卵巢肿瘤教学查房课件

卵巢肿瘤教学查房课件卵巢肿瘤基本概念卵巢肿瘤的定义对女性健康的影响卵巢肿瘤是指发生在卵巢组织的新生物，卵巢肿瘤对女性健康的影响广泛而深远，根据其组织学特征、生物学行为及临床表主要表现在以下几个方面现可分为良性、交界性及恶性三类作为•生殖功能影响影响卵子产生，可能女性生殖系统常见肿瘤，其起源于卵巢不导致不孕同细胞成分，包括上皮细胞、生殖细胞及间质细胞等•内分泌功能紊乱某些肿瘤可分泌激素，引起月经紊乱、闭经或异常出血卵巢肿瘤的分类遵循世界卫生组织•恶性肿瘤的生命威胁晚期卵巢癌五（WHO）标准，主要根据肿瘤起源细胞年生存率低，是女性生殖系统恶性肿类型及其组织学特征进行分类临床上常瘤死亡的主要原因将卵巢肿瘤分为上皮性、生殖细胞性、性•心理健康影响诊断后的焦虑、抑郁索间质性及转移性四大类其中上皮性肿等心理问题瘤占卵巢肿瘤的60-70%，是最常见的类型•生活质量下降治疗过程中的不适、功能丧失及社会活动受限卵巢肿瘤流行病学万岁8-15/1050-

603.4%中国年发病率高发年龄段女性恶性肿瘤比例我国卵巢癌发病率低于西方此年龄段女性绝经前后，激在女性所有恶性肿瘤中排名国家，但近年呈上升趋势素水平变化明显，是卵巢肿第三位，仅次于乳腺癌和宫城市地区高于农村地区，东瘤特别是恶性肿瘤的高发年颈癌，但死亡率排名第一部沿海发达地区高于中西部龄40岁以下发病率相对较地区低卵巢肿瘤流行病学特点卵巢癌是女性生殖系统恶性肿瘤中最具挑战性的疾病之一，其主要流行病学特点包括•地区差异西方国家发病率高于亚洲国家，但亚洲国家近年增长速度更快•年龄分布随年龄增长而上升，50-60岁达到高峰，之后略有下降•死亡率高由于早期症状不明显，70%患者确诊时已为晚期，导致总体预后较差•遗传因素约5-10%的卵巢癌患者有明确的家族遗传背景卵巢肿瘤的分类按生物学行为分类12良性肿瘤交界性肿瘤无浸润性生长，不发生远处转移，预后良好常见的良又称低恶性潜能肿瘤，介于良性与恶性之间，具有局部性卵巢肿瘤包括浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、子宫内浸润性但极少发生远处转移这类肿瘤细胞呈现轻度至膜异位囊肿、成熟性畸胎瘤等这类肿瘤一般生长缓中度非典型增生，但无明显间质浸润预后通常优于恶慢，边界清晰，大多可通过手术完全切除而治愈性肿瘤，但复发率高于良性肿瘤3恶性肿瘤具有浸润性生长和转移特性，预后较差常见的恶性卵巢肿瘤包括浆液性癌、粘液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、未分化癌等这类肿瘤生长迅速，边界不清，易发生腹腔种植及远处转移最常见类型详述浆液性囊腺瘤浆液性癌是最常见的良性卵巢肿瘤之一，占所有卵巢肿瘤的20-25%肿瘤呈囊性，内含淡黄色透明液体，囊壁薄而光滑镜下表现为由单层柱状上皮细胞构成的囊壁，细胞排列整齐，核小而均匀病因与高危因素遗传因素生育史与激素暴露遗传因素在卵巢肿瘤发病机制中占据重要位生育因素与激素暴露对卵巢肿瘤发病风险的影置，特别是恶性卵巢肿瘤响主要表现为BRCA1/2基因突变携带BRCA1基因突变的排卵次数理论每次排卵会造成卵巢表面上皮女性一生中患卵巢癌的风险高达40-60%，损伤与修复，反复损伤修复过程可能增加DNABRCA2突变者风险为15-30%，远高于普通人突变几率群3%的终生风险保护因素Lynch综合征又称遗传性非息肉病性结直肠•多次妊娠每次足月妊娠可降低风险癌，与MLH

1、MSH2等DNA错配修复基因突约10%变相关，患者卵巢癌风险增加约8-10%•哺乳延长哺乳时间可降低卵巢癌风险•口服避孕药使用超过5年可降低风家族聚集性一级亲属中有卵巢癌患者的女险30-50%性，其患病风险增加约3倍风险因素基因检测对高危人群的筛查具有重要意义，•不孕症特别是伴有持续性排卵障碍者BRCA阳性携带者可考虑预防性手术减低风•早潮晚绝生育期延长导致排卵次数险增加卵巢肿瘤的病理类型上皮性肿瘤源自卵巢表面上皮或卵巢包膜下的上皮性囊肿，约占所有卵巢肿瘤的60-70%，是最常见的类型主要包括以下亚型浆液性肿瘤最常见，囊内含淡黄色透明液体，分为良性、交界性和恶性粘液性肿瘤囊内含粘稠液体，多为单房或多房囊性子宫内膜样肿瘤与子宫内膜异位症相关，囊内含巧克力样液体透明细胞肿瘤细胞内含糖原，呈现透明外观Brenner肿瘤由类似泌尿生殖上皮的细胞构成，多为良性生殖细胞肿瘤源自原始生殖细胞，约占15-20%，多见于年轻女性主要包括畸胎瘤最常见的生殖细胞肿瘤，含有来自三个胚层的组织，包括•成熟性畸胎瘤（良性）又称皮样囊肿，常含有皮肤、毛发、牙齿等•未成熟畸胎瘤（恶性）含有未分化的胚胎组织卵黄囊瘤罕见的高度恶性肿瘤，多见于儿童和青少年混合性生殖细胞肿瘤含有两种或以上生殖细胞肿瘤成分性索-间质肿瘤源自卵巢内的性索和间质成分，约占5-10%，多具有内分泌功能主要包括颗粒-卵泡膜细胞肿瘤可分泌雌激素，引起雌激素相关症状•颗粒细胞瘤成人型和幼年型，分泌雌激素•卵泡膜细胞瘤良性，分泌雌激素Sertoli-Leydig细胞肿瘤可分泌雄激素，引起男性化表现卵巢恶性肿瘤的临床表现早期症状晚期症状卵巢恶性肿瘤早期症状常不明显或不特异，易被忽视或误认为其他疾病早期可出现的症状包随着疾病进展，症状逐渐明显，晚期患者常表现为括腹部包块最常见的体征，腹部可触及大小不等的肿块，质地多为囊实性，活动度受限下腹不适或隐痛间歇性、程度轻微，多无明确诱因腹胀由于肿瘤体积增大或腹水形成，患者感觉腹围增加，需要更换尺寸较大的衣物胃肠道症状早饱感、消化不良、腹胀、便秘等腹水晚期患者常出现明显腹水，可引起呼吸困难泌尿系统症状尿频、尿急等，由于肿瘤压迫膀胱所致消瘦由于恶液质和营养不良导致体重明显下降月经异常分泌激素的肿瘤可引起月经紊乱或不规则出血转移症状如胸腔积液、肠梗阻、淋巴结肿大等这些症状常被患者及医生忽视，导致确诊延迟研究显示，约70%的患者在确诊前3个月内曾因上述症状就诊但未被正确诊断体格检查与影像学妇科盆腔检查影像学检查妇科盆腔检查是诊断卵巢肿瘤的基础，应包括以下内影像学检查在卵巢肿瘤诊断中具有关键作用容超声检查（首选方法）腹部检查观察腹部是否膨隆，触诊确定肿块位置、经腹超声观察肿瘤大小、位置、内部结构大小、质地、活动度及压痛经阴道超声分辨率更高，可更清晰显示肿瘤内部结双合诊通过阴道及腹壁联合触诊评估构•子宫大小、位置、活动度多普勒血流显像恶性肿瘤血流丰富，阻力指数低•附件区肿块特征大小、表面、硬度、活动度、是否与子宫相连CT检查•子宫直肠陷凹是否有结节或包块三合诊必要时加用直肠指检，尤其对绝经后或未婚•评估肿瘤范围、腹腔转移及淋巴结状态女性•对于晚期患者，评估减瘤手术可切除性恶性肿瘤特征质硬、表面不规则、活动度差、双MRI检查侧、与周围组织粘连、有压痛•对软组织分辨率高，可更好区分良恶性•特别适用于妊娠患者及年轻女性PET-CT•用于评估疑似转移灶及复发灶•不作为常规初筛检查血清学肿瘤标志物CA125HE4最常用的卵巢癌标志物，正常值35U/ml特点人附睾蛋白4，新型卵巢癌标志物，正常值140pmol/L（绝经前）或150pmol/L（绝经后）特点•敏感性早期卵巢癌约50%，晚期约80-90%•特异性有限多种良性疾病可引起升高，如子宫内膜异位•特异性高于CA125子宫内膜异位症、盆腔炎等良性疾病少见假阳性症、盆腔炎、肝硬化、心力衰竭等•用途•与CA125联合检测效果更佳•辅助诊断与其他检查结合•ROMA风险评估模型（结合CA

125、HE4及绝经状态）可提高诊断准确性•疗效监测治疗后水平下降提示有效•复发监测复发前4-6个月可出现升高其他标志物针对不同类型卵巢肿瘤的特异性标志物AFP（甲胎蛋白）卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤β-HCG（人绒毛膜促性腺激素）绒毛膜癌LDH（乳酸脱氢酶）恶性生殖细胞瘤CA19-9粘液性卵巢肿瘤CEA（癌胚抗原）转移性卵巢癌抑制素B颗粒细胞瘤肿瘤标志物的临床应用策略肿瘤标志物应结合患者具体情况合理使用•初诊时联合检测多种标志物提高诊断准确性•动态监测比单次检测更有价值•不可单独依靠肿瘤标志物诊断卵巢肿瘤•目前尚无足够证据支持普通人群使用CA125等进行卵巢癌筛查典型影像学表现超声表现CT/MRI表现超声检查作为卵巢肿瘤最常用的初筛方法，不同性质肿瘤呈现不同特征CT和MRI在卵巢肿瘤诊断中提供更多解剖和病理信息良性卵巢肿瘤特征CT表现•边界清晰，轮廓规则•恶性肿瘤常见特征•单房囊性或少数分隔•肿瘤直径4cm，形态不规则•囊壁薄而光滑•囊实混合性，实性成分增强明显•无实性成分或极少实性成分•壁或隔厚度不均匀（3mm）•多普勒示血流信号不丰富，阻力指数

0.5•腹水、腹膜增厚或结节恶性卵巢肿瘤特征•网膜饼形成（晚期）•淋巴结肿大（1cm）•边界不清，轮廓不规则MRI表现•多房囊实性混合•囊壁厚或不均匀•对软组织分辨率高，显示肿瘤内部结构更清晰•有较多不规则分隔•恶性肿瘤在T1加权像上多为低信号，T2加权像上为中高信号•内有乳头状突起或大量实性成分•扩散加权成像（DWI）显示恶性肿瘤高信号，表现为扩散受限•多普勒示血流丰富，阻力指数

0.4•动态增强扫描显示恶性肿瘤早期强化且不均匀IOTA简单规则基于五个良性特征（B特征）和五个恶性特征（M特征）的超声评分系统，准确率约90%卵巢肿瘤的分期FIGO分期系统（国际妇产科联盟）卵巢癌采用FIGO分期系统，该系统基于手术-病理学发现，需要通过充分的手术探查和病理检查确定2014年最新版FIGO分期标准如下12Ⅰ期（局限于卵巢）Ⅱ期（盆腔扩散）ⅠA期肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，卵巢包膜完整ⅡA期肿瘤侵犯子宫和（或）输卵管ⅠB期肿瘤局限于双侧卵巢，无腹水，卵巢包膜完整ⅡB期肿瘤侵犯其他盆腔内组织ⅠC期肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴有以下情况之一•ⅠC1期手术造成卵巢包膜破裂•ⅠC2期手术前卵巢包膜已破裂或肿瘤生长在卵巢表面•ⅠC3期腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞34Ⅲ期（腹膜转移）Ⅳ期（远处转移）ⅢA期镜下腹膜转移（超出盆腔）和（或）区域淋巴结转移ⅣA期胸腔积液中查见恶性细胞•ⅢA1期仅区域淋巴结转移ⅣB期肝、脾实质转移，腹腔外器官或组织转移（如腹股沟淋巴结、肺）•ⅢA2期镜下腹膜转移±区域淋巴结转移ⅢB期肉眼可见腹膜转移，最大直径≤2cm±区域淋巴结转移ⅢC期肉眼可见腹膜转移，最大直径2cm±区域淋巴结转移分期的临床意义准确分期对卵巢癌的治疗决策和预后判断至关重要•指导治疗方案选择早期可考虑保留生育功能手术，晚期需要联合治疗•评估预后分期是最重要的预后因素，早期患者5年生存率显著高于晚期•便于临床研究统一的分期系统使不同研究结果具有可比性分期与预后关系诊断时分期分布5年生存率与分期关系卵巢癌的一个重要特征是多数患者在确诊时已为晚期卵巢癌的预后与分期呈明显负相关，分期越晚预后越差90%Ⅰ期5年生存率早期诊断的卵巢癌预后良好，Ⅰ期患者经规范治疗后5年生存率可达90%以上15%70%Ⅱ期5年生存率盆腔扩散但未超出盆腔的患者，5年生存率在65-75%之间Ⅰ期仅有少数患者在疾病局限于卵巢时被诊断，多为体检偶然发现39%Ⅲ期5年生存率腹腔转移患者预后明显下降，5年生存率约为35-45%15%17%Ⅳ期5年生存率远处转移患者预后最差，5年生存率仅为15-20%Ⅱ期扩散至盆腔但尚未累及腹腔的患者比例相对较少50%Ⅲ期约半数患者确诊时已出现腹腔种植转移，主要为ⅢC期组织学病理诊断冻结切片诊断石蜡切片与免疫组化冻结切片是手术中快速病理诊断的方法，对卵巢肿瘤石蜡切片是最终病理诊断的金标准，免疫组化则提供的术中决策至关重要更精确的分型操作流程石蜡切片优势•将新鲜组织快速冷冻至-20℃至-30℃•组织结构保存完整•制作切片并迅速染色（常用HE染色）•可多点取材，更全面评估肿瘤•病理医师在显微镜下观察并作出初步诊断•染色质量更佳，细胞形态更清晰临床意义常用免疫组化标记物•确定肿瘤性质（良性/恶性）•WT1浆液性癌阳性•指导手术范围决策•PAX8卵巢上皮性肿瘤常呈阳性•确定是否需要分期手术•CK7/CK20区分原发与转移局限性•p53高级别浆液性癌常见过表达或完全缺失•准确率低于石蜡切片（约90%）•ER/PR子宫内膜样癌常阳性•对某些类型（如交界性肿瘤）误诊率较高•Napsin A透明细胞癌阳性•取材部位有限，可能漏诊•SATB2结直肠转移灶阳性现代病理诊断不仅关注形态学特征，还重视分子病理学分型，如BRCA基因状态、同源重组修复（HRD）状态等，这些对精准治疗具有指导意义卵巢良性肿瘤管理诊断评估•详细病史采集年龄、症状、家族史•妇科检查确定肿块大小、位置、活动度•超声检查评估肿瘤形态学特征•肿瘤标志物CA

125、AFP、β-HCG等•应用IOTA模型或RMI指数评估恶性风险观察随访适用条件•肿瘤小于5cm•良性超声特征•肿瘤标志物正常•无症状•患者依从性好随访方式•每3-6个月复查超声•如肿瘤增大或特征改变应考虑手术手术治疗手术适应症•肿瘤直径5cm•有临床症状（疼痛、压迫等）•无法排除恶性可能•肿瘤持续增大•与不孕相关（如子宫内膜异位囊肿）手术方式•腹腔镜手术（首选）创伤小、恢复快•开腹手术大肿瘤或技术条件有限时考虑手术范围•卵巢囊肿剥除术保留正常卵巢组织•单侧附件切除术肿瘤较大或无法识别正常卵巢特殊类型良性肿瘤管理要点子宫内膜异位囊肿成熟性畸胎瘤•应优先考虑保守治疗，特别是有生育需求者•最常见的生殖细胞肿瘤，好发于年轻女性•可考虑术前GnRH激动剂治疗3个月缩小囊肿•应注意避免囊肿破裂导致化学性腹膜炎交界性与低恶性潜能肿瘤交界性肿瘤的特点交界性卵巢肿瘤Borderline OvarianTumor,BOT又称低恶性潜能肿瘤，是一类介于良性与恶性之间的特殊类型卵巢肿瘤，具有以下特点•细胞异型性介于良性与恶性之间•有上皮增生和细胞分层，但无间质浸润•可发生腹膜种植，但种植灶通常为非浸润性•生长缓慢，预后优于恶性卵巢肿瘤•好发于30-40岁女性，较典型卵巢癌年轻约10-15岁•约10-15%可在多年后转化为低级别浸润性癌保留生育功能的手术策略对于有生育需求的年轻患者，可考虑保留生育功能的手术策略Ⅱ-Ⅲ期患者（有腹膜种植）Ⅰ期年轻患者（无明显腹膜种植）•需要全面评估种植灶性质（浸润性vs非浸润性）•非浸润性种植可考虑保守手术保守手术•浸润性种植建议完全分期手术•单侧病变患侧附件切除+对侧卵巢楔形切除活检+网膜部分切除+腹腔冲洗液细胞学检查•对于强烈要求保留生育功能者，需充分告知风险后个体化决策•双侧病变双侧卵巢肿瘤切除（保留部分正常卵巢组织）+网膜部分切除+腹腔冲洗液术中冰冻切片确定肿瘤性质，指导手术范围完成生育后的处理保留子宫和至少部分卵巢组织维持生育能力和内分泌功能•建议完成生育后行子宫+剩余附件切除手术术中腹腔镜探查仔细检查腹膜表面，发现可疑区域应活检•特别是浆液性和粘液性交界性肿瘤，复发风险更高•若患者拒绝完全手术，须定期随访监测（每6个月一次）术后随访应包括盆腔检查、超声、CA125等，随访时间不少于10年恶性卵巢肿瘤治疗原则治疗模式卵巢恶性肿瘤的治疗采用多学科综合治疗模式，主要包括手术治疗化学治疗靶向治疗是卵巢癌治疗的基石，目标包括大多数卵巢癌患者需要辅助化疗近年来成为卵巢癌治疗的重要组成部分•明确诊断和分期•标准一线方案紫杉醇+卡铂•抗血管生成药物贝伐珠单抗•最大程度减瘤（肿瘤细胞减灭）•疗程通常6个周期•PARP抑制剂奥拉帕利、尼拉帕利、瑞卡帕利等•获取组织用于病理学和分子学分析•给药方式静脉给药，每3周一次•应用时机维持治疗、复发治疗手术方式根据分期不同而异•特殊情况可考虑腹腔内化疗•个体化选择基于分子标志物（如HRD、BRCA）•早期完全分期手术晚期可考虑新辅助化疗（NACT）后间隔减瘤手术（IDS）•晚期肿瘤最大程度减灭手术治疗策略选择原则卵巢癌治疗需根据以下因素个体化肿瘤因素分期、组织学类型、分级、分子特征患者因素年龄、体能状态、合并症、生育需求资源因素医疗条件、专业技术水平、药物可及性根据NCCN与中国临床指南，初诊卵巢癌患者的主要治疗路径Ⅰ-Ⅱ期完全分期手术+辅助化疗（高危患者）Ⅲ-Ⅳ期可切除初始减瘤手术+辅助化疗Ⅲ-Ⅳ期暂不可切除新辅助化疗+间隔减瘤手术+辅助化疗减瘤手术要点减瘤手术的目标与意义标准减瘤手术范围减瘤手术Cytoreductive Surgery,CRS是晚期卵巢癌治疗完整的减瘤手术应包括以下步骤的关键，其核心目标是无肿瘤残留R0切除常规切除部分手术目标分级•全子宫切除•最佳减瘤无残留肿瘤•双侧附件切除•满意减瘤残留肿瘤1cm•大网膜切除•不满意减瘤残留肿瘤1cm•盆腔腹膜切除临床意义•阑尾切除（粘液性肿瘤）•残留肿瘤量与总生存期呈负相关扩大手术范围（视肿瘤侵犯情况）•无残留患者中位生存期可达50-60个月•肠切除（常见于乙状结肠、直肠）•残留1cm患者中位生存期约30-40个月•膀胱、输尿管部分切除•残留1cm患者中位生存期仅20个月左右•肝包膜转移灶切除理论基础•膈肌腹膜切除•减少肿瘤负荷，提高化疗效果•脾切除•切除潜在耐药克隆•骨盆外淋巴结清扫•改善患者免疫功能手术时机选择•减轻肿瘤相关症状初始减瘤手术适用于体能状态良好、肿瘤负荷相对较小的患者新辅助化疗后间隔减瘤手术适用于以下情况•广泛弥漫性腹膜转移且评估难以达到满意减瘤•患者全身状况不佳•存在严重合并症•手术技术条件有限化疗与分子靶向标准化疗方案一线化疗铂敏感复发治疗铂耐药复发治疗标准方案紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC5-6，每3周一次，共6个周期铂敏感末次化疗后6个月复发铂耐药末次化疗后6个月复发或化疗期间进展替代方案•首选铂类为基础的联合方案•首选单药治疗•剂量密集紫杉醇80mg/m²，每周一次+卡铂AUC5-6，每3周一次•卡铂+紫杉醇/多西他赛/吉西他滨/培美曲塞•多西他赛、紫杉醇（每周方案）•多西他赛75mg/m²+卡铂AUC5-6，每3周一次•卡铂+多西他赛+贝伐珠单抗•吉西他滨、培美曲塞•白蛋白结合型紫杉醇260mg/m²+卡铂AUC5-6，每3周一次•联合靶向药物维持治疗•脂质体阿霉素特殊情况•PARP抑制剂维持（BRCA突变或HRD阳性优先考虑）•拓扑替康•贝伐珠单抗维持（高风险患者优先考虑）•联合靶向药物•腹腔内化疗适用于Ⅲ期、无残留或残留1cm的患者•贝伐珠单抗+化疗（脂质体阿霉素、紫杉醇等）•新辅助化疗3-4个周期后间隔减瘤手术，再辅助3-4个周期•PARP抑制剂（BRCA突变患者）PARP抑制剂治疗PARP抑制剂通过合成致死原理治疗BRCA突变或HRD阳性的卵巢癌主要临床获益•显著延长无进展生存期（PFS）SOLO1研究中，奥拉帕利维持治疗将BRCA突变患者的PFS延长3年以上适应症•一线维持治疗BRCA突变患者•有潜在治愈可能部分早期患者长期无病生存•口服给药方便，生活质量较好•复发维持治疗对铂类药物敏感的复发患者主要不良反应•治疗性用药既往接受过多线治疗的BRCA突变患者•骨髓抑制贫血、血小板减少、中性粒细胞减少常用药物•奥拉帕利Olaparib首个获批的PARP抑制剂•胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻•尼拉帕利Niraparib无需BRCA检测即可用于铂敏感复发维持•疲乏•长期风险MDS/AML（约1-2%）•瑞卡帕利Rucaparib治疗和维持适应症均已获批放疗及免疫治疗探索放射治疗在卵巢癌中的应用免疫治疗研究进展与其他妇科肿瘤相比，放疗在卵巢癌治疗中应用相对有免疫治疗在卵巢癌中尚处于探索阶段，但有望成为未来治限，主要用于以下情况疗的重要方向局部控制治疗免疫检查点抑制剂•孤立性转移灶如淋巴结、脑转移等•PD-1/PD-L1抑制剂如派姆单抗、纳武利尤单抗•复发病灶盆腔复发但范围有限者•CTLA-4抑制剂如伊匹木单抗•姑息治疗减轻症状如疼痛、出血等•目前单药疗效有限，总体反应率约10-15%全腹腔放疗WART•组织学亚型中，透明细胞癌和高错配修复缺陷•历史上曾用于早期高危患者辅助治疗MMRd型反应较好联合治疗策略•现已基本被化疗取代•因毒性大、并发症多，目前很少应用•免疫检查点抑制剂+化疗放疗技术进展•免疫检查点抑制剂+抗血管生成药物•立体定向放疗SBRT适用于寡转移病灶•免疫检查点抑制剂+PARP抑制剂•调强放疗IMRT减少对周围正常组织损伤•多靶点免疫治疗联合其他免疫治疗方法•图像引导放疗IGRT提高精准度•肿瘤疫苗放疗与化疗或免疫治疗联合使用的协同效应正在研究中•CAR-T细胞治疗•抗体偶联药物ADC•靶向免疫微环境多项临床试验正在评估免疫治疗在卵巢癌不同治疗阶段的作用卵巢恶性肿瘤护理要点术前护理1心理护理缓解焦虑，提供疾病及手术相关信息术前评估评估营养状态、合并症、手术耐受性肠道准备手术前1-2天清洁灌肠，减少术中污染风险2术后护理腹水管理有大量腹水者考虑术前分次抽取生命体征监测密切观察体温、血压、脉搏、呼吸营养支持低蛋白血症患者补充白蛋白疼痛管理静脉PCA或多模式镇痛预防性抗生素手术前30-60分钟静脉给药引流管护理记录引流量、颜色、性质静脉血栓预防弹力袜、低分子肝素预防伤口护理观察有无渗血、感染液体平衡严格出入量化疗期间护理3肠功能恢复早期活动，肠蠕动恢复后进食化疗前评估血常规、肝肾功能、心电图等尿管护理预防尿路感染，适时拔除静脉通路管理长期化疗患者考虑PICC或输液港并发症预防预防下肢静脉血栓、肺部感染恶心呕吐管理•预防性使用5-HT3受体拮抗剂+地塞米松•NK1受体拮抗剂用于高致吐方案•小剂量饮食，避免刺激性食物4靶向治疗护理骨髓抑制管理•中性粒细胞减少G-CSF支持，预防感染PARP抑制剂相关•贫血红细胞生成素，必要时输血•贫血监测血红蛋白，必要时减量或暂停•血小板减少避免创伤，必要时输注血小板•胃肠道反应少量多餐，服药时间调整外周神经毒性维生素B

1、B

6、谷氨酰胺辅助•疲乏合理安排活动，保证充分休息脱发管理冰帽减轻，假发或头巾心理支持贝伐珠单抗相关•高血压定期监测血压，必要时降压治疗•蛋白尿定期尿常规检查•伤口愈合不良手术前后暂停用药•消化道穿孔风险腹痛及时就医围手术期护理查房流程术前评估与准备术后观察与护理术前查房应重点关注以下内容术后查房应重点关注以下内容病史采集与风险评估生命体征监测频率•既往手术史腹部手术可能增加粘连风险•术后24小时内每15-30分钟一次•合并症评估心肺功能、糖尿病等•24-48小时每1-2小时一次•药物史抗凝药物是否停用•48小时后稳定每4小时一次•出血风险评估凝血功能、血小板计数特殊观察项目•感染风险评估白细胞计数、体温•体温

38.5℃需警惕感染生命体征监测•腹胀测量腹围，每班记录1次•血压＜140/90mmHg为宜•引流液颜色、性质、量（每班记录）•心率60-100次/分•切口情况渗血、红肿、疼痛•体温＜

37.3℃•尿量≥

0.5ml/kg/h为正常•呼吸12-20次/分•肠鸣音每班听诊1次•血氧饱和度≥95%•下肢有无水肿、疼痛（警惕DVT）功能评估实验室检查监测•营养状态血清白蛋白≥35g/L•血常规术后第

1、3天及必要时•活动能力ECOG评分0-2分•电解质术后第1天及必要时•腹水评估腹围测量、超声估计量•肝肾功能有指征时检查•凝血功能大出血或疑有凝血异常时查房交接班要点规范的交接班是保证围术期护理连续性的关键，应包括•患者基本信息姓名、年龄、诊断、手术方式•当前状况生命体征、意识状态、特殊症状•管路情况引流管、导尿管、静脉通路等•治疗计划用药、输液、特殊处理要求•需要关注的问题高危因素、潜在并发症•医嘱执行情况已完成与待执行的医嘱卵巢肿瘤常见病例分析典型病例介绍50岁女性腹胀1月病例资料患者刘女士，50岁，绝经1年，因腹胀1个月，加重10天就诊伴有腹部不适、早饱感、排便习惯改变既往健康，家族史无特殊体格检查腹部膨隆，触及下腹部至脐上硬性包块，活动度差，无明显压痛双合诊子宫前位，大小正常，双侧附件区可触及约15cm大小的不规则包块，活动度差直肠子宫陷凹可触及结节辅助检查•盆腔超声双侧附件区见混合性包块，约16×12×10cm，边界不清，内见丰富血流信号，RI=

0.32•CA1251250U/ml（明显升高）•HE4580pmol/L（明显升高）•腹部CT盆腔及腹腔多发结节，大网膜饼形成，中量腹水诊断卵巢恶性肿瘤（考虑浆液性癌），FIGOⅢC期（临床评估）治疗决策多学科讨论后，考虑患者广泛腹膜转移，但全身状况良好，决定先行肿瘤减灭术，争取无肿瘤残留，术后辅助化疗6个周期（紫杉醇+卡铂），评估BRCA基因突变状态后决定是否使用PARP抑制剂维持治疗手术所见及病理结果手术所见病理结果•腹腔见血性腹水约2000ml大体所见双侧卵巢肿瘤，以右侧为大，15×12×10cm，切面灰白色，实性为主，见坏死区•双侧卵巢均见约15cm大小的实性肿块镜下所见肿瘤呈腺样及乳头状结构，细胞异型性明显，核大深染，核分裂象多见•腹腔多处见米粒至黄豆大小种植灶免疫组化CK7+，CK20-，PAX8+，WT1+，p53突变型表达，Ki67约70%•大网膜呈蛋糕样改变病理诊断高级别浆液性癌，FIGOⅢC期•肝表面见数个种植结节分子检测BRCA1基因胚系突变•盆腔及腹主动脉旁淋巴结触及肿大术后讨论决定给予6个周期TC方案（紫杉醇+卡铂）化疗，化疗结束后行奥拉帕利维持治疗手术范围全子宫+双附件+大网膜切除+部分小肠及乙状结肠切除+膈下腹膜种植灶切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫手术结果满意减瘤，残留灶5mm护理问题与分析患者护理诊断范例针对卵巢肿瘤患者的常见护理诊断及相应的护理计划急性疼痛营养失调低于机体需要量社会交往受损相关因素手术创伤、腹腔引流管刺激、肿瘤压迫相关因素消化道症状（恶心、呕吐、早饱）、化疗副作用、肿瘤消耗相关因素外表改变（脱发、体重下降）、治疗副作用、对疾病的恐惧表现特征患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分6分，活动时加重，休息时缓解表现特征体重下降5%，血清白蛋白32g/L，食欲下降，每餐进食量70%表现特征患者表示不愿见亲友，减少社交活动，情绪低落护理目标疼痛评分降至3分以下，患者能够正常休息和进行基本活动护理目标血清白蛋白35g/L，体重稳定或增加，每餐进食量80%护理目标患者能够接受当前外表，恢复正常社交活动护理措施护理措施护理措施•使用疼痛评估工具定时评估疼痛程度、性质和位置•评估患者营养状态，使用NRS2002营养风险筛查工具•接纳患者情绪，鼓励表达感受•按医嘱给予镇痛药物，观察效果及不良反应•记录患者每日进食量，计算热量及蛋白质摄入•提供有关外表变化的应对策略（如假发、头巾等）•指导患者采取舒适体位，避免腹部张力•提供高蛋白、高能量、易消化的食物•鼓励患者参加病友交流活动，分享经验•使用非药物疗法如放松训练、注意力分散等•化疗前使用止吐药物，安排在症状较轻时进食•协助家属了解患者心理需求，提供适当支持•指导患者正确使用患者自控镇痛泵PCA•必要时使用肠外营养或肠内营养支持•必要时转介心理咨询或精神科评估•定期监测体重、血清白蛋白等营养指标记录和沟通标准化规范的护理记录和有效的沟通是保证医疗安全的重要环节护理记录标准沟通技巧SOAP格式记录SBAR沟通模式•S主观资料患者主诉•S情景说明当前情况•O客观资料体征、检查结果•B背景相关背景信息•A评估护理诊断和问题•A评估问题评估和分析•P计划护理措施和目标•R建议需要采取的行动关键时点记录闭环沟通•入院评估•发出指令→接收者复述→执行后确认•术前准备•特别适用于紧急情况和医嘱传达•手术后返回病房患者教育沟通•病情变化时•使用通俗易懂的语言•治疗反应评估•重要信息需要反复强调•出院准备•使用示范和图片辅助理解•让患者回示以验证理解程度复发监测与健康教育复发监测方案健康教育内容卵巢癌治疗后复发风险较高，特别是晚期患者，规范的随访监测至关重针对卵巢癌患者的健康教育应包括以下方面要生活方式管理随访频率饮食指导首3年每3个月一次•高蛋白、富含抗氧化物质的平衡饮食第4-5年每6个月一次•减少精制糖和红肉摄入5年后每年一次•增加蔬果、全谷物和健康脂肪摄入•有症状时随时就诊•化疗期间避免生冷食物和刺激性食物随访内容运动建议•根据体能状况逐渐增加活动量病史和体格检查•每周至少150分钟中等强度有氧运动•详细询问有无腹胀、腹痛、消化道症状等•避免术后早期剧烈运动•盆腔检查，触诊腹部和腹股沟淋巴结•结合呼吸训练和柔韧性练习•体重变化监测心理健康实验室检查•正视疾病，保持积极心态•肿瘤标志物CA

125、HE4（若初诊时升高）•寻求社会支持和专业心理帮助•常规血液学检查血常规、肝肾功能•学习压力管理技巧影像学检查•参加病友支持小组•基线检查治疗结束后1-2个月内复发警示症状•常规复查每6-12个月盆腔和腹部CT/MRI•有症状或标志物升高时加做胸部CT、PET-CT等教育患者警惕以下可能预示复发的症状•持续性腹胀或腹围增加•新发持续性腹痛或盆腔疼痛•进行性消化道症状（恶心、早饱、排便习惯改变）•异常阴道出血•不明原因的体重下降•持续性疲乏不适卵巢肿瘤并发症与处理腹腔积液肠梗阻临床表现腹胀、腹围增加、呼吸困难、早饱临床表现腹痛、腹胀、恶心呕吐、排气排便停止原因分析原因分析•肿瘤细胞腹膜种植增加毛细血管通透性•肿瘤直接侵犯或压迫肠管•肿瘤阻塞淋巴回流•广泛腹膜转移导致肠管蠕动障碍1•门静脉高压（肝转移或肝硬化）•手术后肠管粘连•低蛋白血症•放化疗后肠管纤维化处理原则处理原则•抗肿瘤治疗控制原发病•保守治疗禁食、胃肠减压、抑制胃酸、补液电解质•腹腔穿刺症状明显时减轻症状•外科干预梗阻持续或有绞窄征象时考虑手术•腹腔-静脉分流术反复大量腹水•姑息性措施晚期患者可考虑胃造瘘、结肠造瘘等•利尿剂适用于部分病例泌尿系统并发症下肢静脉血栓临床表现腰痛、少尿、血尿、尿路感染症状临床表现单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高原因分析原因分析•肿瘤压迫或侵犯输尿管•肿瘤释放促凝物质•手术损伤输尿管或膀胱4•手术创伤及长期卧床•放疗后输尿管狭窄•中心静脉导管相关•长期留置导尿管导致感染•化疗药物影响血管内皮处理原则处理原则•梗阻性输尿管支架或肾造瘘•抗凝治疗低分子肝素或直接口服抗凝药•感染性敏感抗生素治疗•制动患肢抬高、避免按摩•出血性止血药物，必要时介入栓塞•弹力袜减轻症状，预防反复•功能性预防脱水，监测肾功能•严重者考虑滤器植入或溶栓神经系统并发症化疗相关周围神经病变恶病质紫杉类药物常见的毒副反应，主要表现为晚期卵巢癌常见综合征，表现为•手足麻木、刺痛或灼烧感•进行性体重减轻（5%）•袜子-手套样分布•肌肉量明显减少•可伴有深感觉障碍•食欲下降•严重者影响精细动作•疲乏无力处理措施•代谢异常处理措施•早期识别，根据分级调整剂量•维生素B

1、B

6、B12辅助治疗•营养支持高蛋白、高能量饮食多学科团队协作（MDT）MDT团队构成卵巢肿瘤的多学科综合治疗团队应包括以下专业人员肿瘤内科医师妇科肿瘤专科医师负责化疗、靶向治疗和免疫治疗等系统治疗专业职责包括MDT核心成员，负责手术治疗和整体治疗方案制定专业技能包括•制定个体化化疗方案•熟练掌握卵巢癌分期手术•评估治疗反应•具备复杂减瘤手术能力•管理治疗相关毒性•了解最新指南和治疗策略•推荐适合的临床试验支持团队病理科医师提供全面支持服务团队成员包括提供准确的病理诊断和分子检测关键贡献包括•心理咨询师心理评估和干预•组织学分型和分级•营养师营养状态评估和饮食指导•免疫组化分析•康复治疗师功能恢复训练•分子病理学检测•社工社会资源协调和家庭支持•BRCA基因和HRD状态评估•临床药师药物互作用评估专科护理团队放射科医师提供全程护理和支持护理工作包括负责影像学诊断和评估主要工作包括•症状管理和健康教育•术前评估肿瘤范围•治疗副作用的护理•判断肿瘤可切除性•心理支持和康复指导•评估治疗反应•病情观察和随访管理•监测复发和转移MDT工作流程标准化的MDT讨论流程对提高治疗决策质量至关重要病例准备收集完整临床资料、影像学和病理学报告团队会议定期召开（通常每周一次），讨论复杂或疑难病例病例汇报主治医师简要介绍病史、检查结果和治疗情况专科评估各学科专家从各自专业角度提供评估和建议形成共识综合各方意见制定个体化治疗方案记录决策详细记录讨论过程和决策结果方案执行主治医师向患者解释方案并组织实施心理社会支持心理问题识别筛查工具卵巢癌患者常见的心理问题及其识别方法痛苦温度计视觉评分量表，0-10分评估整体痛苦程度医院焦虑抑郁量表HAD14个条目评估焦虑和抑郁常见心理问题患者健康问卷PHQ-9评估抑郁症状的9个问题焦虑广泛性焦虑障碍量表GAD-7评估焦虑症状的7个问题•过度担忧疾病进展和预后建议对所有卵巢癌患者定期进行心理筛查，特别是以下时间点•对治疗的不确定性感到恐惧•担心复发和死亡•确诊时•对身体症状过度警觉•治疗方案改变时抑郁•复发时•持续低落情绪•转入姑息治疗时•对以往喜好的活动失去兴趣当筛查结果提示中度以上心理问题时，应转介专业心理或精神科评估•睡眠和食欲改变•自责和无价值感•极端情况下出现自杀意念其他心理反应•身体形象改变引起的困扰•性功能和生育能力丧失的哀伤•社会角色改变带来的压力•创伤后应激反应团体心理干预支持性团体心理治疗认知行为治疗CBT组织患者参加定期小组活动，在专业人员引导下分享经验和情感通过识别和改变负面思维模式，提高应对技能形式6-10人小组，每周或每两周一次，每次90-120分钟核心技术认知重构、问题解决训练、行为激活内容情感表达、经验分享、应对策略讨论常用方法识别自动化负面思维、挑战非理性信念、发展适应性思维优势减少孤独感，增强社会支持，提供同伴模仿学习应用场景管理焦虑、抑郁和恐惧，改善睡眠适用人群各治疗阶段患者，特别是感到孤独或缺乏支持者实施形式可个体或团体形式，6-12次课程正念减压MBSR通过培养当下觉察能力，减轻压力和情绪困扰核心内容正念冥想、身体扫描、简单瑜伽实践方式团体课程（8周）+日常家庭练习预期效果减轻焦虑和抑郁，改善睡眠，提高生活质量特别适合治疗相关不确定性强、反刍思维多的患者前沿研究与进展液体活检与基因分型基因分型与精准治疗液体活检是近年来卵巢癌研究领域的热点，具有创伤小、实时性强的优势分子分型正在改变卵巢癌的诊疗模式循环肿瘤DNActDNA高级别浆液性卵巢癌的分子分型•源自肿瘤细胞凋亡或坏死释放的DNA片段•TCGA分型免疫反应型、同源重组缺陷型、中度复制异常型、分化良好型•可检测BRCA1/2突变、TP53突变等•不同分子亚型对治疗反应和预后存在显著差异•应用场景同源重组缺陷HRD检测•辅助诊断特别是无法获取组织时•包括BRCA1/2突变和非BRCA相关HRD•治疗监测早期发现耐药相关突变•HRD阳性患者对铂类和PARP抑制剂敏感性更高•微小残留病灶MRD监测预测复发•基于基因组不稳定性评分GIS的HRD检测已进入临床•研究显示ctDNA在治疗后3-6个月内转阴性提示预后良好其他潜在生物标志物循环肿瘤细胞CTC•CCNE1扩增与铂类耐药相关•从原发灶脱落进入血液循环的肿瘤细胞•RAS通路异常与靶向治疗选择相关•CTC计数与疾病进展和总生存期相关•肿瘤突变负荷TMB可能预测免疫治疗反应•可用于单细胞测序，分析肿瘤异质性新药与临床试验动态1新一代PARP抑制剂•同时抑制PARP1和PARP2，提高疗效•血脑屏障穿透性改善，可能对脑转移有效•降低骨髓抑制等不良反应•代表药物Veliparib、Talazoparib等2抗体偶联药物ADC•针对卵巢癌高表达的表面蛋白设计•常见靶点叶酸受体α、MUC16CA

125、Trop-2•代表药物Mirvetuximab soravtansine靶向叶酸受体α•中国多中心II期试验正在进行中3WEE1抑制剂•针对DNA损伤修复机制•与PARP抑制剂协同作用•代表药物Adavosertib•与吉西他滨联合用于铂耐药患者，ORR可达30%4免疫治疗新策略•双特异性抗体同时靶向肿瘤细胞和T细胞•肿瘤浸润淋巴细胞TIL治疗典型膏体练习与互动问答病例辨析以下是几个典型病例，请思考最合理的诊疗方案123病例一早期卵巢癌病例二晚期卵巢癌病例三铂敏感复发患者，35岁，已婚，有1胎，月经规律体检发现右侧卵巢囊性肿物，约6cm大小，患者，59岁，绝经7年因腹胀3个月就诊，CT示双侧卵巢实性肿块，最大径患者，48岁，ⅢC期高级别浆液性卵巢癌，一线6个周期TC方案治疗后获得完全缓CA125正常，超声提示边界清晰单房囊性术中冰冻提示右侧卵巢交界性浆液性肿15cm，多发腹膜结节，大网膜饼形成，少量腹水CA1252300U/ml，体能状解末次化疗后18个月复查发现CA125升高，PET-CT示盆腔多发小结节BRCA1瘤态良好基因突变阳性思考要点思考要点思考要点•年轻患者，有生育需求，交界性肿瘤预后较好•初步临床分期为ⅢC期•明确是铂敏感复发（PFI12个月）•是否需要完整分期手术？•是否适合初始减瘤手术？•是否考虑二次减瘤手术？•是否需要切除对侧卵巢和子宫？•如选择新辅助化疗，几个周期后再评估手术？•二线化疗方案如何选择？•术后是否需要辅助治疗？•术后辅助治疗方案如何选择？•有BRCA突变，治疗策略有何特点？•长期随访策略如何安排？•是否需要维持治疗？基于什么指标决定？•复发后的随访频率如何安排？推荐处理右侧附件切除+对侧卵巢楔形切除活检+大网膜部分切除+腹腔冲洗液细胞推荐处理多学科评估后，考虑肿瘤负荷大，可先行3-4个周期TC方案（紫杉醇+卡推荐处理评估病灶可切除性，若符合条件可考虑二次减瘤手术化疗选择铂类为学检查，保留子宫和左侧卵巢交界性肿瘤无需辅助治疗，每3-6个月随访一次铂）新辅助化疗，反应良好后行间隔减瘤手术，再辅助3-4个周期化疗建议检测基础的联合方案，如卡铂+多西他赛或卡铂+吉西他滨，6个周期化疗结束后使用奥BRCA突变和HRD状态，决定是否使用PARP抑制剂维持治疗拉帕利维持治疗（BRCA突变获益显著）每3个月随访一次现场提问与解答以下是常见的临床问题及其解答，可用于查房教学互动卵巢癌筛查的价值与局限性？如何区分原发性与转移性卵巢癌？如何应对PARP抑制剂相关血液学毒性？目前尚无证据支持一般人群进行卵巢癌筛查能降低死亡率CA125和经阴道超声约5-10%的卵巢癌为转移性，常见原发灶包括胃肠道、乳腺、子宫内膜等鉴别PARP抑制剂常见血液学毒性包括贫血40-50%、血小板减少20-30%和中联合用于高危人群（如BRCA突变携带者）筛查有一定价值，但假阳性率高对要点1临床表现原发灶症状；2影像学特征性表现，如Krukenberg肿瘤性粒细胞减少10-20%处理原则1基线及治疗期间定期监测血常规；2根于BRCA突变携带者，完成生育后建议进行预防性卵巢输卵管切除术，可降低多为双侧；3血清学标志物CEA升高提示消化道来源；4病理学免疫组化据毒性分级调整剂量或暂停用药；3对症支持治疗重度贫血考虑输血，血小板80-90%的卵巢癌风险（原发性常为CK7+/CK20-，结直肠转移常为CK7-/CK20+）；5分子分型减少避免创伤，中性粒细胞减少预防感染；4不同PARP抑制剂毒性谱有差异，可寻找原发灶特征性突变可考虑换用其他药物；5治疗前识别高风险人群基线血细胞计数低、体重低、肾功能不全者结语与查房小结卵巢肿瘤管理关键要点诊断与评估治疗策略•综合运用临床症状、体征、影像学及血清学标志物进行初步评估•早期卵巢癌以手术为主，根据风险分层决定辅助治疗•手术病理是确诊的金标准，免疫组化和分子检测助力精准分型•晚期卵巢癌采用手术与化疗相结合的综合治疗模式•完整的术前评估对治疗决策至关重要，包括肿瘤可切除性评估•手术目标为无肿瘤残留，直接影响长期预后•分子分型（BRCA、HRD等）为精准治疗提供依据•铂类药物是化疗的基石，PARP抑制剂开启了靶向治疗新纪元•治疗方案应基于组织学类型、分子特征和患者个体情况个体化制定随访与管理•规范的随访方案有助于早期发现复发•治疗相关并发症的预防和管理直接影响生活质量•心理社会支持是全程管理的重要组成部分•多学科团队协作确保全面、连续的患者管理•生育保存应在适当患者中积极考虑早诊早治与规范护理的重要性卵巢癌被称为沉默的杀手，主要是因为其早期症状不明显或不特异，导致70%以规范化护理是卵巢肿瘤患者全程管理的重要保障，直接影响治疗效果和生活质量上的患者确诊时已为晚期然而，早期卵巢癌（I-II期）5年生存率可达70-90%，护理团队应关注以下几个方面而晚期（III-IV期）仅为20-40%因此，早诊早治对改善预后具有决定性意义•治疗前评估全面了解患者生理、心理、社会需求•症状管理针对疼痛、恶心呕吐、疲乏等症状进行专业管理提高早诊率的关键措施包括•并发症预防主动预防血栓、感染、营养不良等并发症•提高公众和基层医生对卵巢癌早期症状的认识•健康教育提供疾病、治疗和自我管理的知识和技能•对高危人群（BRCA突变携带者、有家族史者）进行定期筛查•心理支持识别和干预心理问题，提供情感支持•重视不明原因的腹胀、消化道症状和盆腔不适•生活质量关注患者的生活质量和功能状态•建立快速转诊通道，缩短确诊时间•连续性护理从住院到门诊随访的无缝衔接•推广分子检测，为家族成员提供遗传咨询护理工作应贯穿诊断、治疗和康复全过程，成为多学科团队不可或缺的组成部分。