心脏超声教学课件

心脏超声基础教学课件目录基础原理常规切面主要测量超声波物理学基础、心脏超声发展历程、成像原标准切面获取技术、胸骨旁切面、心尖切面、右左心功能评估、瓣膜功能评价、多普勒技术应用、理与技术特点心观察切面等压力计算等典型病例进阶技术常见心脏病超声表现、病例分析、鉴别诊断要点、超声随访心脏超声的发展历程心脏超声技术自20世纪50年代开始发展，经历了从简单的A型、M型到二维、彩色多普勒再到三维成像的跨越式发展作为现代心脏病学的核心诊断工具，心脏超声在临床功能定位与结构分析中发挥着不可替代的作用发展里程碑•1953年Edler和Hertz首次将超声应用于心脏检查•1970年代二维超声技术问世，实现心脏实时动态成像•1980年代多普勒技术广泛应用，实现血流动力学评估•1990年代彩色多普勒和组织多普勒技术发展•2000年后三维超声、应变成像等先进技术临床应用•2020年代人工智能辅助诊断与自动测量技术成熟心脏超声技术已从简单的M型发展为融合多种高级成像模式的综合诊断手段，在心血管疾病诊断、治疗和预后评估中扮演着关键角色现代超声设备不断集成新技术，使诊断精度与效率显著提高超声心动图定义超声心动图（Echocardiography）是利用超声波反射原理对心脏及其大血管进行成像的技术，它能实时动态地显示心脏的解剖结构和功能状态作为现代心脏病学最基础的检查手段，超声心动图具有安全、无创、实时、重复性好、便携等显著优势超声心动图的主要特点•无创性无需破坏性操作，患者痛苦小•安全性无电离辐射，可重复检查•实时性能动态观察心脏运动•便捷性检查时间短，床旁即可完成•高效性获取信息全面，诊断价值高•经济性成本相对较低，普及程度高超声心动图已成为心血管疾病诊断的首选检查方法，能够同时提供心脏结构、功能和血流动力学等多方面信息通过不同的成像模式，可以从多个角度全面评估心脏的解剖结构和生理功能，为临床诊断和治疗决策提供重要依据心脏基本解剖四腔结构心脏瓣膜主要大血管心脏由左心房、左心室、右心房和右心室四个腔心脏有四个主要瓣膜二尖瓣（左房室瓣）、三与心脏相连的主要大血管包括主动脉、肺动脉、室组成左心负责体循环，右心负责肺循环心尖瓣（右房室瓣）、主动脉瓣和肺动脉瓣这些肺静脉和上下腔静脉主动脉携带氧合血液流向房与心室之间通过房室瓣连接，心室与大血管之瓣膜确保血液单向流动，防止血液倒流全身，肺动脉携带静脉血流向肺部，肺静脉将氧间通过半月瓣连接合血液带回左心房，上下腔静脉将静脉血回流至右心房心脏作为人体的中央泵站，左心与右心功能分工明确左心室壁厚（正常8-12mm），负责将氧合血液泵出至全身；右心室壁薄（正常3-5mm），负责将静脉血泵送至肺循环了解心脏的基本解剖结构是掌握超声心动图的基础超声心动图原理超声心动图基于超声波在不同密度介质界面产生反射的物理原理当高频声波（通常为2-5MHz）通过探头发射并穿透组织时，在不同密度组织界面会产生回声，这些回声被探头接收并转换为电信号，最终通过计算机处理形成可视化图像基本物理原理•反射原理声波在不同声阻抗界面产生反射•多普勒效应利用频率偏移检测血流速度和方向•声波特性频率越高，分辨率越好但穿透力越差主要成像模式•M型单束超声波显示结构随时间变化•二维多束超声波形成二维切面图像•彩色多普勒利用彩色编码显示血流方向和速度•脉冲波多普勒测量特定点的血流速度•连续波多普勒测量沿声束方向的最高流速•组织多普勒评估心肌运动速度超声心动图的不同成像模式各有特点，通常在临床检查中综合应用二维超声提供形态学信息，M型超声具有极高的时间分辨率，多普勒技术则提供血流动力学信息这些技术相互补充，共同构成全面的心脏评估体系现代超声设备还整合了谐波成像、应变成像等先进技术，进一步提高了图像质量和诊断精度理解超声成像的基本原理，对于正确获取和解读超声图像至关重要常用设备与探头相控阵探头超声诊断仪专用探头相控阵探头是心脏超声检查的标准探头，频率通现代超声诊断仪配备高性能处理器和专业软件包除常规经胸探头外，还有经食管探头、小儿探头常为2-5MHz其特点是体积小，便于在肋间进主机通常包含多种处理模块，如二维成像、多普等专用探头经食管探头工作频率较高（5-行操作通过电子控制各阵元的发射和接收时序，勒分析、血流动力学计算等高端设备还配备应7MHz），由于消除了胸壁干扰，图像质量更佳，可实现扇形扫描，适合心脏这类深部器官的检查变分析、三维成像等先进功能便携式设备在急特别适用于肥胖患者、术中监测和左心耳内血栓诊、重症和床旁检查中应用广泛检查等超声探头的选择需要在分辨率和穿透力之间权衡频率越高，分辨率越好但穿透力越差；频率越低，穿透力越好但分辨率降低对于体型较大的患者，可能需要选择较低频率探头；而对于儿童或瘦小患者，可选择较高频率探头以获得更好的图像细节执行规范与操作流程患者准备•详细记录患者基本信息、主诉及相关病史•检查前向患者解释检查目的和过程•要求患者脱去上衣，女性患者需适当遮盖•检查室温度适宜，确保患者舒适标准体位•左侧卧位最常用体位，心脏更靠近胸壁•仰卧位适用于右心和主动脉观察•坐位适用于某些特殊情况（如呼吸困难患者）探头放置•胸骨旁声窗位于胸骨左缘第3-4肋间•心尖声窗位于左侧锁骨中线第5肋间检查流程标准化•胸骨上窝声窗用于观察主动脉弓•剑突下声窗用于观察四腔心及下腔静脉

1.设备调试与参数设置（频率、深度、增益等）

2.系统记录患者信息与检查指征

3.按标准切面顺序全面检查心脏结构

4.二维成像评估各心腔大小与功能

5.彩色多普勒筛查各瓣膜功能

6.脉冲波与连续波多普勒定量评估

7.M型超声精确测量心腔及壁厚

8.针对特定病变进行靶向检查

9.数据保存与分析（至少保存3个心动周期）

10.撰写规范化超声报告标准切面总览基本声窗与切面系统纵切面系列短轴切面系列心脏超声的标准切面由不同声窗获取，主要包括纵切面包括四腔心、两腔心和三腔心切面等，主短轴切面主要从胸骨旁声窗获取，垂直于心脏长胸骨旁声窗、心尖声窗、胸骨上窝声窗和剑突下要从心尖声窗获取这些切面沿心脏长轴方向显轴，从基底部到心尖可获取多个层面包括主动声窗每个声窗可获取多个切面，共同构成全面示心脏结构，是评估心室功能和瓣膜的重要视角脉瓣水平、二尖瓣水平、乳头肌水平和心尖水平评估心脏的基础四腔心切面同时显示左右心房和心室；两腔心切等切面这些切面对评估心室壁运动、心肌灌注面显示左心房和左心室；三腔心切面则增加了主和室间隔完整性等尤为重要动脉根部的显示除标准切面外，还有一些特殊切面用于观察特定结构，如右心入口切面、修改的心尖五腔心切面等完整的心脏超声检查需要系统获取各个标准切面，并根据临床需要增加特殊切面每个切面都有其特定的解剖标志，熟练掌握这些标志是准确判读超声图像的基础胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面（PLAX）是心脏超声检查的基础切面之一，通过在胸骨左缘第3-4肋间放置探头获取此切面沿心脏长轴方向成像，可同时显示左心室、左心房、右心室前壁、主动脉根部和二尖瓣，是评估这些结构形态和功能的重要窗口切面获取要点•探头标志朝向患者右肩•声束方向平行心脏长轴•调整探头位置使主动脉与左室长轴在同一直线•避免切面过度内旋或外旋解剖识别标志•左心室呈椭圆形腔隙•右心室位于左心室前方，壁较薄•左心房位于左心室后方，与二尖瓣相连•二尖瓣连接左房与左室的瓣膜•主动脉根部与左室相连，瓣环明显•主动脉瓣显示为根部内的线状回声主要测量指标•左心室内径（舒张末期和收缩末期）•室间隔厚度•左心室后壁厚度•左心房前后径•主动脉根部和升主动脉直径临床应用此切面对以下疾病诊断特别有价值胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面（PSAX）是将探头放置在胸骨左缘第3-4肋间，探头标志朝向患者左肩（与长轴切面相比探头旋转90°）获取的切面此切面垂直于心脏长轴，可在不同水平获取多个短轴面，从基底部到心尖形成一系列环形切面主要短轴水平

1.主动脉瓣水平显示主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣

2.二尖瓣水平显示二尖瓣口呈鱼嘴状

3.乳头肌水平显示左室乳头肌和腱索

4.心尖水平显示左室心尖部肌肉主动脉瓣水平标志•主动脉瓣中央圆形结构，瓣叶呈Y字形•右心室主动脉右前方的腔隙•肺动脉主动脉左前方的圆形结构•左心房主动脉后方的腔隙•房间隔左房与右房之间的隔膜心尖四腔心切面心尖四腔心切面是心脏超声中最常用的切面之一，通过在心尖搏动最强点（通常位于左锁骨中线第5肋间）放置探头获取此切面同时显示左右心房和心室四个腔室，是评估心脏整体功能和结构的重要窗口切面获取要点•探头标志朝向患者左侧（约3点钟方向）•探头指向右肩方向•避免切面过于近心尖或过于偏向某一侧•调整使两侧心房大小相近，二尖瓣和三尖瓣同时显示解剖标志•左心室左下方的椭圆形腔隙，壁较厚•右心室右下方的三角形腔隙，壁较薄•左心房左上方的圆形腔隙•右心房右上方的圆形腔隙•二尖瓣连接左房与左室的瓣膜•三尖瓣连接右房与右室的瓣膜•室间隔左右心室之间的隔膜•房间隔左右心房之间的隔膜心尖两腔与三腔心切面心尖两腔心切面心尖两腔心切面是从心尖四腔心切面将探头逆时针旋转约60°获得的切面，主要显示左心房和左心室此切面特别适合观察左心室前壁和下壁的运动情况，对冠状动脉左前降支供血区域的评估尤为重要•解剖标志左心室、左心房、左室前壁和下壁•避免误差防止探头过度旋转导致切面偏斜•临床价值评估左室前壁和下壁的节段性运动异常心尖三腔心切面心尖三腔心切面（也称为心尖长轴切面）是从心尖两腔心切面将探头继续逆时针旋转约30°获得的切面，显示左心室、左心房和主动脉根部此切面可同时观察左室前壁、后壁和主动脉瓣•解剖标志左心室、左心房、主动脉瓣和根部•特别价值评估主动脉瓣反流和左室流出道梗阻•前壁特征靠近右侧的前室壁多为室间隔前部两腔心与三腔心的协同应用两腔心与三腔心切面与四腔心切面共同构成了评估左心室功能的完整体系通过这三个切面的容积测量，可应用Simpson法则更准确地计算左心室射血分数主要应用•左心室容积测量心尖两腔心与四腔心联合应用•壁运动评分评估17节段模型中的不同节段右心观察切面专用右心室切面三尖瓣环收缩期位移TAPSE右心室流出道切面专用右心室切面是针对右心室形态和功能评估的TAPSE是评估右心室收缩功能的重要指标，通过右心室流出道切面可从胸骨旁短轴位略向上倾斜修改切面，通常从心尖四腔心切面略向右心移动M型超声测量心尖四腔心切面上三尖瓣环的收缩探头获得，显示右心室流出道、肺动脉瓣和主肺探头位置获得此切面可以更好地显示右心室游期位移获得正常值≥17mm，低于此值提示右动脉此切面对肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和先离壁、心尖和流入道，对右心室功能评估更为精心功能下降这是一个简单而可靠的右心功能指天性右心异常（如法洛四联症）的评估尤为重要确探头标志通常朝向3-4点钟方向标，具有良好的重复性和预后价值可观察肺动脉瓣形态和测量肺动脉直径右心观察的其他重要切面包括剑突下切面和修改的心尖四腔心切面右心室由于其复杂的几何形状，单一切面难以全面评估，因此需要多切面综合分析右心功能评估应包括右心室大小（基底部直径42mm为正常）、右心室收缩功能（TAPSE、FAC、S′等）、右心室壁厚（5mm为正常）和右心房大小在肺动脉高压、右心衰竭和先天性心脏病患者中，右心评估尤为重要心脏各结构正常超声表现1左心室2右心室•形态椭圆形，心尖部较尖•形态三角形或新月形，壁较薄•壁厚室间隔和后壁厚度6-11mm（男性略高）•壁厚5mm•内径舒张末期35-56mm，收缩末期25-40mm•基底部直径42mm•容积舒张末期容积指数≤74ml/m²（男），≤61ml/m²（女）•中段直径35mm•收缩功能射血分数≥55%，心肌收缩速度（S′）≥8cm/s•长轴直径86mm•舒张功能E/A比例

0.8-

2.0，E/e′比例14•收缩功能TAPSE≥17mm，FAC≥35%，S′≥10cm/s•右室收缩压≤30mmHg（通过三尖瓣反流估算）3心房与大血管4心脏瓣膜•左心房容积指数34ml/m²，前后径40mm•二尖瓣瓣口面积4cm²，跨瓣压差4mmHg，无或微量反流•右心房面积18cm²•主动脉瓣瓣口面积2cm²，跨瓣压差10mmHg，无或微量反流•主动脉根部直径39mm（男），36mm（女）•三尖瓣瓣环直径40mm，无或微量反流•肺动脉直径25mm•肺动脉瓣最大流速

2.2m/s，无或微量反流•下腔静脉直径21mm，呼吸变异50%这些正常值范围可能因年龄、性别、种族和体表面积而有所不同中国人群的正常值可能与西方人群有一定差异，临床上应参考中国心超指南推荐的正常值范围此外，运动员心脏等特殊情况下，某些参数可能超出常规范围但仍属正常生理现象左心室收缩功能评估左心室收缩功能是心脏超声检查中最重要的评估参数之一，其中射血分数（EF）是最常用的临床指标EF反映了左心室每次收缩所排出的血液占舒张末期容积的百分比，正常值≥55%射血分数计算方法•目测法经验丰富的医师通过目视估计•线性法（Teichholz）基于M型或二维单平面测量•双平面Simpson法基于心尖四腔心和两腔心切面•三维容积法最准确但需要特殊设备Simpson法步骤

1.获取标准心尖四腔心和两腔心切面

2.描记舒张末期和收缩末期左室心内膜边界

3.系统自动计算容积和射血分数

4.注意避免心尖部缩短和切面偏斜收缩功能评估的其他指标•心肌收缩速度（S′）组织多普勒测量，正常≥8cm/s•左室流出道速度时间积分（LVOT VTI）反映每搏输出量•左室短轴缩短率（FS）M型超声测量，正常≥25%•心肌性能指数（Tei指数）综合评估收缩和舒张功能左室收缩功能分级•心肌应变（Strain）评估心肌变形能力，全局纵向应变正常值-18%分级射血分数范围临床意义正常≥55%心功能良好轻度下降45-54%早期心功能不全中度下降30-44%明显心功能减退重度下降30%严重心功能不全特殊情况考量某些情况下EF可能无法准确反映真实收缩功能•二尖瓣反流可高估实际收缩功能•心室扩大容积测量更容易出现误差•区域性室壁运动异常全局EF可能掩盖局部问题•心率过快或过慢影响测量准确性左心室舒张功能评估左心室舒张功能评估是心脏超声检查的重要组成部分，对早期心力衰竭、高血压性心脏病和缺血性心脏病等疾病的诊断具有重要价值舒张功能障碍常早于收缩功能障碍出现，是保留射血分数心力衰竭的主要病理生理机制舒张功能评估的主要参数•二尖瓣血流（脉冲多普勒）•E波早期舒张充盈峰值速度•A波心房收缩充盈峰值速度•E/A比值正常

0.8-

2.0•E波减速时间（DT）正常160-240ms•等容舒张时间（IVRT）正常60-110ms•组织多普勒成像（TDI）•e′二尖瓣环早期舒张速度（侧壁≥10cm/s，间隔≥7cm/s）•a′二尖瓣环心房收缩期速度•E/e′比值反映左室充盈压，正常14•左心房评估•左心房容积指数正常34ml/m²•左心房扩大提示长期舒张功能异常•肺静脉血流•S波/D波比值•心房反流（Ar）持续时间与二尖瓣A波持续时间比较舒张功能分级分级E/A E/e′其他特征正常

0.8-

2.014DT160-240msI级（舒张迟缓）

0.814DT240msII级（假正常化）

0.8-

2.0≥14左房扩大III级（限制性填充）≥

2.0≥14DT160ms临床应用要点•舒张功能评估应结合多项参数综合判断二/三尖瓣结构与功能二尖瓣结构与解剖三尖瓣结构与解剖瓣膜狭窄的超声判定二尖瓣位于左心房与左心室之间，由前后两个瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌组成前三尖瓣位于右心房与右心室之间，由前、后和隔瓣叶组成超声上三尖瓣较二尖瓣瓣膜狭窄表现为瓣叶增厚、钙化、融合和活动度减低二尖瓣狭窄评估包括瓣口瓣较大，半月形；后瓣较小，矩形超声上二尖瓣前后瓣厚度通常5mm，瓣口面更薄，瓣环直径正常40mm，瓣口面积7cm²三尖瓣在心尖四腔心和修改的右心面积（PHT法或连续方程法）、平均跨瓣压差和肺动脉压力二尖瓣狭窄分级轻度积4cm²，瓣环直径28-32mm二尖瓣在心尖四腔心和长轴切面上观察最佳，瓣叶室入口切面上观察最佳三尖瓣位置较低，瓣叶附着点较二尖瓣更靠近心尖，这是（MVA

1.5cm²），中度（

1.0-

1.5cm²），重度（

1.0cm²）三尖瓣狭窄少见，多回声清晰，运动协调区分二尖瓣和三尖瓣的重要特征合并二尖瓣狭窄，诊断依据包括瓣叶增厚、活动受限和跨瓣压差5mmHg瓣膜反流的超声评估二尖瓣反流三尖瓣反流二尖瓣反流评估采用多参数综合方法，包括三尖瓣反流评估方法•反流束特征宽度、面积、长度和方向•反流束彩色多普勒特征•反流口面积（EROA）≥

0.4cm²为重度•反流口面积≥

0.4cm²为重度•反流量≥60ml/搏为重度•反流量≥45ml/搏为重度•反流分数≥50%为重度•下腔静脉和肝静脉血流反向•连续波多普勒反流信号密度和形态•瓣环扩张程度40mm提示功能性反流•肺静脉血流反向•右心室和右心房大小•左房和左室大小三尖瓣反流常见病因功能性（右心室扩大）、肺动脉高压、风湿性、先天性（Ebstein畸形）等三尖瓣反流峰值速度是估算二尖瓣反流病因包括退行性（脱垂、腱索断裂）、风湿性、缺血性、感染性心内膜炎等肺动脉收缩压的重要参数主要超声多普勒技术彩色多普勒脉冲波多普勒连续波多普勒彩色多普勒是利用颜色编码显示血流方向和速度的技术通常蓝色表示远脉冲波多普勒PW可精确测量特定位置的血流速度特点是采样部位精确连续波多普勒CW可测量超声束路径上的最高血流速度，不受奈奎斯特极离探头的血流，红色表示朝向探头的血流，颜色饱和度与流速相关彩色可控，可通过采样容积设置观察特定区域血流主要用于正常血流速度测限限制主要用于测量高速血流，如瓣膜狭窄、反流和分流等优点是可多普勒主要用于血流异常的筛查，如瓣膜反流、分流和狭窄等优点是直量，如二尖瓣流入血流、左室流出道血流等局限性是存在奈奎斯特极限，测量极高速度；缺点是无法确定高速血流的精确位置临床应用包括瓣观、快速；局限性是空间分辨率较低，易受角度和设置影响彩色多普勒当血流速度超过极限时会出现混叠现象临床应用包括二尖瓣E/A测量、膜狭窄程度评估（通过最大速度计算压力阶差）、瓣膜反流严重程度评估参数设置（速度量程、增益、滤波）对图像质量有重要影响左室流出道血流测量、肺静脉血流评估和心输出量计算等和心腔内压力估算（如通过三尖瓣反流估算肺动脉压力）组织多普勒成像多普勒技术的共同要点组织多普勒成像TDI是针对心肌运动而非血流的多普勒技术与常规多普勒不同，TDI通过滤除高速低幅血流信

1.角度校正多普勒角度应30°，否则会低估实际速度号，保留低速高幅组织信号主要包括脉冲波TDI和彩色TDI两种模式

2.增益调整过高导致噪声，过低导致信号丢失临床应用

3.采样位置需标准化以确保测量一致性

4.滤波设置影响低速信号的显示•舒张功能评估测量e′、a′速度和E/e′比值

5.频率选择低频探头用于深部结构，高频探头用于表浅结构•收缩功能评估测量S′速度•心肌同步性评估通过多点TDI分析多普勒技术的正确应用对于准确评估心脏血流动力学至关重要应掌握各种多普勒方法的优缺点和适用范围，并结合临床背景综合解读多普勒信息•心肌缺血诊断评估节段性运动异常心包与心包液超声表现心包是包绕心脏的双层膜结构，由纤维性心包和浆膜性心包组成正常心包厚度2mm，心包腔内含少量液体（25ml）超声上，心包显示为心外膜外的强回声线，正常无明显分离心包积液的超声表现•无回声区心包液在超声上表现为心外膜与心包之间的无回声区•分布特点根据体位不同，积液可分布在心脏前方、后方或周围•积液回声渗出液可见内部悬浮物或分隔，血性积液可见内部回声•心包增厚慢性炎症可导致心包增厚（4mm）心包积液分类•少量舒张期液体厚度10mm，多局限于心后壁•中量舒张期液体厚度10-20mm，环绕部分心脏•大量舒张期液体厚度20mm，完全环绕心脏•极大量液体厚度30mm，常伴有心脏摆动心包积液病因•感染病毒性、细菌性、结核性心包炎•免疫相关结缔组织病、心肌梗死后综合征•肿瘤原发性或转移性心包肿瘤•代谢性尿毒症、甲状腺功能减退•外伤或医源性心脏手术后、放疗•其他充血性心力衰竭、低蛋白血症心脏压塞的超声征象

1.右心室舒张期塌陷最敏感的早期征象

2.右心房舒张期塌陷压力稍高时出现

3.下腔静脉扩张并呼吸变异减低（50%）

4.搏动性心脏摆动大量积液时心脏在积液中摆动

5.血流动力学变化•二尖瓣和三尖瓣流入血流呼吸变异增大（25%）•心室间相互作用增强吸气时室间隔向左偏移•呼吸相关心输出量变化增大缩窄性心包炎的超声特点冠心病诊断中的心超应用超声心动图在冠心病诊断和风险分层中发挥着重要作用通过评估节段性室壁运动异常、全局心功能和并发症，超声心动图可提供重要的诊断和预后信息室壁运动异常评估•17节段模型左室按长轴和短轴分为17个节段•室壁运动评分1分（正常）、2分（减弱）、3分（无运动）、4分（反常运动）•室壁运动评分指数（WMSI）=总分/节段数，正常为1，1提示存在室壁运动异常冠状动脉供血区域与节段对应•左前降支室间隔前部、前壁和心尖部•左回旋支侧壁和后壁基底部至中部•右冠状动脉下壁和后间隔超声心动图在冠心病中的应用•急性冠脉综合征识别责任血管区域•判断心肌梗死大小和范围•评估并发症（乳头肌断裂、室间隔穿孔等）•预测心室重构和长期预后•指导再灌注治疗和风险分层超声心动图参数与冠心病严重程度相关性超声参数临床意义WMSI与梗死面积和预后密切相关射血分数反映整体左室功能和预后舒张功能早期即可出现异常肺动脉高压超声诊断肺动脉压力估算右心室结构改变右心功能评估肺动脉收缩压PASP可通过三尖瓣反流峰值速度TRV估算PASP=4×TRV²+右心房压力长期肺动脉高压导致右心室压力负荷增加，引起一系列结构改变右心室扩大（基底部直径右心功能是肺动脉高压患者预后的关键决定因素评估指标包括三尖瓣环收缩期位移TAPSE，右心房压力可根据下腔静脉直径和呼吸变异估算（正常3-5mmHg，扩张且变异减低则8-42mm，中段直径35mm）；右心室肥厚（游离壁厚度5mm）；右心房扩大（面积正常≥17mm；右心室面积变化分数FAC，正常≥35%；右心室游离壁收缩速度S′，正常15mmHg）正常PASP36mmHg，肺动脉高压定义为静息状态下平均肺动脉压18cm²）；室间隔向左侧移位（D形左心室）；三尖瓣环扩大和活动度减低早期识别这些改≥10cm/s；右心室心肌性能指数Tei指数，正常

0.43；右心室纵向应变，正常-20%随着mPAP≥25mmHgmPAP可通过肺动脉加速时间AT估算mPAP=79-

0.45×AT变有助于及早干预，减缓右心衰竭进展肺动脉高压进展，这些参数会逐渐恶化，提示右心功能下降肺动脉高压的超声分类依据前毛细血管性肺动脉高压特征肺动脉高压严重程度评估•肺动脉扩张（直径25mm）参数轻度中度重度•右心室压力负荷征象明显•左心大小和功能正常PASP mmHg36-5050-7070•无明显左心瓣膜病变TRV m/s

2.8-

3.

43.4-

4.

34.3•左室舒张功能正常或轻度异常右心功能正常轻-中度减低明显减低后毛细血管性肺动脉高压特征•左心室收缩或舒张功能障碍肺动脉高压的超声随访应关注以下参数变化肺动脉压力、右心室大小和功能、三尖瓣反流严重程度、心包积液和室间隔形态超声评估对指•左心房扩大（容积指数34ml/m²）导肺动脉高压治疗（如靶向药物、球囊房间隔造口术等）及评估治疗效果具有重要价值•二尖瓣或主动脉瓣病变•左室舒张功能明显异常（E/e′14）•肺静脉血流异常心肌病超声特点扩张型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病扩张型心肌病的超声特点包括左心室明显扩大（舒张末期内径60mm或容积指数97ml/m²）；全肥厚型心肌病的超声特点包括心室壁不对称性肥厚（室间隔厚度≥15mm，或隔/后壁比≥

1.3）；左限制型心肌病的超声特点包括左右心室大小正常或略小；心室壁厚度正常或轻度增厚；心室收缩功球性收缩功能下降（EF40%）；心肌壁厚正常或稍薄（排除肥厚型心肌病）；室壁运动减弱但无明室腔正常或减小；左室收缩功能正常或增强（高动力状态）；舒张功能障碍；收缩期前向运动能正常或轻度下降；严重舒张功能障碍（限制性填充模式）；双心房明显扩大；室间隔舒张期弹跳征；显节段性异常（区别于缺血性心脏病）；二尖瓣和三尖瓣功能性反流；左心房扩大；舒张功能障碍；（SAM）；左室流出道梗阻（静息或诱发后）；二尖瓣反流；左房扩大常见的肥厚类型有非对称下腔静脉扩张与缩窄性心包炎的鉴别要点心肌回声增强或颗粒状（淀粉样变性）；组织多普勒显少量心包积液诊断关键是排除冠心病、瓣膜病、高血压和先天性心脏病等明确病因的心室扩大性中隔肥厚（最常见）、心尖肥厚型、同心性肥厚型等超声对评估肥厚程度、分布、流出道梗阻和示心肌e′速度降低（心包炎正常或增高）；呼吸变异相对较小；心包厚度正常淀粉样变性心肌病可并发症（如二尖瓣反流）至关重要见闪光样心肌回声和瓣膜增厚其他类型心肌病的超声表现心肌病超声诊断要点与挑战•心室致密化不全

1.形态学特征与功能学改变相结合评估•左室心内膜面广泛的梁柱和隐窝

2.排除继发性心肌病（如缺血性、高血压性）•致密层/非致密层比例

0.5（收缩末期）

3.应用高级技术（应变成像、三维超声）提高诊断准确性•典型累及心尖部和侧壁

4.纵向随访观察疾病进展和治疗效果•彩色多普勒显示血流充盈心肌隐窝

5.家族性心肌病需进行家族成员筛查•心肌炎新技术在心肌病诊断中的应用•急性期心肌水肿导致壁厚增加•应变成像早期发现亚临床心肌功能异常•室壁运动异常可呈节段性或弥漫性•三维超声更准确评估心腔容积和形态•心包积液（约40%患者）•超声造影评估心内膜边界和心肌灌注•左室收缩功能不同程度下降•组织表征技术评估心肌纤维化程度•应激性心肌病（Takotsubo）•典型表现为心尖部和中段运动减弱心肌病的超声诊断需结合临床表现、家族史、实验室检查和其他影像学检查（如心脏MRI）综合判断超声检查作为首选筛查方法，对早期诊断和风险分层具有重要价值•基底段功能正常或增强•左室形态呈章鱼壶样•无冠状动脉相应病变•多数患者可完全恢复先天性心脏病房间隔缺损ASD室间隔缺损VSD动脉导管未闭PDA房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，超声上主要表现为房间隔连续性中断根据缺损位置分为室间隔缺损根据位置分为膜部缺损（最常见）、肌部缺损、漏斗部缺损和房室管型缺损超声特点动脉导管未闭是胎儿时期主动脉与肺动脉之间的连接管道出生后未能闭合超声表现胸骨旁短轴或继发孔型（最常见，位于卵圆窝区）、原发孔型（位于内膜垫区域）、静脉窦型（位于上腔静脉或下二维超声显示室间隔结构缺失；彩色多普勒显示左-右分流；连续波多普勒测量分流压差；左心室容量锁骨上窗显示主动脉与肺动脉之间的异常连接；彩色多普勒显示从主动脉到肺动脉的连续性分流；连腔静脉开口处）和冠状窦型诊断要点二维超声直接显示缺损；彩色多普勒显示左-右分流；右心扩负荷增加；肺动脉压力升高诊断关键是确定缺损的准确位置、大小和血流动力学意义小缺损可自续波多普勒呈机器轰鸣样连续谱；左心扩大；肺动脉扩张需评估导管直径、形态、分流量和肺动大；肺动脉扩张；右心负荷增加征象需评估缺损大小、位置、边缘形态和血流动力学影响然闭合；大缺损可导致肺动脉高压和Eisenmenger综合征多切面观察对准确定位缺损至关重要脉压力小导管可能仅有多普勒改变而无明显结构异常，需仔细检查其他常见先天性心脏病先天性心脏病超声检查要点•法洛四联症

1.系统性分析心脏解剖连接•右室流出道梗阻•心房位置与连接•大的膜部室间隔缺损•房室连接（一致性/不一致性）•主动脉跨骑（位于室间隔上方）•心室-大血管连接•右室肥厚

2.确定心脏各腔室和大血管位置关系•完全性大血管转位

3.识别主要解剖异常和血流动力学改变•主动脉起源于右心室

4.评估继发性改变（如肺动脉高压）•肺动脉起源于左心室

5.经食管超声对复杂畸形提供更详细信息•心房、房室瓣与心室连接正常先天性心脏病介入治疗中的超声引导•Ebstein畸形•房间隔缺损封堵术前评估和引导•三尖瓣下移（≥8mm/m²）•室间隔缺损封堵术监测•右心房化右心室•动脉导管未闭封堵术评估•三尖瓣反流•球囊瓣膜成形术实时引导•右心房扩大先天性心脏病超声诊断需结合临床表现、体征和其他检查方法复杂先天性心脏病可能需要CT、MRI等多模态影像学检查辅助诊断儿童患者检查时应选择适当频率的探头，并注意与成人超声结果的差异心脏起搏器与瓣膜置换患者超声评估人工瓣膜超声评估人工瓣膜分为机械瓣和生物瓣两大类超声评估人工瓣膜应关注以下方面•瓣膜结构•瓣叶/瓣盘活动度和开闭情况•瓣环固定和稳定性•赘生物或血栓形成•瓣膜功能•跨瓣压差（平均压差和最大压差）•有效瓣口面积（连续方程法）•反流的程度和性质•患者-瓣膜不匹配（PPM）评估•并发症识别•瓣周漏（彩色多普勒显示瓣环周围反流）•感染性心内膜炎（赘生物、瓣周脓肿）•血栓形成和瓣膜卡住•生物瓣退化（钙化、撕裂、狭窄）不同类型人工瓣膜的正常压差值有差异，需参考特定瓣膜型号的参考值机械瓣通常有特征性的闭合峰和开放峰生物瓣随使用时间延长可能出现退化现象起搏器患者超声评估心脏起搏器患者的超声评估包括以下方面•起搏导线位置•右房导线（位于右心耳或房间隔）•右室导线（位于右室心尖或流出道）•左室导线（位于冠状窦分支）•心脏同步性评估•房室同步（PR间期）•室内同步（QRS宽度，室壁运动时间差异）•室间同步（左右心室射血时间差异）•并发症监测•起搏器综合征（房室同步丧失）典型病例学习心肌梗死壁运动异常病例二尖瓣狭窄实例二尖瓣关闭不全实例男性，58岁，胸痛4小时，心电图示前间壁ST段抬高超声表现前间壁和心尖部节女性，45岁，活动后气促进行性加重，有风湿热病史超声表现二尖瓣叶增厚、男性，62岁，进行性心力衰竭症状3个月超声表现后乳头肌断裂；二尖瓣后叶脱段性运动减弱（室壁运动评分指数

1.5）；左室射血分数降至45%；轻度二尖瓣反流；钙化、融合，活动度减低；瓣口呈鱼嘴状开放；二尖瓣口面积

0.9cm²（重度狭窄）；垂；重度二尖瓣反流（反流口面积

0.8cm²，反流束达左房顶部）；左房和左室明显无明显机械并发症诊断为前降支供血区域急性心肌梗死超声对梗死范围、左室平均跨瓣压差18mmHg；左房明显扩大；肺动脉高压（55mmHg）诊断为风湿性扩大；左室射血分数38%；肺动脉高压（65mmHg）诊断为缺血性二尖瓣反流功能和并发症评估具有重要价值短期随访可评估心室重构和功能恢复情况通过二尖瓣狭窄Wilkins评分7分，适合球囊二尖瓣成形术此例展示了典型的风湿性二（乳头肌断裂）此例说明了机械并发症对心功能的严重影响，需紧急外科介入分析室壁运动异常的具体分布，可准确判断责任血管尖瓣病变超声特征和干预治疗评估标准三维超声可提供更详细的瓣膜解剖信息，指导手术修复肥厚型心肌病病例心脏淀粉样变性病例女性，32岁，家族史阳性，运动后晕厥超声表现男性，70岁，呼吸困难和下肢水肿逐渐加重超声表现•非对称性室间隔肥厚（23mm，后壁12mm）•双心室壁增厚（12mm）但电压低•收缩期前向运动（SAM）•心肌回声增强，颗粒状外观•左室流出道压差90mmHg（静息状态）•心室大小正常或略小•中度二尖瓣反流•双心房明显扩大•左房扩大（45mm）•严重舒张功能障碍（限制性填充）•舒张功能障碍（E/e′18）•瓣膜增厚•应变成像显示纵向应变减低•小量心包积液•纵向应变显示顶底梯度（心尖相对保留）诊断为梗阻性肥厚型心肌病，需考虑β阻滞剂治疗或室间隔消融术此例强调了超声在肥厚型心肌病风险分层中的价值诊断为心脏淀粉样变性（AL型），需进一步活检确诊此例展示了限制型心肌病的典型超声特征危急/急症超声应用急性心包填塞主动脉夹层休克患者超声评估心包填塞是威胁生命的急症，超声是诊断的金标准典型表现大量心包积液环绕心脏；右心主动脉夹层是高致死率的血管急症超声表现主动脉内可见内膜瓣（分离的内膜）；真假腔休克患者床旁超声评估（FOCUS）对快速确定休克类型和指导治疗至关重要评估要点左室室舒张期塌陷；右心房收缩期塌陷；下腔静脉扩张且呼吸变异减低；搏动性心脏摆动；二尖瓣（假腔通常较大且扩张较慢）；主动脉瓣反流（A型夹层常见）；心包积液（提示穿破）；冠功能（排除心源性休克）；右室功能（排除肺栓塞）；容量状态（下腔静脉直径和变异性）；和三尖瓣流入血流呼吸变异显著增大（25%）超声不仅可确诊填塞，还可指导心包穿刺治状动脉受累可导致节段性室壁运动异常经胸超声对升主动脉夹层敏感性约80%，但对降主动心包积液（排除心包填塞）；心室大小比例（右心扩大提示肺栓塞）；胸腔积液；主动脉病变疗（确定最佳穿刺点和路径），并监测穿刺过程和效果超声诊断填塞的敏感性90%，特异脉评估受限；经食管超声敏感性和特异性可达98%，是急诊评估首选方法超声还可评估重要超声引导的容量反应性评估被动抬腿试验期间评估左室流出道血流变化，增加12%提示容性85%分支血管受累情况和并发症量反应性急性肺栓塞超声评估床旁急症超声检查流程急性肺栓塞是常见的危急重症，超声表现

1.快速评估（5分钟内完成）•胸骨旁长轴评估左室功能和心包•右心室扩大（右/左心室比例

0.9）•胸骨旁短轴评估室间隔形态和容量状态•右心室功能下降（TAPSE17mm）•心尖四腔心评估双心室大小和功能•室间隔左移（D形左心室）•剑突下评估下腔静脉和心包•McConnell征（右心室游离壁中段运动减弱，心尖部保留）•胸腔评估胸腔积液•60/60征（肺动脉加速时间60ms，三尖瓣反流压差60mmHg）

2.重点评估项目•肺动脉扩张•心脏功能目测左室射血分数•下腔静脉扩张•容量状态下腔静脉直径和变异性超声对大面积肺栓塞的敏感性约80%，但对亚临床肺栓塞敏感性较低主要价值在于风险分层和治疗决策，而非诊断确认•机械并发症瓣膜功能、心脏破裂•大血管评估主动脉根部和升主动脉床旁危急症超声检查应注重速度和关键信息获取，避免过于详细的测量结果应与临床表现和其他检查结果结合解释在急诊情况下，超声可显著缩短诊断时间和提高治疗决策的准确性经食管心脏超声经食管超声心动图（TEE）是通过将特殊探头置入食管和胃内，从心脏后方获取超声图像的技术由于探头与心脏距离近且无胸壁干扰，TEE可提供高分辨率图像，特别适合评估左心耳、心房间隔、人工瓣膜和主动脉等结构适应症•经胸超声图像不满意（如肥胖、肺气肿、胸廓畸形）•左心耳血栓筛查（心房颤动患者）•人工瓣膜功能评估和并发症检查•疑似感染性心内膜炎•心源性栓塞评估•先天性心脏病（如房间隔缺损）详细评估•主动脉疾病（夹层、动脉瘤）•心脏手术术中监测•结构性心脏病介入治疗引导禁忌症•绝对禁忌症食管狭窄/梗阻、食管憩室、活动性食管疾病•相对禁忌症近期食管手术、颈椎病变、放疗后食管、严重凝血功能障碍主要切面与技术

1.中食管切面（0°）四腔心、二腔心、五腔心

2.中食管切面（45-60°）主动脉瓣短轴、二尖瓣切面

3.中食管切面（90-120°）二尖瓣长轴、左心耳

4.胃底切面短轴切面、四腔心

5.上食管切面主动脉弓、肺动脉临床优势•更高的空间分辨率（使用更高频率探头，7-10MHz）•左心耳和房间隔详细评估•瓣膜病变精细评估（如赘生物、脱垂）•主动脉病变准确显示新型超声技术进展三维心脏超声超声造影技术应变成像技术三维超声技术通过矩阵阵探头同时获取多个平面的信息，重建完整的三维心脏结构主要优势更准确的容超声造影利用含惰性气体的微泡作为血池对比剂，增强心内膜边界显示和评估心肌灌注主要适应症心内应变成像评估心肌变形而非位移，可早期检测亚临床心肌功能异常包括斑点追踪（speckle tracking）和组积测量（无几何假设）；瓣膜结构的立体显示；复杂先天性心脏病的空间关系评估；介入治疗的实时引导膜边界不清患者的左室功能评估；左室附壁血栓筛查；心肌灌注评估（冠心病诊断）；复杂心内分流的鉴别；织多普勒应变两种方法主要参数纵向应变（最常用，正常值-18%）；环向应变；径向应变；应变率；临床应用包括精确测量左室容积和射血分数；二尖瓣复杂病变评估（如脱垂、裂缝）；房间隔缺损封堵术心肌病诊断（特别是心室致密化不全）；肿瘤血管生成评估造影剂为静脉注射，安全性高，不良反应发生扭转和旋转临床应用早期心肌病检测；化疗心脏毒性监测；缺血性心脏病诊断；心肌存活性评估；右心引导；瓣膜成形术前规划和术后评估实时三维超声在介入手术引导方面具有特殊价值率

0.1%与核素和MRI相比，超声造影具有实时性、便捷性和成本效益优势功能评估；瓣膜病患者风险分层全局纵向应变GLS已成为心功能评估的重要补充指标，特别是射血分数正常但应变减低的患者人工智能辅助心脏超声其他新兴技术人工智能技术在心脏超声中的应用正快速发展，主要方向包括•融合成像技术•超声与CT/MRI实时融合•自动图像获取•提供解剖和功能信息的互补•标准切面自动识别和优化•特别适用于复杂介入治疗引导•机器学习指导探头定位•超高频超声•降低操作者依赖性•使用15MHz的超高频探头•自动测量与分析•可显示冠状动脉内膜和斑块结构•心腔容积和心功能自动计算•评估心包和心外膜病变•瓣膜面积和血流参数自动测量•超声弹性成像•心肌应变自动分析•评估心肌硬度和纤维化程度•辅助诊断•区分缺血和瘢痕组织•病变模式识别•定量评估心肌纤维化•风险预测模型•4D血流成像•决策支持系统•可视化复杂血流动力学模式人工智能应用可提高检查效率、减少主观差异、降低漏诊率，特别适合基层医院和筛查场景目前已有多种商业化AI辅助系统获批应用•定量评估湍流和能量损失•预测血栓形成风险总结与展望超声心动图作为心血管疾病诊断的基础工具，经过70余年的发展，已形成完善的技术体系和临床应用规范从简单的M型超声到现代多模态成像，超声心动图不断演进，为心脏病学的发展提供了强大支撑超声心动图的核心价值•无创、实时、动态评估心脏结构与功能•提供心腔大小、心肌功能、血流动力学等综合信息未来发展方向•床旁检查便捷，可重复性好，无辐射风险•成本效益高，广泛普及，可用于筛查和随访

1.设备微型化和便携化•指导介入治疗和评估治疗效果•掌上超声和无线探头普及•远程超声诊断和指导临床应用要点

2.人工智能深度融合•掌握标准切面获取技术是基础•自动获取标准切面•多种成像模式需综合应用•精确测量与分析•定量测量与定性分析相结合•智能辅助诊断•结合临床背景解读超声结果

3.超声分子成像•注重超声随访的动态变化•靶向微泡示踪特定分子•早期识别心肌病变

4.多模态融合技术•超声与CT/MRI/PET结合•解剖与功能信息互补作为心脏影像学的重要支柱，超声心动图将继续发挥其独特优势，与其他影像技术优势互补，共同推动心血管疾病诊疗水平的提高建议临床医师持续跟进新技术、新规范，不断积累病例经验，提高超声诊断水平，为患者提供更精准的诊断和治疗决策支持。