8大作业自评表模板 月度自评表核心模块

月度自评表核心模块作业类型清单涵盖八大特殊作业类别•高处作业、电气作业、动火（焊接/切割）作业、易燃易爆危险品作业•机械作业、挖掘作业、建筑施工作业、爆破作业（部分场景扩展为受限空间、吊装、断路等作业）16自评项目与评分标准•审批流程合规性是否完成作业许可审批手续，参照《八大特殊作业审批表》模板3•安全措施执行包括防护设备配备、危险源识别（如动火作业需检查周边可燃物）

4、应急预案制定6•人员资质与培训特种作业人员持证上岗记录1,月度安全培训完成情况8•设备与工具检查设备绝缘测试（电气作业）、脚手架稳固性（高处作业）等专项检查结果14评分与整改记录•采用分级评分（如符合/部分符合/不符合），并附整改措施及完成时限•风险等级标注参考《危险源识别及评价表》中的风险危害清单（如可能性、严重性、风险等级）45o

二、表格形式建议作业类型自评项目检查标准自评结果问题记录改进计划高处作安全带、安全网安全防护设备符合无无业齐全动火周边环境风5米内无可燃部分发现当日作业险控制物符合油桶清理

三、实施要点•数据关联性自评表需与《作业许可》《安全检查表》等文档联动，确保流程闭环36•动态更新结合月度危险源识别结果调整评估重点（如季节性风险）45•可视化工具可参考八大特殊作业流程图、安全告知牌设计自评表辅助说明栏・《危险化学品企业特殊作业安全规范》要求设计的自评表示例,结合GB308712022标准核心条款及实际管理需求，供参考使用危险化学品企业特殊作业月度自评表

一、企业基本信息项目内容企业名称义乂义化，有限公司评估周期2025年04月01H-2025年04月30日评估责任人张三（安全总监）

二、特殊作业清单统计频作业类型风险等级（高/中/低）备注（关键管控措施）次动火作业15高特级动火2次，视频存档67受限空间作业8高气体连续监测记录完整47盲板抽堵作业5中执行“一盲板一票67警戒区隔离符合GB2894标吊装作业10中准27

三、问题清单与整改追踪责序号问题描述违反条款GB30871-2022整改措施整改时限任人1动火作第

5.L3条补充2025-05-05李责序号问题描述违反条款GB30871-2022整改措施整改时限任人四业票未标检测频注气体检次并培测频次训人新1次受限空责核护间作业监王2第

4.

3.2条职2025-05-10五护人临时重离岗考监强换检识吊装区域加赵3警示标识第

4.

2.1条引用GB2894巡2025-05-03六破损更标并

四、综合评价与改进计划指标项评价结果（满分分）说明100作业票合规率92分2份动火票填写不规范67安全措施落实率88分个别区域隔离未到位27监护人履职率95分1次监护缺位78下月改进计划组织作业票填写专项培训（5月10日前）68;更新吊装作业警示标识并纳入日常检查（5月15日前）27；对特级动火视频存档设备进行维护校准（5月20口前）67

五、附件与存档•作业票复印件（编号xxx-xxx）•气体检测记录（受限空间作业）•整改前后对比照片存档要求自评表与附件保存至企业安全管理系统，存档期3年。