疟疾治疗培训课件

疟疾治疗培训课件培训目标与意义1提升一线诊治能力通过本次培训，提高基层医疗机构医务人员对疟疾的认识和诊治水平，确保早发现、早诊断、早治疗，避免因诊断延误导致重症疟疾的发生和死亡•掌握疟疾临床特点及诊断标准•熟悉不同类型疟疾的治疗方案•提高实验室诊断技能2巩固消除疟疾成果中国已实现本地感染疟疾的消除，但输入性病例持续存在，存在再传播风险通过培训加强防控体系建设，有效应对疟疾输入风险，防止疟疾再传播和再流行•加强输入性病例的监测和管理•完善疫情报告和应急响应机制•建立长效防控体系疟疾流行现状（全球）全球疟疾负担根据世界卫生组织（WHO）最新报告，疟疾仍然是全球主要公共卫生问题之一•每年超过2亿人感染疟疾，其中85%集中在撒哈拉以南非洲地区•年死亡人数超过60万，其中大部分为5岁以下儿童•全球约有

3.2亿人处于疟疾高风险区域•疟疾导致的经济损失每年高达120亿美元非洲地区承担了全球95%的疟疾病例和96%的疟疾死亡病例，是疟疾防控的重点区域全球疟疾流行趋势近年来，全球疟疾防控取得一定进展，但仍面临多重挑战•2015-2020年，全球疟疾发病率下降了27%•COVID-19疫情导致防控工作中断，多国出现反弹•抗疟药物耐药性问题日益严重，特别是湄公河流域中国疟疾流行与消除进展历史流行情况120世纪50年代，中国每年报告疟疾病例超过3000万例，是重要的流行病之一主要流行区包括海南、云南、广西等南方省份，间日疟和恶性疟并存2消除进程2010年，中国启动《中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）》，系统开展疟疾消除工作通过强化监测、精准干预、科学管理等措阶段性成果3施，疟疾本地传播得到有效控制2011年起，本地感染病例数量持续下降，连续7年实现本地感染零报告2017年，全国报告疟疾病例2675例，均为境外输入病例4历史性突破2021年6月30日，中国正式获得世界卫生组织颁发的消除疟疾证书，成为继澳大利亚、新加坡等国家后第40个获此认证的国家，也是现阶段特点530年来消除疟疾人口最多的国家疟疾基本知识疾病定义主要危害疟疾是由疟原虫（属于孢子虫门）引起的一种急性传染病，主要通过带疟原虫的雌性按蚊叮咬人体传播疟疾是全球最临床危害典型疟疾表现为周期性寒战、高热、出汗发作，严重者可出现脑型疟疾、急性肾功能衰竭、急性肺水肿等并古老和最严重的寄生虫病之一，有超过4000年的记载历史发症，导致死亡社会经济影响造成劳动力损失、医疗负担增加，据估计，疟疾高流行区每年人均GDP损失约

1.3%在中国传统医学中，疟疾被称为疟或瘴气，属于痎疟范畴《黄帝内经》中即有关于疟疾的详细记载疟之始发，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，取汗则热解，描述了疟疾典型的发儿童发育儿童感染可导致贫血、生长发育迟缓、免疫力下降作过程孕产妇风险增加孕妇贫血、流产、死胎、低出生体重儿的风险世界卫生组织将疟疾列为全球三大重点防控传染病之一（与艾滋病、结核病并列）疟疾病原学恶性疟原虫P.falciparum最危险的疟原虫种类，可引起重症疟疾和死亡•侵犯所有年龄红细胞，寄生密度高•引起脑型疟疾、黑水热等并发症•潜伏期短，通常7-10天•无远期复发，但可短期复发•易产生耐药性，治疗难度大间日疟原虫P.vivax全球分布最广，中国历史上最常见•侵犯幼红细胞，寄生密度相对较低•潜伏期12-17天，可长达6-12个月•因肝内休眠体存在可远期复发•典型发作周期为48小时（三日一发）•致死率低，但病程长，反复发作三日疟原虫P.malariae发展缓慢，病程长，少见重症•侵犯老年红细胞，寄生密度很低•潜伏期18-40天，最长可达几年•典型发作周期为72小时（四日一发）•可导致肾脏并发症，如肾病综合征•可持续感染数十年不被发现卵形疟原虫P.ovale临床表现与间日疟相似，较少见•侵犯幼红细胞，寄生密度低•潜伏期16-18天，也可延长•有休眠体，可引起远期复发•发作周期约48小时•症状较轻，预后良好疟疾传播途径按蚊叮咬传播（主要途径）疟疾主要通过感染疟原虫的雌性按蚊叮咬人体而传播传播过程包括

1.雌性按蚊叮咬感染疟疾的人，吸入含有配子体的血液

2.疟原虫在蚊体内完成有性生殖，形成子孢子

3.子孢子在蚊体内发育后，迁移至蚊的唾液腺

4.蚊子再次叮咬人时，将子孢子注入人体，完成传播在中国，主要传播媒介为中华按蚊、微小按蚊和嗜人按蚊不同按蚊品种有不同的生态习性和叮咬习惯，这影响疟疾的地理分布其他非常见传播途径输血传播通过含有疟原虫的血液输注给健康人先天性传播孕妇感染疟疾后，疟原虫通过胎盘感染胎儿器官移植通过含有疟原虫的器官移植传播针头意外伤害医护人员在处理疟疾患者血液时发生针刺伤中国目前疟疾以输入性病例为主，主要特点为•患者多为在疟疾流行区工作、旅游的归国人员•多数为恶性疟，病情进展快，容易漏诊流行病学特点季节性地区分布疟疾传播具有明显季节性，与蚊虫活动密切相关在全球疟疾主要流行于热带和亚热带地区，覆盖87个温带地区，主要在夏秋季节流行；在热带地区，则全国家和地区非洲、东南亚、南美洲、南太平洋岛屿年均可传播，但雨季后期和旱季初期发病率最高和中东部分地区是主要流行区其中，非洲撒哈拉以南地区负担最重输入风险高危人群5岁以下儿童、孕妇、HIV感染者、非疫区来访者、贫困人口和农村居民是疟疾的高危人群这些群体或因免疫力低下，或因缺乏暴露保护，感染风险更高，病情更易严重影响因素流行特征温度、湿度、降雨量等气候因素对疟疾传播有重要影疟疾流行具有散发、小范围暴发和大规模流行等不同响气候变化、人口迁移、城市化、森林砍伐等社会形式流行强度与媒介密度、气候条件、人群免疫状环境变化也会改变疟疾流行格局抗疟药物耐药性是态和防控措施密切相关一些地区可出现周期性大流另一重要因素行临床表现总述典型三联症其他常见症状疟疾最经典的临床表现是周期性发作的三联症•消化系统症状恶心、呕吐、腹泻、腹痛•肝脾肿大脾肿大更为常见，质地坚硬1寒战期•贫血由于红细胞被破坏，可出现不同程度贫血患者出现剧烈寒战，全身发抖，面色苍白，皮肤起鸡皮疙瘩，体温迅速上升，持续20-60分钟•黄疸尤其在恶性疟中更为常见•意识障碍脑型疟疾可出现嗜睡、昏迷2高热期异常情况体温可达39-41℃，伴剧烈头痛、肌肉关节痛、面色潮红、口渴、脉搏增快，持续2-6小时恶性疟可表现为持续高热，没有典型的周期性，并可导致严重的脏器损伤3出汗期•脑型疟疾出现意识障碍、抽搐、昏迷•急性肾功能衰竭少尿、无尿患者开始大量出汗，体温迅速下降至正常，感觉轻松，但疲乏无力，持续2-4小时•肺水肿呼吸困难、咳粉红色泡沫痰这种发作具有周期性，不同疟原虫有不同的发作周期•黑水热急性溶血性贫血、血红蛋白尿•恶性疟36-48小时，但常不规则•间日疟和卵形疟48小时（三日一发）•三日疟72小时（四日一发）疟疾的并发症脑型疟疾急性肾功能衰竭重度贫血是最严重、最常见的并发症，主主要见于恶性疟和三日疟感染由于疟原虫破坏红细胞、脾功能要见于恶性疟由于感染红细胞由于红细胞溶血、微循环障碍、亢进清除受感染红细胞、骨髓抑粘附于脑微血管内皮，导致脑组免疫复合物沉积等导致肾小管坏制减少红细胞生成等多种机制造织缺氧缺血临床表现为意识障死临床表现为少尿或无尿、水成通常在感染数周后出现，血碍、抽搐、昏迷，死亡率高达肿、高钾血症等若治疗不及红蛋白可低至50g/L以下重度20%儿童常发生后遗症如认知时，可能需要透析治疗恶性疟贫血可导致心力衰竭、休克甚至障碍、肢体瘫痪、视力和听力损导致的急性肾衰竭死亡率约为死亡，是儿童疟疾死亡的主要原害、行为异常等45%因之一其他严重并发症急性肺水肿黑水热代谢异常主要见于恶性疟，由于肺毛细血管通透性增加导致大量红细胞溶解导致血红蛋白尿，尿呈酱油色或可乐严重疟疾可出现低血糖、酸中毒、低钠血症等代谢紊临床表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，X线可见双色常见于奎宁类药物治疗恶性疟、G6PD缺乏症患乱低血糖常见于孕妇和儿童，可能导致脑损伤酸肺弥漫性浸润死亡率高达80%孕妇、非免疫人者和重度疟疾感染可引起急性肾功能衰竭，死亡率中毒则是由于组织缺氧和肾功能衰竭引起群更易发生约30%疟疾诊断流程流行病学史调查询问病史和流行病学史详细询问患者的流行病学史是疟疾诊断的关键第一步，尤其对输入性病例至关重要详细询问患者发热特点、旅行史、职业暴露等信息，对所有不明原因发热且有疟疾流行旅行史近期是否到过疟疾流行区（非洲、东南亚等）区旅行史的患者高度怀疑疟疾职业暴露是否从事国际工程、商贸、海运等工作体格检查回国时间从流行区返回的时间与发病时间关系预防措施是否使用蚊帐、驱蚊剂及预防性服药重点检查体温、贫血、黄疸、肝脾肿大情况，评估患者整体状况，寻找重症表现既往史是否有疟疾病史或输血史实验室检查对于有疟疾流行区旅行史的发热患者，必须考虑疟疾可能，尤其在发热原因不明时首选血涂片镜检（厚、薄涂片），辅以快速诊断试剂（RDT），必要时进行分子生物学检测（PCR）临床症状识别综合诊断典型疟疾临床表现包括结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果，确定疟疾诊断、原虫种类和重症情况•周期性寒战-高热-出汗三联症•肝脾肿大，尤其是脾肿大治疗方案制定•贫血、黄疸根据疟疾类型、严重程度、患者特征制定个体化治疗方案，包括抗疟治疗和对症支持治•精神萎靡、头痛、肌肉关节痛疗实验室诊断血涂片镜检（金标准）快速诊断试剂（）RDT血涂片镜检是疟疾诊断的金标准，可确定疟原虫种类和密基于免疫层析技术，检测疟原虫特异性抗原的快速诊断方法度厚涂片检测原理检测疟原虫乳酸脱氢酶（pLDH）、组氨酸富集蛋白-2（HRP-2）等抗原•用途提高检出率，适合低密度感染的筛查优势操作简便（15-20分钟出结果），不需要显微镜和专业•制作取2-3滴血（约20μL）涂成直径约1cm的圆形技术人员•染色通常使用吉姆萨染色液局限性•优点检出率高，可发现5-10个/μL的寄生虫•不能准确鉴别原虫种类和密度•缺点不易识别原虫种类•HRP-2在治愈后可持续阳性2-3周薄涂片•低密度感染可能漏检•部分地区出现HRP-2缺失突变株导致假阴性•用途鉴别疟原虫种类和发育期适用场景基层医疗机构初筛、现场调查、应急检测•制作一滴血在载玻片上呈单层细胞分布其他诊断方法•染色同样使用吉姆萨染色液•优点可清晰观察原虫形态特征，便于种类鉴别PCR检测灵敏度高，可检测极低密度感染，适合确认诊断和•缺点检出率低于厚涂片流行病学调查环介导等温扩增（LAMP）与PCR相比操作更简便，适合基层使用血清学检测检测抗疟抗体，主要用于流行病学调查，不适用于急性感染诊断疟疾诊断注意事项多次采血、不同发热时段输入性病例流行病史疟疾诊断中，血液检查的时机和频率非常重要对输入性疟疾的诊断，流行病学史调查至关重要采血时机最好在发热前或发热初期采血，此时外周血中原虫数量较多关注返国时间检查频率单次检查阴性不能排除疟疾，应每6-12小时重复检查，连续3次阴性才可基本排除特殊情况已使用抗疟药物的患者，原虫可能暂时消失，需停药12-24小时后再检查恶性疟潜伏期7-10天，间日疟12-17天，三日疟18-40天，卵形疟16-18天但间日疟和卵形疟可长期潜伏，甚至超过一年对于恶性疟，原虫可在短时间内迅速增殖，24小时内重复检查尤为重要注意流行区域特点一次阴性检查结果不能排除疟疾！临床高度怀疑时必须多次检查非洲撒哈拉以南地区主要为恶性疟；东南亚地区恶性疟和间日疟并存；我国云南边境地区以间日疟为主了解区域特点有助于判断可能的感染类型血常规异常线索预防用药情况常规血液检查中可能出现的疟疾相关异常了解患者是否使用预防性药物（如氯喹、甲氟喹等），使用不当可能导致临床表现不典型，增加诊断难度预防用药也可能导致实验室检查结果假阴性•血小板减少（＜150×10⁹/L）90%以上疟疾患者出现•贫血中重度感染常见•白细胞计数通常正常或轻度降低•网织红细胞增多提示溶血治疗总原则早诊早治合理用药疟疾治疗的关键在于及时诊断和立即治疗确诊后根据疟原虫种类、感染程度、患者年龄、妊娠状况应在24小时内启动治疗，尤其是恶性疟，延误治等选择合适的抗疟药物遵循WHO和中国疟疾防疗可能导致严重并发症和死亡重症疟疾或恶性疟治指南推荐的一线治疗方案为防止耐药性，应尽应在确诊后立即（最好在1小时内）给予抗疟治量避免单药治疗，优先选择复方制剂或联合治疗疗分类管理后续管理按照疟疾严重程度进行分类管理普通疟疾可在门诊治疗，重症疟疾必须住院治疗，必要时转入ICU患者应密切监测生命体征和临床症状变化，对发热持续或出现异常症状者及时调整治疗方案综合治疗疗效评价除抗疟治疗外，还应进行对症和支持治疗，包括退治疗期间应定期复查血涂片，监测疟原虫清除情热、止痛、补液、纠正电解质紊乱、防治并发症况治疗后第3天、7天、14天、28天应进行血等重症疟疾需多学科协作，可能需要呼吸支持、检，评估治疗效果如原虫未清除或临床症状持血液透析、输血等治疗续，应考虑治疗失败并调整方案抗疟药物类型青蒿素类奎宁类青蒿素及其衍生物是目前最有效的抗疟药物，对各种疟原虫均有效，特别是对恶性疟历史悠久的抗疟药物，有多种衍生物，作用机制为抑制疟原虫DNA复制和蛋白质合成氯喹对间日疟、卵形疟和三日疟有效，但多数地区恶性疟已产生耐药性青蒿素硫酸奎宁历史最悠久的抗疟药，对各种疟原虫有效，但不良反应较多1从黄花蒿中提取的天然成分，由中国科学家屠呦呦团队发现，获2015年诺贝尔生理学或医学奖甲氟喹对氯喹耐药的恶性疟有效，但可能导致神经精神症状哌喹长效抗疟药，常与青蒿素类联合使用阿莫地喹半合成4-氨基醌类药物，对多种耐药疟原虫有效蒿甲醚2其他抗疟药物青蒿素衍生物，水溶性较差，可用于口服、直肠给药和肌肉注射伯氨喹唯一能杀灭肝内休眠体的药物，用于间日疟和卵形疟的根治治疗氯胍慢作用抗疟药，常与其他药物联合使用双氢青蒿素3乙胺嘧啶-磺胺多辛抑制叶酸合成，对多种疟原虫有效青蒿素还原产物，活性最强，半衰期短，通常与其他长效药物联合使用多西环素四环素类抗生素，有抗疟作用，常与奎宁联合使用青蒿琥酯4可用于静脉注射和肌肉注射，是治疗重症疟疾的首选药物青蒿素类药物的作用机制通过与血红素中的铁离子作用产生自由基，破坏疟原虫膜系统，对所有发育阶段的疟原虫均有效，但对配子体的作用较弱起效迅速，但半衰期短（1-3小时），需与长效药物联合使用一线推荐青蒿素为基础的联合疗法（）ACTs青蒿素为基础的联合疗法（Artemisinin-based CombinationTherapies,ACTs）是目前WHO和中国推荐的抗疟一线治疗方案，特别是针对恶性疟联合疗法原理ACTs将起效迅速但半衰期短的青蒿素类药物与作用缓慢但半衰期长的非青蒿素类药物联合使用，具有协同作用青蒿素类药物可快速清除体内大部分疟原虫，而配伍的长效药物则清除剩余少量寄生虫，防止复发和减少耐药性产生常用方案ACTs世界卫生组织和中国疟疾防治指南推荐的ACTs方案包括蒿甲醚-苯芴醇（Artesunate-Mefloquine）适用于东南亚地区青蒿琥酯-哌喹（Dihydroartemisinin-Piperaquine）中国研发，适用于多区域蒿甲醚-阿莫地喹（Artesunate-Amodiaquine）适用于非洲部分地区蒿甲醚-氯胍-多西环素（Artesunate-Pyrimethamine-Doxycycline）适用于多药耐药区域青蒿素-萘普生（Artemether-Lumefantrine）全球广泛使用使用效果大规模临床应用证明，ACTs具有安全、高效、耐受性好的特点•治愈率超过95%（普通恶性疟）•发热和原虫清除时间显著缩短•减少携带配子体时间，降低传播风险•减缓耐药性发展•不良反应发生率低，安全性好使用注意事项ACTs虽然ACTs是首选方案，但使用时仍需注意以下几点•必须完成完整疗程（通常3天），即使症状迅速缓解•不同ACTs之间有交叉耐药性，治疗失败时应更换作用机制不同的药物•重症疟疾首选静脉注射青蒿琥酯，而非口服ACTs•妊娠第一三个月慎用青蒿素类药物，需评估风险收益比•部分ACTs与某些药物有相互作用，如甲氟喹与β阻滞剂其他常用药物方案非治疗方案特殊人群药物选择ACTs除了ACTs外，在特定情况下可能需要使用其他抗疟药物方案人群推荐药物禁用药物硫酸奎宁联合方案孕妇（第一三个月）奎宁+克林霉素青蒿素类、甲氟喹、多西环素当ACTs不可得或禁用时的替代方案孕妇（第

二、三三个月）ACTs伯氨喹、多西环素1•硫酸奎宁+多西环素成人每8小时口服奎宁10mg/kg，连续7天；同时每日两次口服多西环素100mg，连续7天5岁以下儿童调整剂量的ACTs四环素类、甲氟喹•硫酸奎宁+克林霉素适用于孕妇和8岁以下儿童•注意奎宁可能导致心律失常、低血糖、视力障碍等不良反应G6PD缺乏者ACTs（非氯喹系）伯氨喹、氯喹、哌喹肝功能不全患者青蒿琥酯注射剂甲氟喹、哌喹伯氨喹根治方案肾功能不全患者青蒿琥酯、蒿甲醚氯喹（需调整剂量）针对间日疟和卵形疟的肝内休眠体进行根治治疗2•标准剂量成人每日口服30mg，连续14天•低剂量方案每日15mg，连续14天，适用于部分亚洲人群•注意使用前应检测G6PD缺乏症，缺乏者禁用或降低剂量并密切监测阿托伐醌氯胍联合制剂-适用于多重耐药区域的治疗与预防3•治疗成人每日1次，连续3天（250mg阿托伐醌/100mg氯胍，4片）•预防成人每周1次（1片），出行前1周开始，返回后4周停止•优点单次给药、副作用少、疗效高•缺点价格较高，不适用于孕妇抗疟药物选择时应考虑以下因素•疟原虫种类和药物敏感性•患者年龄、体重和特殊情况重症疟疾处理紧急处理1立即静脉注射青蒿琥酯维持治疗2继续静脉或肌肉注射，或过渡到口服方案并发症管理3脑型疟疾、肾功能衰竭、肺水肿等并发症处理支持治疗4补液、纠正电解质紊乱、血糖监测、氧疗、抗惊厥等多学科管理ICU5需要内科、感染科、重症医学科、神经科等多学科协作紧急静脉注射青蒿琥酯并发症综合管理重症疟疾是医疗急症，应立即给予有效抗疟治疗，静脉注射青蒿琥酯是首选首剂

2.4mg/kg，尽量在诊断后1小时内给予维持首剂后12小时、24小时各给予

2.4mg/kg，之后每天一次，持续至少3天后续当患者能够口服时，完成3天全程ACTs治疗青蒿琥酯注射液使用注意事项•溶解在5%葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注（不少于3分钟）•禁止静脉推注，避免快速输注导致不良反应•不良反应包括头晕、恶心、皮疹等，严重过敏反应罕见无静脉制剂时的过渡方案如果无法立即获得青蒿琥酯静脉制剂，可采取以下过渡措施•肌肉注射蒿甲醚（

3.2mg/kg首剂，之后每日

1.6mg/kg）•直肠给药蒿甲醚栓剂（10mg/kg，每12小时一次）•研碎片剂通过鼻胃管给药（适用于无法口服但无注射剂的情况）重症疟疾治疗不能延误！若条件有限，应在采取初步治疗措施的同时立即转诊至上级医院治疗具体用药方案（成人）恶性疟治疗方案间日疟卵形疟治疗方案三日疟治疗方案/首选方案青蒿素类联合疗法（ACTs）急性期治疗（清除血液中原虫）三日疟无肝内休眠体，不需根治治疗蒿甲醚-苯芴醇第1天蒿甲醚200mg，第2-3天100mg/日；同时苯芴醇8mg/kg/日，连续3天氯喹首剂600mg，6小时后300mg，第2-3天各300mg氯喹方案同间日疟青蒿琥酯-哌喹青蒿琥酯120mg+哌喹960mg，每日一次，连续3天•或使用ACTs方案同恶性疟•或使用ACTs方案同恶性疟青蒿素-萘普生每次4片（每片含青蒿素20mg+萘普生120mg），每8小时一次，连续3天根治治疗（清除肝内休眠体）三日疟可持续存在数十年，治疗后应定期随访，如有复发再次治疗替代方案（ACTs不可得时）伯氨喹30mg/日，连续14天（G6PD正常者）奎宁+多西环素奎宁10mg/kg，每8小时一次，连续7天；多西环素100mg，每12小时一次，连续7天•伯氨喹在血涂片转阴后开始使用，与氯喹或ACTs同时或序贯使用•G6PD缺乏者慎用伯氨喹，可考虑减量方案并密切监测阿托伐醌-氯胍4片/日，连续3天（每片含阿托伐醌250mg+氯胍100mg）复合感染治疗方案当患者同时感染多种疟原虫时，应按照处理恶性疟的方案进行治疗•首选ACTs进行血期治疗•如同时有间日疟或卵形疟感染，治疗结束后加用伯氨喹进行根治治疗•复合感染易被漏诊，应注意仔细镜检，必要时可用PCR确认混合用药注意事项•避免同时使用作用机制相似的药物（如青蒿素类+青蒿素类）•注意潜在药物相互作用（如甲氟喹可增加心律失常风险）•避免使用已知存在耐药性的药物•剂量必须根据体重精确计算，不可随意增减治疗后随访要点治疗具体用药方案（儿童）儿童疟疾治疗原则儿童重症疟疾治疗儿童疟疾治疗需特别注意剂量计算和给药方式，一般原则包括青蒿琥酯

2.4mg/kg，静脉滴注，首剂后12小时、24小时各一次，之后每24小时一次，至少3天蒿甲醚

3.2mg/kg肌肉注射首剂，之后每24小时

1.6mg/kg，至少3天•药物剂量应严格按照体重计算，不可简单按成人剂量折算•能口服后改为完成ACTs全程治疗•儿童更易发生重症疟疾，应积极治疗，密切监测•注意药物剂型选择，便于儿童服用（如糖浆、分散片等）•年龄小于5岁的儿童重症疟疾死亡风险高，需更积极治疗儿童恶性疟治疗方案1药物剂量疗程青蒿素-萘普生5-14kg1片/次15-24kg2片/次25-34kg3连续3天片/次≥35kg4片/次每8小时一次青蒿琥酯-哌喹青蒿琥酯

2.1mg/kg/日哌喹

16.8mg/kg/日连续3天蒿甲醚-苯芴醇蒿甲醚4mg/kg/日苯芴醇8mg/kg/日连续3天治疗过程常见问题与应对药物不良反应耐药性与转诊指征青蒿素类常见轻微不良反应•头晕、恶心、呕吐、腹痛•皮肤瘙痒、轻度皮疹•一过性心动过速严重不良反应（罕见）•过敏反应、血管神经性水肿•迟发性溶血（治疗2-3周后）•神经系统毒性（大剂量时）奎宁类常见不良反应•奎宁毒性（耳鸣、头痛、视力模糊）•心律失常、低血压•低血糖（尤其在妊娠时）耐药性问题严重不良反应抗疟药物耐药性是全球疟疾防控面临的主要挑战•心脏传导阻滞氯喹耐药全球广泛分布，尤其是恶性疟•血小板减少、溶血性贫血磺胺多辛-乙胺嘧啶耐药非洲、东南亚普遍•黑水热（G6PD缺乏者）甲氟喹耐药泰国-缅甸边境、柬埔寨明显青蒿素部分耐药湄公河流域已出现，表现为原虫清除延迟其他抗疟药应对耐药性策略甲氟喹•使用联合疗法，避免单药治疗•神经精神症状（焦虑、抑郁、精神错乱）•完成全程治疗，不中断用药•心血管不良反应•根据地区耐药谱选择药物•胃肠道反应•治疗失败时，改用不同机制药物伯氨喹转诊指征•G6PD缺乏者出现溶血以下情况应立即转诊至上级医院•腹痛、恶心、呕吐•出现重症疟疾表现•高铁血红蛋白血症•基层医疗机构无合适药物•治疗72小时后病情无改善•出现严重药物不良反应•特殊人群感染（孕妇、儿童、老年人）疟疾复发与再感染伯氨喹根治治疗间日疟和卵形疟可在肝脏中形成休眠体（hypnozoites），导致远期复发伯氨喹是目前唯一能杀灭肝内休眠体的药物，实现真正的根治治疗标准根治方案标准剂量伯氨喹30mg/日，连续14天适用人群G6PD正常的间日疟或卵形疟患者使用时机血片转阴后开始，可与氯喹或ACTs同时或序贯使用注意事项使用前必须筛查G6PD缺乏，每日服用，不可间断特殊人群根治方案G6PD轻度缺乏伯氨喹

0.75mg/kg，每周一次，共8周东南亚地区部分地区推荐更高剂量或更长疗程高复发风险地区可考虑治疗结束后3-6个月再次根治G6PD严重缺乏者禁用伯氨喹！这些患者可考虑每8周预防性服用氯喹，直至离开疫区1年再出现症状的处理流程特殊人群处理孕妇婴幼儿基础病患者孕妇感染疟疾风险高，可导致母胎严重不良结局5岁以下儿童是疟疾死亡的高危人群合并基础疾病的疟疾患者需特别注意第一三个月首选奎宁+克林霉素，7天；青蒿素类仅在利大于弊时使用轻度疟疾与成人相同药物，按体重调整剂量肝功能不全避免甲氟喹、阿托伐醌，减量哌喹第二/三三个月可使用ACTs治疗重症疟疾首选青蒿琥酯静脉注射，迅速开始治疗肾功能不全避免或减量氯喹、奎宁，首选青蒿素类重症疟疾任何孕周都可使用青蒿琥酯静脉注射新生儿剂量需特别调整，最好由专科医生处理心脏病避免奎宁、甲氟喹（可引起心律失常）禁用药物伯氨喹、四环素类、甲氟喹禁用药物原发性伯氨喹（＜6个月）、四环素类（＜8岁）癫痫避免甲氟喹、氯喹大剂量（降低惊厥阈值）预防推荐间歇性预防性治疗（IPTp）支持治疗特别注意补液、纠正低血糖、治疗惊厥免疫抑制HIV患者需积极治疗，可能需延长疗程药物相互作用注意与慢性病长期用药的相互作用警示用药选择缺乏症患者老年患者G6PDG6PD缺乏是一种常见的遗传性酶缺乏症，全球约4亿人患病，主要分布在疟疾流行区这些患者使用某些抗疟药物可能导致老年疟疾患者常合并多种基础疾病，药物代谢能力下降，不良反应风险增加严重溶血剂量调整可能需要根据肝肾功能减量禁用药物伯氨喹、青蒿琥酯（重度缺乏者）药物选择优先选择不良反应少、药物相互作用少的药物慎用药物氯喹、哌喹（可能引起轻度溶血）监测强化更频繁监测生命体征和不良反应推荐药物蒿甲醚、青蒿素-萘普生联合制剂支持治疗更注重水电解质平衡和营养支持监测要点治疗期间密切观察贫血、黄疸、血红蛋白尿预防性药物与暴露后处理长、短期预防用药医护暴露风险及处理对计划前往疟疾流行区的无免疫人群，推荐使用化学预防药物长期预防（＞个月）1多西环素100mg/日，餐后服用优点价格低廉，副作用少缺点光敏反应，不适用于孕妇和儿童甲氟喹250mg/周，同一天服用优点每周一次服用，便捷缺点神经精神反应，部分地区已耐药阿托伐醌-氯胍每日一片（250mg/100mg）优点耐受性好，不良反应少缺点价格较高，不适用于孕妇短期预防（＜个月）1氯喹成人300mg/周（仅适用于氯喹敏感区）优点安全性好，适用于孕妇缺点大部分地区已耐药阿托伐醌-氯胍同长期方案优点短期使用更经济实惠缺点需每天服用，依从性要求高预防用药一般在出发前1-2周开始，返回后持续4周不同药物有特定开始和结束时间，应遵医嘱预防用药不能100%预防感染，仍需采取防蚊措施，并警惕发热等症状医护人员在诊治疟疾患者过程中存在一定感染风险，主要来自•处理含疟原虫标本时的针刺伤•血液直接接触破损皮肤或粘膜•实验室操作过程中的气溶胶吸入疟疾院感防控要点标准预防实验室安全处理所有患者血液和体液时采取标准预防措施，包括手卫生、个人防护装备使用、安全注射和锐器处理、环境清处理疟疾患者标本时应遵循生物安全二级实验室要求制备血涂片时避免产生气溶胶，废弃物按感染性废物处洁与消毒等对疑似或确诊疟疾患者采血时，应佩戴手套，采血后正确处理锐器置实验室工作人员需定期培训，熟练掌握安全操作规程，发生意外暴露时按规程处理监测报告患者管理疟疾是法定传染病，确诊后应在24小时内通过传染病报告系统上报医院感染管理部门应建立疟疾病例登记制疟疾患者不需要严格隔离，但在蚊虫活跃季节，应安置在有纱窗或蚊帐的病房，减少蚊虫叮咬风险恶性疟患度，记录患者流行病学史、诊疗过程和转归情况，必要时协助疾控部门开展调查者初期应密切监测生命体征和意识状态，及时发现脑型疟疾等并发症人员培训媒介控制医护人员应接受疟疾防控知识培训，熟悉传播途径、诊断要点和防护措施提高对输入性疟疾的警惕性，对有相医疗机构应定期进行环境杀虫灭蚊，消除院内潜在蚊虫滋生地特别是在疟疾流行区或曾有本地传播历史的地区关流行病学史的发热患者及时筛查实验室人员需具备准确识别疟原虫的能力医院，应加强病房周围环境的媒介控制，防止院内传播输血安全管理疟疾患者转运注意事项疟疾可通过输血传播，因此血液安全管理至关重要•曾患疟疾者应暂缓献血，治愈后3年内不宜献血•近期（3年内）去过疟疾流行区者暂缓献血•对高风险地区采集的血液进行疟原虫筛查•对疟疾患者尽量避免非必要输血•必须输血时，优先选择成分血而非全血疟疾预防与控制策略灭蚊与防蚊措施媒介控制是疟疾防控的核心策略之一，主要包括以下措施室内滞留喷洒（）IRS在室内墙壁喷洒杀虫剂，对进入室内的按蚊产生灭杀作用常用杀虫剂包括拟除虫菊酯类和有机磷类，持效期通常为3-6个月适用于疟疾高流行区的大规模防控群体健康教育提高社区居民对疟疾的认识和防护意识是防控工作的重要组成部分药物浸泡蚊帐（）ITNs/LLINs目标人群使用拟除虫菊酯浸泡处理的蚊帐，不仅能阻挡蚊虫叮咬，还能杀灭接触蚊帐的蚊虫长效药物蚊帐（LLINs）可维持2-3•前往疟疾流行区的旅行者和务工人员年效力，是WHO推荐的核心预防措施•医疗卫生工作者•学校师生和社区居民幼虫控制核心内容•疟疾传播途径和临床表现通过环境管理（清除积水、改变水体特性）、生物控制（使用食蚊鱼、细菌制剂）和化学控制（喷洒杀幼虫剂）等方式•防蚊灭蚊方法与技巧减少蚊虫滋生地适用于蚊虫滋生地相对固定的地区•预防性用药指导•发热后及时就医的重要性个人防护宣传方式使用驱蚊剂（含DEET或派卡瑞丁成分）、穿着长袖长裤、安装纱窗纱门、使用蚊香或电蚊香等措施减少蚊虫叮咬是旅•出国体检和预防接种门诊咨询行者和临时访问疟疾流行区人员的重要保护措施•旅行社和劳务公司合作宣传•社交媒体和大众媒体传播•社区健康讲座和宣传材料最有效的疟疾防控是综合性策略，包括及早诊断治疗、有效媒介控制、预防性化学药物和群体健康教育的结合针对不同流行强度地区和不同人群，防控措施应有所侧重监测与报告制度疟疾病例发现与疫情上报输入型病例追踪管理疟疾在中国属于乙类法定传染病，实行网络直报和专病监测相结合的监测方式病例发现1医疗机构对所有发热病例进行筛查，对有疟疾流行区旅行史、居住史或工作史的发热患者进行疟疾检测基层医疗机构可使用快速诊断试剂初筛，条件允许时进行显微镜检查2病例报告疑似或确诊疟疾病例应在24小时内通过传染病报告信息系统进行网络直报报告内容包括患者基本信息、临床表现、实验室检查结果、流行病学史标本送检3等基层医疗机构发现疑似疟疾病例后，应采集血液标本送县级以上疾控机构进行复核确认对于无法确定虫种的标本，应逐级上送至省级或国家级参比实4疫情调查验室县级疾控机构接到疟疾病例报告后，应在3天内完成流行病学调查，确定病例分类（本地、输入、输入再传播或不明原因）和传染源处置措施5根据调查结果，在7天内完成疫点处置，包括病例管理、媒介控制和重点人群筛查等对输入病例所在社区进行为期28天的监测中国已实现本地感染疟疾的消除，但输入性病例仍持续发生，需要特别关注重点人群监测•从非洲、东南亚疟疾流行区返回的务工人员•国际商贸、旅游和援外人员•边境地区往来人员入境检疫•对来自疟疾高流行区的入境人员进行健康申报•对发热等可疑症状者进行筛查•提供预防知识和发热就医指导社区管理•建立境外务工人员健康档案•返国人员随访观察28天案例分析与实践训练岁℃

4339.

84.3%男性患者入院体温疟原虫密度工程师，刚从尼日利亚工作3个月返回伴寒战、头痛、肌肉关节痛3天血涂片确认为恶性疟原虫感染典型病例剖析诊断、用药决策流程病例摘要43岁男性，某建筑公司工程师，在尼日利亚工作3个月后返回中国返国第5天开始出现寒战、高热、头痛、全身乏力，体温最高达40℃当地诊所诊断为上呼吸治疗方案根据患者情况，评估为重症疟疾（高原虫密度，伴血小板显著减少），治疗决策如下道感染，予以抗生素治疗3天无效后转至市级医院，医师询问到国外工作史，考虑疟疾可能，立即送检血涂片，确诊为恶性疟原虫感染，寄生虫密度

4.3%紧急抗疟治疗立即给予青蒿琥酯静脉滴注（

2.4mg/kg），12小时后重复一次，之后每24小时一次监测治疗反应每日血涂片检查原虫密度变化临床表现入院时，患者精神差，体温

39.8℃，脉搏110次/分，血压125/75mmHg，肝肋下2cm，脾肋下3cm实验室检查示血红蛋白115g/L，白细胞

3.8×10⁹/L，血小过渡到口服治疗患者病情稳定后，改为双氢青蒿素-哌喹口服，完成3天疗程板68×10⁹/L，肝功能轻度异常支持治疗补液、护肝、纠正电解质紊乱诊断要点分析临床转归患者治疗第2天体温恢复正常，血涂片原虫密度迅速下降第3天转为口服治疗，第7天复查血涂片阴性，血小板回升至正常第10天痊愈出院•流行病学史疟疾高流行区（尼日利亚）工作史关键教训•临床表现寒战、高热、头痛等典型症状•体征肝脾肿大•对有疟疾流行区旅行史的发热患者，应高度怀疑疟疾•实验室血小板减少，血涂片阳性•即使症状不典型，也应及时进行疟疾检测•诊断确诊为恶性疟•重症疟疾需立即使用青蒿琥酯静脉治疗，不宜延误•治疗期间需密切监测病情变化和药物反应政策现状与国际合作国家消除疟疾政策国际支持与交流最新进展中国疟疾防控取得了历史性成就，2021年获得世界卫生组织颁发的消除疟疾证书当前疟疾防控政策重点是防止再传播加强输入性病例的监测和管理，防止疟疾再次在中国本土传播维持诊疗能力持续培训医疗人员，保持疟疾诊断和治疗能力，防止因疟疾罕见导致漏诊误诊完善监测网络保持国家、省、市、县四级疟疾监测网络的高效运行，及时发现和处置输入性病例科研创新持续开展抗疟药物研发、耐药性监测和新型防控技术研究，为全球疟疾防控贡献中国力量相关政策文件•《中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）》•《疟疾防治管理办法》•《中国疟疾防治技术方案》•《输入性疟疾防控工作指南》中国积极参与全球疟疾防控工作，主要方向包括技术援助•向非洲、东南亚等地区派遣抗疟专家团队•建立中非抗疟合作中心，提供技术培训•分享1-3-7等成功防控经验药物支持•提供青蒿素类药物援助•支持合作国建立抗疟药物生产设施•参与国际药物捐赠计划科研合作•与WHO、全球基金等国际组织合作开展研究•共同应对青蒿素耐药挑战•开发新型防控工具和策略总结与答疑疟疾诊治最新要点回顾常见问题解答诊断要点•对有疟疾流行区旅行史的发热患者，务必考虑疟疾可能•血涂片镜检是金标准，但单次阴性不能排除，需多次检查•快速诊断试剂适合基层初筛，但需注意可能的假阴性•恶性疟进展迅速，需尽早诊断，及时治疗治疗原则•ACTs是非重症疟疾首选方案，需完成全程3天治疗•重症疟疾立即静脉注射青蒿琥酯，尽量在诊断后1小时内•间日疟和卵形疟需使用伯氨喹进行根治治疗•特殊人群（孕妇、儿童、基础病患者）需调整用药方案监测随访•治疗期间定期复查血涂片监测疗效•治疗后第

3、

7、

14、28天进行复查•所有病例必须及时报告，并按1-3-7策略处置•间日疟和卵形疟应延长随访至6-12个月，防止远期复发预防控制•前往疟疾流行区应做好个人防护，使用蚊帐、驱蚊剂•根据目的地选择合适的预防性服药方案•返回后出现发热等症状及时就医，主动告知旅行史•医疗机构做好院内防控，防止职业暴露和院内传播中国疟疾防控面临的主要挑战是什么？虽然中国已消除本地感染疟疾，但仍面临输入性病例持续发生、诊断能力弱化、媒介生态变化、药物耐药性等挑战随着一带一路倡议推进，中国与疟疾流行国家的人员往来增加，输入风险上升为何要完成全程抗疟治疗？疟疾治疗必须完成全程，即使症状消失也不能中断，因为残留的少量寄生虫可能导致复发和耐药性产生ACTs的全程为3天，间日疟根治需加用14天伯氨喹不完成治疗是导致治疗失败的主要原因之一如何鉴别疟疾与登革热、伤寒等其他热带病？。