急诊重症教学培训课件

急诊重症教学培训课件急诊重症医学概述急诊重症医学是急诊医学中最具挑战性的领域之一，主要关注生命体征不稳定或有潜在威胁生命风险的患者根据最新统计数据，急诊重症患者比例约占急诊总量的5-15%，这部分患者虽然比例不高，但死亡率和住院率显著高于普通急诊患者急诊重症医学的关键目标是快速识别危重患者，并立即采取措施稳定生命体征临床研究表明，早期识别和干预是降低死亡率的最重要因素黄金小时概念强调了在疾病早期阶段干预的重要性，这段时间内的治疗质量直接影响患者预后影响急诊重症患者死亡率的关键因素包括早期识别与分级、快速有效的初始干预、多学科协作救治模式、标准化治疗方案的实施以及医护人员的专业技能水平急诊评估流程法则ABCDEA气道及颈椎保护评估气道是否通畅，检查有无异物、分泌物、水肿或损伤观察呼吸音、喉鸣音或喘鸣音怀疑颈椎损伤时应立即进行颈椎固定，防止二次损伤气道评估中如发现异常，应立即采取措施保持气道通畅B呼吸及氧合评估呼吸频率、深度、节律及呼吸音观察有无呼吸困难、辅助呼吸肌使用、胸壁运动及皮肤颜色监测血氧饱和度，必要时给予氧疗或呼吸支持识别呼吸衰竭早期征象至关重要C循环及出血控制评估心率、脉搏、血压、毛细血管再充盈时间及皮肤状态寻找活动性出血并立即控制建立静脉通路，必要时进行液体复苏评估休克征象并判断类型，如低血容量性、心源性或感染性休克D神经系统状态评估使用格拉斯哥昏迷评分GCS评估意识水平进行瞳孔检查，评估大小、对称性及对光反应进行简单神经系统检查，评估肢体活动、感觉及肌力识别脑疝迹象，如意识水平进行性下降、瞳孔不等大或固定E暴露与环境控制完全暴露患者身体进行全面检查，寻找潜在损伤、皮疹或其他体征测量体温，防止低温或高温完成初步检查后及时覆盖患者，保持适宜体温注意保护患者隐私气道管理基础气道管理是急诊重症救治的首要环节，直接关系到患者的氧合和通气功能在急诊环境中，需要快速判断气道状气道辅助器械态并采取适当措施维持气道通畅•口咽通气道OPA适用于无意识患者，防止舌后坠阻塞气道，选择合适尺寸至关重要保持气道通畅的基本操作•鼻咽通气道NPA适用于意识尚存或口腔创伤患者，禁用于基底颅骨骨折患者•抬颏法适用于无颈椎损伤的患者，通过一手置于前额，另一手将下颌上提，使下颌向前移动，打开气道•喉罩LMA超声波导管，提供比面罩通气更稳定的通气方式，但不能完全防止误吸•下颌推举法适用于疑有颈椎损伤的患者，通过将双手拇指放在患者面颊两侧，其余手指抓住下颌角向前气管插管指征及禁忌上方推举，同时保持颈椎中立位快速程序诱导（）介绍RSI

3.RSI常用药物

2.RSI关键步骤诱导药物

1.RSI目的与优势•准备检查所有设备，准备适当尺寸的气管导管，检查•芬太尼1-3μg/kg，起效快，对血流动力学影响小快速程序诱导Rapid SequenceInduction是一种通过药吸引装置，准备后备计划•异丙酚1-

2.5mg/kg，起效迅速，但可能导致低血压物使患者快速失去意识和肌肉松弛，以便安全插管的技术•预氧合使用100%氧气通过面罩预氧合3-5分钟，或8其主要目的是在最短时间内建立安全气道，同时最大限度减•依托咪酯

0.2-

0.3mg/kg，对血流动力学影响较小，次深呼吸少误吸风险相比常规插管，RSI可显著减少胃内容物反流适用于休克患者•药物诱导静脉注射诱导药物，如异丙酚、依托咪酯或和误吸的风险，特别适用于非空腹患者或有胃肠道出血风险•氯胺酮1-2mg/kg，可增加血压和心率，适用于低血氯胺酮的急诊患者容量患者•肌肉松弛注射肌肉松弛剂，如琥珀胆碱或罗库溴铵肌肉松弛剂•插管药物起效后进行喉镜检查和气管插管操作•罗库溴铵

0.6-

1.2mg/kg，起效时间60-90秒，作用时间30-40分钟操作细节与并发症防范RSI施压法（Sellick法）预防误吸避免正压通气导致胃胀气施压法是在气管插管过程中由助手对环状软骨施加向后压力，以压迫食管防止胃内容物反流正确操在RSI过程中，传统观点认为应避免使用面罩正压通气（无泄漏通气），以防止胃胀气增加误吸风险作方法然而，对于预计难以插管或迅速出现低氧血症的患者，可考虑使用低压力（20cmH₂O）、小潮气量的通气，同时继续施压法•在患者失去意识后立即开始施压•用拇指和食指对环状软骨施加适当压力（约10牛顿）RSI常见并发症及防范•持续压迫直至气管插管成功并确认气囊充气•误吸严格执行RSI流程，适当使用施压法，准备吸引设备•如施压导致插管视野不佳，可适当减轻压力•气道损伤选择合适尺寸的喉镜和气管导管，避免过度用力需注意的是，近年研究表明施压法的有效性存在争议，部分专家认为可能影响插管视野在实践中应•低氧血症充分预氧合，准备高流量氧气设备，考虑使用鼻导管持续供氧根据具体情况灵活应用呼吸衰竭的识别与支持1呼吸衰竭的临床表现呼吸衰竭是急诊常见的危急情况，早期识别至关重要典型临床表现包括•呼吸急促成人呼吸频率30次/分钟或8次/分钟•使用辅助呼吸肌胸锁乳突肌、斜方肌明显收缩，肋间肌凹陷•紫绀特别是中心性紫绀，提示严重低氧血症•意识改变从烦躁不安到嗜睡、昏迷•呼吸模式异常如Kussmaul呼吸、Cheyne-Stokes呼吸•三凹征胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷2血氧饱和度监测及目标值血氧饱和度SpO₂是评估氧合功能的重要指标，但需与临床症状结合评估•健康成人SpO₂95-100%•一般急性呼吸衰竭目标SpO₂92-96%•慢性阻塞性肺疾病COPD患者目标SpO₂88-92%，避免高氧抑制呼吸驱动•危重症患者初始给予高浓度氧气，待血气分析结果后调整除SpO₂外，动脉血气分析也是评估呼吸功能的金标准，可提供PaO₂、PaCO₂、pH值等重要信息3呼吸支持方式选择根据呼吸衰竭的严重程度选择合适的呼吸支持方式•鼻导管低流量1-6L/min，提供约24-44%的吸入氧浓度，适用于轻度低氧血症•简易面罩流量6-10L/min，提供约40-60%的吸入氧浓度•储氧面罩流量10-15L/min，提供约60-80%的吸入氧浓度，适用于中度低氧血症•高流量鼻导管氧疗HFNC流量可达60L/min，可提供接近100%的吸入氧浓度，同时提供一定的PEEP效应•无创通气NIV包括CPAP和BiPAP，适用于某些类型的呼吸衰竭，如COPD急性加重、心源性肺水肿机械通气模式简介基本通气模式通气模式适应症及调节原则机械通气是重症患者呼吸支持的重要手段，根据控制方式可分为多种模式不同临床情况选择适当的通气模式•体积控制VC设定固定潮气量，压力随肺顺应性变化而变化优点是保证通气量稳定，缺点是肺顺应性变差时可能产生过高气道压•急性呼吸窘迫综合征ARDS推荐低潮气量6ml/kg预计体重策略，使用PEEP-FiO₂表指导氧合管理力•慢性阻塞性肺疾病COPD避免高PEEP，允许适度高碳酸血症，延长呼气时间，防止动态肺过度膨胀•压力控制PC设定固定吸气压力，潮气量随肺顺应性变化而变化优点是限制最高气道压力，降低肺损伤风险，缺点是潮气量不恒•神经肌肉疾病通常使用辅助控制模式，保证充分通气定•心源性肺水肿适当PEEP可改善氧合和左心功能•辅助控制AC患者可触发呼吸器辅助通气，不触发时呼吸器提供控制通气既保证最低通气量，又允许患者参与呼吸关键监测参数•压力支持PS仅在患者自主吸气时提供设定压力的辅助，完全依赖患者触发，适用于撤机过渡期•潮气量通常6-8ml/kg预计体重，ARDS患者降至6ml/kg•呼吸频率初始设置12-20次/分钟，根据PaCO₂调整•PEEP初始设置5-10cmH₂O，根据氧合情况调整•FiO₂初始可较高如60-100%，稳定后尽快降至60%循环支持与休克管理低血容量性休克心源性休克特点失血或体液丢失导致的循环血量减少特点心脏泵功能严重受损导致组织灌注不足•临床表现心率增快、血压下降、脉压减小、四肢湿冷、尿量减少•临床表现血压下降、肺部啰音、颈静脉怒张、外周水肿•治疗原则控制出血源、快速补充血容量、输血支持•治疗原则提高心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、治疗原发病因•液体选择晶体液生理盐水、乳酸林格液为首选，血制品用于失•药物选择多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药血性休克感染性休克阻塞性休克特点感染引起的全身炎症反应导致的循环功能障碍特点心脏充盈或血液流出受阻导致的心输出量减少•临床表现早期可见皮肤潮红、温暖，晚期表现为四肢发凉、皮•临床表现颈静脉怒张、心音减弱、脉搏悖反吸气时血压下降肤花纹•常见病因张力性气胸、心包填塞、肺栓塞、主动脉夹层•治疗原则早期液体复苏、抗生素治疗、血管活性药物支持•治疗原则迅速解除阻塞如胸腔穿刺、心包穿刺•液体复苏首小时输入30ml/kg晶体液，根据反应调整后续输液休克监测指标有效的休克监测应包括多个参数的综合评估•血压目标平均动脉压MAP≥65mmHg，但应个体化如老年人可能需要更高目标•心率休克早期多见心动过速，但不是敏感指标•尿量目标≥

0.5ml/kg/h，是评估组织灌注的重要指标•中心静脉压CVP正常范围8-12cmH₂O，但单独CVP值意义有限•乳酸水平2mmol/L提示组织灌注不足，应连续监测败血症及其管理2025年最新Sepsis-3定义qSOFA评分及早期识别败血症是指宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍根据2025年最新指南，败血症的诊断标准进一步细化快速序贯器官衰竭评分qSOFA是院前及急诊环境中识别可能发展为败血症的简便工具，包含三项指标•确认或高度怀疑感染•呼吸频率≥22次/分钟•SOFA评分急性增加≥2分器官功能障碍•意识状态改变GCS15•新增免疫功能评估指标淋巴细胞计数、HLA-DR表达水平•收缩压≤100mmHg•引入基于人工智能的早期预警评分系统qSOFA≥2分提示高危患者，应启动败血症处理流程2025年指南还推荐结合血清生物标志物如IL-

6、PCT提高早期识别准确性败血性休克定义为败血症的关键管理措施•需要血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg•抗感染治疗疑诊后1小时内采集血培养并开始广谱抗生素，48-72小时根据培养结果调整•血清乳酸水平2mmol/L•液体复苏首3小时给予30ml/kg晶体液，之后根据动态评估调整•持续低血压，经足量液体复苏后仍无改善•血流动力学支持首选去甲肾上腺素，目标MAP≥65mmHg；第二线加用多巴胺或肾上腺素•源头控制尽早清除感染灶如引流脓肿、更换感染导管急诊心电图快速判读急性心肌梗死识别危险心律失常ST段抬高型心肌梗死STEMI关键特征室性心动过速VT•两个或以上相邻导联ST段抬高男性V2-V3导联≥2mm，其他导•宽QRS波≥120ms，心率通常100次/分钟联≥1mm；女性V2-V3导联≥

1.5mm•QRS波形态异常，常见右束支传导阻滞样改变•新发左束支传导阻滞伴临床症状•房室分离，可见融合波或捕获波•后壁梗死V1-V3导联ST段压低伴R波增高室颤VF非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI特征•心电图呈不规则波动，无法辨认P波、QRS波和T波•ST段水平型或下斜型压低≥

0.5mm•波形幅度和频率不一，完全无组织性活动•T波对称性倒置≥1mm完全性房室传导阻滞•动态ST-T改变•P波和QRS波完全解离，P波规律但与QRS波无关系•心室逸搏律常40次/分钟电解质紊乱相关改变高钾血症•早期高尖T波，PR间期延长•中期P波减低，QRS波增宽•晚期P波消失，QRS波进一步增宽，最终可出现正弦波样曲线低钾血症•ST段压低，T波平坦或倒置•U波明显•QT间期延长高钙血症QT间期缩短低钙血症QT间期延长，尤其是ST段延长急诊超声应用快速床边超声FAST评估心脏超声评估FAST超声是评估创伤患者腹腔、心包和胸腔积液的快速无创方法，通常在初始评估过程中完成标准急诊床边心脏超声可快速评估心功能和心包疾病，主要关注以下方面FAST检查包括四个视窗•心包积液无回声带环绕心脏，大量积液可导致心包填塞，表现为右心室舒张期塌陷

1.心包视窗评估心包积液，位于剑突下•左心功能通过目测评估左心室收缩功能，对心源性休克和心力衰竭有重要诊断价值

2.右上腹视窗评估肝肾隐窝液体，查看肝脏和右肾•右心室扩大提示肺栓塞、肺动脉高压等右心负荷增加的情况

3.左上腹视窗评估脾肾隐窝液体，查看脾脏和左肾•血容量状态通过下腔静脉直径及其呼吸变异评估血容量

4.盆腔视窗评估膀胱周围液体肺部超声应用扩展FASTE-FAST还包括双侧胸部评估，以检查气胸和胸腔积液FAST超声阳性提示腹腔内出血，结合血流动力学状态决定是否需要紧急手术干预急诊肺部超声可帮助诊断多种肺部疾病，主要超声征象包括•A线正常肺部表现为清晰的胸膜线及其后的平行反射线A线•B线垂直于胸膜的彗星尾征，多个B线提示肺间质水肿或肺炎•胸膜滑动征正常呼吸时可见胸膜滑动，消失提示气胸•肺点征气胸边界处可见胸膜滑动和不滑动交替出现创伤急救要点1现场评估与快速转运现场处理原则以载去救治scoop andrun为主，重点完成以下评估•主要评估快速评估ABCDE，处理立即威胁生命的问题•二次评估更详细的头至足检查，寻找其他损伤•伤情分级使用创伤评分系统如GCS、RTS、ISS评估严重程度转运决策考虑因素•直接送往最近的创伤中心而非普通医院•严重创伤黄金小时内到达确定性救治地点•通知接收医院，做好接收准备2创伤ABCDE评估重点创伤患者的ABCDE评估有其特殊性•A气道同时考虑颈椎保护，使用改良颈托固定•B呼吸重点排查气胸、血胸，注意皮下气肿、不对称呼吸运动•C循环估计失血量，寻找外出血点并直接压迫止血，建立两条大口径静脉通路•D神经评估GCS评分，瞳孔大小及对光反应，四肢活动•E暴露完全脱去衣物检查全身，注意保暖防止低体温重点关注创伤三联征低体温、酸中毒、凝血功能障碍，预防和积极治疗可显著降低死亡率3出血控制技术及止血带使用出血控制是创伤救治的核心，层级控制方法

1.直接压迫用手或压迫敷料直接压迫出血点，适用于大多数外部出血

2.加压包扎使用弹力绷带加压包扎伤口，同时保持伤肢抬高

3.止血带用于肢体大血管损伤无法通过直接压迫控制的情况

4.止血药物如氨甲环酸TXA，大出血患者早期使用可降低死亡率止血带使用原则•位置伤口近心端5-7cm处•松紧度拧紧至出血停止为止，通常会引起疼痛•时间记录应用时间，超过2小时可考虑短暂放松后重新加压急性中毒与解毒常见急诊中毒类型及表现解毒剂使用原则急性中毒是急诊常见的危急情况，需要快速识别和处理常见中毒类型包括特定解毒剂可显著改善某些中毒的预后，常用解毒剂包括

1.药物中毒中毒物质解毒剂用法•苯二氮卓类嗜睡、共济失调、呼吸抑制•阿片类缩瞳、呼吸抑制、意识障碍阿片类纳洛酮

0.4-2mg静脉注射，可重复•抗抑郁药抗胆碱作用口干、瞳孔散大、心律失常、惊厥苯二氮卓类氟马西尼

0.2mg静脉注射，每分钟可重复•对乙酰氨基酚早期症状轻微，24-48小时后出现肝损伤

2.农药中毒有机磷阿托品+氯磷定阿托品2-5mg静脉注射，根据分泌物反应调整•有机磷缩瞳、多汗、流涎、肌肉震颤、呼吸困难氰化物亚硝酸钠+硫代硫酸钠严格按照氰化物解毒包使用说明•百草枯早期口腔烧灼感，数日后进行性肺纤维化

3.一氧化碳中毒头痛、恶心、意识障碍，樱桃红色皮肤对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸150mg/kg静脉注射，之后50mg/kg×4小时

4.酒精中毒言语不清、步态不稳、意识障碍支持治疗及监护

5.毒蛇咬伤局部肿胀、疼痛、出血倾向、神经毒性表现无论中毒物质为何，都应遵循以下基本原则•稳定生命体征保持气道通畅，支持呼吸循环•减少吸收洗胃适应症有限、活性炭1g/kg、导泻•增加排泄强制碱化利尿如水杨酸中毒、血液净化•监护重点意识状态、呼吸功能、心电监护、电解质平衡急诊神经重症管理1脑卒中快速识别与溶栓2颅内压监测与控制3抗惊厥药物应用急性缺血性脑卒中是急诊常见的神经重症，时间就是脑细颅内压增高是神经重症的常见并发症，可导致脑疝和死亡癫痫持续状态是需要紧急处理的神经系统危象胞，早期识别和干预至关重要•颅内压监测适应症GCS≤8的重型颅脑损伤，CT显示•定义持续≥5分钟的单次癫痫发作，或发作间歇期意识•快速评估工具FAST面部、手臂、言语、时间或颅内病变，年龄40岁或收缩压90mmHg未恢复的反复发作CPSSCincinnati卒中评分量表•监测方法侵入性脑室引流、脑实质探头和非侵入性•治疗流程•神经系统评估使用NIHSS量表评估卒中严重程度经颅多普勒、瞳孔评估•0-5分钟确保气道通畅，侧卧位，吸氧，建立静•影像学检查无造影CT排除出血，CT血管造影评估大•治疗措施脉通路血管闭塞•一线措施抬高床头30°，镇静，维持适当•5-20分钟苯二氮卓类首选咪达唑仑10mg肌注•静脉溶栓适用于发病

4.5小时内的患者，使用PaCO₂35-40mmHg或地西泮10mg静注rtPA

0.9mg/kg，最大剂量90mg•二线措施高渗溶液3%氯化钠或甘露醇，短时•20-40分钟丙戊酸钠20-40mg/kg静注，或苯•血管内治疗适用于大血管闭塞患者，时间窗更宽最过度通气妥英15-20mg/kg静注长24小时•三线措施巴比妥类药物昏迷，减压开颅•40-60分钟全身麻醉丙泊酚或硫喷妥钠，气溶栓禁忌症包括活动性出血、近期大手术、出血性卒中病管插管，转入ICU颅内压控制目标ICP22mmHg，脑灌注压CPP60-史、抗凝治疗等70mmHg•特殊情况处理•低血糖引起的惊厥50%葡萄糖50ml静注•酒精戒断惊厥加用苯巴比妥急诊心肺复苏（CPR）流程2025年最新心肺复苏指南要点高质量胸外按压标准2025年心肺复苏指南在以下方面有重要更新高质量胸外按压是提高心脏骤停患者存活率的关键

1.强调高质量CPR的重要性，特别是胸外按压质量•按压位置胸骨下半部，两乳头连线中点

2.推荐使用实时反馈装置监测CPR质量•按压深度5-6厘米成人

3.简化公众救援流程，进一步推广仅按压CPR•按压频率100-120次/分钟

4.扩大体外膜肺氧合ECMO支持下CPRE-CPR的应用范围•胸壁回弹每次按压后允许胸壁完全回弹

5.增加了针对特殊人群肥胖、孕妇、老年人的CPR调整建议•中断最小化按压中断时间不超过10秒

6.整合人工智能辅助决策系统指导复苏策略•及时更换施救者每2分钟更换，减少疲劳导致的质量下降成人心搏骤停的基本生命支持BLS流程使用自动体外除颤仪AED

1.确认环境安全AED的正确使用对于室颤/无脉性室速患者尤为重要

2.检查反应和呼吸

1.打开AED电源

3.呼叫帮助和激活急救系统，取得AED

2.按照语音提示贴好电极片右上胸和左下肋

4.检查脉搏专业人员，不超过10秒

3.确保所有人员远离患者，让AED分析心律

5.开始胸外按压和人工通气30:

24.如提示电击，确认所有人员未接触患者后按下电击按钮

6.使用AED，根据提示给予电击

5.电击后立即恢复胸外按压，不要延迟检查

7.继续CPR直至高级生命支持到达或患者恢复自主循环多器官功能监测生命体征动态监测血气分析及电解质管理重症患者需要持续密切监测生命体征，以早期发现变化并干预血气分析提供重要的代谢和氧合信息，是重症监护的基础工具•心率正常成人60-100次/分钟，持续心电监护可及时发现心律失常•氧合参数PaO₂80-100mmHg、SaO₂≥95%、A-a梯度•血压推荐重症患者使用有创动脉压监测，可提供连续、准确的数据•通气参数PaCO₂35-45mmHg、呼吸性酸碱失衡•呼吸频率、深度、节律，以及呼吸音和辅助呼吸肌使用情况•代谢状态pH

7.35-

7.

45、HCO₃⁻22-26mmol/L、BE-2至+2•体温多部位测量，中心温度如直肠、食管比外周温度更准确•重要电解质钠135-145mmol/L、钾

3.5-

5.0mmol/L、钙

2.1-•血氧饱和度持续脉搏氧饱和度监测，目标通常≥94%COPD例外

2.6mmol/L、镁

0.65-

1.05mmol/L•乳酸重要的组织灌注指标，正常值2mmol/L，持续4mmol/L提示预后不良尿量及意识状态监测尿量是评估肾脏灌注和功能的简便指标•正常尿量成人

0.5-1ml/kg/h•少尿

0.5ml/kg/h持续6小时以上•无尿100ml/24h•尿量增加原因糖尿病、肾小管功能障碍、利尿剂意识状态评估•GCS评分评估睁眼、语言和运动反应，总分3-15分•瞳孔检查大小、对称性、对光反应，固定扩大瞳孔提示严重脑损伤•FOUR评分适用于插管患者，评估眼部反应、运动反应、脑干反射和呼吸模式急诊药物管理常用急诊药物分类与剂量药物相互作用及注意事项急诊用药中需特别注意以下相互作用分类药物名称常用剂量•多种降压药联用可能导致严重低血压镇痛药吗啡2-4mg静脉推注，每5分钟可重复•SSRI类抗抑郁药与吗啡类药物联用增加5-HT综合征风险镇痛药芬太尼25-50μg静脉推注•喹诺酮类抗生素与华法林联用增加出血风险•大环内酯类抗生素抑制CYP3A4，增加多种药物血药浓度镇静药咪达唑仑1-

2.5mg静脉推注•肾功能不全患者需调整多种药物剂量如氨基糖苷类抗生素升压药去甲肾上腺素

0.1-1μg/kg/min持续泵入药物过敏与急救处理升压药多巴胺2-20μg/kg/min持续泵入药物过敏反应程度从轻微皮疹到致命的过敏性休克不等抗心律失常胺碘酮300mg静脉推注，后续900mg/24h

1.轻度反应仅皮疹停用可疑药物，给予抗组胺药

2.中度反应皮疹+气道症状氧气，肾上腺素

0.3-

0.5mg肌注，抗组胺药，糖皮质激素抗心律失常利多卡因1-

1.5mg/kg静脉推注

3.重度反应过敏性休克利尿剂呋塞米20-40mg静脉推注•立即给予肾上腺素

0.3-

0.5mg肌注1:1000溶液，可每5-15分钟重复•建立静脉通路，快速输液支气管扩张剂沙丁胺醇

2.5-5mg雾化吸入•氧气，必要时气管插管糖皮质激素甲泼尼龙40-125mg静脉推注•H1阻断剂如苯海拉明50mg静注•H2阻断剂如雷尼替丁50mg静注在急诊环境中，药物剂量应根据患者年龄、体重、肝肾功能和临床情况个体化调整重症患者可能需要非常规剂量，但应密切监测不良反应急诊感染控制措施标准预防措施与隔离原则抗生素合理使用防止院内感染策略标准预防措施适用于所有患者，无论感染状态如何抗生素使用原则预防医疗相关感染的关键策略•手卫生接触患者前后、接触血液体液后、脱卸手套后•感染性休克和严重脓毒症1小时内给予广谱抗生素•中心导管相关血流感染预防•个人防护装备根据预期接触选择手套、口罩、护目镜、隔离衣•经验治疗考虑因素感染部位、当地耐药谱、患者危险因素•最大无菌屏障预防帽子、口罩、手套、隔离衣、大型无菌单•呼吸卫生/咳嗽礼仪为咳嗽患者提供口罩，保持适当距离•培养结果出来后及时降阶梯治疗，缩小抗菌谱•2%氯己定皮肤消毒•安全注射操作一次性注射装置，防止针刺伤•定期评估抗生素疗效，通常48-72小时评估一次•避免股静脉置管•环境清洁与消毒定期清洁高频接触表面•合理使用抗菌药物联合，避免不必要联合•不必要时立即拔除导管传播途径隔离措施常见抗生素使用策略•呼吸机相关肺炎预防•床头抬高30-45°•接触隔离MRSA、VRE、艰难梭菌等•社区获得性肺炎β-内酰胺类+大环内酯类•定期评估拔管可能性•飞沫隔离流感、脑膜炎、百日咳等•医院获得性肺炎抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类或喹诺酮类•使用闭式吸痰系统•空气隔离结核病、麻疹、水痘等，需负压隔离病房•腹腔感染β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类•口腔护理氯己定漱口水•皮肤软组织感染根据MRSA风险选择适当抗生素•导尿管相关尿路感染预防•严格掌握置管指征•使用无菌技术置管•维持封闭引流系统急诊团队协作与沟通明确职责分工有效沟通技巧与信息传递有效的急诊团队需要明确的职责分工和领导结构急诊环境中沟通障碍可能导致严重医疗差错，有效沟通策略包括•团队领导通常由经验丰富的急诊医师担任，负责总体决策和资源分配•闭环沟通接收者重复指令，完成后报告•气道管理医师专注于气道评估和管理，必要时实施高级气道处理•SBAR模式情境Situation、背景Background、评估Assessment、建议•循环管理医师负责血管通路建立、液体复苏和药物给予Recommendation•记录人员记录所有评估结果、干预措施和患者反应•直接明确的语言避免模糊表达，使用标准术语•护理人员执行医嘱，监测生命体征，协助各种操作•时间点信息共享定期团队简报，确保所有成员了解最新情况•联络人与其他科室沟通，安排检查，联系家属•检查清单关键步骤使用标准化检查清单减少遗漏应对突发事件的团队协作在处理多发伤或灾难事件时，可采用分区管理模式，将团队分配到不同区域，如分流区、急救区、观察区等突发事件中团队协作原则•预案演练定期进行模拟训练，熟悉各类突发事件处理流程•资源调动快速评估所需资源，及时请求支援•危机领导明确决策链，避免混乱，保持指挥统一•灵活应变根据情况变化调整计划，避免固化思维急诊患者心理支持急诊环境下患者心理特点急诊患者常面临以下心理反应•焦虑和恐惧对疾病预后、治疗过程和经济负担的担忧•无助感突发疾病使患者失去控制感，加重心理负担•愤怒等待时间长、沟通不畅可能导致情绪爆发•否认部分患者可能拒绝接受疾病事实•悲伤面对严重诊断或亲人伤亡的正常反应特殊人群心理特点•儿童害怕分离，对医疗环境恐惧•老年人可能存在认知障碍，沟通困难•精神疾病患者症状可能加重，需特殊关注简单心理干预技巧急诊医护人员可采用以下技巧提供心理支持•积极倾听给予患者表达情绪的机会，保持眼神接触•同理心表达确认患者情绪，表示理解我理解您现在很担心...•信息提供以患者能理解的方式解释病情和治疗•心理疏导简单的放松技巧指导如深呼吸、意象引导•培养希望在诚实基础上提供适当积极信息•环境优化尽可能提供安静、私密的空间对于情绪危机患者的处理•保持冷静，不卷入情绪对抗•使用去升级技巧降低声调，使用简单语言•必要时请精神科会诊家属沟通与安抚家属是患者重要的支持系统，有效沟通包括•定期更新主动提供患者情况更新，减少不确定性•环境准备选择适当场所进行沟通，特别是传达不良消息时•语言选择避免专业术语，使用通俗易懂的语言•共情表达承认家属情绪反应的正当性•参与决策在适当情况下让家属参与治疗决策•资源链接提供心理、社会和经济支持资源信息传达不良消息的SPIKES六步法

1.设置Setting创造适当环境

2.认知Perception了解家属已知信息

3.邀请Invitation询问希望了解的详细程度

4.知识Knowledge传达医疗信息

5.情感Emotion回应情绪反应急诊记录与法律责任规范病历书写要点重要操作记录与签字规范的急诊病历是医疗质量和法律保障的重要组成部分，应包含以下要素对于重要操作和处置，需详细记录以下内容

1.基本信息•知情同意记录与患者/家属的讨论内容，确保签字完整•患者身份信息姓名、性别、年龄、身份证号•操作步骤详细记录操作时间、方法、使用材料和药物•就诊日期和时间精确到分钟•操作者与助手明确记录参与人员姓名•主诉患者自述的主要症状•操作中观察生命体征变化、并发症及处理•来诊方式步行、轮椅、担架、救护车•操作后评估效果评估、患者反应、后续处理建议

2.现病史特殊情况记录•症状开始时间、性质、程度、诱因、缓解因素•患者拒绝检查/治疗详细记录告知内容、拒绝原因、潜在风险，并请患者签字•发展过程和治疗经过•医疗风险高的操作记录风险评估和预防措施•既往相似发作情况•未预期事件客观描述发生经过、处理措施和结果

3.既往史医疗纠纷预防•慢性疾病、手术史、药物过敏史•当前用药情况剂量和用法预防医疗纠纷的关键措施

4.体格检查•充分沟通使用患者能理解的语言解释诊断和治疗•生命体征准确记录数值•完善知情同意告知治疗目的、方法、风险和替代方案•系统性检查发现阳性和关键阴性结果•规范操作严格遵循诊疗规范和操作指南

5.辅助检查结果及解释•全面记录详细记录医疗过程，特别是医疗决策依据

6.诊断与鉴别诊断考虑•保持专业即使面对挑战性患者也保持专业态度

7.治疗计划与医嘱•团队沟通确保团队成员间信息共享和责任明确

8.患者病情变化及处理

9.处置结果与去向入院、转院、出院、死亡

10.医师签名和时间常见急诊重症案例分析

（一）急性心肌梗死患者管理流程

1.再灌注策略•立即激活导管室确认ST段抬高后30分钟内临床案例•判断再灌注方式症状发作12小时且可在90分钟内完成PCI，选择直接PCI•若PCI延迟，考虑溶栓治疗尤其在症状发作3小时内患者，男，58岁，因胸痛2小时急诊就诊胸痛为压榨性，位于胸骨后，伴有出汗、恶心既往高血压病史10年，吸烟30年入院时BP160/95mmHg，HR92次/分钟，呼吸18次/分钟，SpO₂96%心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，高敏肌钙蛋白T升高

2.并发症监测与处理•心律失常早期室性心律失常常见，准备除颤仪诊疗要点•心力衰竭评估Killip分级，必要时使用利尿剂和血管扩张剂

1.快速评估与诊断•心源性休克使用强心药物，必要时IABP支持•胸痛评估使用OPQRST方法详细询问•机械并发症乳头肌断裂、室间隔穿孔、心脏破裂•心电图症状出现后10分钟内完成

3.后续处理•心肌标志物不等待结果即开始处理•DAPT双抗治疗阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂•结合病史确定诊断下壁ST段抬高型心肌梗死•他汀类药物高强度他汀，目标LDL-C

1.4mmol/L

2.初始治疗•ACEI/ARB尤其对于心功能不全患者•吸氧保持SpO₂94-98%•β-受体阻滞剂无禁忌症时尽早使用•镇痛吗啡3-5mg静脉注射•硝酸甘油舌下或静脉给药注意下壁梗死需谨慎•抗血小板阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg负荷•抗凝普通肝素60U/kg静推，后续12U/kg/h泵入常见急诊重症案例分析

（二）重症肺炎伴呼吸衰竭处理

1.呼吸支持策略•密切监测氧合每1-2小时评估一次，根据需要调整FiO₂临床案例•无创通气尝试如HFNC效果不佳，尝试BiPAPIPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O•有创通气指征无创支持失败、意识障碍、大量分泌物、血流动力学不稳定患者，女，72岁，因发热、咳嗽3天，呼吸困难加重6小时急诊就诊体温

39.2℃，呼吸32次/分钟，使用辅助呼吸肌，SpO₂•保护性通气策略低潮气量6ml/kg，平台压30cmH₂O，适当PEEP85%吸空气既往有2型糖尿病和高血压查体双肺湿啰音，右下肺叩诊浊音血常规示WBC

16.8×10⁹/L，中性粒细胞89%胸部CT示右下肺大片实变影动脉血气pH

7.31，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-4mmol/L

2.并发症预防与处理•呼吸机相关肺炎预防床头抬高30-45°，口腔护理，评估拔管可能性诊疗要点•深静脉血栓预防低分子肝素或间歇充气加压袜

1.快速评估与诊断•应激性溃疡预防质子泵抑制剂•重症肺炎评估使用CURB-65或PSI评分，该患者CURB-65评分3分高危•早期活动条件允许时进行床旁被动或主动活动•氧合评估PaO₂/FiO₂300mmHg，提示急性呼吸窘迫

3.治疗反应评估与调整•病原学检查痰培养、血培养、尿抗原检测、呼吸道病毒筛查•临床评估生命体征、症状、体征改善情况•综合评估重症社区获得性肺炎并急性呼吸衰竭•实验室监测动脉血气、炎症指标CRP、PCT变化

2.初始处理•影像学随访评估肺部病变吸收情况•氧疗开始高流量鼻导管氧疗HFNC，流量50L/min，FiO₂60%•抗生素调整根据培养结果和临床反应降阶梯治疗•抗感染头孢曲松2g q12h联合阿奇霉素500mg qd静脉滴注•支持治疗补液维持血容量，控制血糖，解热常见急诊重症案例分析

（三）创伤性休克救治流程

1.液体复苏策略•平衡输液限制性液体复苏，目标收缩压80-90mmHg无脑损伤临床案例•血制品输注启动大量输血方案，RBC:FFP:PLT=1:1:1•凝血功能管理纠正凝血功能障碍，早期使用氨甲环酸TXA1g静注患者，男，35岁，摩托车与汽车相撞后送急诊现场意识清楚，左大腿畸形入院时生命体征BP85/50mmHg，HR125次/分钟，RR24次/分钟，GCS14分查体左大腿肿胀明显，皮肤张力高，远端脉搏弱，骨盆挤压试验阳性FAST超声示盆腔少量积液血常规Hb92g/L，乳酸•血流动力学监测动态评估血压、心率、尿量、乳酸清除率

3.8mmol/L

2.创伤相关损伤处理•左股骨骨折临时外固定支架固定，避免进一步损伤诊疗要点•骨盆骨折骨盆绑带临时固定，减少出血

1.初始评估与处理•腹腔出血创伤CT评估出血严重程度，必要时介入治疗或手术探查•ABCDE快速评估重点关注出血点和休克程度•间隔室综合征评估监测肢体感觉、运动功能、疼痛和张力•创伤复苏2条大口径静脉通路，晶体液1000ml快速输注

3.多学科协作救治•外出血控制压迫包扎或必要时使用止血带•急诊科初始复苏、损伤识别、协调各科会诊•创伤小组激活多专科团队参与急诊、外科、麻醉、ICU•创伤外科评估手术指征，处理活动性出血•伤情评估ISS评分15分，提示重度创伤•骨科评估骨折情况，实施临时或确定性固定

2.休克识别与分级•介入放射科选择性动脉栓塞控制出血•血流动力学评估收缩压90mmHg，心率120次/分钟，提示中重度休克•组织灌注评估乳酸2mmol/L，毛细血管再充盈时间2秒•出血量估计基于临床表现，估计失血量30%循环血量•失血源评估左股骨骨折合并骨盆骨折，腹腔可能有出血急诊设备使用培训吸引器使用要点呼吸机基础操作监护仪操作要点•开机前检查确保电源连接，负压调节旋钮置于最低，收集瓶安装正确•开机自检接通电源，观察自检过程完成•参数设置•负压设置口咽吸引80-120mmHg，气管内吸引100-150mmHg•参数设置•心电监测选择导联，调整增益，设置报警范围•吸引时间每次吸引不超过15秒，避免缺氧•模式选择常用VC-AC、PC-AC、SIMV、PS等•血压监测袖带大小选择，测量间隔设置•吸引管径成人8-14Fr，儿童6-10Fr•潮气量成人6-8ml/kg预计体重•血氧监测传感器放置位置，报警限值设置•感染控制使用一次性吸引管，避免交叉感染•呼吸频率12-20次/分钟•体温监测传感器类型选择与放置•清洁维护每班次检查滤器，定期更换收集瓶•PEEP通常5-10cmH₂O•报警管理报警音量设置，报警暂停功能使用•FiO₂初始60-100%，稳定后调整•特殊功能心律失常分析，ST段监测，趋势图查看•报警设置高低压力限制、分钟通气量、呼吸频率等•常见故障排除各类假象的识别与处理•湿化系统热湿交换器或加温湿化器使用方法•数据传输与中央监护站连接，数据导出方法•监测与记录定期记录参数，评估患者反应气管插管设备准备与维护有效的气管插管需要以下设备准备•喉镜检查灯泡工作状态，备用电池，准备不同型号喉镜片3-4号•气管导管准备多种规格女性

7.0-

7.5mm，男性

7.5-

8.5mm，检查气囊完整性•辅助设备导丝、口咽通气道、吸引装置、注射器气囊充气•困难气道设备声门上通气装置喉罩、可视喉镜、纤维支气管镜、环甲膜穿刺套件•药物准备诱导药物咪达唑仑、丙泊酚等，肌松药物罗库溴铵、琥珀胆碱等•确认设备呼气末二氧化碳检测装置，听诊器急诊安全与风险管理医疗安全文化建设常见风险点及防范措施意外事件应急预案安全文化是降低医疗风险的基础，主要包括以下方面急诊环境中的高风险领域及其防范急诊科应针对以下常见突发事件制定应急预案•无责备报告系统鼓励医护人员报告近似错误和不良事件，重点关注系

1.交接班风险•大规模伤员接收预案统改进而非个人责备•使用标准化交接班工具如SBAR、I-PASS•快速启动流程•团队协作培养相互支持、开放沟通的团队氛围，任何成员可提出安全•床旁交接，减少信息丢失•分区设置与人员调配疑虑•明确责任转移时间点•物资准备清单•安全领导力管理层以身作则，将患者安全作为首要任务

2.用药错误•院内外协调机制•持续学习定期分析安全事件，分享经验教训•高危药物双人核查•医疗设备故障预案•标准化流程建立关键诊疗活动的标准操作流程•使用条形码系统•备用设备清单•安全激励对安全行为和报告进行积极强化•标准化药物配制流程•临时替代方案安全文化评估工具如AHRQ患者安全文化调查可用于定期评估安全文化水平•禁用危险缩写•维修联系流程并指导改进

3.分诊错误•医务人员暴力应对预案•使用验证的分诊量表•预警信号识别•定期分诊培训•快速报警机制•红旗症状识别清单•安全撤离路线

4.检查结果跟踪失误•保安干预流程•建立异常结果通知系统•突发停电、停水、信息系统故障预案•关键检查结果闭环管理•传染病爆发应对预案

5.身份识别错误•至少两项身份识别•特殊患者昏迷、语言障碍标识系统持续教育与能力提升急诊重症培训资源推荐模拟训练与考核体系高质量的持续教育是急诊医护人员专业发展的关键，推荐以下培训资源模拟训练是提高急诊技能的有效方法权威指南与共识•高保真模拟人训练•心肺复苏与高级生命支持场景•中国急诊医学指南与专家共识系列•创伤救治团队训练•中华医学会急诊医学分会临床实践指南•困难气道管理模拟•国际复苏联合会ILCOR心肺复苏指南•休克复苏流程训练•中国创伤救治指南•分部任务训练•欧洲复苏委员会ERC指南中文版•气管插管技能训练在线学习平台•静脉穿刺与动脉穿刺•中国医师协会急诊医师分会网络培训课程•胸腔穿刺与引流•好大夫在线急诊专业课程•超声引导操作•丁香园急诊医学论坛•虚拟现实训练新兴的VR/AR技术应用于急诊技能培训•医学教育网急诊医学课程自我评估与改进方法•中国知网急诊医学专题持续改进需要系统的自我评估•临床案例回顾定期分析自己处理的困难案例•同行评议与同事互相观察评价，提供建设性反馈•知识更新计划建立个人学习档案，定期更新知识点•技能清单自评制定核心技能清单，定期自评熟练度•反思日志记录临床中的关键事件与学习感悟最新急诊重症研究进展12024-2025年重要指南更新近期多项重要急诊重症指南有重大更新•心肺复苏指南更新•强调高质量胸外按压的重要性，引入胸外按压质量实时反馈设备•扩大E-CPRECMO辅助下CPR适应症•引入人工智能辅助CPR决策与预后评估•修订特殊人群肥胖、孕妇CPR技术•脓毒症管理指南更新•调整液体复苏策略，强调动态评估容量反应性•引入新的脓毒症预警评分系统•推荐早期使用血管活性药物•加入免疫调节治疗新策略•创伤救治指南更新•改进止血带使用建议，明确使用时间限制•精确化大量输血方案，根据TEG/ROTEM指导输血•改进颅脑创伤早期处理流程•引入创伤患者营养支持新策略2新兴技术与治疗手段急诊重症领域出现多项突破性技术进展•点对点超声应用扩展•肺部超声评估COVID-19严重程度•心脏应变成像评估心功能•超声引导下区域阻滞新技术•便携式超声设备与AI辅助诊断结合•人工智能辅助决策•基于机器学习的早期脓毒症预警系统•心电图AI解读辅助心梗早期识别•智能分诊系统提高准确性•预测模型辅助危重患者资源分配•体外生命支持技术进展•便携式ECMO设备应用于院前急救•扩大ECPRECMO辅助下心肺复苏适应症•肝脏支持系统用于急性肝衰竭•体外CO₂清除技术在呼吸衰竭中的应用3临床试验与实践应用近期重要临床研究结果及其实践应用•液体复苏研究•平衡盐溶液与生理盐水在重症患者中的比较总结与展望急诊重症救治核心要点回顾持续学习与团队协作重要性本次培训课程系统介绍了急诊重症医学的关键知识与技能，重点内容包括急诊重症医学是一个快速发展的领域，医护人员需要

1.急诊评估的ABCDE法则气道管理、呼吸支持、循环稳定、神经系统评估和全面检查的系统化方法•保持知识更新定期学习最新指南和研究进展，参加继续教育课程

2.高级气道管理从基础技术到快速程序诱导RSI的全面掌握•技能维持通过模拟训练和实践操作保持核心技能熟练度

3.循环支持策略识别不同类型休克并实施针对性治疗，平衡液体复苏与血管活性药物使用•团队训练定期开展团队协作演练，提高应对复杂情况的能力

4.多器官功能监测动态监测生命体征、血气分析和尿量等指标，早期识别器官功能障碍•跨学科协作加强与其他专科的沟通与合作，形成无缝衔接的救治流程

5.常见急诊重症疾病处理流程心肌梗死、重症肺炎、创伤性休克等典型案例的标准化处理•反思与改进通过病例讨论和质量改进项目不断优化临床实践

6.团队协作与沟通明确角色分工，实践闭环沟通，提高急救效率致力提升急诊重症救治质量

7.急诊安全与风险管理建立安全文化，识别高风险环节，预防医疗纠纷提高急诊重症救治质量需要多方面努力•建立标准化流程制定并实施基于证据的临床路径•完善质量指标体系监测关键质量指标，及时调整改进•加强人文关怀在高效救治的同时关注患者和家属的心理需求•促进学科发展参与临床研究，推动急诊重症医学进步。