医保脱贫攻坚培训课件

医保脱贫攻坚培训课件脱贫攻坚背景介绍1历史性成就年，中国如期完成脱贫攻坚目标任务，现行标准下万农村贫20209899困人口全部脱贫，实现了农村贫困人口两不愁三保障（不愁吃、不愁穿，义务教育、基本医疗、住房安全有保障）的目标，创造了人类减贫史上的奇迹2最高指示习近平总书记多次强调防止因病致贫返贫的重要性，指出基本医疗有保障是全面建成小康社会的重要内容，要求健全防止返贫监测和帮扶机制，建立解决相对贫困的长效机制3医保兜底作用医保脱贫攻坚的重要意义防止因病致贫返贫的关键举措数据显示，在中国贫困地区，因病致贫返贫占比高达以上医40%保脱贫攻坚通过降低医疗费用负担，有效切断了疾病与贫困的恶性循环，筑起防止因病致贫返贫的坚固防线保障贫困人口基本医疗需求通过医疗保障政策优惠，提高报销比例，降低起付线，为贫困人口提供了更多的医疗服务可及性，保障了他们的基本医疗需求和健康权益基层医保服务直接关系到农村居民的健康保障和生活质量，是实现乡村促进社会公平和稳定发展振兴的重要支撑医保脱贫攻坚工作有效缩小了城乡、区域、人群间的健康差距，促进了医疗资源合理配置，为社会公平和稳定发展奠定了坚实基础医保政策体系概览医疗救助1大病保险2基本医疗保险3中国特色医疗保障体系构建了三重保障机制，形成了多层次、全方位的医疗保障网络这一体系在脱贫攻坚中发挥了重要作用，将持续为巩固拓展脱贫攻坚成果提供有力支撑基本医疗保险大病保险医疗救助作为第一道防线，覆盖全民的基本医疗保险针对重特大疾病患者，在基本医保报销后仍对特困人员、低保对象等困难群体提供额外制度，为城乡居民提供基础性医疗费用保障有较大负担的情况，提供二次报销对贫困救助，设立一站式结算窗口，确保贫困患者脱贫地区居民参保率已达到以上，实现人口实行倾斜政策，起付线降低，报销基本不需垫付医疗费用，实现看得起病98%50%了应保尽保比例提高个百分点5-10同时，低保与医保联动保障机制的建立，确保了最困难群体的基本生活和医疗需求得到双重保障政策持续稳定性要求使得这些制度安排能够长期发挥作用，防止因政策波动导致的保障缺口三保三统工作机制解读4234三保三统机制详解工作机制42341保障对象统一将建档立卡贫困人口全部纳入医疗保障范围，实现应保尽保、应助尽助，确保不漏一户、不落一人建立贫困人口医保信息数据库，实现动态管理2保障资金统一整合城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等资金，统一调度使用，提高资金使用效率建立财政补助与个人缴费相结合的多渠道筹资机制3保障服务统一统一服务标准、统一经办流程、统一信息系统，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，让贫四级管理建立省、市、县、乡四级医保经办管理体系，实现上下联动、分级负责困群众便捷获得医疗保障服务两项保障健全医疗保障和防返贫监测两大保障体系，筑牢脱贫攻坚成果防线三项服务提供政策咨询、业务办理、健康管理三项核心服务，满足群众多层次需求四项监督实施行政监督、社会监督、群众监督和内部监督，确保政策落实到位医保服务下沉的政策要求政策指导国家医保局等部门联合印发《关于推进医疗保障经办服务下沉工作的指导意见》，明确提出将医保服务延伸到乡镇和行政村，打通医保服务最后一公里目标要求到年，基本建成覆盖城乡、便捷高效的医疗保障经办服务体系，实现小病不出村，报销不跑路的2025服务目标，切实解决群众办事难、跑腿多问题服务提升提升基层服务能力和效率，重点加强乡镇服务站和村级服务点建设，配备必要设备和人员，开展政策宣传、咨询、受理、结算等基础服务为落实医保服务下沉政策要求，各地区应重点推进以下工作服务网络建设经办能力提升依托乡镇卫生院、村卫生室等现有资源，建立医保服加强基层医保工作人员培训，提升业务能力和服务水务站点，实现服务网络全覆盖整合社保、民政等相平建立业务指导和督导机制，确保服务质量和效率关部门资源，提供一体化服务信息化支撑推进医保信息系统向基层延伸，实现数据互联互通开发适合基层使用的简易操作系统和移动应用，便于乡村医生和工作人员操作基层医保经办服务现状基层医保经办服务的发展成效近年来，医保服务下沉工作取得显著成效，目前已覆盖个乡镇、个行政村卫19474生室，基本实现了医保服务网络全覆盖共有余名基层医保工作人员参与培训，800提升了基层医保经办能力98%800+参保率培训人数贫困地区城乡居民基本医保参保率参与医保业务培训的基层工作人员乡镇卫生院村卫生室社区服务中定点医疗机其他服务点心构578医保服务网点分布情况服务站点已建成的乡村医保服务站点总数基层医保服务站点功能不断完善，从最初的政策宣传、简单咨询，发展到现在可以提供参保登记、信息变更、待遇申请、结算报销等综合服务，大大方便了农村群众，减少了往返奔波医保经办服务下沉的操作流程医保经办服务下沉是指将医保业务受理、审核、结算等功能从县级下沉到乡镇和村级，实现基层医保服务全流程规范化、标准化、信息化建立县乡村三级联动的医保经办服务体系，是推进医保服务便民化的重要举措业务受理审核审批结算支付乡镇服务站和村级服务点负责受理居民的参保登记、信县级经办机构对上传的业务申请进行复核和审批，将审对于符合条件的医疗费用报销申请，通过系统进行自动息变更、待遇申请等业务，收集相关材料，进行初步审批结果通过系统反馈给乡镇服务站和村级服务点，由基结算，资金直接支付到参保人的银行账户或定点医疗机核，并通过信息系统上传至县级经办机构层工作人员告知申请人构，实现零跑腿报销重点业务流程标准化业务类型受理地点所需材料办理时限注意事项参保登记乡镇服务站、村级服务点身份证、户口本、照片当场受理，个工作日内反馈新生儿需提供出生证明3信息变更乡镇服务站、村级服务点身份证、变更证明材料当场受理，个工作日内办结户籍变更需提供户口本2慢病认定乡镇卫生院身份证、诊断证明、病历资料个工作日内办结需医师签字盖章5费用报销定点医疗机构、乡镇服务站身份证、医疗费用单据符合条件当场结算非联网机构需日内报销7重点业务详解重症慢病管理慢性病申报与动态管理慢性病管理是医保脱贫攻坚的重要内容，基层医保工作者需熟悉慢病申报与管理流程，确保慢病患者能够享受到相应的医保待遇申报条件参保人患有高血压、糖尿病、冠心病等种纳入医保报销范围的慢性病，经诊断确认后，可申请慢性病待遇申请人需提供近25个月内县级以上医疗机构的诊断证明和相关检查报告6申报流程患者持身份证、医保卡、诊断证明等材料到乡镇卫生院或村卫生室提出申请，由乡村医生协助填写《慢性病待遇申请表》，经乡镇卫生院初审后，上报县级医保经办机构审批动态管理对获批的慢病患者实行动态管理，建立电子健康档案，定期随访，每年复查一次如病情好转或痊愈，应及时调整或取消慢病待遇，确保医保资金合理使用慢性病管理是基层医保工作的重点，直接关系到农村居民尤其是老年人的健康保障和医疗费用负担慢病患者医保待遇政策门诊待遇用药保障签约服务慢病患者可在定点基层医疗机构享受门诊慢特病待遇，按规定报销比例报销门诊医药基本医保药品目录逐步扩大，将更多慢性病用药纳入报销范围实施国家组织药品集推行家庭医生签约服务，重点为慢病患者提供健康管理、用药指导、随访服务等，签费用，减轻长期用药负担贫困人口享受更高报销比例，一般可达中采购，降低药品价格鼓励基层医疗机构配备常见慢病药品，方便患者就近购药约服务费用纳入医保支付范围，贫困人口优先纳入签约服务对象80%-90%乡村医生角色与责任重点业务详解大病保险申请流程与资料准备保障对象城乡居民基本医保参保人员，特别是建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等特殊群体，在基本医保报销后，个人负担仍然较重的大病患者保障范围主要针对住院和部分门诊大病治疗发生的合规医疗费用，包括恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、血友病等重大疾病起付标准一般设定为当地上年度城乡居民人均可支配收入的一定比例（约50%），对建档立卡贫困人口等特殊群体，起付线降低50%报销比例及封顶线大病保险采用分段累进报销方式，报销比例随着个人负担费用的增加而提高，一般分为3-4个档次费用段次普通参保人报销比例贫困人口报销比例起付线-5万元50%60%5万元-10万元60%70%10万元以上70%80%重点业务详解医疗救助医疗救助对象界定救助资金申请与发放流程医疗救助是医保脱贫攻坚的最后一道防线，主要针对特困人员、低保对象、贫困残疾人、建档立卡贫困人口等特殊群体，在基本医保和大病保险报销后仍有困难的情况下提供额外帮助身份确认申请人需提供身份证、低保证或贫困证明等相关证件，由基层医保工作人员核实救助对象身份特困人员材料审核无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养义务人的老年人、残疾人和未成年人提交医疗费用结算单据、基本医保和大病保险报销凭证等材料，工作人员对材料进行审核，确认医疗费用情况低保对象救助审批家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民县级民政或医保部门根据救助标准和申请人情况进行审批，确定救助金额乡镇服务站职责与能力建设乡镇医保服务站是医保服务下沉的重要支撑点，承担着连接县级经办机构和村级服务点的桥梁作用加强乡镇服务站建设，提升其服务能力，是实现医保服务便民化的关键环节核心职责能力建设要点为提升乡镇服务站的服务能力，应重点加强以下几个方面的建设政策宣传与咨询人员配备宣传医保政策法规，解答群众咨询，提高医保政策知晓率定期组织政策宣讲会，发放宣传资料，走访困难家庭，确保政策每个乡镇服务站至少配备名专职工作人员，具备基本的2传达到位医保政策知识和计算机操作能力建立定期培训机制，不断提升业务能力和服务水平设施设备业务受理与初审配备必要的办公设备，包括电脑、打印机、扫描仪等硬受理参保登记、信息变更、待遇申请等业务，审核申请材料，件设备，安装医保信息系统，确保与县级系统互联互通录入信息系统，上传至县级经办机构对不符合要求的材料，提供舒适的服务环境，设置等候区、咨询区等功能区域指导申请人补充完善制度建设数据录入与反馈建立健全工作制度，明确岗位职责，规范业务流程，制定服务标准实行首问负责制、限时办结制、责任追究及时录入、更新参保人信息，反馈业务办理结果，维护基础数制等制度，提高服务质量和效率据库建立参保人档案，动态掌握参保情况，做好数据统计分析工作行政村服务点功能拓展基础医保服务窗口村级服务点主要依托村卫生室或村委会设立，承担基础性医保服务功能工作内容包括政策宣传通过村广播、宣传栏、明白纸等方式，宣传医保政策，提高村民知晓率重点宣传参保缴费、待遇享受、报销流程等与村民切身利益相关的政策信息收集协助收集参保人基本信息，更新参保数据库，掌握村内参保情况特别关注贫困人口、老年人、残疾人等特殊群体的参保情况，确保应保尽保初步受理接收村民的医保业务申请，协助填写表格，收集相关材料，并转交给乡镇服务站对于简单的业务咨询，能够当场解答；对于复杂问题，及时向上级请示村级医保服务点是医保服务网络的毛细血管，直接面向广大农村群众，是实现小病不出村，报销不跑路的关键支撑健康档案管理村级服务点应结合家庭医生签约服务，加强居民健康档案管理，为医保精准服务提供支持建立健康档案健康风险评估用药指导为村民建立电子健康档案，记录基本健康状况、慢性病情况、用药记录等信息特别关注65岁以上老根据健康档案数据，对村民进行健康风险评估，识别高风险人群，提前干预，减少疾病发生，降低医对慢性病患者进行用药指导，促进合理用药，减少药物不良反应，提高治疗效果指导村民优先使用人、慢性病患者等重点人群，定期更新健康信息疗费用支出引导村民合理利用医保资源，避免过度医疗医保目录内药品，合理控制医药费用支出便民服务创新举措为进一步提升村级服务点的服务质量和效率，可推广以下创新举措培训内容设计与实施政策理论培训业务技能培训案例分析培训深入学习医保脱贫攻坚相关政策法规，包括基本医保、大病保险、医疗救助等制度，针对基层医保经办人员的实际工作需求，开展业务操作规范与流程培训内容包括参选取典型案例进行分析讲解，帮助基层工作人员理解政策精神和操作要点通过案例重点讲解政策适用对象、待遇标准、报销流程等内容邀请省市医保专家进行专题讲保登记、信息变更、待遇申请、费用结算等具体业务的操作步骤和注意事项通过实讨论，分享经验做法，解决实际工作中遇到的难题，提高政策理解和执行能力座，解读最新政策变化和发展趋势操演练，提高业务处理能力培训方法创新为提高培训效果，可采用多种培训方法分层培训根据培训对象的不同层级和工作需求，设计差异化培训内容县级经办人员侧重政策理解和业务指导能力；乡镇工作人员侧重业务操作和政策解读能力；村级人员侧重基础服务和政策宣传能力情景模拟设计真实工作场景，通过角色扮演的方式，模拟业务办理过程，让培训对象在实践中掌握业务流程和操作要点针对常见问题和特殊情况进行专项演练，提高应对能力线上线下结合建立线上学习平台，提供政策文件、操作指南、视频教程等学习资料，方便基层工作人员随时学习定期组织线下集中培训和交流研讨，解决实际问题，巩固学习成果培训实施要点培训实施过程中应注意以下要点制定详细的培训计划，明确培训目标、内容、方法、时间安排和预期成果•选择合适的培训讲师，既要有政策理论功底，又要有基层实践经验•准备充分的培训资料，包括政策文件、操作手册、案例集等，便于学习参考•培训中的答疑解惑机制现场互动答疑培训过程中，设置专门的互动答疑环节，鼓励参训人员提出工作中遇到的实际问题和困惑，由专业讲师现场解答针对共性问题，可以组织专题讨论，集思广益，找出解决方案提问环节设计每个培训模块结束后，预留15-20分钟的提问时间，参训人员可以通过举手、提交问题卡片等方式提出问题对于时间有限无法解答的问题，可以收集整理后，在后续培训中集中解答小组讨论将参训人员分成若干小组，围绕特定主题或案例进行讨论，各小组推选代表分享讨论成果，讲师点评并补充这种方式有助于激发思考，促进相互学习，解决复杂问题专家论坛邀请多位医保领域专家组成专家组，共同解答参训人员提出的疑难问题不同专家从不同角度分析问题，提供全面、专业的解答，帮助参训人员深入理解政策精神和操作要点一对一业务指导针对个性化问题和特殊情况，提供一对一的业务指导，帮助参训人员解决实际工作中的具体难题宣传与政策普及传统宣传方式新媒体宣传渠道传统宣传方式直观易懂，特别适合农村地区的老年人和文化水平较低的群体基层医保工作人员应积极开展以下宣传活动宣传资料发放设计制作通俗易懂的宣传单、明白纸、政策手册等，在村委会、卫生室等公共场所发放，让群众随时可以查阅了解医保政策内容要简明扼要，重点突出，使用大字体和图解说明，便于老年人阅读宣传栏和海报在村委会、卫生室、文化站等人流密集的地方，设置固定的医保政策宣传栏，张贴政策海报，定期更新内容采用图文并茂的形式，直观展示医保政策要点、报销流程、办事指南等信息广播和宣讲利用村广播、农村大喇叭等传统媒介，定期播放医保政策解读和提示信息组织医保政策宣讲会，深入村民聚集地，面对面讲解政策，解答疑问，提高政策知晓率和认可度随着智能手机在农村地区的普及，新媒体已成为政策宣传的重要渠道基层医保工作者应积极利用新媒体平台，创新宣传方式医保脱贫攻坚中的典型案例某贫困村医保服务下沉成效河南省淮阳区刘振屯村是一个典型的贫困村，通过加强医保服务下沉，取得了显著成效服务站点建设在村卫生室设立医保服务点，配备电脑、打印机等设备，安装简易版医保信息系统，实现与县级系统互联互通村医接受专业培训，能够熟练操作系统，提供基础医保服务全程代办服务为行动不便的老人和残疾人提供上门服务，由村医负责收集材料、填写表格、代办业务，解决了特殊群体办事难的问题建立健康档案，定期随访，主动提供医保政策指导显著成效村民医保参保率从85%提升到100%，政策知晓率提高到95%以上特别是对于65岁以上老人和慢性病患者，通过医保服务下沉，实现了小病不出村，大病有保障，村民看病就医负担明显减轻慢病患者报销便捷化实践甘肃省陇南市宕昌县创新实施慢性病患者长处方医保报销便捷化举措，取得良好效果政策创新对确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者，允许医生开具最长3个月的长处方，患者可一次性取药，减少往返医院的次数和交通成本报销简化简化慢性病报销流程，实行先诊疗后付费模式，患者只需支付个人承担部分，医保资金直接结算给医疗机构，减轻患者垫资压力健康管理医保脱贫攻坚面临的主要挑战医保脱贫攻坚工作虽然取得了显著成效，但在实际推进过程中仍面临一些挑战，需要基层医保工作者共同努力解决基层服务能力参差不齐信息系统互联互通不足部分乡镇和村级服务点的服务能力仍然较弱，主信息化建设是医保服务下沉的重要支撑，但目前要表现在仍存在以下问题人员配备不足，专业素质有待提高，尤其是各地区医保信息系统标准不一，数据格式不

1.

1.计算机操作能力和政策理解能力统一，难以实现跨区域互联互通设施设备不完善，部分偏远地区网络覆盖不医保系统与民政、扶贫等系统衔接不畅，难

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2.足，影响系统运行以实现数据共享和业务协同服务标准不统一，同一业务在不同地区办理基层系统功能简单，无法满足复杂业务需求，

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3.流程和要求存在差异操作复杂度高，不利于基层使用工作积极性不高，部分工作人员责任意识不系统安全性和稳定性有待提高，网络中断、

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4.强，服务态度需改进系统崩溃等情况时有发生政策执行细节需强化医保政策落地过程中，仍存在一些细节问题需要解决政策解读不到位，基层工作人员对政策理解不透彻，导致执行偏差

1.政策宣传不充分，部分群众对医保政策知晓率不高，特别是新政策和政策调整

2.待遇享受不均衡，部分偏远地区和特殊群体享受医保待遇的便利性不足

3.资金保障不稳定，部分地区医保基金运行压力大，影响待遇水平和服务质量

4.应对挑战的策略建议加强基层人员培训与考核完善信息化建设与数据共享针对基层服务能力参差不齐的问题，可采取以下策略分层分类培训根据不同层级、不同岗位的工作需求，开展针对性培训县级工作人员重点培训政策理解和业务指导能力；乡镇工作人员重点培训业务操作和服务规范；村级工作人员重点培训基础服务和政策宣传实操演练采用理论+实践的培训模式，通过案例分析、情景模拟、实操演练等方式，提高基层工作人员的实际操作能力建立培训基地，定期组织集中培训和交流研讨，分享经验做法考核激励建立科学的考核评价体系，将培训效果、业务能力、服务质量等纳入考核范围实行定期考核和随机抽查相结合的方式，评估基层工作人员的业务水平和服务能力考核结果与奖惩挂钩，激励先进，鞭策后进针对信息系统互联互通不足的问题，可采取以下策略统一标准规范制定统一的医保信息系统建设标准和数据接口规范，推动各地区系统升级改造，实现系统互联互通和数据共享建立全国统一的医保信息平台，支撑跨区域医保服务和异地就医结算部门数据共享推动医保、民政、扶贫等部门系统对接，建立数据共享机制，实现身份识别、待遇审核、资金结算等环节的信息共享和业务协同通过数据比对，精准识别救助对象，避免政策漏保和重保医保脱贫攻坚与绿色发展结合绿色扶贫保障粮食安全生态功能区贫困县医保支持生态功能区贫困县承担着重要的生态保护责任，但经济发展相对滞后，医疗保障水平往往不高针对这些地区，应加强医保支持资金倾斜增加对生态功能区贫困县的医保资金投入，提高医保基金筹资标准和政府补助水平建立生态补偿与医保资金挂钩机制，将部分生态补偿资金用于提高当地居民医保保障水平待遇提升提高生态功能区贫困县居民的医保待遇水平，适当降低起付线，提高报销比例，扩大报销范围特别是对生态护林员等直接参与生态保护的人员，给予更高的医保待遇，体现对生态保护工作的支持服务下沉加强生态功能区贫困县的医保服务下沉工作，优先推进乡镇和村级医保服务点建设，配备必要设备和人员，提高服务能力通过远程医疗等手段，解决偏远地区医疗资源不足和就医不便问题绿色扶贫是推动脱贫攻坚与生态文明建设协同发展的重要举措医保脱贫攻坚工作可以与绿色发展结合，实现健康扶贫和生态扶贫双赢生态种植产业支持贫困地区发展生态种植业，提高农产品质量和安全水平，保障粮食安全医保部门可联合农业部门，对参与生态种植的贫困户，给予医保参保补贴或报销比例提高等政策倾斜，增强他们的参与积极性绿色养殖产业推广生态健康养殖模式，减少环境污染，提高养殖产品质量对从事绿色养殖的贫困户，可通过医保政策支持，降低其疾病风险和医疗负担，保障养殖产业可持续发展医保脱贫攻坚的制度创新商业保险与社会保障结合创新医疗保障模式，将商业保险引入医保脱贫攻坚工作，形成多层次、多主体的保障体系商业保险承办引入商业保险机构承办城乡居民大病保险，发挥其专业优势和市场机制作用，提高基金使用效率和服务质量严格准入标准和考核机制，确保承办机构履行社会责任，提供优质服务补充医疗保险鼓励发展商业补充医疗保险，为居民提供基本医保之外的额外保障对贫困人口参加商业补充医疗保险，可给予保费补贴，提高其医疗保障水平，防止因病致贫返贫普惠型健康保险设计开发适合农村居民的普惠型健康保险产品，保费低、保障全、手续简、易操作针对农村常见疾病和特殊需求，提供定制化保障方案，满足不同群体的保障需求多部门协同联动机制建立健全跨部门协同联动机制，形成医保脱贫攻坚工作合力医保脱贫攻坚的未来展望随着脱贫攻坚战取得全面胜利，医保脱贫攻坚工作将进入新的阶段未来工作重点将从解决绝对贫困转向巩固拓展脱贫攻坚成果、防止返贫致贫和解决相对贫困，推动实现乡村振兴和共同富裕持续巩固脱贫成果防止返贫机制常态化巩固脱贫攻坚成果是当前和今后一个时期的重要任务，医保工作应重点关注以下方面建立健全防止因病返贫致贫长效机制，是医保脱贫攻坚的重要任务政策衔接监测预警实现脱贫攻坚政策与乡村振兴政策有效衔接，保持政策连续性和稳定性对脱贫人口，保持现有医保倾斜政策不变或逐建立脱贫人口医疗费用支出监测预警机制，定期分析脱贫人口医疗消费情况和负担水平对医疗费用支出较大、存在返贫步调整，避免政策断崖效应建立长效机制，推动医保政策从特惠性向普惠性转变风险的家庭，及时发出预警，采取针对性帮扶措施分类救助待遇保障根据不同情况，实施分类救助对患大病重病的脱贫人口，提供医疗救助、疾病应急救助等多重保障；对慢性病患者，稳定提高医保待遇水平，扩大药品和诊疗项目报销范围，逐步提高报销比例，降低个人负担优化医保支付方式，控制提供门诊慢特病待遇和长期用药保障；对特殊困难群体，实行倾斜性政策，提高保障水平医疗费用不合理增长，提高基金使用效率，让脱贫人口享有可持续的医疗保障多方联动服务提升建立医保、民政、乡村振兴等部门协同联动机制，形成防止返贫致贫工作合力整合各类保障资源，优化帮扶措施，持续推进医保经办服务下沉，提高基层服务能力和水平加强县乡村三级医保服务网络建设，完善服务设施，提升服务确保因病致贫返贫风险得到有效控制质量，让脱贫人口享有便捷高效的医保服务推动医保服务全面提质增效未来医保工作将更加注重提质增效，推动服务高质量发展数字化转型精细化管理人本化服务加快医保服务数字化转型，推广互联网医保服务模式建设智能化医保服务推进医保治理精细化，提高基金使用效率和管理水平完善医保支付方式改革，坚持以人民为中心，提供更加人性化、个性化的医保服务关注特殊群体需求，+平台，实现业务办理掌上办、信息查询指尖查、政策咨询线上答发展远推广按病种付费、按疾病诊断相关分组付费等方式，引导医疗机构合理控制成为老年人、残疾人等提供适老化、无障碍服务推行一站式服务、最多跑一程医疗和互联网医院，让脱贫地区群众享受到优质便捷的医疗服务本，提高服务质量加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为次改革，减轻群众办事负担，提高服务满意度医保脱贫攻坚中的党建引领基层党组织战斗堡垒作用在医保脱贫攻坚工作中，基层党组织发挥着战斗堡垒作用，是政策落实的重要保障组织领导基层党组织负责统筹协调医保脱贫攻坚工作，制定实施方案，明确责任分工，督促任务落实党组织书记是第一责任人，亲自抓、带头干，确保医保政策落地见效队伍建设加强基层医保工作队伍建设，选优配强工作人员，注重培养年轻干部和专业人才开展党员先锋岗、党员责任区等活动，发挥党员模范带头作用，提高服务质量和工作效率宣传动员基层党组织负责组织开展医保政策宣传和群众动员工作，提高政策知晓率和参与度通过党员联系户、党员志愿服务等形式，深入群众，宣传政策，解决问题，凝聚工作合力党建促脱贫工作机制建立党建促脱贫工作机制，将党建工作与医保脱贫攻坚工作有机结合医保脱贫攻坚的政策延续性实现脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接，保持医保政策的稳定性和延续性，是巩固拓展脱贫攻坚成果的重要保障脱贫摘帽不摘责任政策稳定性和连续性保障贫困县摘帽后，医保脱贫攻坚的责任不能减轻，仍需继续压实责任保持医保政策的稳定性和连续性，是防止因病返贫致贫的重要保障责任落实平稳过渡继续落实省负总责、市县抓落实的工作机制，保持医保脱贫攻坚工作力度不减各级党委政府对医保工作的重视程度不能降低，主要领导要继续建立医保脱贫攻坚政策与乡村振兴政策的平稳过渡机制，确保政策衔接不断档、待遇保障不降低对现有的参保资助、倾斜支付、分类救助等政策，亲自抓、负总责，分管领导具体抓、抓落实根据实际情况逐步调整优化，避免政策断崖效应动态调整队伍稳定根据经济社会发展水平和群众医疗保障需求，动态调整医保政策，适度提高保障标准，逐步缩小城乡、区域、人群间的待遇差距建立医保待遇保持医保脱贫攻坚工作队伍稳定，不随意调整工作人员，确保工作的连续性和专业性继续加强基层医保工作队伍建设，提供必要的工作条件和调整的常态化机制，保持政策的稳定性和可持续性待遇保障，激发工作积极性和创造性长效机制督查问责从特惠性政策向普惠性政策转变，构建面向全体人民的医疗保障制度，实现由输血式帮扶向造血式帮扶转变完善医保、医疗、医药联继续开展医保政策落实情况督查和成效评估，对工作不力、政策落实不到位的地区和人员进行问责建立常态化监督机制，确保责任落实到位，动改革机制，形成多层次医疗保障体系，提高制度可持续性政策执行不走样长效帮扶机制建设建立健全长效帮扶机制，是实现医保脱贫攻坚成果可持续的关键12动态监测分类帮扶建立脱贫人口医疗费用支出监测机制，定期分析脱贫人口医疗消费情况和负担水平对医疗费用支出较大、存在返贫风险的家庭，及时发出预警，采根据不同情况，实施分类帮扶对患大病重病的脱贫人口，提供医疗救助、疾病应急救助等多重保障；对慢性病患者，提供门诊慢特病待遇和长期用取针对性帮扶措施通过大数据分析，精准识别帮扶对象，提高帮扶精准度药保障；对特殊困难群体，实行倾斜性政策，提高保障水平建立健全综合保障体系，防止因病返贫致贫34能力提升多方联动加强医保经办能力建设，提高服务水平和效率继续推进医保服务下沉，完善县乡村三级医保服务网络，提升基层服务能力加强信息化建设，推广建立医保、民政、乡村振兴等部门协同联动机制，形成帮扶合力整合各类保障资源，优化帮扶措施，确保因病致贫返贫风险得到有效控制动员社互联网+医保服务模式，让脱贫人口享受到更加便捷高效的医保服务会力量参与，发挥企业、社会组织、志愿者等多元主体作用，构建多元参与的帮扶格局医保脱贫攻坚的监督与考核定期开展专项巡视为确保医保脱贫攻坚政策落实到位，应建立常态化的监督检查机制组织领导由各级医保部门牵头，会同纪检监察、审计、财政等部门组成联合检查组，定期对医保脱贫攻坚工作开展专项巡视巡察重点检查政策落实情况、资金使用管理、服务能力建设等方面的工作检查内容重点检查参保资助政策落实、待遇保障政策执行、服务下沉推进、信息系统建设、群众满意度等情况通过查阅资料、实地走访、个案分析等方式，全面了解工作情况，发现存在的问题和不足结果运用对检查发现的问题，及时通报并督促整改对工作不力、政策落实不到位的地区和单位，进行约谈和问责对工作成效显著、经验做法突出的地区和单位，给予表扬和激励，推广典型经验成效考核与问题整改建立科学的考核评价体系，对医保脱贫攻坚工作进行全面评估考核指标制定医保脱贫攻坚工作考核指标体系，包括政策落实、资金使用、服务能力、工作创新、群众满意度等方面对不同层级、不同地区实行分类考核，科学设置考核权重，确保考核公平公正考核方式采取定量考核与定性评价相结合、日常考核与专项考核相结合、自评与他评相结合的方式进行全面考核引入第三方评估机制，提高考核的客观性和权威性问题整改对考核中发现的问题，建立问题清单、责任清单和整改清单，明确整改措施、整改时限和责任人实行整改销号制度，确保问题整改到位，防止反弹回潮医保脱贫攻坚的群众参与提升群众政策知晓率群众对医保政策的了解和认同，是政策顺利实施的基础提高政策知晓率，需要采取多种方式多渠道宣传利用传统媒体和新媒体，多渠道、全方位宣传医保政策在村委会、卫生室等公共场所设立固定宣传栏，发放宣传单、明白纸；利用村广播、农村大喇叭定期播放政策解读；通过微信公众号、短视频平台等新媒体传播政策信息面对面解读组织医保政策宣讲小分队，深入村组、农户家中，面对面讲解政策，解答疑问结合村民会议、集市等群众聚集场合，开展政策宣讲活动特别关注老年人、残疾人等特殊群体，采取上门服务的方式，确保政策传达到位案例式教育选取身边典型案例，通过真实故事讲解医保政策的实际应用和帮扶效果编排医保政策快板、小品等群众喜闻乐见的文艺形式，以通俗易懂的方式传播政策知识，提高群众接受度和认同感鼓励群众监督与反馈群众是医保政策落实的监督者和受益者，应充分发挥群众监督作用监督渠道畅通群众监督渠道，设立投诉举报电话、意见箱、网上举报平台等，方便群众反映问题和建议在医保服务窗口公示监督电话和投诉流程，接受群众现场监督建立医保服务评价机制，定期收集群众评价和反馈监督内容鼓励群众对医保政策落实情况、服务质量、工作作风等方面进行监督重点监督参保资助政策执行、待遇报销及时性、服务态度和效率、资金使用规范性等内容对群众反映的问题，及时核实处理，反馈结果激励机制医保脱贫攻坚的技术支持信息系统升级与维护信息系统是医保服务下沉的重要技术支撑，基层医保工作依赖于稳定高效的信息系统系统升级对现有医保信息系统进行升级改造，优化功能设计，提升系统性能，适应基层服务需求重点加强系统易用性设计，简化操作流程，降低使用门槛，方便基层医保工作人员操作使用数据互通推动医保系统与民政、扶贫、卫健等部门系统互联互通，实现数据共享和业务协同建立统一的数据标准和接口规范，解决信息孤岛问题，提高数据利用效率和业务协同水平系统维护加强系统运行维护和技术支持，确保系统稳定运行建立技术支持团队，提供远程协助和现场服务，及时解决系统故障和操作问题定期进行系统安全检查和数据备份，防范安全风险数据分析助力精准扶贫利用大数据技术，对医保数据进行深度挖掘和分析，为精准扶贫提供决策支持风险预警通过分析参保人医疗费用支出情况，建立因病致贫返贫风险预警模型对医疗费用支出较大、存在返贫风险的家庭，及时发出预警，采取针对性帮扶措施，防止因病返贫政策评估利用数据分析技术，评估医保政策实施效果，分析不同政策措施的实际作用和影响因素基于数据分析结果，优化政策设计，提高政策精准度和有效性，实现精准施策医保脱贫攻坚的典型经验分享淮阳区基层医保服务下沉实践河南省周口市淮阳区在医保服务下沉工作中探索出了一套行之有效的做法，值得学习和借鉴123服务模式四个一工作法双岗机制1+N构建1个区级中心+N个乡镇服务站+N个村级服务点的三级服务网络区级中心负责业务指导和技术支推行一册明政策、一卡享服务、一站办医保、一网管经办的四个一工作法编印《医保政策明白实行村医+协办员双岗机制，每个村既有村医负责医保政策宣传和健康管理，又有专职协办员负责材持；乡镇服务站负责业务受理和初审；村级服务点负责政策宣传和材料收集形成了上下联动、分级负册》，发放医保服务联系卡，建设标准化服务站点，搭建医保信息网络平台，实现了政策宣传、服务对料收集和业务对接两类人员分工协作、互为补充，确保医保服务不断档、不缺位，特别是解决了村医责的服务体系，实现了医保服务全覆盖接、业务办理、信息管理的标准化和规范化开展医保工作的后顾之忧重庆石柱县医疗保障扶贫经验先诊疗后付费重庆市石柱县地处武陵山区，是国家扶贫开发工作重点县，在医疗保障扶贫工作中创造了宝贵经验实施先诊疗后付费制度，解决贫困患者垫资难题建档立卡贫困人口在县域内住院，只需凭身份证和医保卡即可办理入院手续，无需缴纳住院押金出院时只需支付个人自付部分，减轻了贫困患者的经济负担和心理压力12一站式结算3推行一站式结算服务，实现多重保障制度的信息共享和同步结算患者只需在一个窗口即可完成基本医保、大病保险、医疗救助等多重保障的结算手续，大大简化了报销流程，提高了服务效率45家庭医生慢病管理+1兜底保障实施家庭医生+慢病管理模式，为贫困慢病患者提供连续、规范的医疗服务家庭医生负责健康管理、用药指导、随访服务等，帮助患者控制病情，减少并发症风险，降低医疗费用支出2特殊救助通过这些创新举措，石柱县建档立卡贫困人口住院医疗费用实际报销比例达到95%以上，门诊慢性病报销比例达到90%以上，贫困人口看病难、看病贵问题得到3医疗救助有效解决，因病致贫返贫现象明显减少4大病保险5基本医保石柱县创新实施五重医疗保障模式，形成了多层次、全方位的医疗保障体系通过政策衔接和资源整合，构建了基本医保、大病保险、医疗救助、特殊救助和兜底保障五道防线，实现了保障全覆盖、全过程、全方位其他地区创新举措浙江县乡村医共体医保贵州互联网医保宁夏四个一批++浙江省创新实施县乡村医共体+医保模式，将医疗服务与医保支付改革相结合，促进优质医疗资源下沉贵州省充分利用互联网+技术，推动医保服务便捷化开发贵州医保云APP和微信公众号，提供政策宁夏回族自治区实施四个一批分类救治模式，即对常见病、多发病在村卫生室治疗一批；对慢性病在通过总额预付、结余留用、合理超支分担等激励机制，引导医共体提高基层服务能力，主动控制医疗费查询、待遇计算、业务办理等服务建设远程医疗平台，让贫困地区患者在基层医疗机构即可享受省市乡镇卫生院规范管理一批；对重病大病在县级医院救治一批；对疑难病在市级以上医院治疗一批通过用，减轻群众负担同时，完善分级诊疗制度，推动小病在基层、大病进医院、康复回基层的就医格级专家诊疗服务，减少交通成本和时间成本推广移动支付和电子医保凭证，实现扫码就医、扫码结算分类救治，既提高了医疗资源利用效率，又降低了医疗费用，减轻了贫困人口就医负担局形成，简化就医流程培训总结与提升路径夯实政策理论基础基层医保工作者要不断加强政策理论学习，提高政策理解和执行能力系统学习系统学习医保相关政策法规，包括基本医保、大病保险、医疗救助等制度政策，以及医保脱贫攻坚与乡村振兴衔接政策通过集中培训、自学、交流研讨等多种方式，深入理解政策精神和核心要义，掌握政策要点和适用范围跟踪更新及时跟踪医保政策调整和更新情况，掌握最新政策动向和变化建立政策学习微信群或QQ群，分享最新政策文件和解读材料，开展线上交流和讨论，确保政策理解不滞后、不偏差案例分析通过典型案例分析，深化对政策的理解和应用能力收集整理工作中遇到的实际案例，分析政策适用情况和处理方法，总结经验教训，提高政策执行的准确性和规范性强化业务技能实操业务技能是基层医保工作的基础，需要通过实践不断提升业务流程熟练掌握参保登记、信息变更、待遇申请、费用结算等基本业务的操作流程和要点通过实操演练和实战训练，提高业务处理能力和效率，确保业务办理规范、准确、高效系统操作熟练操作医保信息系统，掌握数据录入、查询、统计、分析等基本功能了解系统常见问题的处理方法，具备简单故障排除能力，确保系统正常运行和数据安全结语携手共筑医保脱贫防线医保脱贫攻坚是一项关系国家发展、民族未来和人民福祉的重大工程，基层医保工作者是这一伟大事业的重要参与者和实践者通过本次培训，我们系统学习了医保脱贫攻坚的政策体系、工作机制和实践经验，深化了对医保脱贫攻坚重要意义的认识，提升了业务能力和服务水平医保脱贫攻坚任重道远基层服务是关键支撑脱贫攻坚战取得全面胜利后，医保脱贫攻坚工作进入了新的阶段巩固拓展医保脱贫攻坚成果、防止因病返贫致贫、接续推进乡村振兴，是当前和今后一个时期的基层是医保政策落地的最后一公里，基层服务的质量和效率直接关系到医保政策的落实效果和群众的获得感作为基层医保工作者，我们要充分认识自身工作的重重要任务我们要清醒认识到，医保脱贫攻坚任重道远，仍需持续努力要性，不断提升服务能力政策衔接提高认识实现脱贫攻坚政策与乡村振兴政策有效衔接，保持政策连续性和稳定性，防止出现断崖效应建立长效机制，推动医保政策从特惠性向普惠性转变，构建面深刻认识医保脱贫攻坚的重要意义，增强责任感和使命感，以高度的政治责任感和历史使命感投入工作牢固树立以人民为中心的发展思想，把群众满意作为向全体人民的多层次医疗保障体系工作的出发点和落脚点风险防范提升能力建立健全防止因病返贫致贫监测预警和帮扶机制，对重点人群实施动态监测和分类帮扶完善大病保险、医疗救助等制度，提高农村居民医疗保障水平，有不断学习医保政策理论和专业知识，熟练掌握业务操作技能，提高政策执行能力和服务水平积极参加各类培训和交流活动，学习先进经验和做法，提升自身效防范和化解因病致贫返贫风险素质和能力能力提升改进作风持续提升医保经办服务能力，加强县乡村三级医保服务网络建设，推进服务规范化、标准化、信息化加强基层医保工作队伍建设，提高业务能力和服务水牢固树立为民服务意识，改进工作作风，提高服务质量和效率主动深入基层、贴近群众，了解群众需求，解决实际问题，让群众切实感受到医保政策的温度平，为群众提供更加便捷高效的医保服务和关怀共同努力实现健康中国梦医保脱贫攻坚是实现健康中国梦的重要组成部分，需要全社会的共同参与和努力让我们携手同行，共同筑牢医保脱贫防线，为实现全体人民共同富裕和健康中国梦贡献力量！机构服务提升能力，规范流程，创新方式，优化体验政府主导加强领导，完善政策，保障资金，强化监督1医疗支持下沉资源，提高质量，控制成本，合理用药。