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肾内科培训课件全面提升临床能力欢迎参加肾内科专业培训课程！本课程旨在系统地提升医务人员对肾脏疾病的诊断、治疗和管理能力我们将全面覆盖肾脏疾病的理论知识、典型病例分析、药物应用策略、诊疗规范以及最新学术进展，帮助您在临床工作中更加游刃有余地应对各类肾脏疾病挑战肾脏及泌尿系统基础解剖生理肾脏是人体最重要的排泄和内分泌器官之一，位于腹膜后壁，脊柱两侧成人肾脏重量约克，长约厘米，宽约厘米，120-15010-125-6厚约厘米肾脏的基本功能单位是肾单位（肾元），每侧肾脏约有万个肾单位，这些微小而精密的结构共同构成了强大的肾脏过滤系3-4100统肾脏血流量极为丰富，约占心输出量的，平均每分钟毫升，这远超过肾脏自身代谢所需这种高血流量设计主要是为了支持肾20-25%1200脏的过滤功能肾动脉血压高达毫米汞柱，这也是肾小球滤过的重要动力来源120/80肾脏主要解剖结构肾皮质位于外层，含有大量肾小球和近曲小管•肾髓质位于内层，主要由集合管和直小管构成•肾盂收集尿液的漏斗状结构，连接输尿管•肾血管肾动脉、肾静脉及其分支构成复杂血管网络•肾小球滤过原理与调节机制滤过基本原理滤过动力学自动调节机制肾小球滤过是血液中的水和小分子物质通过肾小球滤过肾小球滤过率正常值约为肾脏具有自动调节功能，可在动脉压范GFR90-12080-180mmHg膜进入鲍曼囊的过程滤过膜由三层结构组成内皮细滤过的主要驱动力是肾小球毛细血围内维持相对恒定的这主要通过入球小动脉和出ml/min/

1.73m²GFR胞层、基底膜和足细胞层这种特殊结构允许水和小分管内的静水压约，而阻力主要来自鲍曼囊内球小动脉的调节实现当动脉压升高时，入球小动脉收45mmHg子物质通过，同时阻止大分子蛋白质和血细胞通过的静水压约和血浆胶体渗透压约缩；当动脉压下降时，入球小动脉舒张10mmHg净滤过压约为25mmHg10mmHg影响肾小球滤过的主要因素临床评估方法GFR血流动力学因素包括血压、血容量和心输出量内生肌酐清除率临床常用方法，但受多种因素影响••肾素血管紧张素醛固酮系统调节入出球小动脉张力外源性物质清除率如胰岛素、等•--RAAS•EDTA交感神经系统影响肾血管阻力和肾血流量估算公式、等，目前中国多采用公式••GFR CKD-EPI MDRDCKD-EPI前列腺素局部调节肾小球滤过率•肾小球滤过率的准确评估对肾功能损伤的早期发现至关重要需注意，肌酐清除率会在肾•一氧化氮重要的血管舒张因子功能严重下降前就已出现异常，而血肌酐往往在肾功能丧失超过50%后才明显升高，因内皮素强效血管收缩剂此单纯依靠血肌酐监测可能会延误早期肾脏病的诊断•肾内科临床常见症状与体征1水肿2高血压肾脏疾病中最常见的症状之一，可表现为眼睑、面部、下肢或全身性水肿特点是晨约的肾脏病患者会出现高血压，肾性高血压具有顽固性和难治性特点60-80%起明显，活动后减轻，低盐饮食后可改善体积依赖性由于钠水潴留引起的高血压•肾病综合征严重低蛋白血症导致的凹陷性水肿，常伴随大量蛋白尿•肾血管性由肾动脉狭窄引起的肾素分泌增加•急性肾炎急性发作的水肿，常伴血尿和高血压•原发性肾小球肾炎免疫复合物沉积导致的高血压•慢性肾衰竭晚期可出现全身性水肿，常伴肺水肿和心力衰竭•肾脏病高血压常表现为夜间血压不降，晨峰现象显著，并且对降压药物反应差3尿异常4急慢性进展模式差异尿量和尿质的变化是肾脏疾病的重要线索肾脏疾病可表现为急性或慢性进展，其临床表现和管理策略存在显著差异蛋白尿＞，轻度＜、中度、重度＞急性进展症状出现迅速数小时至数天，如急性肾损伤、急性肾炎•150mg/24h1g/d1-

3.5g/d

3.5g/d•血尿可为肉眼血尿或镜下血尿＞个慢性进展症状缓慢发展数月至数年，如慢性肾炎、糖尿病肾病•3/HP•脓尿尿中白细胞增多＞个，提示泌尿系感染急性加重的慢性疾病基础患者出现急性恶化•5/HP•CKD管型尿各种管型反映不同的肾脏病理状态•其他常见症状与体征乏力、疲倦与贫血、毒素蓄积和代谢紊乱有关贫血貌肾性贫血常见，表现为面色苍白、乏力••食欲减退、恶心呕吐尿毒症毒素蓄积的表现神经系统症状头痛、嗜睡、意识障碍等••皮肤瘙痒与高磷血症、高钙血症和尿毒症有关骨骼症状肾性骨病引起的骨痛、肌肉无力••尿毒症霜皮肤表面白色结晶，为尿素氮排泄物•常见化验及影像检查解读尿液检查影像学检查•尿常规检测蛋白尿、血尿、脓尿、管型尿等•肾脏超声评估肾脏大小、形态、回声和血流•24小时尿蛋白定量肾小球疾病严重程度的重要指标•CT/MRI提供更详细的肾脏结构信息•尿微量白蛋白早期肾损伤的敏感指标，正常＜30mg/24h•肾动脉造影诊断肾血管性疾病•尿蛋白选择性区分选择性和非选择性蛋白尿•静态/动态核素扫描评估肾功能和血流灌注•尿沉渣分析检测红细胞、白细胞、管型、结晶等血液生化检查•肾功能血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C•电解质钠、钾、氯、钙、磷、镁•酸碱平衡动脉血气分析，评估代谢性酸中毒•血常规评估贫血程度、炎症状态•血脂评估血脂异常，如肾病综合征常见高脂血症免疫学检查•补体C

3、C4水平在多种肾炎中降低•自身抗体ANA、抗ds-DNA、ANCA、抗GBM抗体等•免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平变化病理学检查•肾活检金标准，但有创，需谨慎评估适应症•光镜、免疫荧光、电镜三联检查•特殊染色PAS、PASM、Masson等早期肾损伤指标•尿NGAL急性肾损伤早期标志物急性肾损伤（）诊治要点AKI定义与诊断标准病因分类AKI KDIGOAKI急性肾损伤是指肾功能在短时间内（数小时至数天）急剧恶化，导致氮质潴留和/或尿量减少的临床综合征根据2024年最新版KDIGO指南，AKI诊断标准为•肾前性有效循环血容量减少，如休克、脱水、心力衰竭•肾内性肾实质损伤，如急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎•血清肌酐在48小时内升高≥

26.5μmol/L；或•肾后性尿路梗阻，如结石、肿瘤、前列腺增生•血清肌酐在7天内升高至基线的≥

1.5倍；或•尿量减少＜

0.5ml/kg/h持续6小时以上分期AKI分期血清肌酐标准尿量标准1期升高

1.5-

1.9倍或≥

26.5μmol/L＜

0.5ml/kg/h，持续6-12h2期升高

2.0-

2.9倍＜

0.5ml/kg/h，持续≥12h3期升高≥

3.0倍或≥

353.6μmol/L或开始RRT＜

0.3ml/kg/h，持续≥24h或无尿≥12h中国流行病学特点AKI•医院发生率7-10%，ICU高达30-50%•主要病因药物性（抗生素、造影剂）、感染性和手术相关•特殊病因草药肾病（如马兜铃酸）、蜂毒、蛇毒等•住院死亡率约20-30%，与基础疾病、AKI严重程度相关最新版治疗路径2024AKI早期识别高危人群识别AKI高危患者（老年、CKD、心衰、脓毒症等），积极监测肾功能变化对于高危人群，应每12-24小时检测一次血肌酐和尿量病因治疗快速明确AKI的具体病因，针对性治疗如停用肾毒性药物、纠正血容量异常、解除尿路梗阻、控制感染等及时采集尿液和血液标本进行相关检查支持治疗慢性肾脏病（）分期与流行病学CKD定义CKD慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续存在超过3个月，并对健康产生影响的一种疾病状态根据KDIGO指南，CKD诊断需满足以下任一条件•GFR＜60ml/min/

1.73m²持续≥3个月，伴或不伴肾脏损伤证据•肾脏损伤标志物异常持续≥3个月，伴或不伴GFR下降肾脏损伤标志物包括蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管功能异常、组织学异常、影像学异常、肾移植史等CKD1期1GFR≥90ml/min/

1.73m²，肾脏结构或功能异常此阶段患者通常无症状，可能仅表现为蛋白尿或影像学异常2CKD2期GFR60-89ml/min/

1.73m²，轻度肾功能下降患者可能出现轻微症状，但血肌酐通常在正常范围CKD3a期3GFR45-59ml/min/

1.73m²，轻中度肾功能下降可能出现贫血、高血压等并发症4CKD3b期GFR30-44ml/min/

1.73m²，中度肾功能下降并发症风险增加，包括骨矿物质代谢异常CKD4期5GFR15-29ml/min/

1.73m²，重度肾功能下降需考虑肾脏替代治疗准备，并发症管理加强6CKD5期GFR＜15ml/min/

1.73m²，终末期肾病通常需要肾脏替代治疗（透析或移植）蛋白尿分级分级尿白蛋白/肌酐比值ACR24小时尿蛋白定量A1正常或轻度增高＜30mg/g＜150mg/dA2中度增高30-300mg/g150-500mg/dA3重度增高＞300mg/g＞500mg/d中国流行病学特点CKD中国CKD患病率（根据2022年中国肾脏病流行病学调查）中国CKD患者总人数估计亿

12.1%

1.5原发性肾小球疾病分类及特点原发性肾小球疾病概述原发性肾小球疾病是指病变局限于肾脏，无明确系统性疾病病因的肾小球疾病这类疾病通常由免疫介导，可表现为一系列临床综合征在中国，原发性肾小球疾病占所有肾脏病的35-40%，是导致终末期肾病的重要原因临床表现分类•肾病综合征大量蛋白尿＞

3.5g/d、低蛋白血症＜30g/L、高脂血症、水肿•急性肾炎综合征血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能下降•快速进展性肾炎短期内肾功能迅速恶化，常伴新月体形成•慢性肾炎综合征缓慢进展的蛋白尿、血尿，逐渐发展为慢性肾衰竭•单纯性尿异常无症状的蛋白尿和/或血尿常见病理类型发病率•IgA肾病30-40%，中国最常见的原发性肾小球疾病•膜性肾病15-20%，成人肾病综合征的主要病因•微小病变肾病10-15%，儿童肾病综合征的主要病因•局灶节段性肾小球硬化5-10%，预后较差的肾小球疾病•膜增生性肾小球肾炎3-5%，常见于年轻患者病理诊断技术肾脏病理诊断是肾小球疾病分类的金标准，需要综合光镜、免疫荧光和电子显微镜三种技术•光学显微镜观察组织结构改变，如细胞增生、硬化等•免疫荧光检测免疫复合物沉积，如IgA、IgG、C3等•电子显微镜观察超微结构，如足突融合、基底膜变化等近年来，分子病理技术如原位杂交、基因测序等也逐渐应用于肾脏病理诊断，有助于揭示疾病分子机制并指导精准治疗新型免疫检测技术•PLA2R抗体膜性肾病特异性标志物，阳性率约70-80%•THSD7A抗体膜性肾病另一特异性标志物，约3-5%患者阳性次级肾脏疾病及系统性疾病相关糖尿病肾病高血压肾损害红斑狼疮肾炎糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一，也是中国终末期肾病的主要原因高血压可作为肾脏疾病的原因、结果或加重因素，长期高血压可导致肾动脉硬化和肾功红斑狼疮肾炎是系统性红斑狼疮的重要脏器受累表现，严重影响患者预后能下降发病率约的患者会发生肾脏受累，中国略高于西方国家•50-60%SLE•流行病学约20-40%的糖尿病患者发展为糖尿病肾病，中国约有1000万糖•病理改变小动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化病理分型型（微小病变型）、型（系膜增生型）、型（局灶增生型）、•I IIIII尿病肾病患者临床特点起病隐匿，早期可无明显症状，随病程进展可出现蛋白尿和肾功能型（弥漫增生型）、型（膜性型）、型（硬化型）•IV VVI•病理特点基底膜增厚、系膜基质扩张、Kimmelstiel-Wilson结节形成下降•临床表现可从无症状蛋白尿到急性肾炎、肾病综合征，甚至快速进展性肾炎•临床分期第一期（肾脏肥大期）→第二期（早期肾损害期）→第三期（早期•诊断评估除常规肾功能评估外，需排除其他肾脏疾病如肾血管性高血压•治疗策略根据病理分型和临床表现选择免疫抑制方案，常用药物包括糖皮质临床肾病期）→第四期（临床肾病期）→第五期（肾衰竭期）治疗目标严格控制血压（＜），首选，综合控激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、贝利尤单抗等•130/80mmHg ACEI/ARB治疗策略血糖控制（＜）、血压控制（＜）、制心血管危险因素•HbA1c7%130/80mmHg、抑制剂、受体激动剂ACEI/ARB SGLT2GLP-1其他系统性疾病相关肾脏病•ANCA相关血管炎包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎等，可导致急进性肾小球肾炎•系统性硬化症肾危象急性出现的高血压、肾功能下降和微血管病性溶血性贫血抗肾炎特征为抗基底膜抗体阳性，可表现为综合征相关肾病肾小管间质性肾炎为主，血清升高•GBM Goodpasture•IgG4IgG4•多发性骨髓瘤肾病轻链沉积、淀粉样变、铸型肾病等多种肾损害形式•遗传性肾脏病如多囊肾、Alport综合征、Fabry病等肝肾综合征严重肝病患者出现的功能性肾衰竭，预后差药物相关肾损伤各类药物可导致不同类型的肾损害••常见并发症及管理策略高血压管理次级肾脏疾病患者高血压发生率高，血压控制目标通常为＜药物选择应考虑肾脏保护作用，为首选，但在一些特殊情况（如高钾血症）需谨慎使用联合用药常见方案包括或利尿剂130/80mmHg ACEI/ARB ACEI/ARB+CCB贫血管理肾性贫血在次级肾脏疾病中常见，尤其是糖尿病肾病患者治疗包括促红细胞生成素（）、铁剂补充及必要时输血目标血红蛋白通常为，过度纠正可能增加心血管风险ESA100-120g/L感染防控肾脏疾病患者，尤其是接受免疫抑制治疗者，感染风险增加预防措施包括常规疫苗接种（如流感、肺炎球菌）、预防性抗生素（如复方磺胺甲噁唑预防卡氏肺孢子虫感染）及患者教育次级肾脏疾病的管理需要多学科协作，整体治疗策略包括病因治疗、肾脏保护治疗和并发症管理早期诊断和干预对改善预后至关重要，同时患者的长期依从性也是治疗成功的关键因素慢性肾衰竭尿毒症进展机制/慢性肾衰竭定义与流行病学慢性肾衰竭是指各种原因导致的肾功能不可逆损害，最终发展为终末期肾病ESRD需要肾脏替代治疗在中国，ESRD患病率约为2‰，且每年以10-15%的速度增长，已成为重要的公共卫生问题进展为的主要机制CKD ESRD•血流动力学改变肾单位丢失导致残存肾单位代偿性高滤过•激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS•炎症和氧化应激促进肾小球硬化和间质纤维化•蛋白尿的肾毒性大量蛋白经肾小管重吸收导致小管上皮细胞损伤•肾小管-间质损伤进行性间质纤维化和小管萎缩•代谢失调尿毒素蓄积、维生素D缺乏等•遗传因素如APOL1基因多态性与某些人群CKD快速进展相关进展危险因素CKD•不可改变因素年龄、性别、种族、遗传背景•可改变因素高血压、蛋白尿、高血糖、高尿酸血症、吸烟、肥胖尿毒症毒素分类•小分子水溶性毒素如尿素、肌酐等，分子量＜500Da•中分子毒素如β2-微球蛋白，分子量500-60000Da•蛋白结合毒素如吲哚硫酸盐、对甲酚硫酸盐等不同分子量和结合特性的尿毒症毒素需要不同的透析方式清除，这也是透析充分性评估的重要指标之一近年来研究发现，蛋白结合毒素与尿毒症患者心血管事件风险显著相关肠肾轴与尿毒症-血液透析适应症及流程血液透析基本原理血液透析是通过半透膜（透析器）将患者血液与透析液分隔，利用弥散、超滤和对流原理清除体内水分、电解质和代谢废物的一种肾脏替代治疗方式•弥散物质从浓度高处向浓度低处移动，主要清除小分子物质•超滤在压力梯度作用下水分子通过半透膜，带走溶质•对流水分子流动过程中带动溶质一起移动，有助于清除中分子物质血液透析适应症•绝对适应症•顽固性高钾血症（K+

6.5mmol/L且药物难以控制）•严重代谢性酸中毒（pH

7.2或HCO3-10mmol/L）•严重容量负荷（如肺水肿）且对利尿剂无反应•尿毒症脑病、心包炎或其他尿毒症并发症•相对适应症•GFR15ml/min/

1.73m²且出现尿毒症症状•难以控制的电解质和酸碱紊乱•难以控制的水钠潴留中国血液透析现状根据中国血液透析登记系统数据，截至2023年底，中国血液透析患者约有80万人，年新增患者超过6万例血液透析中心约5000家，其中医院透析中心占80%，独立透析中心占20%腹膜透析原理及临床应用腹膜透析基本原理腹膜透析是利用患者自身腹膜作为半透膜，将透析液注入腹腔，通过腹膜两侧的浓度差和渗透压差，实现水分、电解质和代谢废物的清除腹膜透析主要依靠三种物质转运机制•弥散小分子溶质（如尿素、肌酐）从血液向透析液转运•超滤在透析液高渗作用下，水分从血液向透析液转运•吸收腹膜淋巴系统吸收透析液和溶质返回血液循环腹膜透析液成分•葡萄糖作为渗透剂，常见浓度为

1.5%、

2.5%和

4.25%•电解质钠、钙、镁、氯化物，接近生理水平•缓冲剂乳酸盐或碳酸氢盐，纠正代谢性酸中毒•非葡萄糖渗透剂如艾考糊精（polyglucose）、氨基酸中国腹膜透析现状截至2023年，中国约有10万腹膜透析患者，占所有透析患者的约12%PD优先政策在部分省份实施，鼓励适合的患者优先选择腹膜透析中国腹膜透析患者的平均治疗费用约为10-12万元/年，其中75-90%由医保报销腹膜透析模式•持续非卧床腹膜透析CAPD每日进行3-5次手工交换，每次2-

2.5L•自动腹膜透析APD使用机器在夜间进行多次交换，白天可留或不留腹腔液体•间歇性腹膜透析IPD每周2-3次，每次进行多次交换，已较少使用•潮式腹膜透析TPD混合使用不同渗透压透析液，提高超滤效率腹膜透析适应症•适合人群•有残余肾功能的患者•血管通路困难者•血流动力学不稳定患者•儿童和老年患者•远离透析中心的患者•相对禁忌症肾移植基础与免疫抑制管理肾移植概述肾移植是终末期肾病的最佳治疗方式，相比透析治疗，可提供更好的生活质量和更长的生存期在中国，肾移植受者生存率显著提高，5年存活率已达80%以上，但受制于供体短缺等问题，肾移植数量远低于实际需求中国肾移植现状•移植来源主要为公民逝世后捐献（DCD），活体捐献占比约15%•等待时间平均等待时间1-3年，根据血型和配型情况有所差异•年移植量约5000-6000例，但候选患者超过30万人•费用约30-40万元，基本医保报销约50-70%肾移植术前评估•供体评估血型、HLA配型、交叉配型、血清学检查、肾功能评估、医学史评估•受体评估全面身体检查、影像学检查、心肺功能评估、感染筛查、肿瘤筛查•心理评估了解患者对移植的心理准备和依从性肾移植手术流程•供体肾切取DCD供体通常采用快速灌注冷保存技术•后台制备修整供肾、检查血管和输尿管•受体准备通常在髂窝位置进行移植•血管吻合肾动脉与髂外动脉，肾静脉与髂外静脉•输尿管吻合通常采用输尿管-膀胱吻合肾移植并发症•早期并发症急性排斥反应、延迟性移植肾功能、出血、尿漏、血栓形成•中期并发症感染（细菌、病毒、真菌）、药物相关毒性•晚期并发症慢性移植物肾病、心血管疾病、恶性肿瘤、代谢综合征肾性高血压诊治规范肾性高血压概述肾性高血压是指肾脏疾病导致的高血压，可作为肾脏疾病的原因、结果或并发症肾性高血压具有难治性、夜间血压不降和靶器官损害风险高等特点根据中国高血压流行病学调查，约15-20%的高血压患者合并肾功能不全，而慢性肾脏病患者高血压患病率高达60-90%肾性高血压发病机制•钠水潴留肾脏钠排泄能力下降，导致体液潴留和血容量增加•肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS激活促进血管收缩和钠水潴留•交感神经系统激活增加心输出量和外周血管阻力•内皮功能障碍NO减少，内皮素增加，导致血管收缩•氧化应激活性氧增加，促进血管损伤和重构特殊类型肾性高血压•肾血管性高血压由肾动脉狭窄引起，特点是突发或难治性高血压•肾实质性高血压各种肾小球和肾小管间质疾病引起•多囊肾性高血压与囊肿压迫血管和RAAS激活有关•移植肾高血压CNI药物、移植肾动脉狭窄等因素引起。