胃癌教学查房课件

胃癌教学查房课件目录基础知识临床诊断•胃癌概述与流行病学•临床表现与体征•病因及高危因素•辅助检查方法•胃癌发病机制•病理学分型•遗传与分子机制•TNM分期系统治疗与护理实践应用•外科治疗方案•并发症处理•非手术治疗选择•典型病例分析•综合治疗模式•随访与预防•护理要点与康复•医学教育思考胃癌概述胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一根据世界卫生组织数据，胃癌在全球恶性肿瘤发病率中位居第五位，死亡率位居第三位每年全球新发胃癌病例约110万例，占所有新发癌症的

5.7%中国是胃癌高发国家，占全球胃癌病例的40%以上，每年新发病例约37万例，死亡病例约30万例胃癌已成为严重威胁中国人民健康的主要疾病之一，给国家和家庭带来沉重的社会经济负担胃癌的组织学类型多样，以腺癌最为常见（约95%）根据Lauren分型，可分为肠型和弥漫型两大类，这种分型对预后判断和治疗方案选择具有重要意义胃癌流行病学62%80%40%男性发病比例40岁以上患者中国占全球比例胃癌在性别分布上存在明显差异，男性发病率约胃癌主要发生在中老年人群，40岁以上人群为高东亚地区（中国、日本、韩国）是胃癌的高发区，为女性的2倍这与男性更容易接触致癌因素发人群，发病高峰在55-75岁之间年轻人胃癌中国占全球胃癌发病的40%以上，是世界上胃癌（如吸烟、饮酒）及激素水平差异有关多为弥漫型，恶性程度高，预后较差患者数量最多的国家地区分布差异与饮食习惯、幽门螺杆菌感染率及基因背景密切相关在中国，胃癌发病呈现明显的地域差异，农村高于城市，北方高于南方，沿海高于内陆山东、河南、河北、陕西等省份为高发区，这与当地居民的饮食结构（高盐、腌制食品）及幽门螺杆菌感染率高度相关胃癌相关高危因素幽门螺杆菌感染高盐饮食与腌制食品被WHO列为I类致癌因素，感染者胃癌风险增加3-6倍通过诱导慢性高盐环境可直接损伤胃黏膜，增加HP定植，并促进亚硝胺等致癌物生炎症、产生活性氧和氮物质、破坏胃黏膜屏障等机制促进胃癌发生中成腌制、熏制、油炸食品中含有多种致癌物质中国北方地区冬季蔬国HP感染率约40%-60%，是胃癌高发的重要原因菜匮乏，腌制食品摄入多，与胃癌高发相关吸烟与饮酒胃部疾病吸烟者胃癌风险增加约

1.5-

2.5倍，与剂量相关烟草中的多环芳烃、亚慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃手术后残胃等均为胃癌前病变，硝胺等可直接作用于胃黏膜长期大量饮酒，特别是高度白酒，可损伤需定期随访尤其是慢性萎缩性胃炎伴肠化生和异型增生，是胃癌发生胃黏膜，并与吸烟有协同作用的重要阶段遗传与分子机制遗传因素分子病理机制胃癌的遗传倾向性明显，胃癌患者一级亲属罹患胃癌的风险是普通人群的2-3倍家族性胃癌约占所有胃癌的5%-10%，主要与以下几种基因相关CDH1基因编码E-钙黏蛋白，其胚系突变与遗传性弥漫型胃癌综合征相关，携带突变者70%-80%的终生胃癌风险TP53基因李-佛美尼综合征，与多种癌症风险增加相关STK11基因Peutz-Jeghers综合征APC基因家族性腺瘤性息肉病MLH1/MSH2/MSH6/PMS2Lynch综合征胃癌发生发展涉及多种分子机制的改变基因组不稳定性染色体不稳定性CIN、微卫星不稳定性MSI和基因组全局DNA甲基化异常信号通路异常Wnt/β-catenin、PI3K/Akt/mTOR、Notch、Hedgehog等信号通路异常激活表观遗传改变DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA调控肿瘤微环境免疫细胞浸润、细胞外基质重塑、血管生成病因学进展幽门螺杆菌感染慢性炎症反应HP感染是胃癌发生的最关键环节，可通过多种HP感染引起的慢性炎症是癌变的桥梁持续的机制促进胃癌发生直接产生细胞毒素（如炎症环境会导致细胞增殖加速，DNA损伤积累，CagA、VacA）损伤胃黏膜细胞；诱导炎症反应，细胞凋亡抵抗，最终导致癌变关键分子包括产生活性氧和氮自由基；干扰DNA修复系统；IL-1β、IL-

8、TNF-α、NF-κB等改变胃酸分泌和胃蛋白酶活性遗传和表观遗传改变饮食和环境因素在炎症环境下，基因突变和表观遗传改变累积，高盐饮食会增强HP的毒力，促进炎症；腌制食包括抑癌基因（如p

53、RUNX3）的失活；品中的亚硝胺是直接致癌物；缺乏新鲜蔬果导原癌基因（如c-MET、KRAS）的激活；重要基致抗氧化物质摄入不足；食物保存不当产生的因的甲基化（如MLH

1、E-cadherin）；非编码黄曲霉毒素也具有致癌性RNA表达异常胃癌的发生是一个多因素、多阶段的复杂过程，幽门螺杆菌感染与慢性炎症形成的桥梁关系是其核心机制近年研究表明，胃癌患者肠道微生物组成也存在显著变化，可能通过代谢产物或免疫调节参与胃癌发生此外，胃癌干细胞理论提出，胃癌可能源自具有自我更新和多向分化能力的小部分癌干细胞，这为靶向治疗提供了新思路胃癌发病机制简述正常胃黏膜正常胃黏膜由表面柱状上皮细胞、胃腺体和间质组成，具有完整的腺体结构和正常的细胞形态此阶段细胞更新和凋亡处于平衡状态慢性非萎缩性胃炎主要由HP感染引起，特征为黏膜层炎症细胞浸润，但腺体数量和结构基本正常此阶段通过根除HP和抗炎治疗可完全恢复萎缩性胃炎腺体数量减少，黏膜变薄，间质纤维组织增多病理特征为固有腺体丢失，间质纤维化此阶段可能部分可逆肠上皮化生胃黏膜被肠型上皮替代，出现杯状细胞、吸收细胞等肠型细胞分为完全型和不完全型，后者癌变风险更高上皮内瘤变（异型增生）细胞形态、排列和极性异常，但未突破基底膜分为低级别和高级别，高级别进展为浸润性癌的风险显著增加早期胃癌癌细胞突破基底膜但仅限于黏膜或黏膜下层，尚未侵及肌层此阶段淋巴结转移风险低，手术或内镜治疗预后良好进展期胃癌癌细胞侵及肌层及更深层次，可伴有淋巴结转移和远处转移预后明显变差，需要综合治疗早期胃癌与进展期胃癌早期胃癌进展期胃癌定义癌细胞侵犯肌层及更深层组织肉眼分型Borrmann I-IV型（隆起型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型）临床特点症状明显，包括腹痛、消瘦、贫血等淋巴结转移率超过60%治疗方式手术为主的综合治疗定义癌细胞仅侵犯黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移5年生存率30%-50%（II期）；10%-30%（III期）；5%（IV期）肉眼分型隆起型I型、表浅隆起型IIa、表浅平坦型IIb、表浅凹陷型IIc、凹陷型III型临床特点症状不明显，多为体检或胃镜检查偶然发现淋巴结转移率黏膜层癌约3%，黏膜下层癌约20%临床表现早期——12消化不良症状腹胀与轻微疼痛早期胃癌患者可能出现非特异性上腹部不适、餐后饱胀感、嗳气等消化不良症状部分早期胃癌患者可能感觉上腹部胀满或轻微疼痛，通常与进食相关，症状较轻这些症状往往被患者和医生忽视，或误诊为功能性消化不良研究显示，持续超微且间歇性出现这种疼痛常缺乏特异性，不同于溃疡病的节律性疼痛或晚期胃过2周的消化不良症状，尤其是首次出现在40岁以上人群中，应考虑进行胃镜检查癌的持续性疼痛疼痛可能与胃排空延迟或局部炎症反应有关34食欲变化隐性出血少数早期胃癌患者可能出现轻度食欲减退或对某些食物（如肉类）的厌恶这种早期胃癌可能通过微小的表面糜烂或溃疡引起少量慢性出血，导致隐性失血患症状通常不会导致明显的体重减轻，但若出现进行性食欲下降并伴有体重减轻，者可能无明显症状，但血常规检查可发现轻度贫血研究表明，不明原因的缺铁则需警惕疾病进展早期发现食欲变化有助于早期诊断性贫血是早期胃癌的重要线索，尤其在男性和绝经后女性中早期胃癌的症状往往隐匿或非特异性，容易被患者和医生忽视，这是早期诊断率低的重要原因因此，对于具有胃癌高危因素（如年龄40岁、胃癌家族史、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎等）的人群，即使症状轻微也应考虑进行胃镜检查在日本和韩国，定期胃镜筛查是提高早期胃癌检出率的有效措施，中国也应加强这方面的工作临床表现——进展期消化系统症状全身症状上腹部持续性疼痛进展期胃癌最常见的症状，呈持续性隐痛或钝痛，与进食关系不明显，不随体位改变，夜间可加重恶心呕吐幽门部或贲门部癌症可因梗阻引起，幽门癌患者呕吐物多含未消化食物，贲门癌患者可有返流和吞咽困难黑便或呕血约30%的进展期胃癌患者有消化道出血表现，可表现为柏油样便、黑便或呕血腹部胀满感可由胃排空延迟、腹水形成或肿瘤本身的占位效应引起消瘦和乏力80%以上的进展期胃癌患者有不同程度的体重减轻，伴有进行性乏力、活动耐力下降贫血可由慢性失血或肿瘤导致的营养不良引起，表现为皮肤苍白、头晕、心悸等发热部分患者可有不明原因的低热，与肿瘤坏死、感染或释放的炎症因子有关副肿瘤综合征如皮肌炎、多发性肌炎、血栓性静脉炎、肢端肥大症等特殊部位胃癌的特征性表现幽门癌的特征性表现转移相关症状贲门癌进行性吞咽困难和咽后疼痛，进食固体食物时尤为明显；常有返流症幽门癌早期饱胀感，进行性加重的呕吐，呕吐物含大量未消化食物且有臭味；转移症状肝转移可引起肝区疼痛、黄疸和肝肿大；腹膜转移可导致腹水和腹状和胸骨后不适；晚期可出现声音嘶哑（喉返神经受侵）可见胃蠕动波和沙漏状胃部轮廓；脱水和电解质紊乱常见部包块；骨转移引起骨痛和病理性骨折；脑转移可有头痛、呕吐和神经系统症状体格检查发现早期胃癌进展期胃癌早期胃癌患者体格检查往往无特异性发现，这也是早期诊断困难的原因之一可能存在的轻微体征包括上腹部轻度压痛位置不固定，程度较轻轻度贫血表现如结膜苍白（常不明显）腹部无异常包块早期胃癌通常无法触及肿块由于体征不明显，对高危人群应依靠胃镜等辅助检查进行早期筛查，而非依赖体格检查进展期胃癌可出现多种体征，体格检查对评估病情进展具有重要价值一般状况消瘦、乏力、皮肤苍白、脱水表现上腹部压痛位置相对固定，程度中重度腹部肿块晚期可在上腹部触及无痛性、质硬、边界不清的肿块，活动度差肝肿大肝转移可导致肝脏肿大和质硬腹水征腹膜转移可引起腹水，表现为移动性浊音阳性转移相关体征Sister MaryJoseph结节Virchow淋巴结（左锁骨上淋巴结）肿大进展期胃癌的重要远处转移征象，约15%的晚期胃癌患者可触及通常表现为左锁骨上窝可触及的无痛性、质硬的脐部转移结节，表现为脐部皮下可触及的质硬结节，是晚期胃癌腹膜播散的特殊表现之一存在此体征通常提示预后不良淋巴结肿大，与贲门部和胃体上部癌症关系更密切辅助检查——胃镜胃镜检查是胃癌诊断的金标准，检出率可达90%以上它不仅能直接观察胃黏膜病变，还能进行活组织取材，确定病理类型现代内镜技术包括常规白光内镜•基本观察胃黏膜颜色、质地、血管形态•发现隆起、凹陷、溃疡等肉眼可见病变•可见表面溃疡、肿块、不规则隆起等典型表现•早期胃癌可表现为微小的颜色改变或轻微隆起/凹陷特殊内镜技术色素内镜靛胭脂或醋酸染色，增强黏膜表面细微结构窄带成像NBI增强黏膜微血管和表面形态放大内镜80-120倍放大观察黏膜微细结构共聚焦显微内镜实现光学活检，细胞水平观察自发荧光内镜利用组织自发荧光特性识别病变内镜下胃癌表现早期胃癌影像学检查计算机断层扫描CT超声内镜EUS PET-CT磁共振成像MRICT是胃癌分期最常用的影像学检查，EUS是评估早期胃癌浸润深度最准确PET-CT结合了代谢和解剖信息，主MRI在胃癌常规分期中应用较少，但尤其适合评估胃壁浸润深度、区域淋的方法，可清晰显示胃壁五层结构，要用于筛查不明显的远处转移和评估对特定部位如肝脏转移的评估优于CT巴结转移和远处器官转移增强CT可准确区分黏膜层、黏膜下层和肌层病治疗反应胃癌细胞摄取葡萄糖增加，MRI软组织对比度高，无辐射暴露，显示胃壁分层结构和肿瘤强化特点变对于判断早期胃癌是否适合内镜在PET上表现为FDG摄取增高但某特别适合评估可疑肝脏病变和骨转移胃癌在CT上表现为局部胃壁增厚下切除至关重要对T1-T2期肿瘤的些黏液型或低分化胃癌FDG摄取不明弥散加权成像DWI可提供组织微观5mm、异常强化和胃腔轮廓改变分期准确率达85%以上，但对晚期肿显，可出现假阴性PET-CT对于检结构信息，有助于鉴别良恶性病变分辨率限制使其对早期胃癌和小于瘤因浸润范围大而准确性下降还可测肝转移、骨转移和远处淋巴结转移功能性MRI技术如动态增强MRI可评5mm的淋巴结转移敏感性不高用于评估周围淋巴结转移和引导下活敏感性高，但胃壁原发灶评估不如CT估肿瘤血供特征，与预后相关检和EUS精确胃癌的影像学检查应根据临床需要选择合适的方法，通常采用多种方法联合应用以提高分期准确性术前准确分期对制定合理治疗方案至关重要近年来，人工智能辅助分析在胃癌影像诊断中的应用也取得了进展，有望提高分期准确性并减少检查者之间的差异实验室检查血液常规检查生化指标胃癌患者常见贫血，多为慢性失血所致的缺铁性贫血，表现为红细胞计数、血红蛋白和红细胞晚期胃癌常伴低蛋白血症，表现为血清白蛋白降低、球蛋白升高肝功能异常（转氨酶、胆红压积降低，红细胞大小不等进展期患者可见白细胞计数增高（炎症反应）或降低（骨髓转素升高）提示肝转移可能肾功能指标（肌酐、尿素氮）升高可能与肿瘤浸润、梗阻或治疗相移）血小板增多见于慢性出血后代偿，降低可见于晚期消耗关肾损伤有关电解质紊乱常见于呕吐严重或腹水患者肿瘤标志物幽门螺杆菌检测CEA（癌胚抗原）和CA19-9是胃癌最常用的肿瘤标志物，阳性率分别约为40-50%和30-40%作为胃癌重要危险因素，HP检测在胃癌防治中具有重要意义检测方法包括快速尿素酶试两者联合检测可提高敏感性AFP升高提示肝样腺癌可能CA72-4特异性较高但敏感性较低验（胃镜活检）、13C/14C呼气试验、HP抗原/抗体检测等HP阳性胃癌患者术后根除HP可降肿瘤标志物主要用于辅助诊断、疗效监测和复发监测，不适合作为筛查手段低异时性胃癌风险新兴分子生物学检测循环肿瘤DNActDNA检测通过液体活检检测血液中的肿瘤DNA片段，可用于早期诊断、治疗基因表达谱分析通过RNA测序或芯片技术分析肿瘤组织的基因表达特征，指导个体化治疗监测和耐药机制研究循环肿瘤细胞CTC检测检测血液中的肿瘤细胞，CTC计数与肿瘤负荷和预后相关微生物组分析研究胃部和肠道微生物群落变化与胃癌发生的关系外泌体分析肿瘤细胞释放的外泌体含有特异性蛋白质和核酸，可作为胃癌诊断标志物代谢组学分析体液中代谢物的变化模式，寻找胃癌特异性代谢标志物实验室检查对胃癌的诊断、分期、治疗方案制定和预后评估具有重要价值随着分子生物学技术的发展，越来越多的新型生物标志物被发现并应用于临床实践，推动胃癌诊疗向精准医疗方向发展胃癌的病理学分型Lauren分型（最常用）WHO分型（2019版）腺癌（最常见，约95%）•管状腺癌形成腺管结构•乳头状腺癌形成指状突起•黏液腺癌含50%以上的细胞外黏液•印戒细胞癌含50%以上的印戒细胞•低黏附性腺癌弥散生长的单个细胞或小细胞团•混合腺癌含有多种上述类型其他少见类型•腺鳞癌含腺癌和鳞状细胞癌成分•肝样腺癌形态似肝细胞，可分泌AFP•神经内分泌肿瘤/癌源自胃内分泌细胞•未分化癌无法确定分化方向•淋巴样胃癌有大量淋巴细胞浸润肠型胃癌•形态特点形成腺体结构，细胞极性保留•好发部位胃窦部，多为溃疡型•发病机制多与肠上皮化生相关•流行病学发病率随年龄增长，男性多见•预后相对较好，淋巴结转移率低弥漫型胃癌•形态特点单个肿瘤细胞浸润，少有腺体形成胃癌TNM分期简介胃癌TNM分期采用AJCC/UICC第8版2017标准，是目前全球统一使用的胃癌分期系统TNM分期基于三个关键因素T（原发肿瘤）Tis原位癌，仅限于上皮内，未侵及固有层T1a侵犯固有层或黏膜肌层T1b侵犯黏膜下层T2侵犯固有肌层T3侵犯浆膜下层T4a穿透浆膜层T4b侵犯邻近器官或结构N（区域淋巴结）N0无区域淋巴结转移N11-2个区域淋巴结转移N23-6个区域淋巴结转移N3a7-15个区域淋巴结转移N3b≥16个区域淋巴结转移早期胃癌的意义早期胃癌的定义与特点早期胃癌的重要性早期胃癌是指癌细胞仅局限于胃黏膜和黏膜下层的胃癌，无论淋巴结是否转移这一定义由日本胃癌研究会提出，强调的是肿瘤浸润深度而非生物学行为早期胃癌的特点•淋巴结转移率低黏膜层癌约3%，黏膜下层癌约20%•多灶性和异时性肿瘤发生率约为10%•生长缓慢平均从早期进展到晚期需要3-5年时间•症状不明显或无症状•治疗选择多，包括内镜下切除和微创手术治疗效果显著提高早期胃癌5年生存率可达90%以上，而进展期胃癌仅为30%左右及时发现并治疗早期胃癌是提高胃癌总体生存率的关键治疗方式更为保守部分早期胃癌可通过内镜下粘膜切除术EMR或内镜下粘膜下剥离术ESD治疗，避免了开腹手术的创伤和风险器官功能保留早期治疗可能保留更多的胃功能，减少术后并发症和生活质量下降90%10%2-3倍5年生存率中国早诊率成本节约胃癌外科治疗发展早期阶段1880s-1940s11881年，Billroth完成首例成功的胃癌切除手术，采用Billroth I式胃-十二指肠吻合1885年，Billroth发明Billroth II式胃-空肠吻合这一时期手术死亡率高30-40%，长期生存率极低手术以单纯胃切除为主，几乎不考虑淋巴结清扫2标准化阶段1950s-1980s日本外科医生开创了胃癌根治性手术的标准化1962年，日本胃癌研究会制定了淋巴结分组标准提出系统性D2淋巴结清扫概念，大幅提高生存率此期间确立了根治性胃切微创时代1990s-2010s3除范围和重建方式的基本原则，如全胃切除后Roux-en-Y重建等1994年，日本完成首例腹腔镜辅助下胃癌根治术腹腔镜技术逐步从早期胃癌扩展到局部进展期胃癌内镜下治疗EMR/ESD用于治疗符合条件的早期胃癌功能保留手术如4精准医疗时代2010s至今幽门保留胃切除、迷走神经保留等技术发展，提高术后生活质量机器人辅助胃癌手术提供更精准的操作和更好的视野3D腹腔镜系统提高手术视觉效果基于个体化、精确性原则的淋巴结清扫，如前哨淋巴结导航手术术中荧光成像等新技术辅助淋巴结和血管显影多学科综合治疗MDT模式成为标准，如新辅助化疗+手术+辅助治疗胃癌外科治疗的演变体现了从单一的手术治疗向综合多学科治疗的转变，从扩大切除向精确切除的转变，从开放手术向微创手术的转变现代胃癌外科治疗强调在保证肿瘤学安全的前提下，尽可能减少创伤，保留功能，提高患者生活质量中国胃癌外科治疗水平近年来发展迅速，已接近或达到国际先进水平，但区域间发展不平衡仍是一个问题胃癌常用外科术式胃切除范围消化道重建淋巴结清扫范围远端胃切除术适用于胃窦部、胃角部肿瘤，切除胃的下2/3部分，常合并幽门和部分十Billroth I式胃十二指肠吻合，适用于远端胃切除后，保持生理通道，但易反流D1清扫仅清扫胃旁淋巴结1-6组，适用于早期胃癌二指肠Billroth II式胃空肠吻合，适用于远端胃切除后，避开十二指肠，但反流性胃炎风险高D1+清扫在D1基础上加清扫

7、8a、9组淋巴结全胃切除术适用于胃体上部、胃底部肿瘤，弥漫型胃癌，或多发肿瘤，切除整个胃，包D2清扫在D1基础上加清扫

7、8a、

9、

10、11p、11d、12a组淋巴结，是进展期胃癌的括贲门和幽门Roux-en-Y式胃空肠Roux-en-Y吻合，全胃切除后最常用，可减少反流但操作复杂标准近端胃切除术适用于胃底部或贲门部早期肿瘤，切除胃的上1/3部分，保留幽门食管空肠吻合全胃切除后的标准重建方式，可采用环状吻合器或手工吻合D2+清扫在D2基础上加清扫其他组淋巴结，如16a

2、16b1等，仅用于临床试验保留幽门胃切除术适用于胃中部早期肿瘤，切除胃体部，保留胃底和幽门区食管胃吻合近端胃切除后的重建方式，反流风险高手术路径选择开腹手术传统路径，适用于晚期胃癌、既往腹部手术史、高度肥胖等特殊情况腹腔镜手术微创路径，适用于早期和部分局部进展期胃癌，创伤小、恢复快、并发症少机器人辅助手术高级微创路径，具有三维视野和灵活器械关节，适用于复杂解剖部位手术，如食管胃结合部肿瘤单孔腹腔镜超微创路径，仅通过一个切口完成手术，目前主要用于早期胃癌胃癌手术的并发症吻合口漏发生率约3-5%，是最严重的并发症之一吻合口狭窄发生率约2-4%，多见于食管胃/空肠吻合腹腔感染和脓肿尤其在吻合口漏后常见出血可来自吻合口或腹腔胰瘘多与胰脾联合切除相关倾倒综合征早期（胃排空过快）和晚期（反应性低血糖）非手术治疗化学治疗新辅助化疗手术前应用，旨在降低肿瘤分期，提高R0切除率常用方案放射治疗包括FLOT（氟尿嘧啶、亮丙瑞林、奥沙利铂、多西他赛）、SOX（奥沙利术前放化疗局部进展期胃癌可选择术前放化疗，提高R0切除率铂、替吉奥）等术后放化疗高危因素（如T3-

4、N+、切缘阳性）患者可考虑术后同步放辅助化疗手术后应用，减少复发风险对于II期以上患者推荐，常用方案化疗常规剂量为45-50Gy，分

1.8-2Gy/次有XELOX（卡培他滨、奥沙利铂）、SOX等姑息放疗对症治疗，如止血、缓解梗阻或疼痛姑息化疗用于晚期或转移性胃癌一线方案包括含铂双药（顺铂/奥沙利铂+氟尿嘧啶/卡培他滨）等新兴治疗靶向治疗抗体-药物偶联物ADC如曲妥珠单抗-DM1T-DM

1、Trastuzumab抗HER2治疗HER2阳性（IHC3+或IHC2+/FISH+）胃癌可加用曲妥deruxtecan用于HER2阳性患者珠单抗（赫赛汀），可显著提高生存期肿瘤疫苗针对胃癌特异性抗原的治疗性疫苗在研发中抗VEGF治疗阿帕替尼（针对VEGFR-2）可用于晚期胃癌三线治疗；CAR-T细胞治疗针对胃癌特异性表面标志物的CAR-T细胞治疗在探索雷莫芦单抗（抗VEGFR-2抗体）作为一线治疗可延长生存期中其他靶点FGFR、MET、EGFR等靶点药物在临床试验中肿瘤溶解病毒选择性感染和杀伤肿瘤细胞的基因修饰病毒治疗内镜治疗免疫治疗内镜黏膜切除术EMR适用于直径2cm的分化良好黏膜内癌，无溃疡PD-1/PD-L1抑制剂如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗，对MSI-H或PD-L1阳性胃癌有较好效果内镜黏膜下剥离术ESD扩大了内镜治疗适应症，可切除较大病灶和有溃联合治疗免疫检查点抑制剂联合化疗作为一线治疗，可提高晚期胃癌总生疡的早期胃癌存期姑息内镜治疗包括支架置入、止血、激光/氩气刀消融等，改善晚期胃癌适应人群MSI-H、EBV+、TMB高的胃癌患者对免疫治疗反应更好患者症状非手术治疗是现代胃癌综合治疗的重要组成部分根据患者的分期、分子特征、全身状况和个人意愿，制定个体化的多学科治疗方案早期胃癌可采用内镜下治疗；局部进展期胃癌应考虑围手术期化疗或放化疗联合手术；晚期或转移性胃癌则主要依靠化疗、靶向治疗和免疫治疗，以及必要的姑息支持治疗随着精准医疗的发展，基于分子分型的个体化治疗策略将成为未来的发展方向多学科综合治疗MDTMDT的概念与意义多学科综合治疗Multidisciplinary Treatment,MDT是指由不同专科的医护人员组成团队，共同讨论和制定患者的诊疗方案在胃癌治疗中，MDT通常包括•消化外科医师负责手术治疗•肿瘤内科医师负责化疗和靶向治疗•放疗科医师负责放射治疗•消化内科医师负责内镜诊断和治疗•病理科医师提供精确的病理诊断•影像科医师提供精确的影像学评估•营养科医师提供营养支持•护理人员提供专业的护理支持•康复治疗师负责术后康复指导MDT模式的优势整合多学科专业知识集思广益，制定最优治疗方案个体化治疗根据患者具体情况定制方案，避免过度或不足治疗提高治疗效果研究表明，MDT模式可改善胃癌患者的生存率优化医疗资源减少不必要的检查和治疗，提高效率促进学术交流不同专科医师互相学习，提高整体水平加强患者参与患者及家属可参与决策，提高满意度规范临床实践促进指南和标准的实施并发症与特殊情况12吻合口并发症腹腔感染与出血吻合口漏发生率约3-5%，是最严重的并发症之一，可导致腹腔感染、脓毒血症和多器官功能衰竭早期表现为发热、腹痛、引流液性质改变；治疗包括充分腹腔感染可由吻合口漏、胰瘘或手术污染导致，表现为发热、腹痛、白细胞升高；治疗以抗生素为主，必要时行影像引导下引流或再次手术引流、抗感染、营养支持，严重者需再次手术腹腔出血可为早期（24小时内）或晚期（1周后），早期多与手术止血不完全有关，晚期常与感染、血管侵蚀相关；治疗包括输血、止血药物，必要时行介入吻合口狭窄发生率约2-4%，多见于食管胃/空肠吻合，表现为进行性吞咽困难；可通过内镜下扩张、支架置入等治疗栓塞或再次手术34胰腺相关并发症胃切除术后综合征胰瘘D2淋巴结清扫时损伤胰腺可引起，发生率约5-12%；表现为引流液中淀粉酶升高，伴或不伴临床症状；轻度可保守治疗，严重者需充分引流或手术干预倾倒综合征食物快速进入小肠引起的一系列症状，包括早期（餐后心悸、出汗、腹泻）和晚期（反应性低血糖）；治疗包括少量多餐、低碳水化合物饮食、药物治疗等胰腺炎手术操作、血供改变或胆道梗阻可诱发；表现为上腹痛、血淀粉酶升高；治疗原则为禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染等进食后综合征餐后饱胀、恶心、呕吐，与胃容量减少、蠕动异常有关；治疗包括饮食调整、促胃动力药等反流性食管炎胆汁反流至食管，引起烧心、胸骨后疼痛；治疗包括质子泵抑制剂、促动力药等特殊情况处理胃癌伴急性并发症上消化道出血晚期胃癌可因肿瘤侵蚀血管导致大出血，表现为呕血、黑便；急诊内镜下止血是首选，必要时手术治疗胃穿孔发生率约1-6%，可导致急性腹膜炎；紧急手术是主要治疗手段，同时进行肿瘤切除或姑息性处理幽门梗阻幽门区肿瘤可导致出口梗阻，表现为顽固性呕吐；治疗包括胃肠减压、内镜下支架置入或手术治疗胃癌护理要点术后早期并发症观察营养管理与肠内营养心理疏导及自理能力训练术后24-48小时是并发症高发期，护理人员应密切监测生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压胃癌患者普遍存在营养不良问题，术后更加严重按照ERAS理念，应尽早开始肠内营养，通常术后胃癌患者普遍存在焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪建立良好护患关系，提供专业心理支持采用认知及意识状态观察引流液量、色、质（血性、胆汁色、脓性）关注切口情况，如渗血、红肿、疼痛24-48小时可通过鼻空肠管开始初期给予等渗配方，从小剂量开始（10-20ml/h），逐渐增加至目标行为疗法帮助患者调整认知，接受现实并积极面对鼓励家属参与心理支持，提供情感陪伴早期活吻合口漏常表现为发热、腹痛加重、引流液性质改变肺部并发症如肺不张、肺炎需早期发现并干预，量（60-80ml/h）监测喂养耐受性，如腹胀、腹泻、呕吐等术后3-5天可开始少量流质饮食，逐渐动是康复的关键，术后第一天即可开始床边活动，逐渐增加活动量和范围指导患者学习生活自理技鼓励患者深呼吸、咳嗽、早期活动过渡到半流质、软食出院后饮食指导少量多餐、细嚼慢咽、避免过冷过热食物能，包括伤口护理、管路管理等针对全胃切除患者，特别指导进食技巧和倾倒综合征的预防化疗期间的护理放疗期间的护理摆位与体位固定确保治疗精准性，减少正常组织受照射皮肤护理保持照射野皮肤清洁干燥，避免使用含金属成分的护肤品，观察皮肤反应营养支持高蛋白、高热量饮食，预防营养不良心理支持解释治疗原理，减轻恐惧心理，鼓励完成全程治疗晚期患者的姑息护理疼痛管理按阶梯原则使用镇痛药物，必要时使用PCA泵舒适护理保持舒适体位，防治压疮，定时翻身症状控制处理恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状临终关怀尊重患者意愿，提供心理和精神支持药物管理严格执行给药流程，正确配置和输注化疗药物，防止外渗和不良反应不良反应观察与处理•骨髓抑制定期监测血常规，预防感染，必要时使用G-CSF•消化道反应预防性使用止吐药，小量多餐，保持口腔卫生•肝肾功能损伤定期监测相关指标，发现异常及时处理中心静脉导管护理定期更换敷料，冲管封管，观察导管入口处感染征象胃癌患者心理护理胃癌患者常见心理问题胃癌患者在疾病诊断、治疗和康复过程中常面临复杂的心理挑战，包括恐惧与焦虑对疾病预后、死亡、痛苦和治疗副作用的恐惧是最常见的心理反应诊断初期，对未知治疗过程的担忧尤为突出抑郁约30-40%的胃癌患者有不同程度的抑郁症状，表现为情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲下降等愤怒与否认部分患者难以接受患癌事实，表现出愤怒、怨恨或完全否认疾病存在自我形象改变尤其是全胃切除患者，体重减轻、进食受限会导致自我形象受损社交退缩担心成为家人负担或社交尴尬（如进食问题）导致社交活动减少影响因素分析多种因素会影响胃癌患者的心理状态疾病相关因素分期、预后、治疗反应、症状控制情况等个体因素年龄、性别、性格特点、应对方式、既往精神史等社会支持家庭支持、经济状况、医疗保障、社会关系网络等医疗环境医患沟通质量、医护人员态度、就医体验等文化背景对癌症的文化认知、宗教信仰等12心理评估沟通技巧采用标准化量表如焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS、生活质量量表QLQ-C30等工具进行系统评估结合临床观察、面谈了解患者的情绪状态、认知水采用同理心沟通，真诚倾听患者的担忧和需求使用适合患者认知水平的语言解释疾病和治疗信息，避免专业术语掌握坏消息传递技巧，如SPIKES六步法平、应对能力和社会支持情况根据评估结果，识别高风险患者（如有自杀意念、严重抑郁等），进行分级管理建立心理档案，记录心理变化过程（准备环境、了解认知、获取许可、提供信息、回应情绪、总结策略）注重非语言沟通，如眼神接触、面部表情、肢体语言等创造私密、安静的沟通环境，保证沟通质量34营养支持与康复照护胃癌患者的营养问题胃癌患者的营养不良发生率高达60-80%，主要由以下因素导致疾病因素肿瘤消耗、吞咽困难、食欲下降、早饱感、恶心呕吐等治疗因素手术导致的消化吸收功能改变、化疗放疗的副作用心理因素焦虑抑郁导致食欲减退常见营养问题包括蛋白质-能量营养不良表现为体重减轻、肌肉萎缩、免疫功能下降微量元素缺乏尤其是铁、维生素B

12、叶酸等，导致贫血胃切除后综合征如倾倒综合征、乳糖不耐受、贫血等营养评估全面营养评估是制定个体化营养方案的基础主观整体评估SGA评估患者营养状况的简便工具人体测量体重、BMI、上臂围、皮褶厚度等实验室检查血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等肌肉功能测定握力、6分钟步行试验等能量需求计算基础能量消耗BEE×活动系数×应激系数围手术期营养支持胃切除后饮食管理术前营养准备对中重度营养不良患者，术前7-14天给予营养支持，提高机体耐受性首选肠内营养EN，必要时联合肠外营养PN远端胃切除患者胃容量减少，易出现早饱感建议进食时避免饮水，防止食物过快排空；进食后短时间内保持坐位或站立位，减少反流术后早期营养根据ERAS理念，术后24-48小时可开始肠内营养，通常从鼻空肠管开始小剂量持续输注（10-20ml/h），逐渐增加至目标量术后3-5天如肠道全胃切除患者倾倒综合征发生率高，营养问题更为严重饮食原则少量多餐（每次食量约100-150ml）；控制单糖摄入，增加复合碳水化合物和蛋白质；功能恢复良好，可开始少量口服流质避免高渗饮料；进食后平卧15-30分钟减轻症状出院过渡期营养出院前完成营养评估，制定个体化家庭营养方案指导患者渐进式饮食进展，从流质→半流质→软食→普食强调少量多餐（每天6-8次），倾倒综合征处理区分早期和晚期倾倒综合征，前者表现为餐后心悸、出汗、腹泻，后者表现为低血糖症状通过饮食调整、药物治疗（如奥曲肽）和进食行细嚼慢咽为改变来管理化放疗期间的营养支持康复与自我管理化疗期间针对恶心、呕吐、味觉改变等副作用，建议小量多餐，选择低气味、温凉食物；利用食欲较好的时间段进食；补充足够蛋白质和热量运动康复根据患者体能状况制定个体化运动计划，通常从低强度开始（如散步），逐渐增加强度和时间术后3-4周可开始有氧运动和轻度抗阻训练，提高心肺功能和肌肉力量随访与复查随访时间安排胃癌术后复发风险在前2-3年最高，需密切随访；之后风险逐渐降低，可适当延长间隔标准随访方案术后前2年，每3-6个月随访1次；第3-5年，每6-12个月随访1次；5年后，每年随访1次高危患者（如晚期、低分化、弥漫型）应适当增加随访频率内镜检查2胃镜是发现局部复发和异时性胃癌的重要手段胃大部切除患者术后6-12个月进行首次胃镜检查，之后每年1次；全胃切除患者可适当延长间隔内镜检查应关注吻合口情况、残胃黏膜变化和新发病变有条件的中心可进行染色放大内镜，提高早期病变检出率影像学检查腹部增强CT/MRI是发现局部复发和腹腔转移的主要方法，应包括肝脏、腹膜、淋巴结评估胸部CT用于筛查肺转移有症状提示或高危患者可考虑PET-CT全身扫描根据分期和危险因素，通常术后前2年每6个月进行1次CT检查，之后每年1次实验室检查常规血液学检查可发现贫血等问题肿瘤标志物如CEA、CA19-

9、CA72-4对复发监测有辅助价值，尤其是连续多次升高更有意义部分患者（尤其是全胃切除者）需监测维生素B

12、铁蛋白等，预防相关缺乏症肝肾功能检查可评估器官功能和药物相关毒性营养与生活质量评估定期评估患者的营养状况，包括体重变化、食欲、进食量、消化症状等使用生活质量量表（如EORTC QLQ-C

30、QLQ-STO22）评估患者的整体生活质量和胃癌特异性问题关注患者的心理状态和社会功能恢复情况根据评估结果，及时调整营养和康复方案复发与转移监测胃癌复发模式主要包括局部复发发生在吻合口、残胃或手术区域附近区域淋巴结转移腹腔内淋巴结、腹膜后淋巴结腹膜转移表现为腹水、肠梗阻等血行转移肝脏、肺、骨、脑等远处器官转移复发与转移的预警信号•不明原因的体重减轻、食欲下降•新发或进行性加重的腹痛、腹胀•肿瘤标志物持续升高•吞咽困难、黑便、贫血加重•腹水、黄疸、骨痛等特定部位症状胃癌的预防要点控制幽门螺杆菌感染健康饮食习惯幽门螺杆菌（HP）作为1类致癌因素，其根除是胃癌一级预防的关键针对HP感染高危人群（如胃癌家饮食因素与胃癌发生密切相关应减少腌制、熏制、烧烤等高盐、高亚硝胺食品摄入；增加新鲜蔬果摄族史、慢性萎缩性胃炎患者）进行筛查和根除治疗标准根除方案包括质子泵抑制剂PPI+两种抗生素入，尤其是富含维生素C、E和抗氧化物质的食物，如西红柿、柑橘类水果、深色蔬菜等；适量摄入富含（如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等）的三联或四联治疗根除后需确认治疗效果，可采用13C-尿素呼益生菌的发酵食品，如酸奶、泡菜（低盐）等；保持食物新鲜，避免霉变食物中黄曲霉毒素的危害；避气试验或粪便抗原检测研究显示，HP根除可降低胃癌风险约40%免过热饮食，减少对胃黏膜的热损伤高危人群早筛查健康生活方式针对胃癌高危人群进行定期筛查，是提高早诊率的有效手段高危人群包括年龄40岁；胃癌家族史；戒烟限酒吸烟和饮酒（尤其是高度白酒）是胃癌独立危险因素，应坚决戒烟，控制饮酒适度运动慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉患者；既往胃部手术史；长期HP感染者等筛查方法主要是胃镜检查，每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳等，有助降低胃癌风险保持健康体重肥胖与多种癌高危人群建议1-2年进行一次胃镜检查血清学标志物（如PG I/II比值、G-

17、抗HP抗体）可作为初筛症相关，包括贲门部胃癌减轻精神压力长期精神紧张可影响胃肠功能和免疫系统规律作息避免手段，但阳性结果仍需胃镜确认基层医院可开展胃癌高危人群评估-血清学筛查-胃镜检查的三级预防长期熬夜和不规律饮食策略胃癌前病变管理化学预防某些药物和营养素可能具有胃癌化学预防作用阿司匹林和非甾体抗炎药NSAIDs长期低剂量使用可能降低胃癌风险，但需权衡出血风险他汀类药物部分研究显示可能降低胃癌风险抗氧化剂如维生素C、E、β-胡萝卜素等，结果不一致益生菌可能通过调节胃肠道微生物平衡减轻炎症化学预防仍处于研究阶段，目前不推荐单纯为预防胃癌而服用这些药物典型病例教学讨论病例资料123基本信息现病史体格检查患者李某，男，60岁，退休教师患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，不规律，与进食关系不明显，伴轻度嗳气、早饱感近1个月生命体征平稳，全身皮肤黏膜略苍白，腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及明显肿块，肝脾肋来症状加重，并发现体重减轻约5kg，偶有黑便曾在社区医院就诊，诊断为慢性胃炎，服用奥美拉下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无其他阳性体征主诉上腹部隐痛伴体重减轻2个月唑、枸橼酸铋钾等药物效果不佳既往史慢性萎缩性胃炎10年，曾发现HP感染但未规范根除家族史父亲因胃癌去世，享年65岁辅助检查血常规Hb105g/L，RBC

3.5×10^12/L，其余正常生化白蛋白34g/L，其余正常肿瘤标志物CEA

6.8ng/ml（升高），CA19-9正常胃镜幽门区见4cm×3cm不规则溃疡型病变，边缘隆起，中央凹陷，表面凹凸不平，质脆，易出血（见图）病理中分化腺癌，Lauren分型肠型胸腹盆增强CT胃幽门区壁不规则增厚，强化不均匀；周围见多枚肿大淋巴结，最大约

1.2cm；未见远处转移超声内镜肿瘤侵及固有肌层，部分区域似已达浆膜下层诊断胃幽门区腺癌cT3N1M0IIB期治疗方案讨论多学科会诊意见外科推荐先行新辅助化疗，再考虑手术治疗肿瘤内科建议SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）新辅助化疗3个周期营养科中度营养不良，建议化疗前强化营养支持病理科建议检测HER

2、MSI和PD-L1状态，指导后续治疗最终治疗方案术前3周期SOX方案新辅助化疗→评估疗效→腹腔镜辅助下远端胃切除+D2淋巴结清扫术→术后4周期SOX方案辅助化疗总结与思考胃癌防治的关键要点预防与早期发现控制可改变的危险因素，如根除幽门螺杆菌、改善饮食习惯、戒烟限酒等；对高危人群进行筛查，提高早期胃癌检出率精准诊断综合运用内镜、影像学和病理学技术进行准确分期；结合分子分型指导个体化治疗规范化治疗早期胃癌以手术或内镜治疗为主；局部进展期胃癌采用围手术期化疗联合手术；晚期胃癌强调综合治疗策略多学科协作发挥MDT模式优势，整合外科、内科、病理、影像、放疗、营养等专业力量，制定最优治疗方案全程化管理从预防、筛查、诊断、治疗到康复和随访的全程管理，确保连续性照护胃癌研究与治疗的发展趋势早期筛查新技术无创或微创筛查方法，如液体活检、新型血清学标志物、人工智能辅助内镜诊断等精准医疗深入发展基于分子分型的个体化治疗策略，如免疫治疗、靶向治疗的生物标志物筛选微创治疗技术创新内镜下全层切除术、机器人辅助手术、自然腔道内镜手术等综合治疗优化新型免疫联合方案、靶向治疗与传统治疗的整合、中西医结合治疗模式等生活质量研究功能保留手术、并发症预防、康复与支持治疗的深入研究教学的意义研究的方向胃癌教学查房是理论与实践结合的桥梁，通过真实病例讨论，强化临床思维训练教学相长过程推动胃癌基础研究与临床实践的转化深入研究胃癌发生发展的分子机制；开展早期筛查和预防中，不仅学生获得系统知识，老师也能查漏补缺、更新观念规范化教学有助于统一诊疗标准，的干预研究；探索新型治疗靶点和治疗模式；研发新型药物和治疗技术；开展中国人群特异性胃提高医疗质量从病例中总结经验教训，对医学生和年轻医师的成长尤为重要癌规律研究研究应注重科学性、创新性和转化应用价值未来的展望临床的实践胃癌防治将向精准化、个体化、微创化、全程化方向发展；人工智能、大数据、新型生物材料等坚持循证医学原则，将最新研究成果转化为临床实践；遵循胃癌诊疗指南，规范临床诊疗行为；新技术将深度融入胃癌诊疗；预防医学理念将得到更多重视，胃癌筛查将更加普及；多学科协作同时结合中国国情和患者个体差异，进行合理调整；重视临床实践中发现的问题，反馈至科研领模式将进一步完善；患者参与度将提高，共同决策模式将普及；胃癌生存率将持续提升，生活质域；形成科研推动临床，临床指导科研的良性循环量将显著改善。