输尿管结石教学查房课件

输尿管结石教学查房课件欢迎参加泌尿外科住院医生与实习生培训课程本次教学查房将系统讲解输尿管结石的诊断与治疗，结合最新临床指南与实际病例，帮助大家掌握规范化诊疗流程在接下来的课程中，我们将从基础知识到临床实践，全面提升大家对输尿管结石的认识与处理能力通过理论与实践相结合的方式，我们将探讨典型病例和特殊情况下的诊疗策略，增强团队协作能力，提高临床决策水平希望本次课程能为大家今后的临床工作打下坚实基础查房课程目标掌握诊治流程病例分析能力通过系统学习，熟悉输尿学习典型病例与特殊情况管结石从初诊到治疗全过处理原则，培养临床思维程，掌握规范化诊疗路径和问题解决能力，提高复和临床决策要点，提高诊杂情况下的判断水平断准确性团队协作能力通过模拟查房与病例讨论，强化多学科团队协作意识，提升医护沟通效率和整体治疗水平输尿管结石定义概念界定输尿管结石是指位于输尿管任意部位的结石，包括输尿管上段、中段和下段这些结石多数来源于肾脏结石的排出过程中发生堵塞，少数直接在输尿管形成由于输尿管解剖结构呈管状且较狭窄，结石在此处易造成梗阻，引起一系列临床症状和并发症理解输尿管结石的准确定义是诊断和治疗的基础输尿管结石多源自肾脏，在排出过程中因输尿管的生理性狭窄处而发生阻塞根据结石在输尿管的位置，可分为上段、中段和下段结石，每种类型的临床表现和治疗方案略有不同分类方式解剖位置分类输尿管上段、中段、下段结石化学成分分类草酸钙、磷酸钙、尿酸、胱氨酸等大小分类、、≤5mm5-10mm10mm输尿管结石的分类对临床诊断和治疗方案选择具有重要指导意义按解剖位置分类可帮助确定具体梗阻部位，指导手术入路选择；按化学成分分类有助于确定结石病因和预防复发策略；按大小分类则直接影响治疗方式的选择，如是否可保守治疗或需要手术干预输尿管结石的流行病学岁2:120-

505.8%男女比例高发年龄中国患病率男性发病率显著高于女性青壮年为主要发病人群近年来呈上升趋势输尿管结石在全球范围内均为常见疾病，但发病率存在地区差异在中国，尤其是南方地区和经济发达地区，患病率较高研究显示，中国患病率已从上世纪80年代的

4.0%上升至近年的

5.8%，显示出明显的上升趋势此外，流行病学研究表明，该病具有明显的季节性变化，夏季高温多汗时发病率明显增加理解这些流行病学特征有助于制定针对性预防策略危险因素饮食因素遗传因素高蛋白、高盐、高草酸饮食家族史阳性者发病风险增加倍2-3低钙、少水摄入代谢异常生活方式高尿钙症久坐少动高尿酸血症环境高温原发性甲状旁腺功能亢进饮水不足结石的形成机制尿液过饱和晶体形成晶体聚集生长结石形成促结石物质浓度增高结晶核心出现晶体相互黏附并生长晶体固定并继续增大结石形成是一个复杂的物理化学过程首先，尿液中促结石物质（如钙、草酸、尿酸等）浓度升高至过饱和状态；在适宜条件下，这些物质开始形成微小晶体；随后，晶体在尿液中聚集并进一步生长；最终形成肉眼可见的结石同时，尿液中天然存在的结石抑制物质（如枸橼酸盐、镁离子等）减少也是促进结石形成的重要因素理解这一机制有助于指导预防和治疗策略的制定病理生理基础尿流受阻结石阻塞输尿管腔压力增加肾盂内压升高输尿管扩张管壁平滑肌痉挛输尿管结石的病理生理变化以机械性梗阻为核心当结石阻塞输尿管腔时，造成尿流受阻，肾盂内压力升高，输尿管管壁被迫扩张并出现平滑肌痉挛性收缩，这是肾绞痛的主要机制长期梗阻可导致肾积水，进一步引起肾单位功能减退同时，尿液滞留为细菌生长提供了良好环境，增加了尿路感染风险严重或长期梗阻可最终导致肾实质损伤，造成不可逆的肾功能损害输尿管结石常见症状肾绞痛血尿突发性剧烈疼痛多为镜下血尿••腰部起源，向腹股沟放射偶见肉眼血尿••阵发性加重常伴随疼痛发作••体位改变不能缓解•伴随症状恶心、呕吐•排尿异常（频尿、尿急）•下腹部不适•感染时可出现发热•典型肾绞痛病程急性发作期缓解期突发剧烈腰腹痛，向下腹部放射结石排出或位置固定后疼痛减轻患者烦躁不安，难以找到舒适体位可能残留钝痛或不适感波动期疼痛呈阵发性，强度波动结石移动时疼痛加剧肾绞痛是输尿管结石最典型的临床表现，其特点是疼痛剧烈、突发，呈绞榨样或刀割样疼痛常从腰部开始，随着结石在输尿管内的移动，疼痛可向腹部、会阴部、外生殖器放射疼痛发作时患者常烦躁不安，辗转反侧，难以找到舒适体位疼痛可持续数分钟至数小时，常伴有恶心、呕吐等自主神经症状理解这一典型病程有助于临床鉴别诊断输尿管结石并发症输尿管梗阻结石阻塞输尿管腔道，导致尿液无法正常排出，是最直接的并发症长期梗阻会导致肾功能下降，甚至不可逆的肾实质损害临床表现为持续性疼痛和肾区不适肾积水由于输尿管梗阻，尿液在肾盂内积聚，导致肾盂和肾盏扩张，形成肾积水严重者可引起肾实质变薄，肾功能下降影像学上表现为肾盂肾盏系统扩张输尿路感染结石梗阻导致尿液滞留，为细菌繁殖创造了条件感染可表现为发热、寒战、脓尿等，严重时可发展为尿脓毒症，危及生命疾病进展自然史结石形成阶段小结石从肾脏进入输尿管，初期可能无明显症状或仅有轻微不适这一阶段通常不被患者察觉，除非是体检偶然发现急性症状阶段结石在输尿管内移动或阻塞，引起典型的肾绞痛约的小60%结石（）可在此阶段自行排出，无需干预治疗5mm慢性梗阻阶段较大结石（）难以自行排出，可引起持续性梗阻若10mm不及时治疗，可导致肾积水，长期发展为肾功能不可逆损害详细体格检查要点生命体征评估腹部检查肾区检查测量体温、脉搏、呼吸、观察腹部有无压痛、反跳叩击肾区，结石患者常有血压，排查感染和休克痛、肌紧张，鉴别急腹症明显压痛和叩击痛泌尿系统检查检查外生殖器、会阴区，观察有无异常体格检查是诊断输尿管结石的重要环节典型的阳性体征包括肾区叩击痛、输尿管走行区域压痛疼痛严重时可见患者面色苍白、出汗、烦躁不安等表现合并感染时可出现发热，腹部检查可有腹肌紧张和肠鸣音改变完整的体格检查有助于排除其他急腹症，并评估患者的整体状况重点病史采集疼痛特征发作时间、部位、性质、放射方向、持续时间诱发和缓解因素既往史既往结石病史、尿路感染史泌尿系统手术史家族史家族中结石患者情况相关代谢疾病家族史生活习惯饮水量、饮食习惯职业（久坐、高温环境）实验室检查检查项目临床意义异常结果解读血常规评估感染情况白细胞升高提示感染尿常规检测血尿、脓尿红细胞、白细胞阳性肾功能评估肾损害程度肌酐、尿素氮升高电解质检查酸碱平衡钙、磷、尿酸异常尿培养明确感染菌种指导抗生素选择实验室检查是输尿管结石诊断的重要补充尿常规可发现血尿（以上患者有镜90%下血尿），合并感染时可见白细胞增多血常规中白细胞计数增高提示合并感染，需警惕梗阻性尿路感染肾功能检查可评估肾脏损害程度，对于双侧结石或单肾患者尤为重要对反复发作患者，应进行代谢筛查，包括血钙、磷、尿酸等，以明确结石形成的代谢异常尿液检查意义尿液检查是输尿管结石诊断的基础项目首先，尿常规可检测血尿，这是结石最常见的实验室表现，约的结石患者有镜下95%或肉眼血尿其次，尿液检查可发现脓尿，提示合并感染尿液晶体检查有助于推测结石成分类型，如草酸钙晶体、磷酸钙晶体等尿值测定也很重要，酸性尿液常见尿酸结石，碱pH性尿液多见磷酸钙结石对于复发性结石患者，小时尿液分析可评估代谢异常，指导预防策略24影像学检查总览平片（）KUB简便快捷，可显示钙化结石约10-20%结石不显影超声检查无辐射，可检查肾积水对中下段结石敏感性低平扫CT金标准，敏感性特异性高可检测几乎所有类型结石静脉尿路造影IVU显示尿路解剖和功能已被CT部分替代（腹部平片）优缺点KUB优点缺点检查简便、经济、快速约结石为线不显影••10-20%X辐射剂量低尿酸结石、黄嘌呤结石难以显示••可显示约的钙化结石腹部重叠钙化影易造成误诊•80-90%•适合结石随访监测无法评估肾功能和梗阻程度••广泛可及性高小结石易被肠气遮挡••是输尿管结石筛查的基础检查，能够显示多数钙化结石的位置和大小结石在线上表现为输尿管走行区域的高密度影KUB X然而，部分结石（如尿酸结石）在平片上不显影，需结合其他检查进行诊断还可与静脉尿路造影联合使用，评估结石对尿路的阻塞情况在随访过程中，定期复查可了解结石大小变化和位置移KUB KUB动超诊断价值B无创检查肾脏评估1无辐射，可反复检查显示肾积水程度2局限性结石显示4中下段结石显示率低肾结石及输尿管上段结石超检查是评估输尿管结石的重要工具，尤其适用于孕妇和儿童等需避免辐射的特殊人群超声可直接显示结石声影，更重要的是可评估肾B积水程度，间接反映梗阻严重性然而，超对于输尿管中下段结石的检出率较低，约为，这是因为中下段输尿管常被肠气和骨盆腔内容物遮挡因此，阴性超结B30-60%B果不能完全排除输尿管结石的可能，尤其是对于临床症状典型的患者检查优势CT高灵敏度敏感性接近100%，可检测几乎所有类型结石，包括X线不显影结石准确定位精确显示结石大小、位置和数量，有助于治疗方案选择检查迅速检查时间短，适合急诊患者，无需特殊准备全面评估同时评估周围器官，排除其他病因引起的腹痛无增强CT已成为输尿管结石诊断的金标准，其敏感性和特异性均在95%以上CT不仅能显示结石本身，还能评估继发性改变如肾积水、周围炎症反应等CT的额外优势在于可同时排除其他引起类似症状的疾病，如阑尾炎、憩室炎等对于急性腹痛患者，CT常作为首选检查低剂量CT技术的应用降低了辐射剂量，使其更适合临床广泛应用（静脉尿路造影）补充作用IVU功能性评估间接征象临床应用局限可提供尿路的动态功能信息，显示即使结石本身不显影，也可通过充随着技术的发展，在输尿管结石IVU IVUCT IVU肾脏排泄功能和尿路通畅情况通过观盈缺损、梗阻延迟等间接征象提示结诊断中的应用已减少其主要局限包括察造影剂排泄时间和充盈缺损，可评估石存在这对于线不显影结石尤为重需使用碘造影剂（存在过敏风险）、辐X梗阻程度和肾功能要射剂量较高、检查时间长等其他影像检查尿路成像逆行尿路造影MRI优点无辐射，软组织分辨率高优点分辨率高，可同时进行治疗缺点结石显示不如CT清晰缺点有创检查，需麻醉应用主要用于特殊人群（孕妇、儿童）应用术前定位，解剖变异评估或造影剂过敏患者核素扫描优点评估肾功能缺点空间分辨率低应用评估梗阻对肾功能的影响除了常规影像学检查外，某些特殊情况下可能需要其他影像学手段辅助诊断MRI在评估尿路解剖和软组织病变方面具有优势，但对结石本身的显示不如CT明确逆行尿路造影主要用于手术治疗前的精确定位，特别是对复杂解剖变异的评估核素扫描则主要用于评估肾功能，尤其是分肾功能，有助于判断梗阻对肾脏造成的功能损害程度输尿管结石和其他疾病鉴别胆囊炎胆石症肠梗阻/右上腹痛，向右肩放射腹痛，呕吐，腹胀Murphy征阳性肠鸣音亢进或消失急性阑尾炎妇科急腹症右下腹痛，伴恶心呕吐下腹痛，阴道出血麦氏点压痛，反跳痛妇科检查阳性214输尿管结石引起的肾绞痛需与多种急腹症进行鉴别右侧输尿管结石可能与急性阑尾炎相混淆，两者均可表现为右侧腹痛、恶心呕吐左侧输尿管结石则需与肠梗阻、憩室炎等鉴别鉴别要点包括结石疼痛多为波动性，向生殖器放射；尿常规多有血尿；体格检查有肾区叩击痛；影像学检查可明确诊断详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的关键腹部钙化点鉴别钙化类型特征表现鉴别要点输尿管结石沿输尿管走行的高密度影与骨盆入口、骨盆缘交叉处重叠胆囊结石右上腹圆形或多边形钙化位置固定，与胆囊位置一致淋巴结钙化不规则斑点状钙化多见于肠系膜区域肾结核钙化肾区不规则斑块状钙化结核病史，常伴肾轮廓变形盆腔静脉石骨盆区条索状钙化沿血管走行，多为双侧腹部X线片上的钙化点需要仔细鉴别，以免误诊输尿管结石在平片上表现为沿输尿管走行的高密度影，其特点是与泌尿系统解剖位置一致，可在造影检查中出现充盈缺损胆囊结石多位于右上腹，与胆囊位置相符；淋巴结钙化常呈不规则斑点状，多见于肠系膜区域；肾结核钙化多为不规则斑块状，伴有肾轮廓变形；盆腔静脉石则呈条索状钙化，沿血管走行结合临床症状和其他检查可助鉴别常见结石类型结石大小与处理对策5mm5-10mm小结石中等结石80-90%可自然排出，等待观察为主50%可能需要干预治疗10mm大结石90%以上需要手术干预结石大小是决定治疗方案的关键因素之一小于5mm的结石，绝大多数可在观察期内自行排出，建议保守治疗，增加水分摄入，使用排石药物辅助5-10mm的结石，自行排出率降至50%左右，需密切观察，如4周内无排石，考虑干预治疗大于10mm的结石，自行排出率低于10%，通常需要手术干预然而，结石大小并非唯一考虑因素，还需结合结石位置、患者症状、肾功能状况、合并感染等综合评估对于单肾、肾功能不全患者，即使是小结石也应积极干预非手术治疗原则充分水化适量运动药物治疗每日饮水量2-3升，保持尿量适度活动促进结石移动，增解痉镇痛药缓解症状，α受体2000ml/日，稀释尿液，促加排石几率，但剧烈运动可阻滞剂松弛输尿管平滑肌，进结石排出能加重疼痛促进结石排出中医中药利水排石中药辅助治疗，临床实践证明有一定效果非手术治疗是小结石患者的首选方案充足的水分摄入是最基础的治疗措施，可稀释尿液，减少尿液饱和度，促进结石排出建议患者每日饮水2-3升，保持尿液无色或淡黄色适量运动可通过体位变化和重力作用，促进结石向下移动药物治疗包括缓解症状的解痉镇痛药和促进排石的α受体阻滞剂中医中药在结石治疗中也有重要作用，如金钱草、海金沙等传统中药具有一定利水排石效果镇痛解痉药物种类非甾体抗炎药抗胆碱药麻醉性镇痛药NSAIDs双氯芬酸钠阿托品哌替啶•••洛芬待因吗啡••654-2•氟比洛芬酯•作用机制抑制副交感神经，减轻平作用机制作用于中枢神经系统，强滑肌痉挛效镇痛作用机制抑制前列腺素合成，减轻炎症和疼痛注意事项口干、瞳孔散大，青光眼注意事项呼吸抑制，成瘾性，急诊患者禁用短期使用注意事项胃肠道不良反应，肾功能损害风险促排石药物医学排石辅助药物主要包括受体阻滞剂和钙通道阻滞剂受体阻滞剂（如坦索罗辛）可选择性松弛输尿管平滑肌，增加排石αα率并缩短排石时间，尤其对于直径的下段结石效果显著钙通道阻滞剂（如硝苯地平）通过抑制钙离子内流，减轻输5-10mm尿管痉挛，促进结石排出中医中药在排石治疗中也有重要地位常用中成药如三金片、石淋通颗粒等具有清热利湿、通淋排石功效传统中药如金钱草、海金沙、车前子等也被广泛应用于排石治疗临床研究表明，中西医结合治疗可提高排石率，减少并发症输尿管结石适应症绝对适应症持续梗阻导致肾功能恶化强烈适应症严重感染、顽固疼痛、单肾相对适应症大于结石、多次发作10mm输尿管结石的手术适应症分为绝对适应症、强烈适应症和相对适应症梗阻导致的肾功能进行性恶化是绝对适应症，需要紧急手术干预严重感染（特别是梗阻性感染）、顽固性疼痛无法药物控制、单肾患者的结石梗阻都属于强烈适应症，应尽早手术治疗相对适应症包括大于难以自行排出的结石、反复发作的结石、特殊职业需求（如飞行员、远洋船员等）以及患者强烈要求手术治疗的情10mm况对于这些情况，应根据患者具体情况和意愿，权衡利弊后制定个体化治疗方案手术治疗方式一览体外冲击波碎石术（）ESWL适用于上段小结石，无创伤，恢复快，但效果受结石成分、位置影响经尿道输尿管镜碎石术（）URS适用于各段位结石，成功率高，可联合钬激光碎石，但有创伤性经皮肾镜取石术（）PCNL适用于大型、复杂上段结石，清石效果好，但创伤较大开放腹腔镜手术/适用于解剖畸形或其他方法失败的病例，现代泌尿外科中应用减少体外冲击波碎石术（）ESWL技术优势局限性无创伤，不需麻醉或仅需镇痛对大于结石效果欠佳••2cm操作简便，时间短硬结石（如草酸钙二水合物）碎石效果差••恢复快，多为门诊治疗下段结石成功率低••适合老年、高危患者可能需多次治疗••碎石后石街形成风险•体外冲击波碎石术是一种无创治疗结石的方法，通过体外产生的冲击波，聚焦于体内结石，使结石破碎后随尿液排出ESWL特别适用于直径小于的肾结石和上段输尿管结石，尤其适合老年、合并症多的高危患者2cm然而，也有一定局限性大型结石、硬结石、解剖位置特殊的结石治疗效果欠佳同时，碎石后可能形成石街，引起ESWL疼痛和梗阻治疗后应密切观察排石情况，必要时辅助排石药物或二次干预治疗输尿管镜碎石术（）URS手术技术经尿道输尿管镜碎石术是目前治疗输尿管结石的主要手段通过尿道、膀胱将细长的输尿管镜送入输尿管，直视下观察结石，利用钬激光等能量装置将结石粉碎，碎石可自行排出或用取石钳取出设备进展随着微创技术发展，输尿管镜已从早期的硬性镜发展至柔性镜，直径更细，可到达肾盏高清成像系统提供清晰视野，提高手术安全性和成功率并发症防控URS可能并发输尿管黏膜损伤、穿孔、狭窄等预防措施包括手术前放置双J管预扩张、操作轻柔、术后放置支架管等术后感染是另一常见并发症，需抗生素预防钬激光碎石术介绍工作原理钬激光通过热效应和光力学作用，精确破碎结石，可将结石粉碎成细小颗粒精确控制激光能量、频率可调节，适应不同硬度和位置的结石，减少周围组织损伤高成功率对各种成分结石均有良好效果，一次性清石率超过90%，复发率低快速恢复创伤小，住院时间短，术后并发症少，患者舒适度高钬激光碎石术是当前输尿管结石治疗的主流技术，特别适用于硬度高、位置特殊的结石钬激光的波长为2100nm，具有极强的热效应和光力学作用，可将结石粉碎成细小颗粒，有利于自然排出与其他碎石方式相比，钬激光对周围组织损伤小，安全性高医生可根据结石情况调整激光能量和频率，实现精确碎石临床实践证明，钬激光碎石术的成功率高，并发症少，已成为输尿管结石治疗的首选能量源经皮肾镜取石术（）PCNL经皮穿刺建立通道超声或线引导下精确穿刺X扩张通道2逐级扩张至适当直径碎石取石经通道置入肾镜碎石并取出经皮肾镜取石术主要用于治疗大型输尿管上段结石或合并肾结石的患者手术在超声或线引导下经皮穿刺建立通道，通过后腰部进入肾X脏，置入肾镜，直视下将结石粉碎并取出的主要优势是一次性清石率高，特别适用于直径的大结石、鹿角形结石或多发结石然而，该技术创伤相对较大，可能并发出PCNL2cm血、感染、周围脏器损伤等近年来，微创技术的发展减少了通道直径，降低了并发症发生率PCNL开放腹腔镜手术指征/开放手术指征腹腔镜手术优势•其他微创方法失败•微创、恢复快•严重解剖畸形•适合多发或较大结石•巨大复杂结石•可同时矫正解剖畸形•同时需处理的其他病变•减少术后并发症•特殊部位结石（如输尿管膀胱段结石）操作技巧•精确定位结石位置•保护血管和周围脏器•输尿管精细缝合•术后引流管放置随着微创技术的发展，开放手术在输尿管结石治疗中的应用已大幅减少，主要用于其他微创方法失败或特殊情况腹腔镜输尿管取石术成为开放手术的良好替代，具有创伤小、恢复快的优势腹腔镜手术特别适用于大型输尿管结石（

1.5cm）或嵌顿结石，以及合并解剖畸形需同时矫正的患者术中关键是准确定位结石位置，避免输尿管过度游离导致血供不足，精细缝合防止尿液外漏术后多放置双J管预防狭窄抗感染治疗及时机感染评估血常规、尿常规、尿培养确定感染程度和病原菌抗生素选择轻中度感染选用喹诺酮类、头孢类等经验性用药重症感染选用碳青霉烯类等广谱抗生素梗阻解除合并梗阻性感染需紧急引流，可放置双管或经皮肾造瘘J手术时机感染控制后再行结石手术，避免感染扩散围手术期管理要点术前评估术前准备1全面评估患者状况和手术风险抗感染、肠道准备、心肺功能优化2术后康复术中管理疼痛管理、早期活动、并发症预防麻醉监测、体位保护、出血控制围手术期管理对输尿管结石手术的成功至关重要术前评估包括全面的实验室检查（血常规、凝血功能、肾功能等）和影像学评估，明确结石情况和周围解剖结构对于合并感染的患者，应先控制感染再手术；合并基础疾病如高血压、糖尿病的患者需优化控制术中管理重点是适当体位、精确定位和防治并发症不同手术方式有特定体位要求，如PCNL需俯卧位，保护压力点防压疮术后康复管理包括疼痛控制、早期活动、液体管理和监测排石情况特别关注手术并发症如出血、感染、尿外渗等输尿管结石护理要点体位护理观察记录饮水指导保持舒适体位，疼痛期避免密切监测生命体征、疼痛程鼓励大量饮水，每日2-3升，剧烈活动，促排石期适当活度、尿量和尿色变化保持尿液稀释动心理护理减轻焦虑，解释病情，提供情感支持输尿管结石患者的护理是整体治疗的重要组成部分急性发作期，应协助患者保持舒适体位，避免剧烈活动加重疼痛同时密切观察疼痛变化、尿量和尿色，发现血尿或无尿及时报告术后患者需注意观察伤口情况和引流管有无堵塞饮水指导是结石患者护理的核心应鼓励患者大量饮水，保持尿量充足，促进结石排出和预防复发心理护理也至关重要，许多患者因剧烈疼痛和反复发作而产生焦虑、恐惧情绪，应及时疏导，提供支持对手术患者，还需指导术后活动、饮食和排石观察预防措施充分饮水每日饮水量大于2000ml，保持尿液稀释，减少结晶形成合理饮食减少高草酸食物（菠菜、坚果）、控制动物蛋白摄入、适量补充钙质生活方式避免久坐、保持适当体重、减少高温环境暴露定期随访每3-6个月复查尿常规、影像学检查，早期发现复发预防输尿管结石的核心是增加水分摄入充分饮水可稀释尿液，降低结石形成物质的浓度，减少结晶可能建议每日饮水量超过2000ml，使尿量维持在2000ml以上，尿液保持淡黄色或无色在高温季节、运动后应额外增加水分摄入饮食调整也很重要应减少高草酸盐食物（如菠菜、巧克力、坚果）和高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜）的摄入；控制钠盐摄入；适量补充钙质（低钙反而增加草酸吸收）同时，保持适当体重、规律作息、避免久坐和高温环境暴露也有助于预防结石复发病例分析典型上段结石病例资料治疗策略患者男，岁，突发右侧腰部剧痛小时，向右下腹及右侧急性期止痛（洛芬待因肌注）

3021.NSAIDs50mg阴囊放射，伴恶心、呕吐查体右肾区叩击痛阳性，尿常排石治疗坦索罗辛每晚口服

2.

0.2mg规红细胞超右肾轻度积水，右侧输尿管上段见+++B补液静脉补液，每日口服水

3.1500ml2500ml高回声结石5mm观察每日观察排石情况，定期复查超

4.B诊断转归右侧输尿管上段结石，轻度肾积水患者天后排出结石，复查超示肾积水消失10B病例分析下段结石合并感染入院情况患者女，60岁，发热3天，右侧腰痛5天，体温

39.2℃，右肾区叩击痛明显实验室WBC

15.6×10^9/L，尿常规红细胞+++，白细胞+++急诊处理CT右肾积水，右输尿管下段8mm结石诊断右输尿管下段结石，梗阻性尿路感染，尿脓毒症急诊在局麻下行右侧输尿管镜置双J管引流感染控制后治疗3亚胺培南

1.0g q8h静滴抗感染体温正常3天后，行输尿管镜钬激光碎石术术中将结石完全粉碎，术后保留双J管2周4随访结果术后2周拔除双J管，随访3个月无复发病例分析特殊类型单肾患者—单肾结石患者需特别谨慎处理，因梗阻可能导致急性肾功能衰竭典型病例如岁男性，左肾先天缺如，右侧输尿管结石，伴中457mm度肾积水，肌酐此类患者即使是小结石也应考虑积极干预，首选低创伤的手术方式如输尿管镜钬激光碎石治疗前可先行165μmol/L输尿管支架置入，缓解梗阻，改善肾功能孕妇和儿童结石也需特殊处理孕妇结石以超声诊断为主，避免辐射，治疗首选保守方法，必要时可行输尿管支架置入；儿童结石考虑到体型小、输尿管细，手术难度增加，设备选择和手术参数需调整对这些特殊人群，应制定个体化诊疗方案，多学科协作难治性复杂病例查房思考/新技术进展综述微创技术革新超微PCNL和无通道PCNL技术降低了手术创伤，减少出血风险柔性输尿管镜技术的进步使得肾内各个分支结石的处理成为可能，大大提高了复杂结石的一次清除率智能诊断系统人工智能辅助诊断系统可自动识别CT和B超中的结石，提高诊断准确性和效率云平台和远程会诊系统使复杂病例能够得到多中心专家的共同评估和治疗方案制定激光新技术铥激光等新型碎石技术展现出比传统钬激光更高的效率和更低的热损伤脉冲调制技术可根据结石类型智能调整激光参数，提高碎石效率同时减少碎片飞溅输尿管结石诊疗流程图临床表现与初步评估典型症状、体格检查、初步实验室检查影像学确诊B超/CT/KUB评估结石大小、位置和肾积水程度治疗决策根据结石大小、位置、并发症制定个体化治疗方案治疗实施保守治疗/ESWL/URS/PCNL/开放手术随访与预防复发定期检查、饮食水分指导、代谢异常纠正多学科团队协作模式影像科泌尿外科影像诊断与定位诊断制定治疗方案介入引导支持2手术实施与随访1麻醉科术前评估3麻醉管理与镇痛护理团队肾脏内科围手术期护理4健康教育指导肾功能评估代谢异常管理输尿管结石的规范化诊疗需要多学科团队协作泌尿外科医师负责总体诊疗方案制定和手术实施；影像科提供准确的诊断和定位信息，尤其在复杂解剖情况下的术前评估和术中引导；麻醉科确保手术安全，尤其对高危患者的评估和管理对于合并肾功能不全或代谢异常的患者，肾脏内科的参与至关重要，协助评估肾功能和代谢状况，指导结石预防护理团队在患者全程管理中扮演重要角色，包括术前准备、术后护理和健康教育对于高危患者，还可能需要心内科、内分泌科等多学科参与教学查房流程总结病例准备提前收集典型病例资料，准备影像学资料，设计教学重点和讨论问题住院医师负责病历摘要准备，实习医生熟悉基础理论病房查房由住院医师汇报病情，带教医师询问相关知识点，实习医生参与讨论重点关注诊断思路、治疗决策和围手术期管理病例讨论离开病房后进行深入讨论，分析诊疗过程中的关键决策点，探讨不同治疗方案的利弊，鼓励实习医生提问和表达见解总结反馈带教医师总结教学要点，指出学习中的不足，布置延伸阅读材料建立反馈机制，鼓励学员分享学习体会和改进建议典型问题与答疑常见问题专业解答如何判断结石是否可自行排出？主要基于结石大小、位置和肾积水程度一般5mm结石80%可自行排出，10mm自排可能性10%下段结石排出率高于上段肾绞痛和普通腹痛如何鉴别？肾绞痛特点是剧烈波动性疼痛，从腰部向下腹、外生殖器放射，体位改变不缓解，常伴尿常规异常合并感染的结石如何处理？先控制感染，解除梗阻（放置双J管或肾造瘘），感染控制后再行结石手术复发性结石患者如何管理？需进行代谢评估（24小时尿液分析），针对性预防，增加水分摄入，定期随访，必要时药物预防在教学查房过程中，实习医生和初级住院医师经常有一些困惑需要澄清关于结石的自排与干预指征，除了结石大小和位置外，患者的症状严重程度、肾功能状况和是否合并感染都是重要考量因素对于合并感染的结石患者，应强调先解除梗阻控制感染再行结石手术的原则在鉴别诊断方面，需特别提醒注意右侧输尿管结石与急性阑尾炎的鉴别，两者临床表现可有重叠关于围手术期管理，应强调个体化治疗原则，尤其是对高龄、合并症多的患者预防复发是长期管理的重点，需结合患者具体情况制定个性化预防策略结语与查房小结核心要点回顾临床能力提升输尿管结石的诊断需综合临床表现、实验室和影像学检临床思辨能力是泌尿外科医师的核心素养面对输尿管结石•查患者，需培养全面评估、快速决策和个体化治疗的能力建议进一步学习最新指南和文献，参与多中心临床研究，提升治疗方案选择应基于结石特征和患者因素个体化•专业水平规范化诊疗流程贯穿急诊处理、手术治疗和预防复发全•程鼓励医学生和初级住院医师主动参与急诊处理和手术辅助，多学科协作是复杂病例成功治疗的关键在实践中巩固理论知识，逐步掌握基本操作技能•本次教学查房系统回顾了输尿管结石的诊断与治疗，从基础理论到临床实践，全面提升了团队对该疾病的认识与处理能力我们强调了规范化诊疗流程的重要性，同时注重个体化治疗原则，特别是对特殊人群和复杂病例的管理策略未来的学习方向应关注微创技术的新进展，人工智能辅助诊断的应用，以及结石代谢研究的最新成果希望通过持续学习和临床实践，不断提升诊疗水平，为患者提供更加精准、高效、微创的治疗方案感谢全体医护人员的积极参与和贡献！。