医保专项检查培训课件

医保专项检查培训课件培训目标掌握专项检查政策与流程系统了解医保专项检查的政策依据、工作流程、检查重点，掌握检查应对技巧，确保机构合规运营了解典型违法违规案例通过剖析实际案例，识别常见违规行为模式，提高风险识别能力，避免类似问题发生强化风险防控与整改措施本次培训旨在全面提升医保相关工作人员的专业素养与合规能力，为医保基金安全运行提供有力保障当前医保基金监管形势2024年，我国医保基金监管工作取得显著成效，体现了国家对医保基金安全的高度重视与严格管控全年32,6902,179开展了覆盖各级医疗机构、药店及相关单位的全面监督检查，处理违规人员高达32,690人，规模空前处理违规人员侦破骗保案件在打击欺诈骗保方面，医保部门与公安机关密切配合，形成强大合力，成功侦破各类骗保犯罪案件2,179起，有效震慑了违法犯罪行为2024年全国范围内因医保违规行为被处理的相关人与公安部门协同侦破的医保欺诈骗保犯罪案件总员总数，体现了监管力度空前加强数，显示打击力度持续加大通过一系列专项行动，共追缴涉案医保基金

11.4亿元，有力保障了医保基金安全，维护了广大参保人员的切身利益亿

11.4追缴涉案基金全年通过各类监督检查和专项行动追回的被骗取医保基金总额，有效保障了基金安全专项整治工作背景基金安全列入政府重点工作国务院将医保基金安全纳入重点监管领域，各级政府工作报告均强调保障医保基金安全的重要性，体现了国家层面对这一工作的高度重视各地区将基金安全指标纳入年度考核内容，形成了自上而下的监管压力传导机制国家医保局等六部委联合专项整治行动国家医保局联合财政部、公安部、卫健委、市场监管总局、银保监会等六部委共同开展医保基金违法违规问题专项整治行动，形成多部门协同监管合力，从不同角度切入，全方位保障医保基金安全常态化监管与自查、专项检查并行建立了常态化监管机制与专项检查相结合的监管体系，要求各医疗医保基金专项整治工作是在国家高度重视医保基金安全背景下开展的重要工机构定期开展自查自纠，同时医保部门适时组织专项检查，形成内作，体现了从最高决策层到基层执行机构的系统性部署与行动外结合的全方位监督网络，确保医保基金安全运行专项检查定义医保专项检查是指医保监管部门针对定点医药机构及相关单位，在不预先告知的情况下开展的现场监督检查活动这种检查形式突出体现了实事求是和公正合法专项检查是医保监管体系中的重要组成部分，是发现和纠正医保基金使用过程中违规行为的有效手段，对于维护医保基金安全、保障参保人员权益具有重要意的原则，确保检查真实有效义专项检查不仅仅针对医疗机构和药店，其检查对象还包括医保经办机构、承办医保业务的第三方机构等，覆盖了医保基金使用和管理的各个环节和相关主体检查过程中，检查人员通常采取现场查验、资料调阅、人员询问等多种方式，全面了解医保基金使用情况，发现并纠正违规行为，保障医保基金安全不预先告知专项检查通常采取突击方式进行，不提前通知被检查对象，以确保检查真实性和有效性，防止被检查单位提前准备、掩盖问题公正合法检查过程严格遵循法律法规和政策规定，坚持客观公正，依法依规，避免主观随意性，确保检查结果公平公正广泛覆盖专项检查政策依据年《医保基金违12024法违规问题专项整治工作方案》这是当前医保专项检查工作的核2各地医保局实施细则心指导文件，由国家医保局等六各省市医保局根据国家统一部部委联合发布，明确了专项整治署，结合本地区实际情况，制定工作的总体要求、工作目标、主了具体实施细则，明确了本地区要任务、组织实施等内容，为全专项检查的具体安排、重点内国各地开展专项检查提供了基本容、工作要求等，是开展本地区遵循专项检查的直接依据相关法律法规与操作细3则包括《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管医保专项检查工作有着严格的政策法规依据，这些依据构成了检查工作的法律基础，确理条例》《医疗保障经办政务服保检查工作合法有效，具有权威性和强制力理解这些政策依据，对于正确开展专项检务规程》等法律法规，以及各类查工作至关重要医保政策文件、操作规程等，共同构成了医保专项检查的法律政策体系检查对象范围医保专项检查的对象范围广泛，覆盖了医保基金使用和管理的各个环节和主体，确保监管无死定点医院、门诊、药店角通过对这些对象的全面检查，能够有效发现和纠正医保基金使用过程中的违规行为，保障医保基金安全作为医保基金最主要的使用主体，定点医疗机构和药店是专项检查的重点对象检查内容包括医保结算、处方开具、药品和医疗服务价格、医疗服务行为规范性等方面此外，随着医保服务形式的多样化和医保基金使用环节的复杂化，检查对象范围也在不断扩大，如互联网医院、医保电子凭证服务机构等新型医保服务主体也已纳入检查范围医保经办机构负责医保政策具体执行的医保经办机构也是重要检查对象，主要检查其医保基金支付管理、定点机构协议管理、参保人员服务等工作的规范性和有效性商业保险机构等第三方服务机构承接医保业务的商业保险机构、医保信息系统开发维护机构、医保基金审计评估机构等第三方服务机构，也纳入了检查范围，重点检查其业务开展的合规性医保基金管理相关部门和个人包括医保基金管理委员会成员、医保政策制定部门工作人员、医保监督检查人员等，主要检查其履职情况、廉洁自律等方面，防止内部人员利用职权谋取私利主要检查内容医保专项检查的内容涵盖了医保基金使用和管理的各个方面，通过全面细致的检查，能够有效发现和纠正医保基金使用过程中的违规行为，保障医保基金安全检查内容的设计遵循问题导向、风险导向原则，重点关注历史上容易出现问题的环节和领域，以及新形势下可能出现的新风险点，确保检查的针对性和有效性在实际检查过程中，检查内容会根据不同类型机构的特点有所侧重，如对医院重点检查医疗服务行为的规范性，对药店重点检查处方药销售的合规性，对经办机构重点检查基金管理的规范性等制度及内控执行情况检查医疗机构、药店是否建立健全医保管理制度，包括医保结算管理、处方管理、药品管理等制度，以及内控制度执行情况同时查看医保知识培训和医保合规考核情况，评估机构内部管理水平基金收支管理与账目核查重点检查医保基金收支管理是否规范，包括医保费用结算是否准确、医保资金拨付是否及时、医保账目是否清晰等通过账目核查，发现可能存在的挪用、套取医保基金等违规行为两定机构管理状况检查定点医疗机构和定点药店的医保协议履行情况，包括是否严格执行医保政策、是否按规定开展医保服务、是否存在超范围收费等问题，评估两定机构的医保管理水平疑点数据分析筛查通过医保智能审核系统对医保结算数据进行分析，筛查出异常数据，如频繁就医、大额费用、重复收费等疑点，为现场检查提供线索和方向，提高检查精准度和效率检查流程概览制定方案，组建检查团队医保部门根据工作计划和风险分析，制定具体检查方案，明确检查对象、内容、时间、方式等同时，组建专业检查团队，包括医保政策、医疗服务、财务审计等方面的专业人员，确保检查工作专业有效现场核查与问询走访检查组到被检查单位开展现场检查，通过查阅资料、核对账目、检查系统、询问相关人员等方式，全面了解医保基金使用情况重点关注医保结算、处方开具、费用审核等关键环节，发现可能存在的违规行为数据分析与智能审核系统筛查利用医保智能审核系统对医保结算数据进行分析，筛查出异常数据，如频繁就医、大额费用、重复收费等疑点通过数据分析，精准锁定可能存在问题的环节和案例，提高检查的针对性和效率撰写报告并提出整改要求检查组根据检查情况，撰写详细的检查报告，客观记录发现的问题和违规行为对于存在问题的单位，提出具体整改要求和时限，并安排后续跟踪检查，确保问题得到有效整改检查方式现场明察暗访、调阅台账检查组到被检查单位开展现场检查，通过查阅资料、核对账目、检查系统等方式，全面了解医保基金使用情况同时，也会采取暗访方式，以普通患者身份体验医疗服务，检查是否存在违规收费等问题夜查房（联合纪检卫健等部门）针对部分医疗机构可能在夜间存在的违规行为，如虚假住院、挂床住院等，检查组会联合纪检、卫健等部门开展夜间突击检查，检查住院病区实际住院人数与系统记录是否一致，发现空床问题信息系统比对分析利用医保智能审核系统对医保结算数据进行分析，与医院HIS系统、药店管理系统医保专项检查采用多种灵活多样的检查方式，以确保检查的全面性和有效性检查人员通等进行比对，发现数据不一致或异常情况，如系统记录的药品使用量与实际库存过这些方式，能够从不同角度、不同层面发现和查证医保基金使用过程中可能存在的违规不符、医保结算与实际收费不符等问题行为这些检查方式相互补充、相互验证，形成了立体化、多维度的检查体系，大大提高了检查访谈医务药师及相关人员/的精准度和效率，降低了违规行为的隐蔽性和逃避性通过与医务人员、药师及相关管理人员的交流访谈，了解医保政策执行情况、医疗服务过程、药品管理使用情况等，发现可能存在的管理漏洞和违规风险，同时也可以获取一些线索和证据智能审核与大数据应用随着信息技术的发展，医保智能审核与大数据分析已成为医保监管的重要手段通过运用大24100%数据技术，能够快速筛查和识别医保结算数据中的异常情况，提高监管的精准度和效率违规数据条数拒付比例医保智能审核系统是一套基于大数据和人工智能技术的医保基金监管工具，能够对医保结算数据进行实时监控和分析，自动识别疑似违规行为，为监管部门提供精准线索，提高监管效医保智能审核系统通过对医保结算数据的分对于通过系统确认的违规数据，医保部门采能析，发现并确认的违规数据条数，这些数据取了全额拒付措施，有效防止了医保基金的涉及多种违规类型，如重复收费、超范围收流失，保障了基金安全大数据分析不仅能够发现个案违规，还能够识别出违规模式和趋势，对医保基金使用情况进费、虚假结算等行全景扫描，为医保政策调整和监管重点确定提供数据支持，实现从事后惩处向事前预防的转变85%风险点识别率系统通过对历史数据的学习和分析，能够精准识别医保基金使用过程中的风险点，为执法决策提供科学依据，提高监管的针对性和有效性智能审核系统的应用，不仅提高了医保监管的效率和精准度，也降低了监管成本，是医保监管现代化的重要标志检查常见问题类型医保基金使用过程中，存在多种常见违规问题类型这些问题类型各有特点，但都会导致医保基金的流失和浪费，损害广大参保人员的利益除了上述几种常见问题类型外，还存在一些其他违规行为，如超范围使用药品、过度检查治疗、违规收取自费项目等这些行为虽然形式各异，但本质上都是违反医保政策规定，损害医保基金安全的行为随着医保支付方式改革和监管手段的不断创新，一些新型违规方式也在不断出现，如利用DRG/DIP支付方式下的分组规则漏洞进行套利，利用互联网医疗服务模式进行虚假结算等，这些都需要监管部门保持高度警惕，不断更新监管手段和方法冒名就医、重复收费利用他人医保身份证件进行就医结算，或同一医疗服务项目重复收费典型案例如医院为同一患者在同一天内重复收取检查费用，或使用他人医保卡为非参保人员提供服务并结算虚假诊疗、伪造票据未提供实际医疗服务却进行医保结算，或伪造医疗票据骗取医保基金如部分医疗机构为未实际到院就诊的患者开具处方，或患者与医务人员串通，虚构病情，伪造病历，骗取医保报销非医保范围药品服务违规开单案例一医保基金违规问题2023年，某地医保部门通过智能审核系统和专项检查，共筛查出医保基金违规线索124条，经过核查，最终确认违规并追回医典型问题分析保基金

41.47万元这些违规案例涵盖了多种违规类型，反映了当前医保基金使用过程中存在的典型问题1挂床住院问题万

12441.47某三级医院内科病区存在大量挂床现象，患者虽然在系统中显示为住院状态，但实际并未在医院住院，医院仍按照住院患者收取费用并进行医保结算检查组通过夜查房发现，该病区实际住院人数比系统记录少20%以上，涉及医保基违规线索追回金额金

15.3万元通过智能审核系统和专项检查共筛查出的医保基金违规线索总经过核查确认违规并最终追回的医保基金总金额2超标准用药问题数某二级医院在治疗过程中，频繁使用高价药品，且用量明显超过临床用药指南推荐标准检查发现，该院抗生素使用率远高于同级医院平均水平，且未严格执行抗生素分级管理制度，导致医保基金不合理支出约

12.8万元33假病历问题典型问题某私立医院与患者串通，为未实际到院就诊的患者伪造病历和处方，骗取医保基金检查组通过比对医院监控视频和就包括挂床住院、超标准用药和假病历等三类主要违规类型诊记录，发现多名患者从未到院，却有完整的就诊记录和费用结算，涉及医保基金

13.37万元案例二协同执法与夜查主要发现问题挂床住院3家医院的住院病区存在床在人不在现象，系统记录的住院患者实际并未在院住院，医院仍按照住院患者收取费用并进行医保结算检查发现，这些医院的部分病区实际住院率不足70%，远低于系统记录夜间违规走穴开方2家医院的医务人员在夜间为外院或社会药店开具处方，将非本院患者的用药通过本院医保系统结算检查组在夜查中发现，这些医院的处方量明显高于实际就诊人数，且存在大量短时间内集中开具的处方违规收费1家医院在夜间急诊中存在违规收费问题，对医保患者额外收取不合理费用，并未纳入医保结算系统，形成账外账检查组通过暗访和调阅患者票据，发现该院存在双轨制收费现象处理措施为了有效打击医疗机构在夜间可能存在的违规行为，某地医保部门联合纪检、卫健等部门开展了一次大规模•对6家违规医疗机构进行通报批评，并要求限期整改夜查行动，重点检查住院病区实际住院人数与系统记录是否一致，是否存在空床问题•对情节严重的2家医院暂停医保结算资格3个月•对直接责任人进行行政处罚，情节严重的移交司法机关处理该次行动覆盖了辖区内30家医疗机构，通过突击检查，发现6家医疗机构存在不同程度的违规行为，主要包括挂床住院、夜间违规走穴开方等问题•追回违规医保基金共计

28.5万元•对医院主要负责人和医保管理人员进行约谈，强化责任意识案例三骗取医保基金团伙打击2,1796,220侦破案件抓获嫌疑人全国范围内侦破的骗取医保基金犯罪案件总数，涉及多在打击行动中抓获的犯罪嫌疑人总数，包括医疗机构人种骗保形式员、中介人员等亿

8.6涉案金额这些骗保案件涉及的医保基金总金额，造成了巨大的基金损失典型案例某地破获了一个专门组织老年人骗取医保基金的犯罪团伙该团伙以免费体检高额返利为诱饵，组织老年人到合作医疗机构进行虚假就医，通过医保卡结算费用后，团伙成员与医疗机构分成该团伙组织严密，分工明确，有人负责招揽老人，有人负责组织交通，有人负责与医疗机构对接，有人负责结算在全国范围内，医保部门与公安机关密切配合，形成强大合力，开展了一系列打击骗取医保基金犯罪活动的专项分成经查，该团伙在短短半年内组织了约500名老人进行虚假就医，涉案医保基金达120余万元行动这些行动重点打击职业骗保中介和幕后组织者，取得了显著成效打击效果•重罚职业骗保中介对职业骗保中介人员依法从严处罚，最高判处有期徒刑10年•打击幕后组织查处医疗机构管理人员参与骗保的案件，有效震慑了幕后组织者•追回基金通过司法程序追回被骗取的医保基金，最大限度减少基金损失•建立长效机制建立医保部门与公安机关的协同机制，形成常态化打击合力专项检查工作要求医保专项检查工作是一项政策性、专业性、法律性很强的工作，对检查人员的素质和能力有较高维护基金安全、公正合法执1要求为确保检查工作公正、有效开展，需要检查人员严格遵守相关工作要求法检查人员必须始终坚持维护基金安全的工作目标，依法依规开展检查2执行保密、回避、廉洁等规工作，确保检查过程和结果公正合定法检查中要坚持实事求是，客观记检查人员必须严格遵守保密规定，对录问题，不夸大不缩小，确保检查结检查中获取的信息和材料严格保密，果真实可靠同时，要严格执行法定防止泄露导致检查工作受阻或引发其程序，保障被检查对象的合法权益他问题对与被检查对象有利害关系的，应当主动申请回避，确保检查工明确检查人员法律责任3作的公正性同时，要严格执行廉洁纪律，不得接受被检查对象的任何形检查人员在检查过程中的行为直接关式的宴请和礼品礼金系到检查工作的效果和形象检查人员必须明确自身的法律责任，知晓滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为可能导致的法律后果同时，也要了解因检查不力导致基金损失的责任追究机制，增强责任意识和使命担当这些工作要求不仅是对检查人员的基本要求，也是保障检查工作质量和效果的重要保障只有严格遵守这些要求，才能确保专项检查工作公正、透明、有效，真正发挥监督保障作用，维护医保基金安全和参保人员权益检查组织与协调机制医保专项检查工作涉及多个部门和机构，需要建立高效的组织协调机制，以确保检查工作顺利开展通过多部门协同，能够整合各方资源和优势，提高检查的全面性和有效性在实际工作中，各地根据自身情况，建立了不同形式的组织协调机制，如成立专项工作领导小组、建立联席会议制度、设立专项工作办公室等，为检查工作提供组织保障行政部门联合医保部门牵头，联合财政、卫健、市场监管等相关行政部门，形成监管合力财政部门提供资金监管支持，卫健部门提供医疗服务专业支持，市场监管部门提供药品价格监管支持，各部门发挥各自优势，共同开展检查工作吸纳第三方机构参与为提高检查的专业性和客观性，医保部门积极吸纳会计师事务所、医学会、药学会等第三方评估机构参与检查工作这些机构提供专业的审计评估、医疗服务评价等支持，增强了检查的权威性和说服力分工协作与重点督办根据检查任务和目标，明确各部门和机构的职责分工，建立协作机制，确保检查工作有序开展对于重点难点问题，设立重点督办机制，由领导小组直接督办，确保问题得到及时有效解决自查自纠与常规监管自查自纠与常规监管是医保监管体系的重要组成部分，是专项检查的有益补充通过建立常态化的自查自纠机制和规范的协议监管制度，能够形成全方位、多层次的监管网络，提高监管的全面性和有效性在实践中，各地不断创新自查自纠和常规监管的方式方法，如建立红黑榜制度，对自查自纠工作开展好的单位予以表扬，对问题多、整改不力的单位予以通报批评；建立飞行检查机制，不定期对自查自纠工作进行抽查验收，确保自查真实有效同时，各地也在积极探索将自查自纠与医保信用管理结合起来，将自查自纠情况纳入医保信用评价体系，形成自查—评价—激励/惩戒的良性循环，提高医疗机构和药店参与自查自纠的积极性和主动性自查自纠机制医保部门推广自查自纠+专项检查双轮驱动的监管模式，要求定点医疗机构和药店定期开展自查自纠工作，查找自身存在的问题并及时整改自查自纠是医保监管的基础环节，也是医疗机构提高自身管理水平的重要途径问题清单比对医保部门制定统一的自查问题清单，明确重点检查内容和要求，各定点机构按照清单进行全面自查，发现问题立即整改这种方式既规范了自查内容，又提高了自查的针对性和有效性，避免了走过场的形式主义常态化协议监管医保部门将专项检查与常态化协议监管有机结合，建立定点医疗机构和药店的动态评价体系，将检查结果与医保协议管理挂钩，对违规行为实行累计记分，达到一定分值后，采取约谈、暂停结算、解除协议等措施数据管理与风险预警全流程风险防控体系医保部门打造覆盖基金使用全流程的风险防控体系，包括事前审核、事中监控、事后评价三个环节通过风险识别、风险评估、风险预警、风险处置等手段，实现对基金使用风险的全过程管控事前审核在医疗服务和药品使用前，通过系统设置审核规则，对不符合政策规定的行为进行拦截如设置用药适应症审核，对超适应症用药进行提示或拦截；设置医保目录审核，对非医保范围内的药品和服务进行拦截事中监控在医疗服务和药品使用过程中，通过实时数据监控，发现异常情况并及时干预如监控同一患者短期内频繁就医的情况，发现后立即进行调查；监控高值耗材使用情况，防止过度使用和高收费事后评价随着信息技术的发展，数据管理和风险预警已成为医保监管的重要手段通过建立完善的数据管理系统和风险预警机制，能够实现对医保基金使用全过程的监控和预警，提前发现和防范风险，保障基金安全在医疗服务和药品使用后，通过数据分析和评价，发现可能存在的问题和风险如分析医疗机构的费用构成和变化趋势，发现不合理增长；分析处方合理性，发现不合理用药情况精准识别与约谈整改医保部门通过数据分析，设置多维度的风险指标，如费用异常指标、服务异常指标、结算异常指标等，对定点医疗机构和药店进行评价，识别出指标异常的机构，进行重点监控和约谈整改约谈是一种有效的风险干预手段，通过与医疗机构负责人面对面交流，指出存在的问题和风险，提出整改要求，促进医疗机构自觉规范行为，提高管理水平违规信息动态档案为了加强医保监管的连续性和有效性，医保部门建立了医疗机构和医务人员的违规信息动态档案，对违规行为进行记录和跟踪，形成一处违规，处处受限的联动监管机制医院诚信档案医保部门为每家定点医疗机构建立诚信档案，记录其历史违规情况、整改情况、信用评级等信息档案内容包括基本信息、协议履行情况、违规行为记录、处理结果、整改情况等，全面反映医疗机构的医保服务和管理水平医务人员诚信档案同时，也为医务人员建立诚信档案，记录其在医保服务中的行为表现，特别是违规行为的类型、频次、严重程度等这些信息可以在医务人员职业生涯中跟随流动，形成终身记录，促使医务人员自觉规范行为违规操作与积分挂钩将违规行为与积分制度挂钩，根据违规行为的性质和严重程度，给予不同的扣分，累计达到一定分值后，采取相应的处理措施，如限制处方权、暂停医保服务资格等，形成有效的约束机制累计记录实时更新违规信息动态档案实行实时更新机制，每次违规行为发生后，及时记录到档案中，同时也记录整改情况和信用恢复情况，确保档案信息的及时性和完整性，为监管决策提供准确依据问题发现与处理流程医保专项检查中发现问题后，需要按照规范的流程进行处理，确保处理过程合法合规，处理结果公平公正问题处理流程一般包括发现问题、调查取证、认定违规、处理决线索排查、数据比对、初步核实定、执行监督等环节医保部门通过多种渠道收集线索，包括群众举报、数据分析、日常检查等，对线索进行初步筛选和核实通过医保数据与医院HIS系统、药店管理系统等进行比在问题处理过程中，医保部门需要严格遵循法定程序，保障被检查对象的合法权益，如告知权、申辩权、听证权等同时，也要确保处理决定的合法性和合理性，做到事实清对，发现数据不一致或异常情况，为深入调查提供方向楚、证据确凿、程序合法、处罚适当对于不同性质和严重程度的问题，采取不同的处理方式一般性问题，以教育为主，责令整改；情节较重的，给予行政处罚；情节严重、涉嫌犯罪的，移交司法机关处理通违规通报、公示及移交过分级分类处理，确保问题得到及时有效解决对确认的违规行为，医保部门会向相关单位发出违规通报，明确违规事实、处理意见和整改要求对情节严重的违规行为，会在一定范围内进行公示，起到警示教育作用对涉嫌犯罪的，及时移交公安机关或纪检部门处理追回基金、暂停医保支付对于导致医保基金损失的违规行为，医保部门会依法追回被骗取的基金，并可能采取暂停医保费用支付、中止医保服务协议等措施，防止基金继续流失同时，根据违规性质和严重程度，可能对相关责任人和单位进行行政处罚行政处罚与追责机制12341刑事责任对骗取医保基金数额巨大、情节严重的行为，依法追究刑事责任2行政处罚对违反医保法规但未构成犯罪的行为，给予警告、罚款等行政处罚3协议处理对违反医保协议的行为，采取约谈、通报批评、暂停结算等措施4内部整改对于医保基金违法违规行为，医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，建立了完善的行政处罚和追责机制，对违法违规行为进行严肃查处，维护医保基金安全对一般性问题，责令限期整改，并进行跟踪检查处罚与追责的主要内容分级处理根据违法违规行为的性质、情节和社会危害程度，分为一般违法行为和恶性犯罪行为，分别给予不同程度的处罚一般违法行为主要采取行政处罚和协议处理；恶性犯罪行为则移交司法机关，追究刑事责任追究幕后责任对于职业骗保中介、幕后组织者等，加大打击力度，追究其刑事责任同时，对医疗机构负责人失职渎职导致医保基金被骗取的，也要追究其相应责任信用惩戒将违规行为纳入社会信用体系，对严重违规的医疗机构和个人实施联合惩戒，如限制评先评优、限制参与招投标、限制贷款融资等，形成一处违规，处处受限的联动监管格局行业准入限制对严重违规的医疗机构和医务人员，可能采取限制行业准入的措施，如取消定点资格、吊销执业资格等，从源头上防范医保基金风险典型问题专项整治清单为了指导各地开展医保基金专项整治工作，国家医保局制定了典型问题专项整治清单，明确了重点检查的风险点和问题类型，为各地开展专项检查提供了明确指医疗服务类问题引主要包括虚假住院、挂床住院、串换项目、分解住院、重复收费等问题如将门诊患者收治为住院患者，患者未实际住院但按住院收费；或将一个医疗项目各定点医疗机构和药店应当根据这一清单，定期开展自查自纠，发现问题及时整改，防范医保基金风险同时，医保部门也将根据清单内容，有针对性地开展专项分解为多个项目收费；或同一医疗服务项目重复收费等检查，确保检查的全面性和有效性药品使用类问题主要包括超范围用药、超剂量用药、不合理用药、串换药品等问题如将非医保目录药品串换为医保目录内药品进行结算；或超出药品适应症使用；或超出合理剂量使用；或违反用药指南进行不合理用药等医保结算类问题主要包括冒名就医、违规刷卡、违规代刷、套取现金等问题如使用他人医保卡就医结算；或为未提供实际医疗服务的人员刷卡结算；或通过虚构病历、伪造票据等方式套取医保基金等医保管理类问题主要包括制度缺失、管理混乱、监督不力等问题如医保管理制度不健全、执行不到位；或医保知识培训不足；或内部监督检查流于形式；或对医保基金风险防控不力等重点整治领域2024-2025根据当前医保基金使用管理中存在的突出问题和新形势下出现的新情况，2024-2025年医保基金专项整治工作将重点关注以下领域，加大监管力度，防范基金风险重点摸排生育津贴工伤虚假申报/针对生育津贴和工伤保险待遇申报中可能存在的虚假情况，如虚构生育事实、虚构工伤事实等，开展专项摸排，重点核查生育证明、诊断证明、出生证明等材料的真实性，防止骗取生育津贴和工伤保险待遇严查特殊人群参保数据异常对老年人、残疾人等特殊人群的参保数据进行重点分析，发现异常情况及时核查如老年人频繁就医、药量异常；残疾人辅助器具报销异常等同时，也关注这些特殊人群可能被组织进行虚假就医的情况，防止被骗取医保基金创新违规手法监测与新形态骗保打击针对互联网医疗、DRG/DIP支付方式改革等新形势下可能出现的新型违规手法，加强监测和研究，及时发现和打击如互联网医院虚构在线问诊记录、DRG分组操作不当等问题，需要采取针对性的监管措施，防止新型骗保行为的发生具体工作重点生育津贴监管严格核查生育证明材料，建立与卫健部门的数据共享机制，实现生育信息的实时核验，防止虚假申报工伤保险监管加强与人社部门的协作，建立工伤认定信息共享机制，防止将工伤医疗费用转由医保基金支付的行为特殊人群保护加强对老年人、残疾人等特殊人群的医保政策宣传和权益保护，防止其被不法分子利用进行骗保新型骗保防范研究新技术、新业态下可能出现的骗保新手法，提前制定防范措施，防止骗保行为的发生检查结果应用整改报告、专项通报与追责建议1医保部门根据检查结果，向被检查单位发出整改通知，要求限期整改并提交整改报告对于典型问题和严重违规行为，会进行专项2优化费用预结算流程，提升服务效通报，起到警示教育作用同时，对于责任率人员，提出追责建议，确保责任落实到人，防止类似问题再次发生根据检查中发现的费用结算问题，医保部门会对结算流程进行优化调整，如完善医保智能审核系统，加强事前审核和事中监控，防建议政策修订与流程再造3止违规行为发生同时，也会简化合理合法的结算流程，提高服务效率，减少参保人员检查结果也会为医保政策的修订和完善提供等待时间，提升服务满意度依据如发现某些政策规定不明确或存在漏洞，会建议进行政策修订；发现某些业务流程不合理或存在风险点，会建议进行流程再造，通过制度建设和流程优化，从源头上防范医保基金风险结果应用的具体措施完善制度体系根据检查发现的问题，完善医保基金管理制度，堵塞管理漏洞，防范基金风险优化业务流程根据检查发现的流程问题，优化医保业务流程，提高工作效率，提升服务质量加强宣传教育利用检查发现的典型案例，加强医保政策宣传和警示教育，提高医疗机构和参保人员的合规意识医保专项检查的结果不仅仅是发现问题、追回基金，更重要的是通过结果应用，推动医保管理水平的提升和医保制度的完善，实现以查促改、以查促建的目标强化技术支撑根据检查需求，加强信息系统建设，提高监管的信息化水平和智能化程度推动协同监管根据检查经验，推动多部门协同监管，形成监管合力，提高监管效能医疗机构应对策略面对医保专项检查，医疗机构应当采取积极的应对策略，一方面配合检查工作，另一方面也要加强自身管理，防主动开展内部自查与培训范医保风险，提高医保服务质量和管理水平医疗机构应当定期开展医保自查工作，对照医保政策和规定，检查自身医保服务行为是否合规，发现问题医疗机构应当认识到，医保专项检查的目的不是简单的惩罚，而是通过检查发现问题、纠正问题，促进医疗机构及时整改同时，加强医保知识培训，提高医务人员的医保政策理解和执行能力，防范医保风险规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，维护参保人员权益因此，医疗机构应当以积极的态度面对检查，将检查视为提升自身管理水平的机会严格落实医保协议管理与考核医疗机构应当严格履行与医保部门签订的协议，遵守协议中的各项规定和要求同时，将医保合规纳入内部考核体系，与医务人员的绩效考核挂钩，形成激励约束机制，促使医务人员自觉规范医保服务行为完善制度与流程、强化风险防控医疗机构应当建立健全医保管理制度，完善医保业务流程，特别是处方管理、收费管理、结算管理等关键环节的制度和流程同时，建立医保风险防控机制，对高风险环节和高风险人员加强监管，防范医保风险具体措施建议设立专门机构成立医保管理委员会或医保办公室，负责医保政策的学习、宣传和执行，协调解决医保工作中的问题开展定期培训定期组织医务人员学习医保政策和规定，提高政策理解和执行能力，防范医保风险建立预警机制利用信息系统，对医保数据进行实时监控和分析，发现异常情况及时干预，防范医保风险加强内部审计定期开展医保内部审计，检查医保费用结算的合规性和准确性，发现问题及时整改建立投诉反馈机制畅通参保人员的投诉和反馈渠道，及时发现和解决医保服务中的问题，提高服务质量医务人员责任与防控提高合规意识和专业素养医务人员应当积极学习医保政策和规定，了解医保基金的使用范围和规则，提高医保合规意识同时，不断提升专业素养，按照临床路径和诊疗规范提供医疗服务，确保医疗服务的必要性和合理性防范被利用参与骗保行为医务人员应当警惕被他人利用参与骗保的风险，如不为未实际到院就诊的患者开具处方，不接受他人请托为参保人员开具不必要的药品和检查，不参与虚构病历和伪造票据等行为，避免因被利用而承担法律责任建立正向激励机制医疗机构应当建立医保合规的正向激励机制，将医保合规情况纳入医务人员的绩效考核，对于医保合规表现好的医务人员给予表彰和奖励，营造遵守医保政策、保障基金安全的良好氛围医务人员是医保服务的直接提供者，其行为直接关系到医保基金的安全和参保人员的权益医务人员应当充分认识到自己在医保服务中的责任和义务，遵守医保政策和规定，提供规范的医疗服务医务人员医保合规指南规范诊疗行为按照临床路径和诊疗规范提供医疗服务，避免过度医疗和不合理用药准确记录病历如实记录患者病情和诊疗过程，不虚构病历，不夸大病情合理开具处方按照患者实际病情开具处方，不超范围、超剂量用药，不开具不必要的检查和治疗规范收费行为严格按照医保规定和收费标准收费，不重复收费，不分解收费主动报告问题发现医保服务中的问题和风险，主动向医院医保管理部门报告，防范医保风险拒绝不合理请托拒绝患者或他人的不合理请托，如开具不必要的药品和检查，参与虚构病历等后续监管趋势随着医保制度的不断完善和信息技术的快速发展，医保监管也呈现出新的趋势和特点未来的医保监管将更加注重智能化、精准化、常态化，更加注重预防和事前控制，而不仅仅是事后查处推动智能监管与大数据风控未来医保监管将更加依托大数据、人工智能等技术，实现对医保基金使用的全过程、全方位监控通过数据挖掘和分析，精准识别异常情况和风险点，提高监管的精准度和效率同时，也将推动医保智能审核系统的普及和升级，实现对医保费用的实时审核和风险预警长效机制保障基金安全未来医保监管将更加注重建立长效机制，通过制度建设、流程优化、技术支撑等多种手段，构建全方位、多层次的医保基金安全保障体系同时，也将推动医保诚信体系建设，将医保信用与医疗机构和医务人员的评价、准入、激励等挂钩，形成守信激励、失信惩戒的良性循环接受社会多元监督，提升透明度未来医保监管将更加注重社会参与，通过公开医保政策、公示医保服务、畅通投诉举报渠道等方式，引导社会各界参与医保监督，形成全社会共同维护医保基金安全的良好局面同时，也将加强医保政策宣传和科普，提高参保人员的医保知识和权益意识，使其成为医保监督的重要力量未来发展方向智能监管升级推动医保智能审核系统升级，实现对医保费用的实时监控和风险预警，提高监管的精准度和效率多方协同深化进一步深化医保、卫健、公安等部门的协同监管，形成更加紧密的监管合力，提高监管的整体效能信用体系完善完善医保信用体系建设，将医保信用与医疗机构和医务人员的评价、准入、激励等挂钩，形成有效的约束机制法治建设加强加强医保监管的法治建设，完善相关法律法规和政策制度，为医保监管提供坚实的法律保障社会参与扩大拓宽社会参与渠道，引导社会各界参与医保监督，形成全社会共同维护医保基金安全的良好局面常见疑问与答疑整理专项检查对象如何选择？常见违规处理流程是什么？专项检查对象的选择一般基于多种因素，如风险评估结果、历史违规情况、投诉举报常见违规处理流程一般包括发现问题→初步核实→调查取证→认定违规→处理决定→执线索、数据分析异常等医保部门会根据这些因素，确定检查的重点对象同时，也行监督对于不同性质和严重程度的违规行为，处理方式也不同，可能采取通报批会保持一定比例的随机抽查，确保监管的公平性和覆盖面评、限期整改、罚款处罚、暂停医保结算、解除医保协议等措施举报与自查渠道有哪些？医保违规行为的举报渠道主要包括医保部门举报电话（一般为12393）、医保部门官网举报入口、信访举报、电子邮件举报等自查渠道主要是医疗机构内部的自查机制，如定期自查、专项自查等，也可以通过医保部门提供的自查表格进行自查其他常见问题解答检查程序是否合法？医保专项检查是依法依规开展的监督检查活动，有明确的法律法规依据和工作程序检查人员会出示有效证件，说明检查目的和范围，按照规定程序开展检查如何应对检查？医疗机构和相关人员应当积极配合检查，如实提供相关资料和情况，不得拒绝、阻碍或干扰检查工作同时，也有权要求检查人员出示证件，了解检查内容和范围检查结果如何运用？检查结果会用于发现和纠正违规行为，追回被骗取的医保基金，同时也会用于完善医保政策和管理制度，提高医保基金使用效率和服务质量总结与展望严守基金安全红线，守护医保民生底线医保基金关系到亿万群众的切身利益，是重要的民生保障各相关单位和个人必须严守基金安全红线，不触碰、不逾越，共同守护这条民生底线要通过自身行动，维护医保基金安全，确保基金用在刀刃上，发挥最大效益建议长期定期培训，提高全体人员合规能力医保政策和管理要求不断更新，医保监管手段和方法也在不断创新建议各单位建立长期定期的医保培训机制，及时学习最新政策和要求，不断提高全体人员的医保知识水平和合规能力，防范医保风险推动法治化、信息化、常态化监管新局面未来的医保监管将更加注重法治化、信息化、常态化，通过完善法律法规、运用信息技术、建立常态机制，构建全方位、多层次的医保基金安全保障体系，推动医保监管迈向新局面，为医保制度的可持续发展提供坚实保障让我们携手并进，共同维护医保基金安全，为建设更加公平、更可持续的医疗保障体系贡献力量！展望未来•建立更加完善的医保基金监管法律法规体系，为医保监管提供坚实的法律保障•推动医保智能监管技术的创新和应用，提高监管的精准度和效率•深化医保、卫健、公安等部门的协同监管，形成更加紧密的监管合力•加强医保信用体系建设，推动形成守信激励、失信惩戒的良性循环•扩大社会参与渠道，引导全社会共同维护医保基金安全医保基金是人民群众的看病钱救命钱，维护医保基金安全是医保部门的首要职责，也是全社会的共同责任通过本次培训，希望大家能够深刻认识到医保基金安全的重要性，掌握相关知识和技能，共同维护医保基金安全。