产科教学课件第二章

产科教学课件第二章欢迎进入产科教学课程第二章本章将系统介绍产科基础与临床操作知识，包括孕期生理变化、产前评估以及分娩过程管理通过深入学习这些内容，您将掌握保障母婴安全的关键技能，为未来的临床工作奠定坚实基础产科基础知识简介产科学是医学中研究女性妊娠、分娩及产褥期生理与病理变化的专业学科掌握产科基础知识是开展临床工作的前提，只有理解了女性生殖系统的解剖结构和功能特点，才能正确评估孕产妇状况并提供适当的医疗服务女性生殖系统主要结构女性生殖系统由内外生殖器组成内生殖器包括卵巢、输卵管、子宫和阴道；外生殖器包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、前庭和会阴这些结构在妊娠过程中发挥着不同但相互协调的作用子宫、胎盘、羊膜囊功能简介子宫是胎儿生长发育的场所，在妊娠期会发生显著变化胎盘是母体与胎儿之间的物质交换器官，负责营养、气体交换和内分泌功能羊膜囊包裹胎儿并充满羊水，保护胎儿免受外界压力和冲击，同时提供适宜的发育环境胎儿发育基本阶段•受精卵期（受精后1-2周）完成着床过程女性生殖系统解剖子宫体、宫颈结构卵巢及输卵管功能产道组成及重要性子宫是一个梨形中空肌性器官，由子宫卵巢是女性的主要性腺，负责产生卵子产道由骨产道和软产道组成骨产道是体和子宫颈组成子宫体占子宫的上部和分泌雌孕激素每个卵巢呈扁椭圆由骶骨、尾骨和两侧髋骨组成的骨盆，2/3，内有子宫腔；子宫壁由三层组形，长3-5cm，宽

1.5-3cm，厚1-决定了胎儿通过的基本空间；软产道包成内膜层、肌层和浆膜层子宫颈是

1.5cm输卵管长约10-12cm，连接子括子宫下段、宫颈、阴道和会阴，具有子宫的下部1/3，连接阴道，其管道称宫与卵巢，分为四部分间质部、峡伸展性正常分娩时，胎儿需通过这两为宫颈管在妊娠期，子宫可从非孕时部、壶腹部和伞部其主要功能是捕获种产道产道的形态和大小直接影响分的50g增长至妊娠末期的1000g以上，容排出的卵子并提供受精场所，同时将受娩的进程和结局，对产科医生来说，全积可增加500-1000倍精卵输送到子宫腔在妊娠期，卵巢会面了解产道特点是正确判断分娩可能性形成黄体，分泌孕激素维持早期妊娠和选择分娩方式的关键女性骨盆有四个主要平面盆口平面、中骨盆平面、盆腔最狭平面和盆底平面每个平面的大小和形状都会影响胎儿下降和旋转正常女性骨盆前后径约11cm，横径约13cm，这些测量值对判断骨盆是否足够容纳胎儿头部通过至关重要孕期生理变化概述妊娠期间，女性身体会发生一系列适应性变化，以满足胎儿生长发育的需要并为分娩做准备这些生理变化涉及几乎所有器官系统，理解这些变化对于区分正常生理状态和病理状态至关重要这些适应性变化主要由胎盘分泌的激素引起，包括人绒毛膜促性腺激素HCG、雌激素、孕激素和人胎盘催乳素等这些激素水平的变化直接影响孕妇的生理功能和主观感受1心血管系统适应性变化2呼吸系统变化3消化系统与泌尿系统变化为满足子宫胎盘血液供应和胎儿生长需要，孕孕妇氧气消耗增加约20-30%，呼吸肌功能改孕激素水平升高导致胃肠蠕动减慢，可能引起妇心血管系统发生显著改变心输出量增加，变，肺功能参数如潮气量、肺活量等发生相应胃灼热、便秘等症状肾脏血流量和肾小球滤血容量扩张，形成生理性贫血这些变化使孕变化这些调整确保了胎儿获得足够的氧气，过率增加，导致尿频和尿路感染风险增加这妇能够应对分娩时的出血，同时确保胎盘获得同时帮助母体排出增加的二氧化碳些变化虽可能带来不适，但属于正常生理适充足的血液供应应心血管系统变化孕期心血管系统变化是母体适应妊娠的重要表现，这些变化始于妊娠早期，到孕中期达到高峰，并持续至产后逐渐恢复心血管系统的适应性改变确保了胎盘足够的血液供应，同时也为分娩时可能的出血做准备心率变化从妊娠早期开始，心率逐渐增加15-20次/分钟，到妊娠晚期可达非孕时的80-95次/分钟这种变化主要由于交感神经系统活动增强，血容量增加，以及对外周血管阻力下降的代偿反应在不同体位下，心率表现也有差异，尤其是仰卧位时由于子宫压迫下腔静脉可导致心率进一步增快血容量变化妊娠期血容量增加30-50%，约1000-1500ml这种增加始于妊娠6-8周，在32-34周达到高峰血浆容量增加（45%）超过红细胞容量增加（20-30%），导致血液稀释，表现为生理性贫血这种适应性变化使母体能够承受分娩时约500ml的正常失血而不会出现临床症状血压变化在妊娠中期（24周左右），血压通常会出现轻度下降，收缩压下降约5-10mmHg，舒张压下降约10-15mmHg这主要是由于外周血管阻力下降，血管对血管升压物质（如去甲肾上腺素）的反应性降低到妊娠晚期，血压逐渐回升至孕前水平特别需要注意的是，在仰卧位时，增大的子宫可压迫下腔静脉，导致静脉回流减少，心输出量下降，出现仰卧位低血压综合征因此，建议孕晚期妇女避免长时间仰卧，最好采取左侧卧位休息呼吸系统变化妊娠期间，呼吸系统发生一系列变化以适应母体和胎儿增加的代谢需求这些变化主要受孕激素影响，尤其是孕酮，它能直接刺激呼吸中枢增加通气量随着子宫增大，膈肌上抬，胸廓形态和功能也相应改变潮气量增加50%潮气量是指每次正常呼吸时吸入或呼出的空气量，在孕期显著增加约50%，从非孕时的500ml增至750ml左右这种变化始于第一孕期，到妊娠中期达到稳定状态潮气量增加是孕妇适应性过度通气的主要机制，而非呼吸频率的增加由于潮气量增加，孕妇分钟通气量（每分钟呼吸的总空气量）增加约40%，从非孕时的7L/min增至₂10L/min左右这种过度通气导致动脉二氧化碳分压（PaCO）降低至30mmHg左右，形成轻度呼吸性碱中毒状态，但血液pH仅轻微升高，因为肾脏会增加碳酸氢盐的排泄以维持酸碱平衡呼吸频率轻微上升与潮气量的显著增加相比，孕期呼吸频率的变化相对较小，通常仅增加2-4次/分钟这种轻微增加主要发生在妊娠晚期，当子宫增大对膈肌的压力达到最大时呼吸模式也会改变，孕妇更多地依赖胸式呼吸而非腹式呼吸胸廓扩张及膈肌抬高随着妊娠进展，子宫逐渐增大并向上发展，导致膈肌上抬约4cm为了补偿这种变化，胸廓横径扩张约2cm，肋间角增大，使胸廓周长增加约5-7cm这些解剖变化使孕妇能够维持足够的肺容量，尽管功能残气量（呼气末肺内剩余的气体量）减少约20%消化系统变化孕激素导致胃肠蠕动减慢胃食管返流及恶心呕吐常见便秘及胆囊功能改变妊娠期孕激素水平升高是导致胃肠道运动减慢的主要高达80%的孕妇会经历不同程度的胃灼热和胃食管返约40%的孕妇会出现便秘，主要由于结肠蠕动减慢、原因孕激素能够抑制平滑肌收缩，降低胃肠道张力流症状，这主要由于两个因素一是孕激素导致食管水分吸收增加，以及铁剂补充的副作用此外，孕期和蠕动频率这种变化始于妊娠早期，整个孕期都会下括约肌张力降低；二是增大的子宫对胃的机械压胆囊排空功能下降，胆汁更浓缩，胆固醇饱和度增持续存在胃排空时间延长约50%，小肠通过时间增迫这些症状通常在妊娠晚期最为明显，尤其是进食高，这些变化增加了胆石形成的风险肝脏功能也有加约30%，结肠通过时间可增加3倍这些变化有助于后或平卧时孕吐（晨吐）是另一个常见现象，影响轻微改变，碱性磷酸酶水平可升高至正常上限的2-4增加营养物质的吸收，但同时也会导致一系列消化不约70-85%的孕妇，通常始于妊娠6周左右，大多数在倍，但其他肝功能指标通常保持正常这些变化大多适症状16周前自行缓解虽然确切机制尚不完全清楚，但可是暂时性的，产后会逐渐恢复正常能与人绒毛膜促性腺激素HCG水平升高和胃排空延迟有关泌尿系统变化肾血流量和滤过率增加妊娠早期，肾血流量RPF和肾小球滤过率GFR显著增加，RPF增加约50-80%，GFR增加约40-65%这些变化始于妊娠6周左右，到中期达到高峰，然后维持至妊娠晚期GFR增加导致肌酐、尿素氮等物质的血清浓度下降，这不代表肾功能异常，而是正常的生理适应肾小球滤过率增加的主要机制包括•肾血流量增加，心输出量增加导致肾灌注增加•肾小球滤过膜通透性增加•肾血管阻力下降，可能与孕激素和前列腺素作用有关这种生理性变化使正常孕妇血清肌酐降至

0.4-

0.5mg/dl，尿素氮降至8-10mg/dl因此，在评估孕妇肾功能时，即使这些值在正常范围内，也可能掩盖潜在的肾功能不全产前检查的重要性产前检查是现代产科管理的核心组成部分，通过定期、系统的健康评估，确保母婴安全，预防和早期发现可能的并发症充分的产前保健已被证实能显著降低母婴死亡率和并发症发生率评估母体及胎儿健康产前检查提供了评估母体健康状况和胎儿发育的宝贵机会通过监测母体生命体征、体重变化、宫高增长和实验室检查结果，医生可以全面了解孕妇的健康状况同时，通过胎心监测、胎动计数和超声检查，可以评估胎儿生长发育情况和宫内环境常规产前检查的项目包括•测量血压、体重、宫高和腹围•检查浮肿和蛋白尿•胎心率监测•定期血液和尿液检查•超声检查评估胎儿发育和羊水量早期发现妊娠并发症定期产前检查可以早期识别妊娠期高血压、妊娠糖尿病、贫血等常见并发症这些并发症如果不及时发现和处理，可能导致严重后果，如子痫前期、胎儿生长受限或死胎尤其是对于高危妊娠，如高龄产妇、多胎妊娠或有慢性疾病史的孕妇，更加需要密切监测制定个体化管理方案通过全面评估孕妇的身体状况、既往史和当前妊娠情况，医生可以制定个体化的产前管理方案这包括确定产前检查频率、特殊检查需求、营养和运动建议，以及分娩方式选择等个体化管理方案可以最大限度地保障母婴安全，提高妊娠结局产科病史采集孕产史（）详解末次月经及预产期计算既往疾病及家族史G/P/A/L孕产史记录是产科评估的基础，使用G/P/A/L准确记录末次月经LMP的第一天是计算预产全面了解孕妇的既往病史和家族史有助于识系统进行标准化记录期EDD的基础使用内格尔Naegele法则别潜在风险因素计算•G Gravidity妊娠次数，包括当前妊娠•慢性疾病高血压、糖尿病、甲状腺疾•从末次月经第一天开始病、肾脏疾病等•P Parity分娩次数，指妊娠满28周以上的分娩，无论胎儿存活与否•减去3个月•手术史特别是子宫手术如剖宫产、肌瘤切除等•A Abortion流产次数，包括自然流产•加上7天和人工流产•过敏史药物过敏或其他过敏反应•年份加1年•L Livingchildren现存活子女数•家族史遗传性疾病、先天畸形、妊娠并例如，如果LMP是2023年7月10日，则EDD为发症等例如，G3P1A1L1表示该妇女共妊娠3次（包2024年4月17日对于月经周期不规律或记不括当前妊娠），其中1次足月分娩，1次流清LMP的孕妇，可通过早期超声（尤其是8-这些信息有助于评估当前妊娠的风险水平，产，现有1个存活子女详细了解孕产史有助13周）确定孕周和预产期预产期的准确计确定是否需要额外的监测和干预例如，有于评估当前妊娠风险和制定管理计划算对妊娠管理至关重要，影响产前检查时间糖尿病家族史的孕妇应更早进行糖耐量筛安排和分娩计划查；有先兆子痫病史的孕妇需要更密切的血压监测除上述核心内容外，完整的产科病史采集还应包括社会心理因素评估，如生活环境、工作状况、精神心理健康、家庭支持系统等同时，也应询问孕期生活习惯，如饮食、运动、烟酒使用等，这些因素对妊娠结局也有重要影响体格检查要点体重及血压监测体重监测是评估孕期营养状况的重要指标正常孕期体重增加总量约为

11.5-16kg，各孕期增长速度不同•第一孕期（1-12周）约1-2kg•第二孕期（13-26周）每周约

0.4kg•第三孕期（27周至分娩）每周约

0.4-

0.5kg体重增加过多可能增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压和产后体重滞留的风险；体重增加不足则可能与胎儿生长受限和早产相关血压监测是识别妊娠期高血压疾病的关键正常孕期血压变化特点是孕中期轻度下降，孕晚期恢复至孕前水平血压测量应在安静环境下进行，使用适当尺寸的袖带，孕妇取坐位，上臂与心脏处于同一水平如发现收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，需要进一步评估宫高测量及腹围宫高是指从耻骨联合上缘至子宫底部的距离，用卷尺测量，单位为厘米宫高反映了子宫增大程度，间接反映胎儿生长和羊水量从20周开始，宫高数值（厘米）大致等于孕周数宫高超过正常范围可能提示多胎妊娠、羊水过多或巨大儿；宫高小于正常范围则可能提示胎儿生长受限、羊水过少或胎位异常腹围测量在脐水平进行，反映孕妇整体营养状况和腹部扩张程度腹围增长过快可能与妊娠期糖尿病、巨大儿或羊水过多相关胎心监测及胎动评估胎心监测是评估胎儿健康状况的基本方法使用多普勒听诊器可从12周左右开始检测胎心音正常胎心率为110-160次/分钟胎心监测不仅包括胎心率计数，还应注意胎心节律和强度变化宫高测量技巧宫高测量是产科检查的基本技能，能够简便、无创地评估子宫增大情况，间接反映胎儿生长状况正确的测量技术对获取准确数据至关重要从耻骨联合至子宫底测量宫高测量的标准方法是

1.让孕妇排空膀胱后平卧，双腿伸直

2.医生站在孕妇右侧，确定耻骨联合上缘作为起点

3.用卷尺的零点固定在耻骨联合上缘

4.沿子宫正中线延伸至子宫底最高点

5.记录测得的距离，单位为厘米测量时应避免过度用力压迫卷尺，以免影响测量结果同时，应确保孕妇腹部放松，不要屏住呼吸或收缩腹肌为减少测量误差，最好由同一位医生在相同条件下进行连续测量反映胎儿生长及羊水量宫高不仅反映子宫大小，还间接提示胎儿大小、羊水量和胎位情况宫高偏大可能提示•多胎妊娠•羊水过多•巨大儿•子宫肌瘤•胎位异常（如横位）宫高偏小则可能提示•胎儿生长受限•羊水过少•胎儿死亡•预产期计算错误胎位及胎势判断利用四步勒波德体位法头位、臀位、横位识别胎儿姿势对分娩方式影响勒波德操作（Leopolds Maneuvers）是一套系统的腹部触诊根据胎儿与母体长轴的关系和先露部分，可将胎位分为胎位对分娩方式和预后有重要影响技术，用于确定胎儿在子宫内的位置、姿势和先露部分这种•头位（约96%）胎头位于骨盆入口处，为最理想的胎•枕前位头位最理想的胎位，有利于自然分娩，需要最小方法包括四个连续步骤位可进一步分为枕前位、枕后位和枕横位的旋转角度

1.第一步确定子宫底部位于何处，以及子宫底有什么通•臀位（约3-4%）胎臀位于骨盆入口处包括完全臀位•枕后位头位可能导致分娩时间延长，产程进展缓慢，增常，臀部感觉柔软不规则，头部则圆硬且可活动（臀部和双腿）、不完全臀位（仅臀部）和足先露（一只加器械助产风险

2.第二步双手平放在孕妇腹部两侧，确定胎背的位置胎或两只脚先下降）•臀位增加脐带脱垂、胎头嵌顿和产伤风险，通常建议剖背感觉平滑坚实，而胎肢则有不规则的小部件感•横位（约1%）胎儿长轴与母体长轴垂直，通常需要剖宫产，除非有经验丰富的医生在场且符合阴道分娩条件

3.第三步用右手拇指和食指捏住下腹部先露部位正上方宫产•横位无法经阴道分娩，必须剖宫产如感觉坚硬圆形物体，提示为头先露在判断胎位时，除了腹部触诊外，还可结合阴道检查和超声检

4.第四步双手沿孕妇腹部两侧向下滑动至骨盆入口处，确查以提高准确性特别是对于难以确定的情况，超声检查是最定先露部分及其是否已入盆可靠的诊断方法胎心监护基础胎心监护（Electronic FetalMonitoring,EFM）是评估胎儿宫内状态的重要手段，通过记录和分析胎心率模式，可以及时发现胎儿窘迫，采取相应干预措施胎心率正常范围次分110-160/正常胎心率（Fetal HeartRate,FHR）范围为110-160次/分胎心率受多种因素影响，包括胎儿成熟度、睡眠-觉醒周期、母体活动和药物使用等基线胎心率分类如下•正常110-160次/分•轻度心动过速160-180次/分•重度心动过速180次/分•轻度心动过缓100-110次/分•重度心动过缓100次/分持续性心动过缓（110次/分，持续≥10分钟）可能提示胎儿窘迫，需紧急处理胎心变异性及加速减速意义胎心变异性（FHR Variability）是指短期内胎心率的波动范围，反映了胎儿自主神经系统的成熟度和功能状态变异性分类持续性微小或无变异性可能提示胎儿缺氧或中枢神经系统抑制，是不良预后的重要指标•无变异性幅度不可检测加速是指胎心率相对基线短暂增加≥15次/分，持续≥15秒加速反应通常提示胎儿状态良好•微小变异性幅度≤5次/分减速是指胎心率相对基线短暂下降≥15次/分，持续≥15秒根据与宫缩的关系和形态特点，减速分为•适中变异性幅度6-25次/分（正常）•明显变异性幅度25次/分•早期减速与宫缩同时开始和结束，呈U形，多由胎头受压引起，通常无临床意义•晚期减速开始滞后于宫缩开始，见底点在宫缩高峰之后，呈U形，提示胎盘灌注不足•变异减速与宫缩关系不定，形态多变，呈V或W形，常由脐带受压引起•延长减速持续时间2分钟但10分钟的减速，可能提示严重胎儿窘迫胎儿窘迫的早期识别胎儿窘迫的EFM警示征象包括•持续性心动过缓（110次/分）•持续性微小或无变异性•反复性晚期减速•反复性重度变异减速孕期常见症状监测阴道出血、羊水破裂胎动减少及宫缩情况高血压、蛋白尿监测阴道出血是孕期需要警惕的症状，其临床意义因孕周而异胎动是评估胎儿健康的简便方法正常情况下，从18-20周开高血压是孕期常见的并发症，定义为收缩压≥140mmHg和/或舒始，孕妇可明显感觉胎动，到28-32周达到高峰，之后可能略有张压≥90mmHg，需连续两次测量确认（间隔至少4小时）孕•早孕期（20周）可能提示先兆流产、难免流产、异位妊减少但不会消失期高血压分类娠或葡萄胎胎动计数方法每天固定时间（如晚餐后）开始记录，计算感受•妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压，无蛋白尿•中晚孕期（≥20周）可能提示前置胎盘、胎盘早剥或宫颈到10次胎动所需时间，通常应少于2小时如发现以下情况应及病变•子痫前期妊娠20周后高血压伴蛋白尿（≥

0.3g/24h）或靶时就医器官损害任何孕期出血都应认真对待，记录出血量、颜色和是否伴有疼痛严重出血需紧急就医•胎动较前明显减少（50%）•慢性高血压妊娠前已存在或妊娠20周前出现的高血压•12小时内胎动少于10次•慢性高血压合并子痫前期慢性高血压孕妇在妊娠20周后出羊水破裂表现为阴道突然流出无色或淡黄色液体，可能是持续性现蛋白尿或病情突然加重少量或一次大量确诊方法包括1蕨叶试验羊水在玻片上干•24小时内无胎动燥后呈蕨叶状结晶；2硝酸纸试验羊水接触试纸变蓝羊膜早宫缩监测对识别早产和临产至关重要正常假宫缩（Braxton-破增加感染风险，需及时评估胎儿成熟度和母体感染征象Hicks）特点是不规律、强度小、无进行性增强相比之下，真宫缩呈规律性、强度逐渐增加且伴有宫颈变化如36周前出现规律宫缩，应警惕早产分娩三阶段简介分娩是一个连续的生理过程，从规律宫缩开始，经胎儿娩出，至胎盘娩出完成根据生理变化和临床特点，分娩过程分为三个阶段，每个阶段有其独特的特点和管理要点第一产程宫颈扩张至全开第一产程从规律宫缩开始，至宫颈完全扩张（10厘米）结束这一阶段可进一步分为•潜伏期宫颈从初始状态扩张至4厘米，宫缩相对较弱且间隔较长，通常是整个产程中最长的部分初产妇潜伏期平均8-12小时，经产妇约5-8小时•活跃期宫颈从4厘米扩张至10厘米，宫缩强度增加，频率增加至每2-3分钟一次初产妇活跃期宫颈扩张速度约1厘米/小时，经产妇约

1.5厘米/小时第一产程的管理重点包括监测宫缩、定期评估宫颈扩张情况、胎心监护以及产妇疼痛管理第二产程胎儿娩出第二产程从宫颈完全扩张开始，至胎儿完全娩出结束在此阶段，胎儿通过产道下降，母亲需配合宫缩用力促进胎儿娩出初产妇第二产程通常持续30分钟至3小时，经产妇约5分钟至1小时此阶段的管理包括指导产妇有效用力、保持适当体位、保护会阴以减少撕裂、监测胎心及必要时进行会阴侧切或器械助产第三产程胎盘排出第三产程从胎儿娩出开始，至胎盘完全排出结束，通常持续5-30分钟胎盘剥离的征象包括•子宫底上升•脐带外露部分变长•阴道少量出血•子宫形状变化（变圆）第一产程详解潜伏期（）10-4cm潜伏期是第一产程的初始阶段，从规律宫缩开始至宫颈扩张4厘米其特点包括•宫缩强度相对较弱通常30-40mmHg2活跃期（）4-10cm•宫缩频率初始每10-15分钟一次，逐渐增加至每5-7分钟一次•宫颈变化先变薄（宫颈管消失）再扩张活跃期是宫颈从4厘米扩张至10厘米（全开）的阶段其特点包括•持续时间初产妇约8-12小时，经产妇约5-8小时•宫缩强度明显增加通常60-80mmHg潜伏期延长（初产妇20小时，经产妇14小时）可能与过早入院、镇痛过早使用或母体焦虑有关管理上应提•宫缩频率增加每2-3分钟一次供心理支持，鼓励活动，适当休息，保持水分摄入•宫颈扩张速度加快初产妇约1厘米/小时，经产妇约

1.5厘米/小时•持续时间初产妇约5-7小时，经产妇约2-4小时过渡期（）38-10cm活跃期异常进展（宫颈扩张速度

0.5厘米/小时）可能与宫缩乏力、骨盆狭窄、胎位异常或过度镇痛有关管理过渡期是活跃期的最后阶段，宫颈从8厘米扩张至10厘米这是整个产程中最困难但持续时间最短的部分措施包括改变产妇体位、人工破膜、使用催产素增强宫缩等•宫缩最强可达80-100mmHg•宫缩频率高每1-2分钟一次，持续时间长达60-90秒•产妇可能出现强烈不自主用力感•常伴有恶心、呕吐、出汗、烦躁、颤抖等症状•持续时间约15-60分钟此阶段需密切监测胎心，提供情绪支持，指导产妇适当呼吸方式，避免过早用力以防宫颈水肿宫缩规律及强度变化宫缩是分娩进程的动力，可通过以下参数评估•频率从一次宫缩开始到下一次宫缩开始的时间间隔•强度通过触诊主观评估或通过宫内压力导管客观测量（mmHg）•持续时间单次宫缩从开始到结束的时间•宫缩间期一次宫缩结束到下一次开始的时间第二产程详解完全扩张至胎儿娩出第二产程是从宫颈完全扩张（10厘米）开始，至胎儿完全娩出结束根据胎头下降情况，第二产程可分为两个阶段•下降期宫颈全开但胎头尚未到达盆底，产妇可能尚无强烈用力感•娩出期胎头到达盆底，产妇感到强烈用力感，胎儿开始通过阴道口娩出第二产程的正常持续时间因产次而异初产妇一般为30分钟至3小时，经产妇约5分钟至1小时使用硬膜外麻醉可能延长此阶段第二产程延长（初产妇3小时，经产妇2小时）可能增加产后出血、感染、会阴损伤和新生儿并发症风险母亲用力配合要点有效的母体用力是第二产程顺利进展的关键用力技巧包括

1.闭式用力法感到宫缩开始时，深吸一口气，屏住呼吸，同时腹部用力向下推，持续约10秒，然后放松，短暂呼吸后再次用力，每次宫缩重复3-4次

2.开式用力法宫缩时保持呼吸，用力如同排便用力时的体位也很重要，常用体位包括•半卧位最常用，背部抬高30-45度，膝盖弯曲，脚放在托架上或由助手支撑•侧卧位有助于减轻会阴压力，预防会阴撕裂•蹲位利用重力辅助胎儿下降，但可能增加会阴撕裂风险•四点支撑位有助于缓解背痛，促进胎儿旋转医护人员应根据产妇偏好和产程进展情况，指导选择适当体位监测胎儿头冠出情况随着胎头下降，会阴逐渐膨隆，最终胎头开始在阴道口可见，称为头冠出这一过程需要谨慎管理，以防会阴撕裂和胎儿损伤医生应第三产程详解预防产后出血措施观察胎盘完整性胎盘剥离及排出第三产程的积极管理是预防产后出血的关键策略，包胎盘娩出后，必须立即进行全面检查，确保完整性括胎盘剥离是第三产程的关键环节，通常在胎儿娩出后5-•胎儿面观察脐带附着位置，血管是否延伸至胎盘•预防性使用宫缩剂在胎儿前肩娩出后立即给予缩15分钟内发生胎盘剥离有两种方式边缘宫素10单位肌肉注射或5单位静脉推注

1.舒尔茨Schultz机制胎盘从中央开始剥离，胎盘•母体面检查胎盘叶是否完整，正常应有15-20个•控制性脐带牵引一手在耻骨联合上方扶托子宫，胎儿面先露出，剥离过程中胎盘胎儿面朝外，出血叶，排列成凸起的花瓣状另一手轻柔牵拉脐带，感到胎盘下降时辅助娩出较少•胎膜检查是否完整，无撕裂•子宫按摩胎盘娩出后立即进行子宫底部按摩，直

2.邓肯Duncan机制胎盘从边缘开始剥离，胎盘至子宫收缩坚实•脐带测量长度（正常约50-60cm），检查有无真母体面先露出，剥离过程中胎盘母体面朝外，通常结、假结•及时缝合产道裂伤检查阴道、宫颈和会阴是否有伴有较多出血裂伤，并及时缝合•胎盘重量正常约500-600g，约为新生儿体重的胎盘剥离的临床征象包括1/6•准确估计出血量包括视觉估计和称重法，避免低•子宫底上升至脐部以上估如果发现胎盘或胎膜不完整，提示可能有胎盘或胎膜残•子宫形状从扁平变为球形留在宫腔内，需要立即进行宫腔探查，防止产后出血和研究表明，第三产程的积极管理可将产后出血风险降低•阴道少量新鲜出血感染约60%持续监测子宫收缩和出血情况至少2小时是产后早期管理的重要内容•脐带外露部分变长•轻推耻骨上方，脐带不回缩分娩机制（胎儿娩出过程）分娩机制是指胎儿通过产道的一系列动作和姿势变化，这些变化使胎儿能够适应产道的形状和大小，顺利通过了解正常分娩机制有助于识别异常情况并采取适当干预下降、内旋、伸展、复位以最常见的枕先露头位为例，胎儿通过产道的主要步骤包括

1.入盆Engagement胎头最大横径通过骨盆入口平面，胎头双顶径线与骨盆入口横径或斜径对应

2.下降Descent在宫缩力和产妇用力下，胎头沿产道逐渐下降

3.屈曲Flexion胎头前屈，使得枕部成为先露部，枕下窝成为导引点，这样通过产道的是胎头最小径线（枕下颏径约

9.5cm）

4.内旋转Internal rotation当胎头到达骨盆中平面时，枕部从横位或斜位旋转至前位，使枕部位于耻骨联合下方

5.伸展Extension当胎头达到盆底时，枕部在耻骨联合下缘形成支点，胎头开始仰伸，依次娩出额部、面部和下颌产科紧急情况识别产后大出血胎儿窘迫羊水栓塞及子宫破裂产后出血PPH是产科最常见的紧急情况之一，定义为产后24小时内出胎儿窘迫是指胎儿在宫内受到威胁的状态，主要由于胎盘灌注不足或脐羊水栓塞是一种罕见但危及生命的并发症，发生率约为2-8/100,000，血量超过500ml（阴道分娩）或1000ml（剖宫产）它是全球孕产妇带受压导致胎儿缺氧及时识别胎儿窘迫对预防新生儿缺氧缺血性脑病病死率高达20-40%它是由羊水、胎儿细胞或其他碎片进入母体循环死亡的主要原因之一至关重要引起的过敏样反应产后出血的原因可记忆为4T胎儿窘迫的临床表现包括典型临床表现为突发的呼吸窘迫、低氧血症、低血压、凝血功能障碍和心搏骤停风险因素包括高龄产妇、胎盘早剥、羊水过多和宫腔内手术•Tone（张力）子宫收缩乏力（约70%）•胎心监护异常持续性心动过缓（110次/分）、变异性减少或消操作处理以生命支持为主，包括气道管理、循环支持和纠正凝血障失、反复性晚期减速、反复性重度变异减速•Trauma（外伤）产道裂伤、子宫破裂（约20%）碍•胎动减少或消失•Tissue（组织）胎盘或胎膜残留（约10%）子宫破裂是指子宫壁的完全性破坏，是一种危及母婴生命的紧急情况•羊水混浊（胎粪污染）•Thrombin（血栓）凝血功能障碍（1%）最常见于有剖宫产史的经阴道分娩试产VBAC患者典型表现包括突发•胎儿头皮采血pH值

7.20识别征象包括持续阴道流血、子宫松软、血压下降、心率增快、面色性腹痛、宫缩停止、阴道出血、胎心异常和胎先露部回退确诊后需立苍白处理原则是快速评估、团队合作、积极治疗原因，同时维持血容处理原则包括改变产妇体位（左侧卧位）、给氧、停用缩宫素、治疗低即剖宫产终止妊娠，视情况修复子宫或行子宫切除术量和纠正凝血功能血压，并根据胎儿状态和产程进展决定是否终止妊娠产科常用器械介绍剪刀、止血钳、脐带夹产科手术中使用的剪刀种类多样，各有特定用途•美氏剪Mayo scissors粗壮的直剪或弯剪，用于切断脐带或会阴侧切•美沙剪Metzenbaum scissors较细的弯剪，用于精细组织解剖•缝线剪Suture scissors尖端带有小圆球，用于安全切断缝线而不损伤组织止血钳类型包括•克里尔钳Kelly forceps中等长度的止血钳，用于夹持较小血管•考氏钳Kocher forceps带齿止血钳，用于夹持较大组织块•阿利斯钳Allis clamp用于轻柔夹持组织如阴道壁脐带夹是特制的塑料夹，用于夹闭新生儿脐带现代脐带夹通常为一次性使用，具有安全锁定机制，防止意外松开吸引器及导尿管产科吸引器主要用于清除新生儿口鼻分泌物和清理产道分泌物•德利氏吸球DeLee suctionbulb软橡胶吸球，用于新生儿初步吸引•电动吸引器用于更彻底的吸引，特别是羊水污染情况•负压吸引器用于助产时吸引胎头导尿管在产科有多种用途•分娩前排空膀胱，减少阻碍•剖宫产前放置留置导尿管•产后尿潴留时导尿临床操作规范1产科检查消毒流程2无菌操作原则3产时护理及心理支持产科检查前的消毒是预防感染的关键步骤，标准流程无菌操作是预防产科感染的基础，基本原则包括产时护理不仅关注身体需求，也需重视产妇的心理状包括态有效的产时护理包括

1.区域分隔明确划分无菌区与非无菌区，避免交

1.检查前准备确认患者身份，解释检查目的和步叉污染

1.持续陪伴研究表明，持续的一对一护理支持可骤，获取知情同意缩短产程，减少剖宫产和器械助产率

2.手套管理戴无菌手套后仅接触无菌物品；手套

2.手卫生使用肥皂和流动水洗手或使用含酒精手污染后应立即更换

2.舒适管理协助产妇调整体位，提供按摩、热敷消毒剂，时间不少于30秒或冷敷，维持舒适环境温度和湿度

3.物品管理无菌包打开后，外层视为非无菌区；

3.会阴区域消毒使用无菌镊子夹持浸有消毒液无菌物品放置在操作台中央；无菌物品与非无菌

3.疼痛管理提供非药物性疼痛缓解方法（如呼吸（如碘伏或氯己定）的棉球，从上至下、从中央物品保持30cm以上距离技巧、按摩）和药物镇痛选择（如硬膜外麻醉）向两侧进行擦拭消毒，每个棉球只使用一次

4.液体倾倒从低处向高处倾倒液体，防止回流污

4.生理需求关注监测排尿情况，鼓励适当水分摄

4.消毒范围包括阴阜、大小阴唇、阴道口和会阴染入，根据产程阶段提供能量补充区域，必要时包括肛周

5.无菌意识始终保持无菌意识，对无菌状态有

5.心理支持提供及时、准确的产程信息，给予积

5.消毒液作用时间碘伏需保持2-3分钟，氯己定需疑问时应视为已污染极鼓励，尊重产妇选择，减轻焦虑保持30秒以上

6.人员管理无菌区操作人员应穿戴适当无菌防护

6.家属参与鼓励家属参与支持，如陪伴、按摩、

6.铺设无菌巾在消毒区域周围铺设无菌洞巾，建用品；非必要人员不应进入操作区域情感支持等立无菌操作区在产房环境中，应定期进行空气消毒和环境表面清产时护理应尊重产妇文化背景和个人意愿，提供个体所有操作应在充分照明下进行，操作者应穿戴适当防洁，保持良好通风，控制人员流动化的护理方案，营造安全、支持性的分娩环境护装备，包括口罩、无菌手套等产妇体位及助产技巧膝胸卧位、侧卧位应用合适的产妇体位对分娩进程有显著影响，不同体位有特定适应症膝胸卧位（膝肘位）的特点与应用•体位描述产妇跪在床上，上身前倾，胸部和头部贴近床面，臀部抬高•主要适应症胎位异常（尤其是枕后位）、脐带脱垂、胎头未入盆•作用机制利用重力使胎儿后移，减轻骨盆入口压力，有利于胎位纠正•使用时机通常在第一产程使用，每次维持15-30分钟侧卧位的特点与应用•体位描述产妇侧卧，上侧腿弯曲抬高，可用枕头支撑•主要适应症减轻会阴压力、预防会阴撕裂、缓解背痛、改善胎心异常•作用机制避免下腔静脉受压，改善胎盘血流，减轻会阴张力•特殊适用左侧卧位尤其适合胎心异常和高血压孕妇会阴按摩与撕裂预防会阴保护是减少产伤的重要技术，包括产前准备和产时技术产前会阴按摩（从34周开始）•清洁双手并涂抹适量油脂（如橄榄油）•拇指或食指插入阴道后壁3-4cm处•以U形动作向两侧轻柔按摩会阴组织•每次5-10分钟，每天1-2次胎盘及脐带处理胎盘检查及保存脐带结扎及剪断方法胎盘异常处理胎盘检查是产后必不可少的步骤，可发现潜在的病理状况并确认胎盘完整性脐带处理直接关系到新生儿健康，标准步骤如下胎盘异常情况需要特殊处理，常见情况包括•胎儿面检查观察表面是否光滑、有无异常附着物或血管异常脐带应从

1.等待时机除非有紧急情况，应延迟脐带结扎（DCC），等待30-60秒或•胎盘滞留胎儿娩出30分钟后胎盘仍未自然排出中央或近中央处附着，有3条血管（2动1静）至脐带搏动停止

1.首先尝试催产素静脉滴注和控制性脐带牵引•母体面检查应呈深红色，分为15-20个胎盘叶，排列成凸起的花瓣状

2.结扎位置在距离胎儿腹壁约2-3cm处放置第一个脐带夹

2.如无效，可能需要手取胎盘，应在适当麻醉下进行检查是否有缺损、钙化区域或血块

3.第二夹放置在第一夹远端2-3cm处放置第二个脐带夹

3.操作过程需保持严格无菌，并准备处理可能的大出血•胎膜检查应完整无破损，注意是否有双层膜（羊膜和绒毛膜）

4.确认安全检查两个脐带夹是否牢固锁定•胎盘粘连/植入胎盘异常侵入子宫肌层•胎盘称重正常足月胎盘重约500-600g，约为胎儿体重的1/

65.剪断脐带使用无菌剪刀在两夹之间剪断脐带

1.术前应准备充足血制品异常胎盘（如有缺损、畸形、钙化过度等）应保存并送病理检查保存方法通

6.检查脐带残端确保无活动性出血

2.根据侵入程度可能需要子宫切除常是将胎盘放入含10%甲醛的密封容器中，标记清楚患者信息和临床诊断延迟脐带结扎（与立即结扎相比）可使新生儿获得额外的血容量，减少贫血风

3.可考虑介入放射科协助（如预置髂内动脉球囊）险，提高铁储备，对早产儿尤其有益然而，对于需要立即复苏的新生儿或有•胎盘病理送检指征Rh血型不合的情况，可能需要立即结扎脐带

1.胎儿死亡或严重窘迫

2.反复流产或早产史

3.胎盘外观异常（如异常小、感染征象等）

4.母体合并症（如妊高症、糖尿病等）新生儿初步处理吸引口鼻分泌物婴儿出生后，清理呼吸道是第一要务，尤其是在羊水混浊情况下

1.评估需求清醒、有力哭吵、肌张力好的新生儿通常不需要常规吸引

2.适应症存在明显气道分泌物、羊水混浊或呼吸困难

3.吸引顺序先口腔，后鼻腔，避免刺激咽后壁诱发迷走神经反射

4.吸引技术•使用德利吸球或机械吸引器（负压不超过100mmHg）•口腔吸引深度不超过5cm•鼻腔吸引深度不超过3cm•每次吸引不超过5秒，避免缺氧

5.注意事项过度或粗暴吸引可能导致黏膜损伤、迷走神经反射或呼吸暂停对于胎粪污染严重的羊水，应考虑在胎头娩出但肩部尚未娩出时进行口鼻吸引，减少胎粪吸入风险评估阿普加评分阿普加评分Apgar score是评估新生儿适应力的标准方法，在出生后1分钟和5分钟进行评估，必要时10分钟再次评估评分包括五个方面，每项0-2分产后母体监测1宫缩及出血观察2生命体征监测3预防感染及并发症产后出血是产妇死亡的主要原因之一，密切监测子宫产后生命体征的变化反映了产妇对分娩过程的适应和产后期是感染和血栓栓塞风险增高的时期，预防措施收缩和阴道出血至关重要潜在并发症包括•子宫收缩评估通过腹部触诊评估子宫底位置和•血压监测产后血压可能暂时升高，但应在24-48•伤口护理会阴伤口或剖宫产切口应保持清洁干硬度正常情况下，子宫应位于脐下1-2横指，触小时内恢复正常持续高血压燥，定期检查有无红肿、渗液或疼痛加重等感染感坚实如硬球子宫松软提示宫缩乏力，是产后（≥140/90mmHg）可能提示子痫前期或子痫征象教育产妇正确的会阴护理方法，如前后分出血的主要原因相反，低血压可能提示出血或休克开擦洗、勤换卫生垫等•出血量评估通过视觉估计和称重法评估产后出•脉搏监测正常产后脉率应在60-100次/分钟持•泌尿系统监测记录产后首次排尿时间和尿量，血量正常产后出血量应不超过500ml（阴道分续性心动过速（100次/分钟）可能是出血、疼痛警惕尿潴留鼓励早期排尿，必要时导尿监测娩）或1000ml（剖宫产）需观察卫生垫饱和程或感染的征象反常性心动过缓可能是大出血的排尿灼热感、尿频等尿路感染症状度、更换频率和阴道血块情况晚期征象•血栓预防鼓励早期下床活动，尤其是剖宫产产•监测频率产后2小时内每15分钟检查一次，之后•体温监测轻度体温升高（≤38℃）在产后24小妇高危产妇（如高龄、肥胖、有血栓史）可能根据产妇情况逐渐减少频率一般在产后24小时时内属正常（生理性产热）持续发热或体温需要药物预防（如低分子肝素）教育产妇识别内继续定期评估38℃提示感染，需评估感染源（如子宫内膜炎、深静脉血栓的征象，如单侧下肢肿胀、疼痛等乳腺炎、尿路感染等）•异常处理发现子宫松软时，应立即进行子宫按•母乳喂养支持鼓励早期、频繁哺乳，预防乳汁摩，必要时使用宫缩剂（如缩宫素、麦角新•呼吸监测注意呼吸频率和深度，警惕呼吸困难淤积和乳腺炎教育正确的哺乳姿势和含接技碱）；如出血异常增多，应迅速评估原因并采取或胸痛，可能提示肺栓塞等严重并发症巧，观察乳头有无损伤相应措施•心理健康评估关注产后情绪变化，早期识别产后抑郁征象，如持续悲伤、对婴儿兴趣减退、睡眠障碍等产科常见疾病简述妊娠高血压综合征早产及胎膜早破妊娠糖尿病基础知识妊娠高血压综合征是一组妊娠特有的高血压疾病，是孕产妇死亡的主要原因之一，早产是指妊娠满28周至不足37周分娩，是新生儿死亡和长期神经发育障碍的主要原妊娠期糖尿病GDM是指妊娠期首次发现或发生的糖耐量异常，在中国发病率约为发病率约为5-8%根据临床表现可分为因中国早产率约为7%，呈上升趋势13%GDM增加多种母婴并发症风险，包括巨大儿、肩难产、剖宫产、新生儿低血糖等•妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压（≥140/90mmHg），无蛋白尿早产可分为筛查与诊断•子痫前期妊娠20周后高血压伴蛋白尿（≥

0.3g/24h）或靶器官损害•自发性早产自然开始的早产过程，约占70%•子痫子痫前期患者出现全身性抽搐，不能用其他原因解释•医源性早产因母胎健康考虑而人为终止妊娠，约占30%•24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验OGTT•HELLP综合征溶血、肝酶升高和血小板减少的重症表现•诊断标准空腹≥

5.1mmol/L，或1小时≥

10.0mmol/L，或2小时≥

8.5mmol/L胎膜早破PROM是指胎膜在分娩前破裂，如发生在37周前称为早产前胎膜早破风险因素包括初产妇、高龄产妇、多胎妊娠、肥胖、慢性高血压和糖尿病等目前PPROM，是早产的重要原因•高危人群（如肥胖、GDM史）应在早孕期进行筛查认为病因与胎盘形成异常、血管内皮功能障碍和免疫异常有关管理包括严密监早产预防包括风险评估、宫颈长度筛查、阴道微生态维护和高危孕妇使用黄体酮管理原则包括测、降压治疗、预防子痫发作（硫酸镁）和适时终止妊娠等早产管理包括抑制宫缩、促进胎肺成熟（糖皮质激素）、神经保护（硫酸镁）•饮食控制合理碳水化合物分配，控制总热量和抗生素治疗（胎膜早破时）•适量运动如无禁忌，每天中等强度运动30分钟•血糖监测定期自我监测血糖•药物治疗饮食运动控制不佳时使用胰岛素•产时管理根据血糖控制情况和胎儿估重决定分娩时机和方式GDM产妇产后6-12周应复查血糖，并长期随访，因有7-70%风险发展为2型糖尿病产科教学总结理论与实践结合重要性产科学是一门实践性极强的学科，理论知识与临床技能的有机结合是培养合格产科医生的关键在产科教学中，应特别注重以下方面•循证教学基于最新研究证据和临床指南，保持知识的时效性和科学性，避免经验主义和传统做法的盲目延续•临床情景模拟通过模拟训练、标准化病人和案例讨论，将抽象理论知识转化为具体临床应用•床旁教学在实际临床环境中进行教学，使学生直接观察并参与产科操作，感受真实的医患互动•反思性学习鼓励学生在临床实践后进行反思，分析成功经验和改进空间，形成个人知识体系理论与实践的结合不仅有助于知识的牢固掌握，也培养了临床思维和决策能力，使医生能够在复杂多变的临床情境中做出科学合理的判断临床技能持续训练产科临床技能需要通过持续训练才能熟练掌握，关键策略包括•阶梯式训练从基础操作到复杂技能，从模拟训练到临床实践，循序渐进•重复练习关键技能如产道检查、胎心监护判读、会阴保护等需要反复练习至熟练•团队演练定期组织产科急症（如产后出血、肩难产、新生儿复苏）团队模拟演练•技能评估建立客观结构化的临床考试OSCE和技能达标考核，确保技能掌握水平•导师指导在有经验医师指导下进行操作，获得及时反馈和指导关注母婴安全与护理质量产科教学的终极目标是提高母婴安全和护理质量应重点强调结束语通过本章的学习，我们系统地了解了产科基础知识与临床操作技能，从女性生殖系统解剖到分娩各阶段的管理，从产前评估到产后护理产科学是一门关乎两条生命的专业，其重要性和特殊性不言而喻1产科知识体系全面掌握2致力于提升临床操作能力3保障母婴健康，促进安全分娩产科学知识体系庞大而系统，包括生理学、病理学、药理产科临床操作技能需要长期反复训练才能精通从基础的产科工作的核心目标是保障母婴健康，促进安全分娩这学和临床操作技术等多个方面作为产科医护人员，需要腹部触诊、宫高测量、胎心监护判读，到复杂的分娩接不仅需要扎实的专业知识和熟练的操作技能，还需要良好建立完整的知识框架，将各部分知识有机连接，形成系统生、胎盘处理、新生儿复苏，每一项技能都关系到母婴安的医患沟通、团队协作和应急处理能力安全分娩的实现性认知同时，还需不断更新知识，关注学科前沿发展和全临床操作能力的提升不仅需要理论指导和实践机会，依赖于产前全面评估，产时密切监测和及时干预，产后细循证医学证据，确保临床实践基于最新研究成果产科知更需要在有经验者的指导下不断反思和改进建议采用多致观察和护理此外，心理支持和人文关怀也是产科服务识的全面掌握是保障母婴安全的基础，也是成为优秀产科种培训方式，如模拟训练、视频学习、床旁指导等，并在的重要组成部分，有助于改善产妇分娩体验，减少产后心医护人员的必要条件实践中建立自我评价和持续改进机制，不断精进操作技理问题每一位产科工作者都应秉持以患者为中心的理术念，将母婴安全放在首位希望通过本章的学习，大家能够建立起产科学的基本框架，了解产科临床工作的核心内容和基本技能产科学是一门实践性很强的学科，理论学习后还需要在临床实践中不断巩固和提高愿每位学习者都能成为守护生命、护佑健康的优秀产科医护人员，为母婴安全贡献自己的力量。