出现不适，应咨询医生，不要自行停药•患者使用的餐具需单独消毒处理•咯血（即使量少也需警惕）•保持良好生活习惯，戒烟限酒，适当休息•患者痰液应集中在有消毒液的痰盂中，或使用纸巾包裹后焚烧出现上述症状，特别是有结核病人接触史者，应及时到正规医疗机构就诊•家庭成员特别是儿童应减少与活动性肺结核患者密切接触•密切接触者应进行结核病筛查结核病健康宣教关键信息结核病健康宣教应覆盖以下核心信息，通过多种渠道传播传播途径主要通过呼吸道飞沫传播，而非通过食物、餐具或接触传播预防措施接种卡介苗、改善通风、加强营养、提高免疫力去除污名化结核病是可治愈的疾病，规范治疗后大多数患者可恢复健康治疗管理结核病治疗费用大部分由国家承担，患者经济负担较轻社会支持鼓励社区和家庭对结核病患者给予理解和支持潜伏结核感染管理潜伏结核感染LTBI概念高危人群筛查策略潜伏结核感染是指结核分枝杆菌已侵入人体，但被免疫系统控制在休眠状态，无临床症状，不具传染性，但有发展为活动性结根据近期专家共识，优先对以下高危人群进行LTBI筛查核病的风险我国约有3-4亿人口存在潜伏结核感染活动性结核患者的密切接触者尤其是5岁以下儿童LTBI与活动性结核病的区别HIV感染者发病风险极高，年发病率5-10%免疫抑制患者器官移植、长期使用糖皮质激素、TNF-α抑制剂等临床症状无有透析患者结核发病风险是普通人群的10-25倍传染性无有（肺结核）糖尿病患者特别是血糖控制不良者医务人员特别是结核专科医护人员胸部影像正常异常预防性治疗方案细菌学检查阴性可能阳性免疫学检测阳性通常阳性医务人员职业暴露防控暴露后处置流程暴露预防措施医务人员疑似结核暴露后应遵循以下处置流程职业暴露风险评估有效预防医务人员结核暴露的关键措施包括暴露报告向院感部门报告暴露情况医务人员结核病风险评估应考虑以下因素行政控制建立结核患者早期识别和分流机制基线检查进行胸部影像学检查和IGRA或PPD检测工作性质呼吸科、结核科、传染科等科室风险较高环境控制负压病房、紫外线消毒、高效过滤器风险评估评估感染概率和发病风险接触频率直接参与结核患者诊疗的医护人员风险高个人防护正确使用N95口罩、护目镜、防护服随访观察暴露后

3、

6、

12、24个月复查操作类型支气管镜检查、气管插管、雾化吸入等产气溶胶操作风险高培训教育定期对医务人员进行结核防控知识培训预防治疗高风险暴露考虑预防性服药规范操作减少产生气溶胶的操作，必要时在负压环境下进行环境因素通风条件、负压设施、空气消毒设备等防护措施个人因素年龄、基础疾病、免疫状态、既往结核史医务人员结核病筛查规范入职前筛查医务人员结核病防护培训•胸部X线检查排除活动性结核医疗机构应定期对医务人员开展结核病防护培训，内容包括•IGRA或PPD检测了解基线状态•结核病传播途径和感染风险•既往结核病史和接触史调查•结核病早期症状识别•基础健康状况评估•个人防护装备正确使用方法在职定期筛查•不同风险等级防护措施高风险岗位每年进行一次胸片和IGRA检查•暴露后处置流程中风险岗位每1-2年进行一次筛查医务人员感染结核后管理低风险岗位每2-3年进行一次筛查•及时隔离和规范治疗症状监测出现可疑症状随时检查•职业病认定和工伤待遇•合理安排休息和康复•返岗评估和随访管理社区结核防控家庭密切接触者管理基层网格化管理家庭密切接触者是结核病感染和发病的高危人群，管理要点包括密切接触者定义与痰涂片阳性肺结核患者共同生活或频繁接触的个体，特别是•同一居住空间的家庭成员•每天接触时间累计超过4小时者•共用封闭、通风不良空间者筛查流程指标病例发现后2周内完成接触者调查和登记首次筛查所有接触者进行症状筛查和胸部X线检查有症状者立即进行痰涂片、培养或分子检测无症状者考虑IGRA或PPD检测5岁以下儿童即使无症状也应全面评估，考虑预防性治疗随访要求•成人接触者首次筛查、3个月、6个月、12个月•儿童接触者更频繁随访，至少每3个月一次•免疫功能低下者个体化随访计划基层结核病防控采用网格化管理模式，具体做法包括网格划分•以村居委会为单位划分网格结核病新技术进展新型诊断技术数字化管理平台近年来，结核病诊断技术取得了显著进展，新型诊断技术不断涌现快速分子诊断Xpert MTB/RIF Ultra第二代Xpert技术，敏感性提高约40%，尤其适用于低菌量标本TrueNAT便携式分子检测平台，适合基层使用，可检测结核菌和利福平耐药LAMP环介导等温扩增技术，操作简便，不需要复杂仪器新型免疫学诊断C-Tb皮试结合PPD和IGRA优点的新型皮试，特异性高QFT-Plus第四代IGRA，增加了CD8+T细胞抗原刺激TB-LAM尿液脂阿拉伯甘露聚糖检测，适用于HIV感染者人工智能辅助诊断•基于深度学习的胸片自动识别系统•计算机辅助痰涂片分析系统•多组学数据整合分析平台数字技术在结核病管理中的应用越来越广泛，主要包括结核病信息管理系统我国已建立覆盖全国的结核病信息管理系统，实现了•病例实时报告和动态监测•患者全程管理和随访提醒•防治资源配置和绩效评估•数据分析和流行趋势预测移动健康技术视频监督治疗VOT通过视频通话确认患者服药智能药盒记录开盒时间，提醒患者服药疫苗与预防策略卡介苗接种现状新型结核疫苗研发进展卡介苗BCG是目前唯一可用于预防结核病的疫苗，是减毒的牛型分枝杆菌株卡介苗有效性•对预防儿童严重结核（如粟粒性结核、结核性脑膜炎）有效率70-80%•对成人肺结核的保护效果有限，有效率0-80%，地区差异大•保护作用随时间减弱，接种后10-15年保护效果明显降低•不能预防已感染者发展为活动性结核我国卡介苗接种策略•纳入国家免疫规划，新生儿出生后尽早接种•接种率保持在95%以上，覆盖率全球领先•常规不进行加强免疫，特殊情况下可考虑•接种部位为左上臂三角肌附着处•接种后4-6周形成特征性瘢痕接种禁忌•严重皮肤病和皮肤感染•免疫功能低下（如HIV感染）•正在接受免疫抑制治疗•妊娠期妇女•急性发热性疾病目前全球有多种新型结核疫苗在研发中，主要类型包括替代BCG疫苗VPM1002重组BCG疫苗，已完成II期临床试验MTBVAC减毒结核分枝杆菌疫苗，安全性和免疫原性良好加强免疫疫苗M72/AS01E蛋白亚单位疫苗，III期临床试验显示对成人有54%保护效果疑难病例及复杂结核复治结核病例肺外结核合并肺结核合并严重基础疾病的结核复治病例指曾接受抗结核治疗1个月以上，后再次确诊为结核病的患者这类病例治同时存在肺内和肺外病变的复杂结核，临床表现多样，诊断和治疗复杂结核病合并严重基础疾病（如糖尿病、HIV感染、肝硬化等）时，治疗复杂性显著增疗难度大，耐药风险高加管理要点管理要点管理要点•肺内病变为主导，决定传染性和隔离措施•详细询问既往治疗史、用药情况和依从性•需全面评估各部位病变情况，必要时手术干预•双向筛查结核患者筛查基础疾病，基础疾病患者筛查结核•必须进行药敏试验，指导个体化治疗•治疗方案基于肺结核标准方案，但疗程可能需延长•基础疾病的控制直接影响结核治疗效果•强化期使用5种药物，疗程延长至8-12个月•某些部位病变（如骨结核、脑膜炎）需延长至9-12个月•注意药物相互作用，必要时药物浓度监测•加强直接督导服药DOT，密切监测疗效•需多学科协作管理，特别是累及重要器官时•合并HIV需考虑免疫重建综合征风险•定期复查痰菌和药敏，及时调整方案•合并肝病需监测肝功能，调整肝毒性药物专家多学科会诊流程适用情况会诊流程以下情况建议启动多学科会诊机制多学科会诊应遵循以下流程•诊断不明确的疑难病例

1.病例准备收集完整病史、检查结果和治疗经过•治疗效果不佳或病情进展

2.病例汇报由主管医师进行规范化病例汇报•多重耐药或广泛耐药结核

3.专家讨论各专科专家从不同角度分析病例•严重合并症或并发症

4.制定方案形成统一的诊疗意见和个体化方案•需要手术干预的复杂病例

5.执行方案由主管医师负责实施会诊方案案例交流全程管理典型案例病例背景治疗方案张先生，47岁，农民工，2024年1月因咳嗽、咳痰2个月，间断低热1个月就诊于县级定点医院既往有10年吸烟史，无基础疾病采用标准2HRZE/4HR方案初诊时症状•强化期异烟肼300mg/d+利福平450mg/d+吡嗪酰胺1500mg/d+乙胺丁醇750mg/d•持续性咳嗽，以早晨为重•维持期异烟肼300mg/d+利福平450mg/d•痰量中等，白色粘液痰辅助治疗•午后低热（

37.5℃左右）•维生素B610mg/d预防周围神经炎•夜间盗汗，3个月内体重减轻5公斤•肝保护治疗（前2周）•食欲下降，轻度乏力•营养支持和戒烟指导1234诊断过程管理过程胸部X线右上肺斑片状阴影，边缘模糊，可见小空洞形成全程督导服药DOT痰涂片检查抗酸杆菌（++）•前2周住院隔离治疗，直接观察服药XpertMTB/RIF检测结核分枝杆菌阳性，利福平敏感•出院后由村医每日督导服药•使用结核e医助APP记录服药血常规白细胞

8.2×10^9/L，淋巴细胞比例降低定期随访评估诊断肺结核（涂阳，空洞型）•强化期每2周随访一次•维持期每月随访一次•药物不良反应监测和处理•依从性评估和健康教育治疗效果评估治疗反应密切接触者管理临床症状治疗2周后咳嗽明显减轻，体温恢复正常；1个月后盗汗消失，食欲改善；2个月后症状基本消失•共筛查4名家庭成员细菌学检查2个月末痰涂片和培养均转阴•妻子（45岁）无症状，胸片正常，IGRA阴性影像学变化2个月时病灶明显吸收，空洞缩小；6个月时病灶大部分吸收，残留少量纤维条索影•儿子（20岁）无症状，胸片正常，IGRA阳性，给予预防性治疗不良反应治疗第2周出现轻度转氨酶升高，未停药，对症处理后恢复正常•女儿（16岁）无症状，胸片正常，IGRA阳性，给予预防性治疗•母亲（70岁）有轻度咳嗽，胸片示右上肺小结节，痰培养阴性，临床诊断早期肺结核，给予规范治疗培训知识点小结与考核病原学与流行病学结核分枝杆菌特性、传播途径、国内外流行现状、高危人群临床诊断临床表现、影像学特点、实验室诊断方法、常见误诊分析治疗原则标准化疗方案、耐药结核管理、特殊人群治疗、治疗反应评估防控管理院感防控、患者管理、密切接触者筛查、社区防控策略新技术与进展新型诊断方法、数字化管理平台、新型疫苗研发、预防策略互动考核设计基础知识测试（30分钟）案例分析讨论（40分钟）采用闭卷笔试形式，内容涵盖本次培训的核心知识点分组讨论形式，每组4-5人，共同完成以下任务选择题（20题）结核病基础知识、诊断标准、治疗方案疑难病例分析为每组分配1个复杂结核病例，讨论诊断思路和治疗方案判断题（10题）结核防控策略、常见误区纠正管理方案设计根据案例特点，设计患者全程管理和随访方案简答题（3题）典型病例诊疗思路、院感防控措施、患者管理要点小组汇报每组派代表汇报讨论结果，专家点评测试标准80分为合格线，90分以上为优秀知识竞赛（30分钟）技能操作考核（20分钟）活跃气氛、巩固知识的互动环节痰涂片结果判读3份不同级别涂片照片，正确判读等级抢答题结核病基础知识快速反应胸片异常识别5份典型结核胸片，指出异常部位和特征情景模拟模拟医患沟通、健康教育场景防护装备穿脱正确演示结核病防护装备的穿戴和脱卸图片识别快速识别结核病相关图像设置优胜奖励，鼓励积极参与未来展望与提问环节结核防控路线图2025-2030新兴研究方向我国结核病防控未来五年的战略重点总体目标•到2030年，结核病发病率较2020年下降50%•结核病死亡率较2020年下降75%•结核患者家庭灾难性支出发生率降至零核心策略结核病研究领域的新兴热点创新诊断推广分子诊断技术，实现快速、准确诊断宿主免疫研究深入了解结核感染的免疫机制，为免疫治疗提供基础精准治疗基于药敏结果的个体化治疗，推广全口服、短程治疗方案新型生物标志物发现预测疾病进展和治疗反应的生物标志物主动发现扩大重点人群主动筛查范围，提高早期发现率个体化精准治疗基于药代动力学、药物基因组学的精准用药潜伏感染管理规范化管理高危人群潜伏感染，阻断发病宏基因组学应用利用宏基因组学技术直接检测临床标本数字化管理构建全程数字化管理平台，提高管理效率人工智能辅助AI辅助影像诊断、预测模型和疫情预警多部门协作卫生、教育、民政等多部门联合防控机制社区参与模式创新社区参与结核防控的有效模式国际合作与交流加强国际合作是应对结核挑战的重要途径•参与全球终止结核战略行动计划•推进一带一路结核防控合作网络•加强疫苗和新药研发的国际合作•分享中国结核防控经验和模式互动问答环节指引问题收集方式常见问题解答持续学习资源为确保培训效果和解决实际问题，我们鼓励学员积极参与问答环节针对培训中学员常关注的问题，我们准备了以下参考答案为支持学员培训后的持续学习和能力提升，我们提供以下资源•现场举手提问，专家直接解答•结核病与新冠肺炎的鉴别与共管•国家结核病防治指南电子版下载链接•通过培训微信群提交问题•基层医疗机构结核防控能力提升策略•结核病在线学习平台账号•在提问卡上写下问题，工作人员收集•耐药结核的早期识别和转诊时机•结核病诊疗案例库访问权限•培训后可通过指定邮箱继续提问•结核病患者管理中的难点问题•结核病专家咨询热线•医务人员结核感染的风险评估与防护•定期更新的结核防控知识推送。