肾内科教学小课件

肾内科教学小课件本课件系统梳理肾内科学核心知识和临床要点，以常见疾病和实践案例为主线，帮助医学生和初级医师掌握肾内科的基础理论和临床实践技能肾脏内科简介肾内科是内科学的重要分支，专门研究肾脏疾病的发病机制、诊断方法和治疗策略作为内科学的核心学科之一，肾内科与心内科、消化内科等并列，在现代医学体系中占据重要地位肾内科学的发展历程可追溯至19世纪，Richard Bright首次描述了蛋白尿与肾脏疾病的关系20世纪50年代肾活检技术的应用和60年代透析技术的发展，使肾内科学迅速发展为独立学科肾内科涵盖了从急性肾损伤、慢性肾病到肾替代治疗等广泛领域，是内科学中不可或缺的专业学科，与内分泌、心血管、风湿免疫等多学科密切相关肾脏结构与生理肾单位结构肾小球功能肾单位nephron是肾脏的基本功能单位，肾小球是血液过滤的场所，由毛细血管团每个肾脏约含100万个肾单位每个肾单和包围它的鲍曼囊组成肾小球通过滤过位由肾小球、肾小管和集合管组成，负责膜对血液进行过滤，保留血细胞和大分子血液的过滤和尿液的形成蛋白，允许水、小分子物质和废物通过肾脏血流特点肾脏血流量丰富，约占心输出量的20-25%肾脏具有双重毛细血管系统肾小球毛细血管和肾小管周围毛细血管，这一特殊结构支持了肾脏的高效过滤和重吸收功能肾脏主要功能排泄功能肾脏是人体主要的排泄器官，负责排出代谢废物（如尿素、肌酐）和有害物质每天过滤约180升原尿，最终形成1-2升终尿排出体外，维持体内环境稳定内分泌功能肾脏分泌多种激素肾素（激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，调节血压和水盐平衡）；促红细胞生成素（EPO，刺激骨髓生成红细胞）；活性维生素D（1,25-二羟维生素D3，调节钙磷代谢）代谢与平衡功能肾脏参与糖异生，调节水、电解质和酸碱平衡，对维持人体内环境稳态至关重要肾功能障碍会导致多系统失调，包括水肿、高血压和代谢性酸中毒等尿液生成过程肾小管分泌肾小管重吸收肾小管细胞将某些物质（如H+、K+、药物肾小球滤过原尿流经肾小管时，约99%的水分和大部分代谢产物）从血液分泌到小管腔内，增加了血液通过肾小球毛细血管时，在血压推动有用物质（如葡萄糖、氨基酸、电解质）被这些物质在尿液中的排泄这一过程对于维下，水和小分子物质（电解质、葡萄糖、氨重吸收回血液近曲小管负责大部分重吸收持酸碱平衡和排除药物毒素尤为重要基酸等）通过滤过膜进入鲍曼囊，形成原功能，亨利氏袢调节渗透梯度尿正常滤过率约为125ml/分钟肾脏疾病概述原发性肾病继发性肾病肾脏本身的病变，包括全身性疾病导致的肾脏损害，包括•原发性肾小球肾炎（如IgA肾病）•糖尿病肾病•肾病综合征（如微小病变肾病）•高血压肾病•遗传性肾病（如多囊肾）•系统性红斑狼疮肾炎•肾小管间质疾病•药物性肾损伤流行病学数据显示，中国慢性肾病CKD患病率达

10.8%，约

1.2亿成人患有各种程度的肾脏疾病，且呈逐年上升趋势肾脏疾病已成为重要的公共卫生问题常见肾脏疾病分型急性肾损伤慢性肾脏病短期内肾功能快速下降，可由缺血、毒素或梗肾脏结构或功能异常持续超过3个月，分为阻引起根据病因可分为肾前性、肾性和肾后G1-G5五个阶段常见原因包括糖尿病、高血性及时处理可逆转，否则可能发展为慢性肾压和慢性肾小球肾炎，最终可发展为尿毒症病肾病综合征肾小球肾炎以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿肾小球炎症性疾病，可表现为血尿、蛋白尿和为特征的临床综合征常见病因包括微小病变肾功能损害包括IgA肾病、急性肾小球肾炎肾病、膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化和膜增生性肾小球肾炎等多种类型急性肾损伤（）定义AKI小时天

4870.3mg/dl时间窗口发展期最小升高值血肌酐在48小时内快速升高符合AKI早期诊断标7天内肾功能进行性恶化可确诊为AKI血肌酐升高

0.3mg/dl即可诊断AKI准根据KDIGO（肾脏疾病改善全球预后组织）指南，AKI分为三级1级血肌酐升高

1.5-

1.9倍基线，或升高≥

0.3mg/dl，或尿量

0.5ml/kg/h持续6-12小时2级血肌酐升高

2.0-

2.9倍基线，或尿量

0.5ml/kg/h持续≥12小时3级血肌酐升高≥3倍基线，或升至≥

4.0mg/dl，或开始肾替代治疗，或18岁患者eGFR35ml/min/

1.73m²，或尿量

0.3ml/kg/h持续≥24小时，或无尿≥12小时主要病因AKI肾前性由肾脏灌注不足引起，肾脏本身结构正常•血容量减少出血、脱水、严重烧伤•心功能不全心力衰竭、心律失常•外周血管扩张败血症、肝硬化•肾血管阻塞肾动脉狭窄或栓塞肾性肾脏实质本身的损伤，常累及肾小球或肾小管•急性肾小管坏死缺血、药物、毒素•急性间质性肾炎药物、感染•急性肾小球肾炎感染后、ANCA相关•血管性病变HUS、TTP、恶性高血压肾后性尿液排出障碍导致的肾功能损害•输尿管梗阻结石、肿瘤、外部压迫•膀胱出口梗阻前列腺增生、尿道狭窄•尿路结石双侧或单肾患者的单侧结石•尿路恶性肿瘤压迫或侵犯尿路诊断流程AKI临床评估病史有无肾毒性药物使用、脱水、感染、手术史等症状少尿/无尿（＜

0.5ml/kg/h）、水肿、呼吸困难体征血压、心率、体液状态评估、尿道梗阻征象实验室检查血生化血肌酐Scr、尿素氮BUN、电解质尿常规比重、蛋白尿、血尿、管型尿生化尿钠、尿肌酐、FENa（鉴别肾前性vs肾性）影像学评估肾脏超声排除梗阻、评估肾脏大小和回声CT或MRI进一步评估肾脏结构异常肾动脉多普勒评估肾血流灌注情况特殊检查肾活检对原因不明的AKI可考虑生物标志物NGAL、KIM-1等新型标志物其他免疫学检查、补体水平等治疗要点AKI病因治疗电解质和酸碱平衡•肾前性纠正低灌注，补充血容量•低钠血症限制自由水摄入•肾性停用肾毒性药物，控制感染•高钾血症限钾饮食，钙剂，胰岛素+葡萄糖•肾后性解除梗阻，置入导尿管或肾造瘘•代谢性酸中毒碳酸氢钠补充液体管理肾替代治疗指征•精确评估容量状态•顽固性高钾血症

6.5mmol/L•脱水时补液，过负荷时利尿或超滤•严重酸中毒pH

7.2•目标维持有效循环容量•容量过负荷导致的肺水肿•尿毒症症状（脑病、心包炎）慢性肾脏病（）定义CKD慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续存在超过3个月，并对健康产生影响的临床综合征G1期肾小球滤过率GFR≥90ml/min/

1.73m²肾脏损伤伴GFR正常或增高G2期GFR60-89ml/min/

1.73m²肾脏损伤伴GFR轻度下降G3期GFR30-59ml/min/

1.73m²中度肾功能不全G3a:45-59;G3b:30-44G4期GFR15-29ml/min/

1.73m²重度肾功能不全G5期GFR15ml/min/

1.73m²终末期肾病尿毒症病因与流行病学CKD主要病因中国CKD流行病学•总体患病率达

10.8%，超过

1.2亿成人患者•老年人群患病率更高，可达30%以上•城市人口患病率高于农村人口•男性患病率略高于女性•约75%的患者未被诊断或未得到规范治疗•每年约有33万新发终末期肾病患者•中国已成为全球透析人数最多的国家糖尿病高血压慢性肾多囊肾间质性其他肾病肾病小球肾肾炎炎典型症状CKD乏力水肿高血压早期最常见症状，与贫血、毒素蓄积和代谢紊乱由于钠水潴留和白蛋白流失，患者常见下肢水80-85%的CKD患者合并高血压，既是CKD的原有关患者感觉疲惫、体力不支，即使轻度活动肿，严重时可出现全身性水肿初期表现为踝部因也是结果主要由于液体潴留和肾素-血管紧也可能导致明显不适贫血导致的氧供应不足是水肿，晨轻暮重，严重时可出现腹水、胸腔积液张素系统激活控制血压对延缓CKD进展至关重主要原因之一和心包积液要其他常见症状包括尿量和尿频改变、夜尿增多、食欲下降、消化道症状（恶心、呕吐）、皮肤瘙痒、骨痛、神经系统症状（烦躁、失眠、认知障碍）等随着疾病进展，症状逐渐加重诊断与筛查CKD基础检查高危人群筛查•尿常规蛋白尿、血尿、管型•糖尿病患者•尿白蛋白/肌酐比值ACR•高血压患者•血肌酐、尿素氮•心血管疾病患者•eGFR计算（MDRD或CKD-EPI公式）•CKD家族史•电解质、血气分析•老年人（65岁以上）•肾脏超声大小、形态、回声•长期使用肾毒性药物者对高危人群应每年进行尿常规、尿微量白蛋白和肾功能检查，早期发现CKD可显著改善预后治疗目标CKD延缓疾病进展保护心血管系统•控制原发病（糖尿病、高血压等）•严格控制血压（130/80mmHg）•减少蛋白尿（ACEI/ARB药物）•调脂治疗（他汀类药物）•避免肾毒性药物•抗血小板治疗（阿司匹林）•戒烟、限酒、控制体重•生活方式干预控制并发症•贫血管理（EPO、铁剂）•骨矿物质代谢紊乱（磷结合剂、维生素D）•酸碱平衡失调（碳酸氢钠）•电解质紊乱（限钾饮食、离子交换树脂）并发症CKD肾性骨病肾性贫血钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进引起表现为骨痛、骨折风险增加、血管钙化由EPO分泌减少、铁代谢异常和尿毒症毒素导管理包括控制磷水平、补充维生素D和钙剂致表现为乏力、头晕、心悸，Hb13g/dL男或12g/dL女治疗包括促红1细胞生成素和铁剂高钾血症肾脏排钾功能下降导致可引起心律失常甚至心脏骤停治疗包括限钾饮食、钾离子交换树脂和避免加重药物（ACEI/ARB、保钾利尿剂）尿毒症脑病毒素蓄积导致中枢神经系统功能障碍早期表心血管并发症现为注意力不集中、睡眠障碍，晚期可出现认CKD患者心血管死亡风险显著增加表现为知障碍、抽搐甚至昏迷透析治疗可改善症冠心病、心力衰竭、左室肥厚和心律失常需状综合管理高血压、血脂异常和贫血等危险因素肾病综合征（）概念NS肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为特征的临床综合征，是由多种肾脏疾病导致的肾小球滤过膜通透性增加引起基本病理机制肾小球滤过膜通透性异常增加，使大量白蛋白从尿液中丢失，导致一系列代谢和循环系统的改变主要包括•肾小球基底膜选择性通透性障碍•足细胞损伤和突起融合•荷电屏障和大小屏障功能丧失肾病综合征的核心临床表现包括•大量蛋白尿

3.5g/24h或尿蛋白/肌酐比

3.5g/g常见病因NS微小病变肾病1最常见的原因，光镜下肾小球形态正常膜性肾病2成人NS最常见原因，基底膜增厚局灶节段性肾小球硬化3部分肾小球出现节段性硬化膜增生性肾小球肾炎4系膜细胞增生和基底膜增厚继发性原因5糖尿病肾病、狼疮性肾炎、淀粉样变性、药物相关肾病原发性肾病综合征多由肾小球自身疾病引起，而继发性肾病综合征则是全身性疾病累及肾脏的结果儿童NS以微小病变肾病最为常见（约90%），而成人则以膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化更为常见诊断标准NS临床诊断标准鉴别诊断要点•大量蛋白尿24小时尿蛋白定量

3.5g或尿蛋白/肌酐比值

3.5g/g•蛋白尿来源鉴别为肾小球性还是肾小管性•低白蛋白血症血清白蛋白30g/L•水肿性质是否伴有其他原因（心源性、肝源性）•水肿眼睑、下肢或全身性水肿•原发性vs继发性需排查全身性疾病•高脂血症血清总胆固醇

5.2mmol/L•病理类型需要肾活检明确诊断肾病综合征需同时满足前两项；若同时具备四项，则为完全性肾病综合征治疗思路NS病因治疗针对原发病进行治疗继发性NS治疗基础疾病；原发性NS根据病理类型选择免疫抑制方案例如微小病变肾病首选糖皮质激素，膜性肾病可选用钙调神经磷酸酶抑制剂免疫干预糖皮质激素初始剂量泼尼松

0.8-1mg/kg/d；环磷酰胺口服2-

2.5mg/kg/d；钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司

0.05-

0.1mg/kg/d；利妥昔单抗375mg/m²/周×4周对症支持控制水肿限盐、利尿剂（呋塞米、螺内酯）；减少蛋白尿ACEI/ARB；调节血脂他汀类药物；预防血栓低分子肝素；适当补充白蛋白（血白蛋白20g/L时）各类肾小球肾炎肾病IgA急性肾小球肾炎最常见的原发性肾小球肾炎，特征为系膜区IgA沉积临床表现为反复发作的肉眼或镜下常继发于链球菌感染后2-3周，特征为血尿、血尿，常于上呼吸道感染后加重30-40%患蛋白尿、水肿和高血压常见于儿童，典型病者可进展为ESRD理改变为弥漫性增生性肾小球肾炎，多数可自愈狼疮性肾炎系统性红斑狼疮累及肾脏的表现，分为I-VI型临床表现多样，从无症状蛋白尿到急进3性肾衰竭不等免疫抑制治疗是关键新月体性肾炎慢性肾小球肾炎急进性肾衰竭的常见病理类型，特征为肾小球各种急性肾炎长期进展的结果，表现为持续蛋内大量新月体形成多由自身免疫性疾病引4白尿、血尿和进行性肾功能下降肾脏呈进行起，如ANCA相关血管炎需紧急治疗性萎缩和纤维化，最终可发展为终末期肾病肾病特点IgA疾病特点临床表现•最常见的原发性肾小球肾炎典型症状•好发于青壮年（20-40岁），男性多于女性•反复发作的肉眼或镜下血尿，常于上呼吸道感染后24-48小时内出现•亚洲人群发病率高于西方人群•轻-中度蛋白尿，少数可表现为肾病综合征•病理特征为系膜区IgA免疫复合物沉积•部分患者可有轻度水肿和高血压•可能与黏膜免疫异常和IgA代谢障碍有关•少数表现为急进性肾衰竭•约40%患者可在10-20年进展至终末期肾病糖尿病肾病1第一期肾脏高滤过糖尿病早期，GFR增高，肾脏体积增大，血压正常，无蛋白尿病理表现为肾小球基底膜轻度增厚2第二期无症状期糖尿病诊断后2-5年，GFR正常或略高，可出现间歇性微量白蛋白尿30-300mg/24h，血压可轻度升高3第三期早期肾病持续性微量白蛋白尿，GFR开始下降，血压明显升高病理可见系膜区扩张和基底膜明显增厚4第四期临床肾病大量蛋白尿500mg/24h，可出现肾病综合征，GFR明显下降，高血压加重，常伴视网膜病变和神经病变5第五期终末期肾病进行性肾功能恶化，GFR15ml/min，出现尿毒症表现，需要肾替代治疗透析或移植糖尿病肾病治疗血糖控制•目标:HbA1c

7.0%•胰岛素、口服降糖药调整•肾功能不全时药物选择需谨慎•GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂有肾脏保护作用血压控制•目标:130/80mmHg•首选ACEI/ARB•常需多种降压药联合•注意监测肾功能和钾水平减少蛋白尿•ACEI/ARB是基础治疗•非二氢吡啶类钙拮抗剂•醛固酮拮抗剂螺内酯•低蛋白饮食

0.8g/kg/d生活方式干预•低盐饮食5g/d•体重控制BMI24kg/m²•规律运动每周至少150分钟•戒烟限酒高血压与肾脏损害高血压肾硬化症特点临床表现高血压肾硬化症是长期原发性高血压导致的慢性进行性肾损害，病理特征包括•早期通常无症状，可有轻度蛋白尿和肾功能下降•中期出现持续性蛋白尿（通常1g/24h）•小动脉硬化血管壁增厚，管腔变窄•晚期表现为进行性肾功能恶化，肾脏缩小•肾小球缺血性改变球囊纤维化•常伴有高血压靶器官损害左心室肥厚、视网膜病变•肾小球硬化节段性或球性硬化•与糖尿病肾病不同，很少出现大量蛋白尿•肾小管萎缩和间质纤维化恶性高血压可导致急性肾损伤，表现为纤维素样坏死性动脉炎，进展迅速肾脏感染性疾病急性肾盂肾炎细菌经尿路上行感染，表现为高热、寒战、腰痛和尿路刺激症状常见病原体为大肠杆菌CT表现为肾脏肿大、密度不均、肾周脂肪模糊治疗依赖敏感抗生素2-4周慢性肾盂肾炎反复发作的急性感染或持续性感染导致肾小管间质慢性炎症和纤维化可表现为持续性菌尿、低热、腰痛，进展可导致肾萎缩和功能下降需长期抗生素治疗和去除原发因素肾脓肿细菌感染导致肾实质局限性化脓性病变多见于糖尿病患者和免疫功能低下者表现为高热、寒战、腰痛和腹部压痛直径5cm者需考虑手术引流，小者可用抗生素治疗肾血管疾病肾动脉狭窄肾静脉血栓病因病因•动脉粥样硬化（老年患者常见，约90%）•肾病综合征（常见原因）•纤维肌性发育不良（中年女性常见）•肾细胞癌•血管炎、外伤、栓塞等少见原因•创伤或手术后•抗磷脂综合征等高凝状态临床表现临床表现•难治性高血压（突发或难以控制）•ACEI/ARB后肾功能明显恶化•腰痛、血尿•原因不明的闪烁性肺水肿•蛋白尿突然增加•肾动脉杂音•肾功能突然恶化•严重者可出现肾脏肿大和腹胀治疗包括药物控制、血管成形术和支架植入治疗以抗凝为主，必要时溶栓或介入治疗遗传性肾脏病多囊肾（ADPKD）常染色体显性遗传，PKD1或PKD2基因突变肾脏多发囊肿逐渐增大，压迫正常肾组织临床表现为高血压、血尿、腰痛和进行性肾功能下降可合并肝囊肿、脑动脉瘤托伐普坦可延缓疾病进展Alport综合征α链胶原基因（主要是COL4A5）突变导致X连锁显性（85%）或常染色体隐性遗传表现为进行性肾炎、感音神经性耳聋和眼部异常电镜下基底膜呈特征性篮子编织样改变目前无特异治疗Fabry病X连锁隐性遗传，α-半乳糖苷酶A基因突变导致球脂质在肾脏、心脏和神经系统沉积临床表现为肢端疼痛、皮疹、角膜混浊和肾功能下降酶替代治疗可延缓疾病进展药物与肾损伤抗生素相关肾损伤非甾体抗炎药（NSAIDs）造影剂肾病氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）通过抑制前列腺素合成，导致肾血流减碘对比剂导致的急性肾损伤，多发生于近端肾小管损伤，可导致急性肾小管坏少和GFR下降注射后24-72小时死万古霉素间质性肾炎和急性肾小管坏可引起急性间质性肾炎、微小病变肾病危险因素包括原有肾功能不全、糖尿死和钠水潴留病、脱水和高龄两性霉素B浓缩功能障碍，电解质紊乱高危人群包括老年人、心衰、肝硬化和预防措施充分水化、N-乙酰半胱氨原有肾病患者酸、碳酸氢钠、低渗或等渗造影剂肾性高血压病理生理机制常见原因肾性高血压是继发性高血压的重要原因，主要通过以下机制•肾动脉狭窄（动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良）•肾实质疾病（肾小球肾炎、多囊肾、糖尿病肾病）•肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活•肾小球旁器瘤（罕见的肾素分泌肿瘤）•钠水潴留导致血容量增加•先天性肾脏发育异常•交感神经系统活性增强•血管内皮功能障碍肾性高血压往往难以控制，容易导致心血管并发症电解质与酸碱平衡紊乱低钠血症常见于心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等临床表现取决于严重程度和发生速度，从恶心、头痛到意识障碍和惊厥治疗包括限水、高渗盐水和纠正原发病低钾血症2常见于利尿剂使用、呕吐、腹泻和原发性醛固酮增多症表现为肌无力、心律失常和代谢性碱中毒治疗包括口服或静脉补钾，并纠正原发病因高钾血症3常见于肾功能衰竭、ACEI/ARB使用和肾上腺功能不全严重者可导致心律失常和心脏骤停治疗包括限钾饮食、钙剂、胰岛素+葡萄糖、钾离子交换树脂和透析代谢性酸中毒常见于肾小管酸中毒、肾功能不全和乳酸酸中毒表现为呼吸加快、乏力和电解质紊乱肾性酸中毒治疗以碳酸氢钠补充为主，同时纠正原发病因尿液分析与解读尿常规检查尿沉渣分析•尿蛋白阳性提示肾小球或肾小管功能异常•红细胞形态变形红细胞提示肾小球源性•尿红细胞镜下血尿3个/HP提示泌尿系统病变•管型红细胞管型肾炎、颗粒管型ATN、蜡样管型肾病•尿白细胞指示尿路感染•结晶草酸钙最常见、尿酸、胱氨酸等•尿糖超过肾阈值约10mmol/L时出现•脂肪颗粒见于肾病综合征•尿酮体脂肪代谢增强时出现蛋白尿定量•尿比重反映肾脏浓缩功能正常

1.015-

1.025•24小时尿蛋白定量金标准•尿pH反映酸碱平衡状态正常

4.5-

8.0•尿蛋白/肌酐比值PCR单次尿液即可•微量白蛋白/肌酐比值ACR早期肾损伤标志肾脏超声和影像检查正常肾脏超声慢性肾病超声肾囊肿肾长径9-12cm，皮质回声低于肝脏，髓质回声肾脏缩小，皮质变薄，回声增强，皮髓质界限模单纯性肾囊肿表现为边界清晰、无回声的圆形或更低，皮髓质界限清晰肾窦回声强，集合系统糊这些改变反映了肾单位减少和肾间质纤维化卵圆形病变，后方回声增强多囊肾则表现为双无扩张超声可评估肾大小、形态、结构和血程度肾小于7cm通常提示不可逆性损害肾多发大小不等的囊肿，肾脏明显增大，正常肾流，是肾脏检查的首选影像学方法实质减少肾脏活检适应证操作流程•原因不明的肾病综合征

1.术前准备凝血功能、超声定位、知情同意•不明原因的急性肾损伤

2.患者俯卧，局部麻醉•原因不明的持续性血尿或蛋白尿

3.超声引导下经皮穿刺活检（通常为左肾下极）•系统性疾病的肾脏受累程度评估

4.获取2-3条肾组织（直径1-2mm，长1-2cm）•移植肾功能障碍的原因鉴别

5.标本分送光镜、免疫荧光和电镜检查禁忌证并发症•出血倾向或凝血功能障碍•血尿（最常见，约5-10%）•单肾（相对禁忌）•肾周血肿（约1-2%）•无法控制的高血压•需要介入或手术处理的出血（1%）•多囊肾或肾脏感染•动静脉瘘（罕见）•肾脏萎缩（8cm）•邻近器官损伤（极罕见）血液净化治疗血液透析腹膜透析HD PD通过血管通路（动静脉内瘘、中心静脉导管）通过腹膜作为半透膜，将透析液注入腹腔，利将血液引出体外，经透析器与透析液进行物质用浓度梯度和渗透压差清除血液中的毒素和水12交换，清除血液中的代谢产物和多余水分每分分为持续性非卧床腹膜透析CAPD和自周3-4次，每次4小时优点是效率高，缺点动化腹膜透析APD优点是家庭操作简便，是血流动力学波动大血流动力学稳定连续性肾脏替代治疗血液滤过CRRT HF24小时持续进行的血液净化方式，包括主要依靠对流原理清除溶质，适用于分子量较CVVH、CVVHD、CVVHDF等模式主要用大的物质清除血液滤过主要用于治疗重症患3于血流动力学不稳定的危重症患者优点是缓者的液体超负荷状态与血液透析相比，血流慢持续，血流动力学稳定，缺点是需要重症监动力学更稳定，但清除小分子毒素效率较低护支持血液透析执行流程透析参数设置血管通路准备血流量初始150-200ml/min，逐渐增至250-350ml/min动静脉内瘘透析前30分钟使用肝素盐水局部湿敷，穿刺前常规消毒透析液流量通常为500ml/min中心静脉导管使用无菌技术操作，透析前后用肝素封管抗凝剂普通肝素（初始剂量25-50IU/kg，维持10-15IU/kg/h）或低分子肝素内瘘穿刺通常采用双针法，使用16G透析针，一针引血，一针回血超滤量根据干体重和透析间期体重增加量确定，通常不超过体重的5%透析后处理透析过程监测回血使用100-150ml生理盐水将管路和透析器内血液回输每30分钟测量血压、脉搏和体温拔针内瘘穿刺点加压止血10-15分钟观察患者有无不适头晕、恶心、抽筋等测量透析后体重和血压，评估达标情况监测透析器跨膜压、静脉压和动脉压记录透析情况和患者反应，调整下次透析方案根据患者情况调整超滤速率和透析参数腹膜透析简介腹膜透析原理护理要点腹膜透析利用腹膜作为半透膜，将透析液注入腹腔，通过扩散、对流和超滤三种方式清除血液中的代谢废物和多余水分腹膜•出口处护理每日消毒，保持干燥血管丰富，表面积约1-2m²，是理想的生物半透膜•换液操作严格无菌技术，防止感染技术流程•并发症观察腹膜炎、出口处感染、导管移位•饮食管理适当蛋白质摄入，避免过多糖分

1.腹透管植入通常在下腹部正中植入Tenckhoff导管•生活管理保持适量活动，避免腹部剧烈运动

2.换液程序2-4小时一次，每天4-5次腹透优势

3.透析液选择根据患者超滤需求选择不同浓度葡萄糖

4.透析效果评估尿素清除指数Kt/V和肌酐清除率•血流动力学稳定，心血管负担小•残余肾功能保存更好•居家治疗，生活质量高•饮食和液体限制较少肾移植适应证与禁忌证配型与评估免疫抑制方案适应证终末期肾病患者，尤其是年轻患者ABO血型相容性检查诱导期抗胸腺细胞球蛋白或IL-2受体拮抗剂绝对禁忌证活动性感染、恶性肿瘤、严重心肺HLA配型A、B、DR位点匹配程度维持期钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司/环功能不全、无法耐受免疫抑制孢素）+抗代谢药（霉酚酸酯）+激素交叉配型检测受者血清中是否有针对供者HLA相对禁忌证高龄、心血管疾病、肥胖、既往不的抗体排斥反应加用大剂量激素，严重者加用抗胸腺良依从性细胞球蛋白PRA筛查检测受者对人群HLA的致敏程度肾内科常用药物降压药物•ACEI/ARB首选药物，具有肾保护作用•钙通道阻滞剂二氢吡啶类（氨氯地平）•β受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔•α受体阻滞剂多沙唑嗪、特拉唑嗪•中枢性降压药可乐定、利血平利尿剂•袢利尿剂呋塞米、托拉塞米•噻嗪类氢氯噻嗪、吲达帕胺•醛固酮拮抗剂螺内酯、依普利酮•渗透性利尿剂甘露醇•碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺免疫抑制剂•糖皮质激素泼尼松、甲泼尼龙•细胞毒性药物环磷酰胺、霉酚酸酯•钙调神经磷酸酶抑制剂环孢素、他克莫司•mTOR抑制剂西罗莫司、依维莫司•单克隆抗体利妥昔单抗、依库珠单抗其他常用药物•促红细胞生成素重组人促红细胞生成素•铁剂口服铁剂、静脉铁剂•磷结合剂碳酸钙、司维拉姆•维生素D骨化三醇、阿法骨化醇•调节PTH药物西那卡塞慢性肾衰竭的护理要点饮食管理蛋白质控制CKD3-4期

0.6-

0.8g/kg/d，透析患者

1.0-

1.2g/kg/d，强调优质蛋白钾限制CKD晚期限制高钾食物（香蕉、土豆、柑橘类）磷限制减少乳制品、全谷物、豆类、坚果摄入钠限制每日摄入量5g，避免腌制和加工食品液体管理个体化液体摄入量通常为尿量+500ml/日监测体重变化透析间期体重增长不超过干体重的5%观察水肿情况眼睑、踝部、骶部水肿教育患者识别过量液体摄入的症状呼吸困难、水肿加重并发症监测贫血定期监测血红蛋白，观察苍白、乏力症状高钾血症警惕心律失常、肌无力症状钙磷代谢紊乱监测骨痛、瘙痒和异位钙化心血管并发症定期评估血压和心功能肾内科临床思维病史采集要点临床判断思路•主要症状水肿、乏力、尿量变化、尿色改变

1.急性vs慢性发病速度、既往肾功能数据•既往史高血压、糖尿病、自身免疫病、家族史

2.原发vs继发是肾脏本身疾病还是全身性疾病•用药史NSAIDs、抗生素、造影剂、中草药

3.损伤部位肾小球、肾小管间质、血管性病变•治疗经过既往用药反应、肾功能变化趋势

4.疾病严重程度根据GFR、电解质和酸碱平衡

5.可逆性评估病因是否可控、肾脏结构损伤程度体征观察处理原则•生命体征血压、心率、呼吸、体温•体液状态水肿、颈静脉怒张、肺部啰音

1.明确诊断必要时肾活检•皮肤改变色素沉着、瘙痒痕迹、紫癜

2.病因治疗控制原发病、去除病因•神经系统肌力、感觉、反射、意识状态

3.对症支持维持水电解质平衡

4.防治并发症贫血、骨病、心血管保护

5.适时启动肾替代治疗典型病例分析一病例描述治疗方案患者，男，45岁因双下肢水肿2周，乏力1周入院查体BP160/95mmHg，双下肢凹陷性水肿++实验室检查24h

1.肾活检明确病理类型尿蛋白

5.2g，血白蛋白25g/L，血胆固醇

7.5mmol/L，肾功能正常，肾脏超声大小形态正常

2.膜性肾病治疗方案诊断分析•他克莫司

0.05mg/kg/d，分2次口服•泼尼松

0.5mg/kg/d，早晨服用根据大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿，符合肾病综合征诊断患者中年男性，水肿明显，高血压不显著，肾功能•沙坦类药物控制血压和减少蛋白尿保存，提示可能为原发性肾小球疾病，最可能的病理类型为膜性肾病或局灶节段性肾小球硬化需行肾活检确诊•他汀类药物控制血脂

3.对症支持•限盐饮食（5g/d）•利尿剂控制水肿（呋塞米40mg/d）•低分子肝素预防血栓典型病例分析二病例描述诊断与分析患者，女，68岁糖尿病病史15年，高血压10年因乏力、食欲下降1个月就诊断糖尿病肾病（CKD4期）伴高血压、贫血和CKD-MBD诊查体BP170/100mmHg，双眼底可见出血点和渗出斑，双下肢轻度水肿分析患者长期糖尿病和高血压史，出现中度蛋白尿和肾功能下降，伴有典型的实验室检查血肌酐289μmol/L，尿素氮15mmol/L，尿常规蛋白++，RBC0-糖尿病微血管并发症（视网膜病变），符合糖尿病肾病诊断根据GFR估算（约3/HP，24小时尿蛋白

1.8g，HbA1c

8.5%20ml/min），属于CKD4期，并已出现贫血和钙磷代谢紊乱实验室与影像要点治疗方向血生化贫血（Hb90g/L），轻度代谢性酸中毒（pH

7.32，HCO3-•严格控制血糖目标HbA1c7%，调整胰岛素方案18mmol/L），钙

9.0mg/dL，磷

5.8mg/dL，PTH95pg/mL•控制血压目标130/80mmHg，选用ACEI/ARB肾脏超声双肾大小对称，右肾

10.2cm，左肾

10.5cm，皮质回声增强，皮髓质分•贫血纠正EPO+铁剂，目标Hb100-110g/L界欠清•钙磷代谢限磷饮食，磷结合剂，活性维生素D眼底检查非增殖性糖尿病视网膜病变•肾替代治疗准备血管通路建立或PD导管植入评估学科发展前沿新型生物标志物急性肾损伤早期标志物NGAL、KIM-

1、IL-18和尿L-FABP可在血肌酐升高前24-48小时检测到AKI慢性肾病进展预测尿蛋白组学和代谢组学分析可更准确预测CKD进展风险移植肾功能监测尿液中特定microRNA和外泌体可无创评估排斥反应基因检测应用遗传性肾病精确诊断全外显子组测序可识别多囊肾、Alport综合征等遗传性肾病的具体基因突变药物基因组学指导HLA-B*5801检测可预防别嘌醇引起的严重皮肤反应肾病风险评估APOL1基因变异与非裔人群肾病高风险相关新型治疗技术精准靶向治疗C5抑制剂依库珠单抗治疗非典型溶血尿毒综合征细胞治疗间充质干细胞在急性肾损伤和慢性肾脏病中的应用可穿戴式透析设备微型化、便携式血液透析和腹膜透析设备研发早期筛查策略CKD高危人群管理社区干预举例慢性肾脏病早期筛查应优先考虑以下高危人群有效的社区CKD筛查和管理模式包括•糖尿病患者诊断后立即开始年度筛查•基层医疗机构定期组织高危人群筛查活动•高血压患者确诊后每年筛查•建立电子健康档案和随访系统•心血管疾病患者包括冠心病、心力衰竭、外周血管病•家庭医生签约服务中纳入肾脏健康评估•肾脏病家族史特别是多囊肾、Alport综合征等•采用简易风险评分表进行初筛•老年人65岁以上人群•构建分级诊疗体系，确保筛查阳性者及时转诊•肥胖、代谢综合征患者•开展健康教育讲座和科普活动•长期使用肾毒性药物者•建立社区-医院协作机制中国肾脏流行病学数据CKD患病率%透析患者数万肾脏健康宣教定期体检•每年至少进行一次尿常规检查•高危人群应增加肾功能检测•动态监测血压变化•糖尿病患者需检测尿微量白蛋白健康饮食•控制钠盐摄入量（6g/日）•适量优质蛋白质•多摄入新鲜蔬果•控制糖分和饱和脂肪•保持充分水分摄入生活方式•规律运动（每周150分钟）•控制体重（BMI24kg/m²）•戒烟限酒•充足睡眠•减轻精神压力用药安全•避免长期自行服用止痛药•慎用中草药和保健品•遵医嘱使用抗生素•避免滥用滋补品•注意造影剂检查的风险未来展望与学科挑战1肾移植发展ABO血型不合移植技术进步，提高移植可及性免疫耐受诱导研究，减少长期免疫抑制需求器官保存技术优化，延长冷缺血时间异种移植（猪-人）技术研究突破2人工肾研究可穿戴式人工肾设备研发，提高患者生活质量生物混合型人工肾，结合生物材料和细胞成分纳米技术应用于血液净化材料开发隐形植入式透析装置研究3再生医学干细胞疗法在急性肾损伤中的应用基因编辑技术修复遗传性肾病3D生物打印构建功能性肾单位组织工程技术重建肾脏结构4精准医疗基因组学指导个体化治疗方案液体活检技术无创监测肾病进展人工智能辅助肾脏病理诊断远程监测技术优化慢性病管理总结与答疑核心知识要点回顾自我评估•肾脏结构与功能的基本概念学习要点•急性肾损伤与慢性肾病的区别与鉴别

1.掌握肾脏疾病的临床表现与基本诊断方法•常见肾脏疾病的诊断思路与治疗原则

2.了解肾脏疾病的常见病因与危险因素•肾脏替代治疗的适应证与选择

3.熟悉肾脏疾病的基础治疗原则•药物性肾损伤的识别与预防

4.了解肾替代治疗的基本概念与适应证•电解质与酸碱平衡紊乱的处理

5.掌握肾脏病患者的健康教育要点进一步学习资源《肾脏病学》教材、中华肾脏病杂志、肾脏病学网络课程。