冠心病教学课件

冠心病教学课件冠心病概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病它是当今世界最常见的心血管疾病之一，严重威胁人类健康冠心病的核心病理机制是冠状动脉粥样硬化斑块形成，导致冠状动脉内腔狭窄，使心肌供血不足，当冠状动脉狭窄程度超过时，通常会引70%起临床症状在某些情况下，粥样硬化斑块破裂可触发血栓形成，导致急性冠脉综合征的发生随着现代生活方式的改变，冠心病已成为全球公共卫生的重要挑战，其早期识别和有效管理对降低死亡率和提高生活质量至关重要流行病学现状亿

3.810%+40%全球患病人数岁以上发病率心血管死亡比例65据世界卫生组织估计，全球约有亿冠心病患中国岁以上人群冠心病发病率超过，且冠心病占心血管疾病死亡原因的以上，是心

3.86510%40%者，其中中国约占万随年龄增长而显著上升血管死亡首要原因7000近年来，中国冠心病发病率呈现持续上升趋势，主要原因包括人口老龄化加剧、生活方式西化、高血压和糖尿病等基础疾病患病率升高城市化进程加快、工作压力增大以及环境污染等因素也在一定程度上促进了冠心病的流行冠状动脉解剖结构左冠状动脉系统左冠状动脉起源于左冠窦，主干长约厘米，直径毫米，分为前降支和1-23-5回旋支前降支沿心脏前面下降，供应左心室前壁、心尖和部分室间隔•回旋支沿冠状沟向左后方延伸，供应左心房和左心室侧壁•右冠状动脉系统右冠状动脉起源于右冠窦，沿冠状沟向右后方延伸后降支在心脏后面下降，供应后室间隔和部分右心室•边缘支供应右心室前壁•冠状动脉解剖结构图，显示左、右冠状动脉及其主要分支的走行和分布发病机制动脉粥样硬化——内皮损伤高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素导致血管内皮功能障碍，内皮完整性被破坏脂质沉积低密度脂蛋白进入血管壁，被氧化修饰，促使单核细胞粘附并转化为巨噬细胞，吞噬氧LDL化形成泡沫细胞LDL斑块形成平滑肌细胞迁移、增殖，产生细胞外基质，形成纤维帽；泡沫细胞聚集形成脂质核心，构成粥样硬化斑块斑块不稳定与破裂炎症因子促使纤维帽变薄，斑块破裂，暴露的内容物激活凝血系统，形成血栓，导致血管急性闭塞危险因素不可控危险因素可控危险因素年龄高血压男性岁，女性岁或绝经后风险显著增加血压，冠心病风险增加倍4555140/90mmHg2-3性别血脂异常男性发病率高于绝经前女性，绝经后女性风险迅速上升升高，降低，比值LDL-C HDL-C TC/HDL-C5家族史糖尿病一级亲属中有早发冠心病史（男岁，女岁）冠心病风险增加倍，女性影响更大55652-4遗传因素吸烟某些基因多态性与冠心病发病风险相关每日吸烟支以上，冠心病风险增加倍203肥胖或腹型肥胖（男性腰围，女性）BMI28kg/m²90cm85cm缺乏运动长期静坐生活方式，每周运动分钟150冠心病分型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛固定狭窄引起的可预测性胸痛，症状稳定超过斑块不稳定引起的进展性心绞痛天60新发生的严重心绞痛••多为劳力或情绪激动诱发•原有心绞痛加重•休息或含服硝酸甘油可缓解•休息状态下发生心绞痛典型发作持续分钟心肌梗死前兆•2-5•缺血性心肌病急性心肌梗死长期缺血导致心肌功能障碍冠脉完全闭塞导致心肌持续缺血坏死心室重构段抬高型••ST STEMI心功能下降非段抬高型••ST NSTEMI可伴心力衰竭需紧急救治••冠心病分型反映了疾病的不同阶段和病理生理状态，对诊断和治疗策略有重要指导意义临床上常将不稳定型心绞痛和急性心肌梗死统称为急性冠脉综合征，强调其病理生理机制相似、临床处理原则一致ACS稳定型心绞痛临床表现典型胸痛特点部位胸骨后或心前区，可放射至左肩、左上臂内侧、颈部、下颌性质压榨感、紧缩感、憋闷感、烧灼感，很少为刺痛诱因体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷环境缓解因素休息、含服硝酸甘油（通常1-5分钟内缓解）持续时间典型发作持续2-15分钟，很少超过15分钟稳定型心绞痛分级分级CCS I级日常活动不引起心绞痛，仅剧烈或持久运动时发生II级日常活动轻度受限，快步行走、上楼、饭后活动等可诱发III级日常活动明显受限，平地缓步行走即可诱发不稳定型心绞痛与急性冠脉综合征不稳定型心绞痛临床特点•新发生的严重心绞痛（2个月）•原有稳定型心绞痛加重（频率、强度、持续时间增加，诱发阈值降低）•休息或轻微活动时发生心绞痛•持续时间通常15分钟•对硝酸甘油反应差•可伴有自发性缓解和再发急性冠脉综合征ACS包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和ST段抬高型心肌梗死STEMI，代表冠状动脉疾病急性期的一系列临床综合征病理生理机制急性心肌梗死表现典型临床表现•剧烈持续性胸痛，持续30分钟，多发生于清晨•疼痛通常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部、下颌、左臂•休息和含服硝酸甘油不能完全缓解症状•常伴有大汗、恶心、呕吐、心悸、濒死感•部分患者可出现低血压、休克、心律失常、急性心力衰竭急性心肌梗死是最严重的冠心病类型，代表冠状动脉完全闭塞导致供血区域心肌持续缺血坏死根据心电图表现，可分为ST段抬高型心肌梗死STEMI和非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI心电图变化STEMI典型心电图表现•相邻两个或多个导联ST段抬高（V1-V6导联≥

0.2mV，其他导联≥

0.1mV）•病理性Q波出现•T波改变（急性期高尖T波，随后T波倒置）NSTEMI心电图表现•ST段压低•T波倒置•可无明显异常体格检查稳定型冠心病急性冠脉综合征稳定型冠心病患者在非发作期体检往往无特异性发现可能的体征包括急性发作期可能出现以下体征•第四心音（S4）提示左心室舒张功能不全•烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓•心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全•脉搏快速或不规则•颈动脉杂音提示动脉粥样硬化•血压可能升高（交感神经兴奋）或降低（心源性休克）•周围动脉疾病体征足背动脉搏动减弱或消失•心尖搏动位置异常或强度减弱•视网膜动脉硬化改变动脉变细、反光增强•第三心音（S3）提示心力衰竭体检还应关注心血管危险因素，如肥胖（尤其是中心性肥胖）、高血压、黄色瘤等•肺部湿啰音提示肺淤血•机械并发症体征新出现的杂音、奇脉等实验室及辅助检查基础检查项目心肌损伤标志物血脂检测、、、•TC LDL-C HDL-C TG肌钙蛋白特异性最高，损伤后开始升高，可持续周I/T2-4h1-2血糖检测空腹血糖、糖化血红蛋白••肾功能肌酐、尿素氮、eGFR CK-MB损伤后4-6h升高，24-36h达峰值，2-3天恢复正常肝功能、、胆红素•ALT AST肌红蛋白最早升高（），但特异性低1-2h血常规排除贫血等•甲状腺功能排除甲亢甲减超敏肌钙蛋白提高早期检出率，可用于排除急性心肌梗死•/炎症标志物、•hs-CRP ESR心肌标志物对诊断心肌梗死至关重要，但需动态观察其变化趋势，结合临床和心电图变化综合判断心电图运动心电图心肌标志物曲线最基本的冠心病筛查工具，可显示心肌缺血特征性改变段改变、波倒置、通过运动增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，显示潜在的冠脉病变阳性表现为ST T病理性波等静息心电图可能正常，需结合动态心电图或运动心电图评估运动中出现的段压低或抬高，伴或不伴胸痛敏感性约，特异Q≥1mm ST68%性约77%超声心动图与影像学超声心动图检查超声心动图是评估冠心病患者心功能的重要工具，具有无创、便捷、重复性好的优点主要作用包括•评估室壁运动异常缺血或梗死区域可出现室壁运动减弱或消失•测量左心室射血分数LVEF评估整体心功能•评估心脏结构瓣膜功能、心室大小和形态•发现机械并发症乳头肌断裂、室间隔穿孔、心脏破裂等•排除其他心脏疾病心包积液、心肌病等应激超声心动图（运动或药物）可诱发心肌缺血，提高诊断敏感性多普勒技术可评估舒张功能，对早期冠心病有诊断价值先进影像学技术随着医学影像技术的发展，多种新型检查方法为冠心病诊断提供了更多选择•心肌灌注显像使用放射性示踪剂评估心肌血流灌注，敏感性和特异性均85%•心脏CT可直接显示冠状动脉解剖结构和病变，尤其适合排除冠心病•心脏MRI可评估心肌活力，区分存活心肌和瘢痕组织，指导血运重建决策•PET检查可定量评估心肌血流储备，检测微血管功能障碍•血管内超声IVUS评估斑块特征和组成，指导介入治疗•光学相干断层扫描OCT提供近组织学级别的血管壁成像冠状动脉造影冠脉造影基本原理冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，通过选择性将造影剂注入冠状动脉，在X线透视下显示冠状动脉腔内情况主要评估指标包括•狭窄程度以正常血管直径百分比表示•狭窄位置左主干、前降支、回旋支、右冠等•病变特点离散性、弥漫性、钙化、血栓等•侧支循环情况评估慢性完全闭塞病变•TIMI血流分级评估血管通畅程度临床上常将≥50%左主干狭窄或≥70%其他主要冠脉狭窄定义为有血流动力学意义的狭窄冠脉造影同时可作为介入治疗的平台，实现诊疗一体化操作流程与安全性冠脉造影基本步骤

1.局部麻醉下穿刺股动脉或桡动脉造影检查主要指征药物治疗无效的心绞痛难以确诊的胸痛对于经过充分药物治疗后仍有症状的稳定型心绞痛患者，尤其是分级Ⅱ级及以上者，应考虑冠脉造影以评估是否需要血运对于通过无创检查（如运动心电图、超声心动图、核素显像等）无法明确诊断，但临床高度怀疑为冠心病的患者，冠脉造影可CCS重建这类患者往往可从冠脉介入治疗或搭桥手术中获益，显著改善生活质量提供确定性诊断这尤其适用于症状典型但无创检查结果不确定，或症状非典型但无创检查阳性的患者合并心力衰竭或心律失常疑似冠心病患者急性冠脉综合征患者新发心力衰竭患者，尤其是有冠心病危险因素的患者，应考虑冠脉造影排除缺血性心肌病同样，某些严重心律失常（如室性急性段抬高型心肌梗死是冠脉造影的紧急指征，应尽早进行以便实施经皮冠脉介入治疗对于非段抬高型急性冠脉综合征，ST ST心动过速）患者也需评估是否存在冠心病作为病因及时发现和治疗潜在的冠脉病变可改善这些患者的预后高危患者（如血流动力学不稳定、心律失常、血清标志物显著升高等）也应及早进行冠脉造影，通常在小时内完成24-72造影禁忌症绝对禁忌症很少，相对禁忌症包括严重肾功能不全（）•eGFR30ml/min活动性出血或出血倾向•严重过敏体质或造影剂过敏史•急性感染或发热•未控制的严重心力衰竭•数字减影血管造影（）严重对比剂过敏•DSA冠脉造影虽然是一项侵入性检查，但在现代医疗条件下具有很高的安全性为降低并发症风险，术前应充分评估患者肾功能，有肾功能不全风险的患者应给予适当水化；注意调整抗凝、抗血小板药物；明确过敏史并采取相应预防措施影像学进展冠脉造影CT无创性评估冠状动脉解剖的重要工具，64排及以上螺旋CT可清晰显示冠脉走行及狭窄情况敏感性高（95%），适合排除冠心病；特异性相对较低（65-75%），易高估狭窄程度适用于低至中危胸痛患者的初筛，可减少不必要的侵入性造影心脏MRI心脏MRI提供卓越的软组织对比，无电离辐射应用包括心肌灌注成像（结合腺苷等药物负荷）评估心肌缺血；延迟钆增强技术显示心肌瘢痕；T1/T2加权成像区分急性与慢性心肌损伤特别适合评估心肌活力，指导慢性完全闭塞病变介入决策显像PET/SPECT核医学技术通过示踪剂评估心肌灌注和代谢PET可使用18F-FDG评估心肌代谢，鉴别存活心肌与瘢痕组织；13N-氨或82Rb评估心肌血流，计算冠脉血流储备分数FFRSPECT使用99mTc-MIBI等评估心肌灌注，是临床应用最广泛的核医学心脏检查冠脉功能学评估新技术影像学检查选择原则传统冠脉造影仅提供解剖学信息，而狭窄的功能学意义才是决定治疗策略的关键新兴技术包括影像学检查选择应考虑以下因素•冠脉血流储备分数FFR压力导丝测量狭窄前后压力比值，FFR≤

0.8提示有功能学意义•患者临床特征症状、危险因素、临床可能性•瞬时无波比值iFR无需腺苷负荷的简化FFR测量方法•检查目的筛查、确诊或风险分层•CT-FFR基于CT图像的计算流体力学模拟，无创评估冠脉功能•局部设备可及性和技术熟练程度•血管内超声IVUS评估管腔面积和斑块特征•患者特殊情况肾功能、辐射暴露、金属植入物等•光学相干断层扫描OCT高分辨率评估斑块组成和特征•成本效益比对于低危患者，可先选择无创检查；中高危患者或无创检查结果阳性者，应考虑冠脉造影多模态影像结合可提供更全面的评估药物治疗目标抗缺血治疗预防心血管事件抗缺血药物通过减少心肌耗氧量和或增加冠脉血流，改善心肌供需平衡，缓解心绞痛症状主要目标包括预防性药物治疗旨在稳定斑块、防止血栓形成，降低急性心血管事件风险主要目标包括/减轻或消除心绞痛发作预防急性冠脉综合征的发生••提高运动耐量减少心肌梗死和心源性死亡••改善生活质量延缓疾病进展••减少急性发作住院率改善长期预后••心绞痛控制效果评价标准二级预防关键指标心绞痛发作频率减少降至目标值•≥50%•LDL-C硝酸甘油使用量减少血压控制在目标范围••分级降低级血糖达标•CCS≥1•运动耐量提高戒烟••规律运动•抗缺血药物抗血小板治疗硝酸酯类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂阿司匹林、受体抑制剂βP2Y12调脂治疗改善预后药物他汀类、依折麦布、抑制剂、抑制剂PCSK9ACEI/ARB SGLT2药物治疗是冠心病管理的基石，无论是否进行血运重建，所有冠心病患者均应接受规范的药物治疗个体化治疗原则要求根据患者具体情况（年龄、合并症、药物耐受性等）调整用药方案，以达到最佳效果抗缺血药物硝酸酯类受体阻滞剂钙通道阻滞剂β作用机制释放一氧化氮，松弛血管平滑肌，主要扩张静脉，作用机制阻断心肌受体，降低心率、收缩力和血压，减少心肌作用机制阻断型钙通道，降低血管平滑肌内钙浓度，扩张外周NOβL减少心脏前负荷，降低心肌耗氧量；高剂量时扩张冠脉，增加心耗氧量；延长舒张期，改善心肌供氧；抗心律失常作用和冠状动脉，降低心肌收缩力，降低后负荷，减少心肌耗氧量肌供氧常用药物常用药物常用药物美托洛尔选择性阻滞剂，，；缓释片二氢吡啶类•β125-100mg bid•硝酸甘油舌下片，速效，持续分钟；静脉滴，•

0.5mg5-1095-190mg qd氨氯地平主要扩张外周血管，，•5-10mg qd注用于不稳定型心绞痛比索洛尔高选择性阻滞剂，，•β

12.5-10mg qd硝苯地平缓释片，•30-60mg qd硝酸异山梨酯口服，；缓释片，•10-20mg tid20-60mg阿罗洛尔非选择性，带内源性拟交感活性，，•10mg tid非二氢吡啶类•bid卡维地洛同时阻断和受体，，•αβ

6.25-25mg bid维拉帕米，分次服用•120-360mg/d2-3硝酸异山梨酯贴片每日一贴，贴用小时，留有无•12-16药间期避免耐药不良反应心动过缓、疲乏、支气管痉挛、性功能障碍、掩盖低•地尔硫卓90-360mg/d，分3-4次服用血糖症状不良反应外周水肿、头痛、潮红、心动过缓非二氢吡啶类、便不良反应头痛、面部潮红、体位性低血压、反射性心动过速禁忌症严重心动过缓、二度以上房室传导阻滞、失代偿性心力秘禁忌症重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重低血压衰竭、哮喘禁忌症病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、严重心力衰竭一线用药选择联合用药策略新型抗心绞痛药物受体阻滞剂或钙通道阻滞剂通常作为抗心绞痛治疗的首选药物，单药治疗效果不佳时，可联合使用不同机制的抗心绞痛药物传统药物效果不佳时可考虑新型药物，如尼可地尔开钾通道、β可改善症状和预后硝酸酯类主要用于快速缓解急性发作和预常用组合包括受体阻滞剂硝酸酯类、钙通道阻滞剂硝酸酯类曲美他嗪代谢调节剂、伊伐布雷定通道阻滞剂这些药物β++If防特定情况下的心绞痛避免同时使用受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可作为传统药物的补充，尤其适用于传统药物不耐受或禁忌的β患者抗血小板与抗凝治疗抗血小板药物抗凝治疗阿司匹林低分子肝素作用机制不可逆抑制环氧合酶，减少血栓烷合成，抑制血小板聚集依诺肝素，皮下注射-1COX-1A2•1mg/kg q12h那屈肝素，皮下注射用法用量•86IU/kg q12h适应症主要用于急性冠脉综合征的早期治疗稳定型冠心病，•75-100mg qd急性冠脉综合征首剂负荷量，后续，直接凝血酶抑制剂•300mg75-100mg qd不良反应胃肠道反应、出血风险增加、过敏反应比伐卢定静脉推注，后维持•

0.75mg/kg

0.

1.75mg/kg/h受体抑制剂P2Y12适应症PCI术中抗凝，适用于肝素诱导血小板减少症患者氯吡格雷常用剂量，；或时首剂负荷量口服抗凝药

1.75mg qdACS PCI300-600mg替格瑞洛常用剂量，；首剂负荷量

2.90mg bid180mg华法林个体化调整剂量，维持•INR

2.0-

3.0普拉格雷常用剂量，；首剂负荷量

3.10mg qd60mg利伐沙班，（联合双抗治疗时的低剂量）•

2.5mg bid不同抑制剂抗血小板效应强度普拉格雷替格瑞洛氯吡格雷P2Y12适应症合并心房颤动、机械瓣膜或血栓栓塞性疾病的冠心病患者后PCI稳定型冠心病双抗血小板治疗（）阿司匹林抑制剂支架后至少个月，支架后通常个月，DAPT+P2Y12BMS1DES6-12单一抗血小板治疗（通常为阿司匹林）长期使用，可减少心血管事件风险约25%出血风险高者可缩短至3-6个月，缺血风险高者可延长至12个月特殊情况急性冠脉综合征合并房颤或机械瓣膜的患者需考虑三联抗栓治疗（双抗口服抗凝药），但应权衡出血和血栓风险，尽量缩短+双抗血小板治疗（）阿司匹林替格瑞洛普拉格雷优先于氯吡格雷急性期可联合抗凝治疗（低分子三联治疗时间DAPT+/肝素比伐卢定）通常维持个月/DAPT12调脂治疗调脂治疗靶目标非他汀调脂药物冠心病患者被视为极高危人群，调脂靶目标依折麦布•LDL-C

1.4mmol/L（55mg/dl）作用机制抑制小肠胆固醇吸收•且较基线水平降低≥50%用法用量10mg，qd•非HDL-C

2.2mmol/L（85mg/dl）通常与他汀联用，可额外降低LDL-C15-20%•ApoB65mg/dl抑制剂PCSK9调脂治疗的越低越好原则每降低LDL-C1mmol/L，可使主要心血管事件风险降低约22%他汀类药物作用机制增加LDL受体表达，加速清除LDL-C用法用量调脂治疗的基石，作用机制抑制HMG-CoA还原酶，降低胆固醇合成•依洛尤单抗140mg，q2w或420mg，q4w皮下注射强效他汀阿托伐他汀20-80mg，瑞舒伐他汀10-40mg•阿利珠单抗75-150mg，q2w皮下注射中效他汀阿托伐他汀10mg，辛伐他汀20-40mg适应症他汀+依折麦布治疗后仍未达标的极高危患者其他调脂药物低效他汀辛伐他汀10mg，普伐他汀10-20mg•贝特类主要降低甘油三酯，轻度升高HDL-C他汀类不良反应肌肉症状（5-10%）、转氨酶升高（3%）、新发糖尿病风险轻度增加•烟酸全谱调脂作用，但不良反应较多•胆酸螯合剂降LDL-C效果中等，不良反应明显•新型药物倾心胶囊、奥贝胆酸、inclisiran等并发症处理心力衰竭心律失常冠心病常见并发症，临床表现为呼吸困难、疲乏、水肿等心肌缺血和瘢痕可触发多种心律失常•利尿剂缓解症状（呋塞米、托拉塞米）•室上性心动过速β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂•ACEI/ARB改善预后，降低死亡率（贝那普利、缬沙坦）•室性心律失常胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂•β受体阻滞剂改善心功能（美托洛尔缓释片、比索洛尔）•心房颤动抗凝治疗、控制心室率、考虑复律•醛固酮拮抗剂减少心室重构（螺内酯、依普利酮）•严重室性心律失常考虑ICD植入•ARNI沙库巴曲缬沙坦，较ACEI更有效•高度房室传导阻滞可能需要永久起搏器•SGLT2抑制剂达格列净，减少心衰住院机械并发症心源性休克急性心肌梗死后可能出现致命性机械并发症急性心肌梗死严重并发症，病死率高达40-50%•乳头肌断裂导致急性二尖瓣反流•紧急再灌注治疗首选PCI•室间隔穿孔出现左向右分流•血流动力学支持正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）•心脏游离壁破裂导致心包填塞•机械循环支持主动脉内球囊反搏（IABP）•心室瘤形成晚期并发症，可引发心力衰竭•更高级循环支持ECMO、Impella等•治疗原则血流动力学稳定和紧急手术修补•并发症处理肾功能不全、多器官功能衰竭等急性心肌梗死机械并发症临床表现并发症主要表现发生时间乳头肌断裂突发呼吸困难、新出现收缩期杂音2-7天室间隔穿孔新出现收缩期杂音、左向右分流3-5天心脏破裂突发休克、心包填塞、心电活动消失1-3天介入治疗（）PCI适应证PCI稳定型冠心病•药物治疗效果不佳的症状性患者•大范围心肌缺血（10%左心室）•前降支近端严重狭窄•唯一剩余血管严重狭窄•有证据提示缺血的多支血管病变急性冠脉综合征•STEMI首选治疗方式，最佳时间窗12小时•NSTEMI根据风险分层决定干预时机（2h,24h,72h）•不稳定型心绞痛中高危患者通常建议早期介入相对禁忌症严重肾功能不全、造影剂过敏、活动性出血、终末期疾病技术发展PCIPCI技术经历了以下几个发展阶段

1.单纯球囊扩张（1977年首次PTCA）

2.裸金属支架（BMS，1986年首次使用）

3.第一代药物洗脱支架（DES，2002年问世）

4.第二代DES（降低晚期支架内血栓形成风险）

5.生物可降解支架（仍在发展中）现代PCI辅助技术•旋磨术处理钙化病变冠脉搭桥手术（）CABG适应证CABG解剖学特征•左主干重度狭窄（50%）•三支冠脉病变，尤其SYNTAX评分22•前降支近端病变合并多支病变•弥漫性病变不适合PCI•PCI失败或再狭窄病变临床特征•糖尿病合并多支病变•左心室功能减退（LVEF35%）•需同时行瓣膜或主动脉手术•不能耐受长期双抗治疗的患者CABG相对禁忌症高龄（80岁）、严重合并症、无移植血管可用、弥漫性远端病变搭桥血管选择血管类型特点通畅率左乳内动脉LIMA首选桥血管，优先搭至前降支10年90%右乳内动脉RIMA第二选择，可用于重要血管10年85%桡动脉动脉桥，用于严重狭窄病变10年约80%大隐静脉最常用静脉桥，获取便捷10年约60%双乳内动脉BIMA搭桥在年轻患者中可提供更好的长期预后，但在糖尿病、肥胖和COPD患者中伤口并发症风险增加手术方式选择1传统体外循环下CABG停跳心脏进行吻合，视野清晰，吻合质量高不停跳搭桥OPCAB避免体外循环相关并发症，适合高龄、多器官功能不全患者2术前评估微创搭桥MIDCAB小切口，适合单支病变，尤其是前降支病变心脏功能评估超声心动图、核素显像评估心肌活力机器人辅助CABG创伤更小，恢复快，但技术要求高，成本高冠脉解剖评估确定适合搭桥的靶血管3冠心病的护理要点生命体征监测用药护理严密监测心率、血压、呼吸、体温和血氧饱和度，尤其在急性期注意心电监护，发现心律失常及时报告对于急确保患者按时正确服药，监测药物疗效和不良反应特别注意硝酸酯类药物引起的低血压，受体阻滞剂导致的心β性冠脉综合征患者，应持续心电监护至少小时，观察有无改变动过缓，抗凝和抗血小板药物相关出血等不良反应指导患者规范用药，避免擅自停药或调整剂量24-48ST-T舒适护理健康教育保持安静舒适的环境，减少噪音和不必要刺激急性发作期给予半卧位，减轻心脏负担疼痛管理及时评估疼痛针对患者和家属进行冠心病相关知识教育，包括疾病性质、危险因素控制、药物治疗重要性、症状识别和应对、生性质、程度，给予硝酸甘油等药物缓解，必要时应用吗啡等镇痛药物关注患者心理状态，减轻焦虑恐惧活方式调整等采用多种教育形式，如一对一讲解、小组讨论、发放宣教资料等，提高患者自我管理能力冠心病急性发作期护理稳定期护理与健康管理保持绝对卧床休息，减少心脏负担指导患者识别心绞痛症状，掌握急救措施••持续心电监护，观察生命体征变化教育正确使用硝酸甘油等急救药物••建立静脉通路，准备急救药品和设备强调长期服药依从性的重要性••密切观察胸痛变化，及时给予止痛处理帮助患者制定个体化运动方案••遵医嘱给氧，维持血氧饱和度指导合理饮食低盐、低脂、多蔬果•95%•定时采集心肌标志物，观察变化趋势戒烟限酒，避免过度劳累和情绪激动••限制访客，保持安静环境控制体重，维持在正常范围••BMI观察有无并发症表现，如心力衰竭、心律失常指导患者建立规律生活习惯••协助患者完成个人卫生，避免过度活动提供心理支持，缓解焦虑抑郁情绪••强调定期随访和复查的重要性•术前术后护理管理术前护理术后护理PCI PCI详细告知手术目的、过程、风险与获益严密观察穿刺部位有无出血、血肿形成••签署知情同意书，回答患者疑问监测肢体末梢循环（皮温、脉搏、感觉）••评估患者身体状况，记录基线生命体征桡动脉穿刺腕带压迫小时，小时内避免该侧腕部活动••4-624检查过敏史，尤其造影剂过敏史股动脉穿刺加压包扎小时，卧床休息小时••6-812-24评估肾功能，必要时预防性补液鼓励多饮水，促进造影剂排泄••准备穿刺部位（剃毛、皮肤消毒）监测尿量，观察肾功能变化••术前小时禁食，适当补充水分密切观察生命体征变化•12•遵医嘱给予抗血小板药物负荷剂量注意有无胸痛复发、心律失常等并发症••术前排空膀胱，减轻不适指导患者正确服用双抗药物的重要性••做好心理安抚，减轻紧张焦虑出院前进行健康教育，告知随访计划••术前护理1CABG全面评估心肺功能、肾功能、凝血功能等药物调整停用抗凝药、调整降压药，必要时停用降糖药2术后早期护理（阶段）CABG ICU心理准备减轻焦虑，树立信心呼吸管理辅助通气、呼吸道管理、拔管后深呼吸和咳嗽训练感染预防术前沐浴、皮肤准备、预防性抗生素血流动力学监测心输出量、中心静脉压、动脉压术后恢复期护理3伤口护理胸骨切口、血管采集部位伤口观察CABG疼痛管理评估疼痛程度，给予适当镇痛引流管护理心包和胸腔引流管的管理，观察引流液性质和量早期活动逐步增加活动量，预防血栓和肺部并发症4出院准备与指导饮食指导从流质到普食的过渡，低盐低脂饮食伤口观察注意有无感染征象、胸骨不稳定用药指导抗血小板药物、他汀类、β受体阻滞剂等的正确使用生活指导活动量逐步增加，个月内避免剧烈活动和重物提举3康复计划制定个体化康复计划，包括运动处方随访安排明确复查时间和内容，指导自我监测疾病预防与健康教育规律运动有氧运动可降低冠心病风险20-30%推荐健康饮食•每周至少150分钟中等强度有氧运动地中海饮食模式被证明能降低心血管事件风险关键要素包括•或75分钟高强度有氧运动心理健康•每周2-3次抗阻训练•增加蔬菜、水果、全谷物摄入•避免久坐不动，每小时起身活动慢性压力、焦虑和抑郁增加冠心病风险管理策略•选择鱼类、禽肉代替红肉运动前应进行心脏评估，确定安全运动范围•学习放松技巧深呼吸、渐进性肌肉放松•使用橄榄油等不饱和脂肪•培养健康兴趣爱好•限制盐摄入5g/日•保持充足睡眠（7-8小时/晚）•限制添加糖和加工食品•必要时寻求心理咨询戒烟体重管理吸烟是冠心病最重要的可控危险因素之一戒烟后1年，冠心病风险可降低50%；15年后，风险接近从不吸烟者肥胖尤其是腹型肥胖是冠心病独立危险因素目标戒烟策略•维持BMI在

18.5-

23.9kg/m²•明确戒烟时间表•腰围男90cm，女85cm•必要时使用尼古丁替代疗法•超重者减重5-10%可显著改善血脂、血压•寻求专业戒烟门诊帮助•采用饮食控制和增加体力活动相结合的方式基础疾病管理有效控制慢性基础疾病是预防冠心病的关键•高血压控制目标130/80mmHg（冠心病患者）•糖尿病管理目标HbA1c7%，空腹血糖

7.0mmol/L二级预防与康复心脏康复的核心组成心脏康复分期心脏康复是一个综合性计划，旨在改善冠心病患者预后，核心组成包括I期（住院期）早期活动，下床活动训练，呼吸训练，基础健康教育•运动训练有氧运动和抗阻训练相结合•危险因素管理控制高血压、糖尿病、血脂异常II期（出院后早期）监督下运动训练，强化健康教育，心理支持，通常持续2-3个月•营养咨询个体化饮食方案设计III期（维持期）自我管理为主，定期随访和评估，长期生活方式维持，持续终身•心理支持应对焦虑、抑郁和应激•戒烟干预专业戒烟指导和支持•药物依从性管理确保长期规范用药•职业咨询评估工作能力，指导回归工作心脏康复应贯穿疾病全程，从急性期住院治疗到长期门诊随访，提供连续性康复服务研究显示，参与心脏康复计划的冠心病患者可使全因死亡率减少20-25%，心血管死亡率减少26%，住院率降低18%冠心病最新研究进展新型药物研发功能学评估新技术基因与再生医学抑制剂（依洛尤单抗、阿利珠单抗）已证实可显著降低和心除传统外，非侵入性功能学评估技术快速发展技术通过计算心肌再生研究取得重要进展，包括干细胞治疗（间充质干细胞、心脏祖细PCSK9LDL-C FFRCT-FFR血管事件（技术）通过抑制合成，每年仅需注流体动力学模拟，可无创评估冠脉狭窄的功能学意义瞬时无波比值、胞）、细胞外囊泡、生长因子递送等基因编辑技术为靶向Inclisiran siRNAPCSK9iFR CRISPR-Cas9射次胆固醇吸收抑制蛋白抑制剂、靶向药物等也在研发中静息全周期比值等不需腺苷负荷的简化指标在临床广泛应用基于人修复心肌基因缺陷提供可能基因治疗通过病毒载体递送可促进血管新生、2CETP LpaRFR此外，抗炎治疗（如秋水仙碱、抑制剂）、抑制剂和工智能的量化心肌灌注成像也在提高准确性这些技术有助于减少不抑制纤维化组织工程学方法构建的心肌贴片可提供机械支持并释放生物活IL-1βSGLT2GLP-1QFR受体激动剂在心血管获益方面也有重要突破必要的介入治疗，优化医疗资源配置性因子尽管这些技术仍处于实验阶段，但为未来治疗提供了新方向冠心病诊断新技术介入治疗新进展高敏心肌肌钙蛋白检测提高早期心肌梗死诊断灵敏度，可采用小时或小时快速排查策略生物可吸收支架新一代设计改进，减少支架内血栓风险•12•BVS BVS心脏晚增强技术精确评估心肌瘢痕范围和位置，指导介入治疗无聚合物药物洗脱支架减少长期炎症反应•MRI•血管内光学相干断层扫描接近组织学水平的高分辨率成像，评估斑块特征药物涂层球囊用于小血管病变和支架内再狭窄•OCT•近红外光谱成像识别易损斑块中的脂质核心冠状动脉震波碎钙治疗处理重度钙化病变•NIRS•IVL融合技术同时评估冠脉解剖和功能状态慢性完全闭塞技术双向穿刺、技术等提高成功率•PET/CT•CTO STAR人工智能辅助诊断提高心电图、影像学检查的诊断准确率机器人辅助提高精确度，减少医生辐射暴露••PCI结构性心脏病介入经导管二尖瓣修复用于缺血性二尖瓣反流•总结与展望冠心病防控面临的主要挑战尽管冠心病的诊疗技术取得了显著进步，但防控形势依然严峻•人口老龄化加剧，高危人群基数庞大•生活方式西化导致肥胖、糖尿病等基础疾病流行•早期识别和干预不足，错过最佳治疗时机•基层医疗资源与专业知识有限，影响规范化管理•患者健康素养不足，疾病认知和依从性有待提高•医疗资源分配不均，城乡差异明显•长期随访和康复体系不完善•医保政策对预防性干预支持不足冠心病防控是一项系统工程，需要政府、医疗机构、社会组织和个人共同参与，从一级预防到三级预防全程干预，建立完善的防控网络多学科综合管理的重要性冠心病最优管理需要多学科团队MDT协作•心脏内科药物治疗优化、风险评估•介入心脏病学PCI等微创治疗•心脏外科冠脉搭桥手术•心脏康复科运动处方、综合康复•营养科个体化饮食指导•内分泌科糖尿病、代谢综合征管理•心理科焦虑抑郁等情绪问题处理•护理团队健康教育、长期随访多学科模式可提高诊疗质量，优化资源配置，改善患者预后未来应加强基于互联网的远程MDT模式，扩大优质医疗资源覆盖范围整合医疗模式精准医疗时代打破医疗服务碎片化，建立以患者为中心的整合医疗体系是未来发展方向这包括医院与社区的紧密衔接、急性期与慢性期管理的连续性，以及线上与线下服务未来冠心病防治将更加个体化、精准化基于基因组学、蛋白组学、代谢组学等多组学数据，结合人工智能分析，可实现风险的精准预测、药物的个体化选择和的融合基于价值的医疗支付改革将促进医疗资源向预防和长期管理倾斜剂量调整，以及干预策略的优化这将使同一疾病不同治疗向不同患者个性化治疗转变。