卵巢肿瘤教学课件

卵巢肿瘤教学课件卵巢肿瘤基础卵巢解剖学基础卵巢位于女性盆腔侧壁，通常长度为3-5厘米，是女性重要的生殖器官卵巢通过卵巢韧带与子宫相连，通过悬吊韧带与盆腔侧壁相连正常卵巢呈扁椭圆形，表面光滑，质地韧实有弹性卵巢生理功能卵巢具有双重功能一是生殖功能，负责排卵，是女性生育能力的基础；二是内分泌功能，分泌雌激素和孕激素，调节女性第二性征发育和月经周期卵巢肿瘤特点卵巢肿瘤是女性生殖系统中组织学类型最多样化的肿瘤，良性、交界性和恶性肿瘤均可见这种多样性源于卵巢组织的复杂发育过程和多种细胞类型卵巢的位置及周围解剖关系示意图发病机制与危险因素遗传易感性生育相关因素BRCA1/2基因突变是卵巢肿瘤尤其是卵巢上皮性肿瘤发生的重要遗传因素携带BRCA1基因突变的女性一生中患卵巢癌的风险可达40-60%，而携带BRCA2基因突流行病学研究显示，生育次数与卵巢癌风险呈负相关不间断排卵理论认为，频繁排卵导致的卵巢上皮反复破裂与修复过程可能增加DNA突变风险因此，未生变者的风险为15-30%此外，Lynch综合征相关的错配修复基因MMR突变也与卵巢癌发生相关育、初潮早、绝经晚等增加排卵次数的因素均可能提高卵巢肿瘤风险病毒与炎症因素持续性炎症刺激可能是卵巢肿瘤发生的促进因素研究表明，某些病毒感染（如人乳头瘤病毒）和盆腔炎症可能增加卵巢肿瘤风险慢性炎症导致的氧化应激和DNA损伤是肿瘤发生的可能机制临床流行病学3-5/10万40-60岁30%

46.5%年发病率高发年龄早期诊断率五年生存率全球范围内，卵巢癌的年龄标准化发病率约为每10万女性3-5例，在中国约卵巢肿瘤在绝经期后女性中高发，40-60岁是发病高峰期，平均发病年龄为由于早期症状不明显，仅约30%的卵巢癌患者能在早期（I-II期）被诊断出卵巢癌的总体五年生存率约为

46.5%，早期（I期）可达90%以上，而晚期为每10万女性

4.1例，呈上升趋势53岁不同组织学类型的卵巢肿瘤有不同的年龄分布特点来，大多数患者确诊时已处于晚期（III-IV期）仅为20-30%卵巢肿瘤的主要类型上皮性肿瘤间质性肿瘤占卵巢肿瘤的70-80%，源自卵巢表面上皮或源自卵巢性索间质，约占卵巢肿瘤的5-10%卵巢囊肿上皮包括浆液性、黏液性、子宫内主要包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤和纤维瘤膜样、透明细胞和布伦纳瘤等亚型恶性上皮等，多有内分泌功能，可分泌雌激素或雄激素性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的90%以上转移性肿瘤生殖细胞肿瘤占卵巢恶性肿瘤的5-10%，常见原发灶包括胃源自原始生殖细胞，约占卵巢肿瘤的15-20%肠道（尤其是结肠和胃）、乳腺和子宫内膜等主要包括畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌和无性克鲁根伯格瘤是胃癌转移至卵巢的特殊类型，细胞瘤等，多见于年轻女性成熟性畸胎瘤是预后不良最常见的良性卵巢肿瘤上皮性卵巢肿瘤概述上皮性卵巢肿瘤是最常见的卵巢肿瘤类型，占卵巢肿瘤的70-80%，可分为良性、交界性（低恶性潜能）和恶性三类根据近年研究，卵巢上皮性肿瘤可分为I型和II型两个发病途径，I型肿瘤包括低级别浆液性癌、黏液性癌、子宫内膜样癌等，恶性程度低，发展缓慢；II型肿瘤主要是高级别浆液性癌，侵袭性强，发展迅速主要亚型浆液性肿瘤是最常见的上皮性肿瘤亚型，约占50-60%，其中高级别浆液性癌最为凶险黏液性肿瘤约占10-15%，以囊性为主，壁薄内含黏液子宫内膜样肿瘤约占10-15%，常与子宫内膜异位症相关，预后相对较好透明细胞癌较少见，约占5%，但恶性程度高卵巢高级别浆液性癌的病理切片图像，显示典型的乳头状结构和异型细胞良性上皮性肿瘤•单侧、囊性为主1•无实性成分•表面光滑•预后极佳交界性肿瘤•上皮增生2•轻度异型生殖细胞肿瘤发病特点生殖细胞肿瘤主要见于儿童和青少年女性，占卵巢肿瘤的15-20%这类肿瘤源自原始生殖细胞，具有分化多向性，可形成多种组织结构大多数生殖细胞肿瘤为良性，仅约5%为恶性生殖细胞肿瘤对化疗敏感，即使是恶性肿瘤总体预后也较好主要类型畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤，分为成熟型和未成熟型成熟性畸胎瘤（俗称皮样囊肿）占卵巢良性肿瘤的20%，常含有皮肤、毛发、牙齿等成熟组织未成熟畸胎瘤含有未分化的胚胎组织，恶性程度与未成熟神经上皮成分的数量相关其他类型包括卵黄囊瘤、胚胎性癌、绒毛膜癌等，均为恶性，但对化疗敏感卵巢成熟性畸胎瘤（皮样囊肿）切开图，可见囊内毛发和脂肪物质95%80-90%成熟畸胎瘤治愈率恶性生殖细胞肿瘤治愈率手术切除后极少复发化疗后总体预后良好80%性索间质肿瘤概述与特点性索间质肿瘤源自卵巢的性索或间质成分，约占卵巢肿瘤的5-10%这类肿瘤的主要特点是常具有内分泌活性，可分泌雌激素、雄激素或抑制素等激素，导致相应的内分泌症状性索间质肿瘤多见于30-50岁女性，但不同亚型的年龄分布有所差异大多数性索间质肿瘤为低度恶性，生长缓慢，预后较好，但有晚期复发的倾向主要类型颗粒细胞瘤是最常见的性索间质肿瘤，分为成人型和幼年型，成人型多见于绝经期前后的女性，常分泌雌激素，引起闭经后阴道出血、子宫内膜增生甚至子宫内膜癌；幼年型多见于儿童和青少年，可引起性早熟卵泡膜细胞瘤多分泌雄激素，引起男性化表现如多毛、声音低沉、闭经等纤维瘤是最常见的性索间质来源的良性肿瘤，与腹水和胸腔积液可形成Meigs综合征支持细胞瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤较为罕见，后者可产生明显的男性化症状卵巢颗粒细胞瘤的病理切片，显示典型的Call-Exner小体转移性卵巢肿瘤克鲁根伯格瘤乳腺癌转移结肠癌转移源自胃癌转移，特征性的印戒细胞浸润卵巢间质乳腺癌患者约有

0.8-

1.7%发生卵巢转移免疫组化染多为黏液性腺癌，CDX-

2、CK20阳性，CK7阴性的双侧卵巢受累，预后极差，中位生存期仅7-14个月色ER、PR、GATA

3、Mammaglobin阳性有助于诊断免疫表型预后不良，但手术切除可延长生存转移性卵巢肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的5-10%，最常见的原发部位是胃肠道（尤其是胃和结肠）、乳腺和子宫内膜转移途径包括血行转移、淋巴道转移和腹腔种植克鲁根伯格瘤是特指含有印戒细胞的转移性卵巢肿瘤，多来源于胃癌转移性卵巢肿瘤的特点包括

（1）多为双侧受累（60-80%）；

（2）肿瘤表面常有结节；

（3）切面多为实性或囊实性；

（4）镜下可见原发肿瘤的组织学特征诊断需结合患者病史、影像学特征和免疫组化检查免疫组化标记物如CK

7、CK

20、CDX-

2、PAX

8、ER、PR等有助于确定原发灶转移性卵巢肿瘤的治疗以原发肿瘤的治疗为主，可能包括减瘤手术、化疗、靶向治疗等综合方法总体而言，转移性卵巢肿瘤的预后不良，尤其是胃癌转移的克鲁根伯格瘤，多数患者在确诊后1-2年内死亡良性与恶性表征良性卵巢肿瘤特征恶性卵巢肿瘤特征良性卵巢肿瘤通常呈现以下特征恶性卵巢肿瘤通常呈现以下特征•多为单侧病变，约85%的良性肿瘤仅累及一•双侧受累率高，约50-60%的恶性肿瘤为双侧侧卵巢•边界不清，表面不规则，有赘生物和乳头状•边界清晰，表面光滑，无明显不规则赘生物突起•内部结构均匀，囊性为主，无明显的实性成•内部结构不均，多为实性或囊实混合型分•侵犯周围组织，与盆腔脏器粘连，活动度差•活动度大，与周围组织无明显粘连•常伴有明显腹水，晚期可见腹膜种植•腹水量少或无腹水•肿瘤生长迅速，患者可有消瘦、腹胀等全身•肿瘤生长缓慢，患者一般情况良好症状•血清CA125等肿瘤标志物多在正常范围•血清CA125等肿瘤标志物明显升高•多普勒超声显示血流阻力指数（RI）

0.5•多普勒超声显示血流丰富，阻力指数（RI）

0.4需要注意的是，上述特征并非绝对，部分良性肿瘤（如畸胎瘤）可有复杂的内部结构，部分恶性肿瘤早期可表现为单侧囊性病变因此，确诊需结合临床表现、影像学、肿瘤标志物和最终的病理学检查在临床实践中，应用卵巢恶性肿瘤风险评估指数（RMI）和国际卵巢肿瘤分析联盟（IOTA）的简单超声规则可提高术前良恶性判断的准确性肿瘤分期（分期）FIGOFIGO分期系统分期详细说明国际妇产科联盟（FIGO）分期系统是卵巢癌最常用的分期方法，最新版本于2014年修订发布FIGO分I期肿瘤局限于卵巢或输卵管期基于手术探查和病理学检查结果，是治疗决策和预后判断的重要依据•IA期局限于一侧卵巢，无腹水，卵巢表面完整•IB期局限于双侧卵巢，无腹水，卵巢表面完整•IC期肿瘤局限于卵巢，但有以下情况之一卵巢表面破裂、肿瘤细胞存在于腹水或腹腔冲洗液中II期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有盆腔扩展•IIA期侵犯子宫和/或输卵管•IIB期侵犯其他盆腔组织III期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有腹膜转移和/或区域淋巴结转移I期•IIIA期镜下腹膜转移和/或区域淋巴结转移•IIIB期肉眼可见腹膜转移≤2cm，有无区域淋巴结转移肿瘤局限于卵巢或输卵管•IIIC期肉眼可见腹膜转移2cm，有无区域淋巴结转移II期IV期远处转移（不包括腹膜转移）•IVA期胸腔积液中有肿瘤细胞肿瘤侵犯盆腔组织•IVB期肝和/或脾实质转移，腹腔外器官转移，腹股沟淋巴结和/或腹腔外淋巴结转移III期肿瘤扩散至腹膜或区域淋巴结IV期远处转移组织学分型临床意义组织学分型的重要性不同亚型的临床特点卵巢肿瘤的组织学分型对诊断、治疗决策和预后评估具有至关重要的意义2020年WHO女性生殖系统肿瘤分类对卵巢肿瘤的分型进行了更新，将卵巢上皮性肿瘤不同组织学亚型的卵巢癌在分子病理机制、临床表现和治疗反应上存在显著差异例如，高级别浆液性癌（HGSC）常有TP53突变和BRCA1/2基因异常，对含铂药分为良性、交界性和恶性三类，并细分为多种亚型物敏感；而透明细胞癌对常规化疗不敏感，但可能对靶向药物如PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂有反应子宫内膜样癌常伴有PTEN、ARID1A等基因突变，与Lynch综合征相关，预后较好良恶性判断的意义良性与恶性肿瘤的鉴别是组织学分型的首要任务良性肿瘤如浆液性囊腺瘤、成熟性畸胎瘤等，通常只需手术切除，预后良好；而恶性肿瘤如高级别浆液性癌则需要更为积极的治疗，包括手术和辅助化疗交界性肿瘤（低恶性潜能肿瘤）介于良性和恶性之间，复发风险约为10-15%，但很少发生远处转移，对化疗不敏感，治疗以手术为主病理形态学特征高级别浆液性癌黏液性癌子宫内膜样癌细胞排列紧密，核大而深染，核分裂像多，常见乳头状结构免疫组化p53阳性肿瘤细胞含有丰富的黏液，呈腺样结构排列细胞异型性明显，核分裂像增多免肿瘤细胞排列成腺样结构，类似子宫内膜腺癌免疫组化ER、PR阳性，p53野生（弥漫强阳性或完全阴性），WT1阳性，p16弥漫阳性疫组化CK7阳性，CK20可阳性，CDX2常阴性（区别于结直肠癌转移）型表达，PTEN常缺失，β-catenin核阳性可见常见免疫组化标记物分子病理学特征免疫组化染色在卵巢肿瘤的病理诊断中起着至关重要的作用，不仅有助于肿瘤来源的确定，还能辅助组织学亚型的鉴别卵巢分子病理学检测在卵巢肿瘤诊断和治疗中的应用日益广泛高级别浆液性癌几乎都有TP53基因突变，约15-20%有BRCA1/2胚来源的腺癌通常表达PAX

8、WT1和雌激素受体（ER），不同亚型有其特征性的免疫表型系突变，另有30-35%有BRCA功能缺失；低级别浆液性癌常有KRAS、BRAF或ERBB2突变；子宫内膜样癌常有PTEN、CTNNB

1、ARID1A突变；透明细胞癌特征性地有ARID1A和PIK3CA突变标记物临床意义近年来，基于分子特征的卵巢癌分类方法正在发展，如TCGA（The CancerGenome Atlas）根据基因表达谱将高级别浆液性癌分为四个分子亚型增殖型、免疫型、分化型和间质型，不同分子亚型在预后和治疗反应上存在差异分子病理检测对指导PAX8女性生殖道上皮来源的标志精准治疗具有重要意义，如BRCA突变阳性患者适合接受PARP抑制剂治疗WT1浆液性癌强阳性，其他亚型多阴性p53高级别浆液性癌异常表达ER/PR子宫内膜样癌常阳性Napsin A透明细胞癌阳性卵巢肿瘤发展过程上皮性卵巢癌的起源与发展良性肿瘤的恶变潜能传统观点认为上皮性卵巢癌起源于卵巢表面上皮，但近年研究表明，大部分高级别浆液性卵巢癌可能起源于输卵管伞端上皮的癌前病变（STIC，输卵管上皮内癌），并非所有良性卵巢肿瘤都有恶变的风险成熟性畸胎瘤恶变的概率约为1-2%，多发生在绝经后女性，恶变后通常为鳞状细胞癌子宫内膜异位囊肿恶变的风险约为随后种植到卵巢表面低级别浆液性癌则可能起源于卵巢包裹性囊肿，经过浆液性交界性肿瘤阶段逐渐发展为癌症子宫内膜样癌和透明细胞癌与子宫内膜异位症

0.7-

1.6%，常转变为子宫内膜样癌或透明细胞癌浆液性和黏液性囊腺瘤恶变的确切概率不详，但一般认为较低密切相关，可能起源于异位的子宫内膜组织正常组织1卵巢表面上皮或输卵管上皮细胞2前驱病变输卵管上皮内癌（STIC）或包裹性囊肿早期肿瘤3局限于卵巢的早期癌变，或交界性肿瘤4侵袭性肿瘤突破卵巢包膜，侵犯周围组织转移性肿瘤5腹膜种植和/或远处器官转移临床表现早期症状（不明显）中期症状（逐渐显现）晚期症状（明显）早期卵巢肿瘤往往无特异性症状，可能出现轻度腹胀、腹部不适、消化不良等模糊症状，容易被忽视•腹胀、腹围增大由于肿瘤增大或腹水•腹水明显可引起呼吸困难或误认为消化系统疾病约70%的患者在确诊时已是晚期•腹部或盆腔疼痛常为隐痛，与肿瘤牵拉或压迫有关•消瘦、疲乏全身状况下降•月经紊乱特别是性索间质肿瘤可引起月经改变•恶病质晚期常见•压迫症状如排尿困难、便秘或尿频•远处转移症状如胸腔积液、肝功能异常等特殊类型肿瘤的临床表现不同类型的卵巢肿瘤可能有特征性的临床表现颗粒细胞瘤可分泌雌激素，引起幼女性早熟或绝经后阴道出血Sertoli-Leydig细胞瘤分泌雄激素，导致闭经、多毛、男性化等畸胎瘤蒂扭转突发剧烈腹痛、恶心呕吐卵巢甲状腺肿可能伴有甲亢症状Meigs综合征卵巢纤维瘤伴腹水和胸腔积液体格检查要点全身检查妇科检查全身检查可发现卵巢肿瘤特别是恶性肿瘤引起的全身征象妇科检查是诊断卵巢肿瘤的基础和关键•一般情况恶性肿瘤晚期可见消瘦、贫血、恶病质双合诊最重要的检查方法，可评估•颈部检查恶性肿瘤可见左锁骨上淋巴结肿大（Virchow结）•肿瘤的大小、位置、形态、活动度•胸部检查胸腔积液可见叩诊浊音、呼吸音减弱•肿瘤的质地囊性、实性或囊实混合性•腹部检查腹水可见移动性浊音、液波震颤•肿瘤的表面光滑或不规则•下肢检查恶性肿瘤可见静脉血栓形成的表现•肿瘤与周围组织的关系是否粘连、固定腹部检查•是否压痛急性扭转或破裂有明显压痛三合诊必要时行直肠阴道联合检查，可更好评估盆腔后方情况腹部检查是发现卵巢肿瘤的关键步骤•视诊晚期可见腹部膨隆、腹壁静脉曲张•触诊可触及腹部包块，评估其大小、质地、活动度•叩诊腹水可见移动性浊音•听诊肠梗阻可闻及金属音或肠鸣音消失妇科双合诊检查示意图，显示通过阴道及腹部联合触诊评估盆腔肿物体格检查对卵巢肿瘤良恶性的初步判断具有重要价值良性肿瘤通常表现为活动度好、表面光滑的囊性包块；而恶性肿瘤往往为活动度差、表面不规则的实性或囊实混合性包块，可伴有腹水和固定对于小于5cm的早期卵巢肿瘤，体格检查的敏感性有限，易漏诊因此，对高危人群或有可疑症状的患者，应结合超声等影像学检查进行评估实验室检查血清肿瘤标志物其他实验室检查肿瘤标志物是卵巢肿瘤诊断和监测的重要辅助手段血常规贫血可见于晚期肿瘤或肿瘤内出血肝肾功能评估器官功能及可能的转移1凝血功能恶性肿瘤可能伴有高凝状态激素测定性索间质肿瘤可测定雌二醇、睾酮等CA125腹水细胞学恶性肿瘤腹水中可发现肿瘤细胞最常用的卵巢癌标志物，正常值35U/ml上皮性卵巢癌，特别是浆液性癌敏感性高（80%），但特异性有限良性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫肌瘤及月经期、妊娠期也可升高2HE4人附睾蛋白4，近年发现的卵巢癌标志物，特异性优于CA125，在子宫内膜异位症等良性疾病中很少升高联合CA125形成ROMA（卵巢恶性肿瘤风险评估）指数，提高诊断准确性3特异性标志物针对特定类型肿瘤AFP（卵黄囊瘤）、β-HCG（绒毛膜癌）、抑制素B（颗粒细胞瘤）、CEA和CA19-9（黏液性肿瘤）影像学检查超声检查超声是卵巢肿瘤诊断的首选影像学方法，具有无创、方便、经济等优点经腹超声适用于较大肿瘤和腹水的观察，视野广经阴道超声分辨率高，适合观察小于5cm的早期肿瘤和复杂内部结构超声评估要点•肿瘤大小、部位、数目（单侧或双侧）•肿瘤性质囊性、实性或囊实混合性•囊壁厚度、内部分隔、乳头状赘生物•有无腹水、盆腔积液彩色多普勒评估肿瘤血流，恶性肿瘤通常血流丰富，阻力指数（RI）

0.4CT检查CT优势在于对腹腔和盆腔的全面观察，特别适合评估肿瘤扩散范围•评估腹膜种植、腹水、淋巴结转移•鉴别诊断（如子宫肌瘤、肠系膜囊肿等）•肿瘤分期和手术计划制定•放疗计划和疗效评估卵巢囊实性肿瘤的MRI T2加权图像，显示肿瘤内部的实性成分（提示恶性）MRI检查MRI对软组织对比分辨率高，在以下方面具有优势•区分肿瘤内部结构，如出血、脂肪、蛋白质成分防误诊误治关键点良恶性判断误区卵巢囊肿不等于良性临床实践中，卵巢肿瘤良恶性判断存在以下常见误区卵巢囊肿是临床常用但易引起误解的术语需注意过度依赖单一指标如仅依赖CA125，忽视其在良性疾病中也可升高•并非所有被称为囊肿的病变都是良性忽视患者年龄因素绝经后女性卵巢肿瘤恶性风险显著增高•许多恶性卵巢肿瘤有囊性成分忽视肿瘤复杂性如浆液性交界性肿瘤可表现为晚期，但预后好于早期浆液性癌•影像上囊肿可能是囊变的实性肿瘤误认为单纯囊性一定是良性少数恶性肿瘤可表现为单纯囊性•术前诊断为囊肿不应排除恶性可能过度解读CA125轻度升高CA125为50-100U/ml时，良性疾病概率仍高易被忽视的高危信号以下情况需高度警惕恶性肿瘤可能•绝经后女性的任何卵巢肿块•有乳腺癌或结直肠癌家族史的患者•肿瘤标志物显著升高（CA125200U/ml）•影像学显示实性成分、不规则内壁、厚分隔•肿瘤生长迅速或短期内复发•伴有腹水和全身症状术中所见的卵巢囊实性肿瘤，术前诊断为卵巢囊肿，术后病理证实为恶性重视术中冰冻病理术中冰冻病理对防止误治至关重要•绝经后女性卵巢肿瘤应常规行冰冻病理•影像或肉眼所见可疑恶性时必须行冰冻•冰冻与永久病理结果可能存在差异•冰冻报告应包括组织学类型和级别鉴别诊断子宫来源疾病子宫肌瘤特别是蒂部肌瘤，可在盆腔形成包块MRI上T1低信号，T2不均匀信号，螺旋状血管是特征子宫腺肌症子宫弥漫性增大，伴有月经过多、痛经等症状MRI上子宫壁内可见斑片状T2高信号区子宫内膜癌早期可见子宫腔内占位，进展期可侵犯盆腔伴有阴道不规则出血等症状输卵管疾病输卵管积水输卵管梗阻导致管腔扩张，呈囊性包块通常无症状，超声可见蜂窝状或链球状结构输卵管癌罕见，早期可有不规则阴道出血和白带增多近年研究表明与高级别浆液性卵巢癌有共同起源输卵管妊娠有停经史和HCG升高，可能有腹痛和阴道出血消化系统疾病阑尾黏液囊肿位于右下腹，MRI上T2高信号，无实性成分盲肠或乙状结肠肿瘤可有消化道症状如便血、排便习惯改变等肠镜检查有助诊断肠系膜囊肿源自肠系膜，多为单纯囊性，位置可变泌尿系统疾病妊娠相关膀胱充盈位于前盆腔正中，排尿后消失异位妊娠有停经史，HCG升高，超声未见宫内孕囊旁卵巢囊肿起源于系膜残余，多为单纯囊性黄体囊肿与月经周期相关，通常无需处理盆腔肾异位肾脏位于盆腔，CT、MRI可鉴别妊娠黄体早孕期卵巢可见囊性包块，随孕周增加而消退输尿管扩张常因结石或肿瘤压迫所致其他罕见疾病炎症性疾病盆腔神经源性肿瘤如神经鞘瘤，生长缓慢，MRI有特征表现盆腔炎性包块有炎症病史，伴发热、白细胞升高盆腔假性囊肿既往腹部手术或炎症后形成的包裹性积液结核性盆腔炎在结核高发地区应考虑，可有盆腔粘连盆腔腹膜囊肿源自腹膜，极为罕见子宫内膜异位囊肿有周期性痛经，超声可见磨玻璃样回声子宫广韧带囊肿位于子宫旁，多为单纯囊性鉴别诊断的关键在于综合分析患者年龄、症状、影像学特征和实验室检查结果对于诊断困难的复杂病例，可考虑MRI增强扫描、腹腔镜探查或影像引导下穿刺活检等方法明确诊断需要强调的是，术前诊断存在一定局限性，约10-15%的卵巢肿瘤在术后病理检查中被证实为非卵巢来源治疗原则概览治疗决策的影响因素辅助治疗卵巢肿瘤的治疗方案需综合考虑以下因素恶性卵巢肿瘤常需辅助治疗，主要包括病理类型不同组织学类型治疗策略差异较大化学治疗分期早期与晚期治疗强度和范围不同患者年龄生育需求影响治疗选择卵巢上皮性癌标准方案为紫杉醇+卡铂，可采用静脉或腹腔内给药生殖细胞肿瘤常用BEP方案全身状况影响手术范围和化疗耐受性既往治疗史复发患者治疗方案需调整靶向治疗分子病理特征如BRCA突变状态等PARP抑制剂（如奥拉帕利）对BRCA突变患者有效；抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）可延长无进展生存期手术治疗手术是卵巢肿瘤治疗的核心，目的包括免疫治疗•明确诊断和分期免疫检查点抑制剂在卵巢癌中疗效有限，主要用于MSI-H/dMMR患者联合治疗策略正在研究中•最大程度切除肿瘤（细胞减灭术）•解除症状（如缓解压迫、减轻腹胀）•保留生育功能（适用于早期年轻患者）手术范围从单纯囊肿剥除到全面分期手术不等，需根据术中所见和冰冻病理结果调整卵巢癌根治性手术切除的肿瘤标本，包括子宫、双附件和大网膜卵巢良性肿瘤的治疗治疗原则卵巢良性肿瘤的治疗应遵循以下原则保留生育功能对育龄期患者尽可能保留正常卵巢组织微创手术优先考虑腹腔镜手术，减少切口和粘连防止复发完整切除病变，避免囊内容物溢出预防恶变对有恶变风险的肿瘤（如黏液性囊腺瘤）完整切除避免过度治疗某些生理性囊肿（如卵泡囊肿）可观察不治疗手术方式根据肿瘤类型、大小和患者年龄选择手术方式囊肿剥除术适用于年轻患者需保留生育功能的单侧肿瘤卵巢楔形切除部分切除卵巢，适用于部分实性肿瘤单侧附件切除术适用于完全占据卵巢的大肿瘤或无生育需求者双侧附件切除术适用于绝经后双侧良性肿瘤全子宫+双附件切除术适用于合并子宫病变或老年患者卵巢恶性肿瘤的治疗手术治疗保留生育功能的考虑手术是卵巢恶性肿瘤治疗的基石，目标是完整分期和最大限度的细胞减灭对于有生育需求的早期卵巢癌患者，在满足以下条件时可考虑保留生育功能的手术早期卵巢癌（I-IIA期）标准手术包括•IA期、G1-2级•全子宫+双侧附件切除•单侧病变，对侧卵巢和子宫正常•大网膜切除•非透明细胞或小细胞癌等高危组织类型•盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除•完整的分期手术显示无扩散•盆腔和腹腔多处活检•患者理解并接受潜在风险•腹腔冲洗液细胞学检查保留生育功能的手术范围包括单侧附件切除+完整分期，保留子宫和对侧卵巢晚期卵巢癌（IIB-IV期）目标是最大限度细胞减灭，需根据肿瘤侵犯范围扩大手术范围，可能包括新辅助化疗•全子宫+双侧附件切除•大网膜切除新辅助化疗（NACT）是指在手术前先进行化疗，适用于•盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除•晚期（III-IV期）且肿瘤负担重的患者•腹膜病灶切除•无法耐受初始广泛手术的患者•受侵犯肠管切除重建•初始评估无法达到满意细胞减灭的患者•脾脏、胰尾或肝部分切除（如受侵犯）NACT通常采用3-4个周期的紫杉醇+卡铂方案，随后进行中期细胞减灭手术（IDS），再完成剩余化疗周期卵巢癌化疗标准化疗方案化疗相关不良反应紫杉醇联合铂类是卵巢上皮性癌的标准一线化疗方案化疗药物常见的不良反应包括剂量与给药方式1•紫杉醇175mg/m²，静脉滴注3小时•卡铂AUC5-6，静脉滴注30分钟骨髓抑制•每3周1次，共6-8个周期中性粒细胞减少、血小板减少、贫血等，可能需要G-CSF支持或延迟化疗密集化疗•紫杉醇80mg/m²，每周1次•卡铂AUC5-6，每3周1次2•可能提高疗效但增加毒性神经毒性腹腔内化疗•适用于残留肿瘤1cm的III期患者紫杉醇可引起周围神经病变，表现为手足麻木、疼痛，严重者需调整剂量•静脉紫杉醇+腹腔内顺铂+腹腔内紫杉醇•可提高生存率但毒性较大3新辅助化疗消化道反应新辅助化疗（NACT）是指手术前先进行化疗恶心、呕吐、腹泻，可通过预防性用药控制•通常采用3-4个周期紫杉醇+卡铂•需在化疗前进行组织学确认（穿刺活检）4•化疗后CA125下降90%和肿瘤缩小50%提示反应良好脱发•化疗后进行中期细胞减灭手术（IDS）•术后完成剩余2-3个周期化疗几乎所有患者都会出现，治疗结束后可恢复靶向与免疫治疗进展PARP抑制剂PARP（聚腺苷二磷酸核糖聚合酶）抑制剂是卵巢癌靶向治疗的重要突破作用机制抑制DNA损伤修复，在BRCA突变或HRD阳性肿瘤中产生合成致死效应已批准药物奥拉帕利（Olaparib）、尼拉帕利（Niraparib）、卢卡帕利（Rucaparib）等适应症•一线维持对铂敏感的晚期卵巢癌•复发后维持对铂敏感的复发性卵巢癌•治疗部分药物可用于BRCA突变的复发患者临床获益SOLO-1研究显示，奥拉帕利维持治疗可将BRCA突变患者的无进展生存期延长3年以上不良反应疲乏、恶心、贫血、血小板减少等抗血管生成治疗抑制肿瘤血管生成是卵巢癌治疗的重要策略贝伐珠单抗（Bevacizumab）抗VEGF单抗，可用于•一线治疗联合化疗并维持•复发治疗联合化疗并维持临床获益可延长无进展生存期3-6个月，对高危患者（IV期、有残留肿瘤）获益更显著不良反应高血压、蛋白尿、伤口愈合延迟、肠穿孔（罕见）PARP抑制剂在BRCA突变卵巢癌中的合成致死作用机制免疫检查点抑制剂免疫治疗在卵巢癌中的探索正在进行单药治疗PD-1/PD-L1抑制剂单药对大多数卵巢癌患者效果有限联合治疗与化疗、抗血管生成药物或PARP抑制剂联用可能提高疗效辅助治疗与康复围手术期管理卵巢恶性肿瘤手术范围大，患者需要全面的围手术期管理术前准备•营养状态评估和改善•贫血纠正（必要时输血）•肠道准备（如需肠切除）•血栓预防（低分子肝素）术后恢复•早期活动和呼吸锻炼•疼痛管理（多模式镇痛）•伤口护理和引流管管理•预防性抗生素使用加速康复外科ERAS方案可缩短住院时间，减少并发症化疗支持治疗化疗过程中的支持治疗对维持患者生活质量至关重要预防性止吐5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK1受体拮抗剂骨髓抑制管理G-CSF预防中性粒细胞减少，EPO治疗贫血外周神经病变维生素B族、谷氨酰胺、甲钴胺等辅助治疗肾功能保护水化，监测肾功能肠道黏膜保护益生菌，黏膜屏障保护剂卵巢癌患者在医护人员指导下进行康复锻炼中医药辅助治疗中医药在卵巢癌辅助治疗中有一定作用减轻化疗毒性黄芪、当归、党参等可减轻骨髓抑制改善生活质量调理脾胃，改善食欲和睡眠缓解症状如腹水、疼痛、乏力等常用方剂参苓白术散、四君子汤、桃红四物汤等心理与社会支持心理社会支持是卵巢癌综合管理的重要组成部分心理干预认知行为治疗，正念减压社会支持家庭支持，患者互助组性功能咨询提供性康复指导和帮助生育保存咨询对年轻患者提供冻卵等选择预后影响因素疾病相关因素分子生物学因素卵巢癌预后受多种疾病相关因素影响分子标志物对预后评估和治疗决策越来越重要FIGO分期最重要的预后因素，不同分期5年生存率差异显著BRCA1/2突变携带BRCA1/2突变的患者对铂类药物和PARP抑制剂敏感，总体预后较好•I期90%以上同源重组缺陷（HRD）HRD阳性患者对PARP抑制剂敏感•II期70-80%TP53突变高级别浆液性癌中常见，通常提示预后不良•III期20-40%ARID1A突变常见于透明细胞癌和子宫内膜样癌•IV期20%分子亚型TCGA分类的免疫型亚型预后较好，间质型预后较差组织学类型•低级别浆液性癌预后优于高级别浆液性癌•透明细胞癌和小细胞癌预后较差•黏液性癌早期预后好，晚期预后差分化程度高分化肿瘤预后优于低分化肿瘤肿瘤残留量手术后无残留肿瘤（R0切除）的患者预后最佳典型病例分享病例资料基本信息王女士，55岁，绝经5年主诉腹胀、腹痛3个月现病史患者3个月前无明显诱因出现腹胀不适，伴间歇性下腹痛，未予重视近1个月症状加重，出现腹围增大、食欲下降、体重减轻约5kg，就诊于当地医院既往史否认慢性病史姐姐50岁时患乳腺癌体格检查腹部膨隆，触及一大小约15×12cm的盆腹部包块，质硬，活动度差，有压痛移动性浊音阳性辅助检查•血清CA1251250U/ml（显著升高）•HE4650pmol/L（显著升高）•盆腹部CT双侧卵巢区多发肿块，最大直径约15cm，实性为主，不均匀强化，盆腔及腹腔多发结节，考虑腹膜种植中量腹水患者盆腹部CT显示双侧卵巢区肿块及腹水诊疗经过初步诊断高度怀疑卵巢恶性肿瘤，FIGO分期IIIC期治疗策略多学科讨论后，考虑肿瘤负担重，选择新辅助化疗（NACT）后再行手术治疗治疗过程

1.行超声引导下肿瘤穿刺活检，病理高级别浆液性腺癌

2.完成4个周期TC方案（紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC5）新辅助化疗，CA125下降至105U/ml，复查CT显示肿瘤缩小约60%

3.行中期减瘤手术全子宫+双附件+大网膜切除+盆腔腹腔多处病灶切除+盆腔淋巴结切除

4.术后病理双侧卵巢高级别浆液性腺癌，腹膜多处种植转移

5.完成3个周期术后辅助化疗，CA125降至正常

6.分子检测显示携带BRCA1胚系突变

7.开始奥拉帕利维持治疗防治与健康教育高危人群筛查卵巢癌早期症状不明显，常规筛查在普通人群中价值有限，但对高危人群的筛查十分重要高危人群定义•BRCA1/2基因突变携带者•Lynch综合征患者•有卵巢癌、乳腺癌或结直肠癌家族史者•个人乳腺癌史推荐筛查方法•每6个月经阴道超声检查•每6个月CA125检测•必要时MRI检查•每年妇科专科检查筛查局限性现有筛查方法对早期卵巢癌检出率仍有限，不推荐普通人群常规筛查预防措施研究表明，某些因素可降低卵巢癌风险生育与哺乳每次足月妊娠可降低风险约20%，哺乳也有保护作用口服避孕药使用5年以上可降低约50%风险，停药后保护作用可持续数年预防性手术高危人群完成生育后可考虑预防性输卵管卵巢切除术（RRSO），可降低风险80-95%仅输卵管切除对BRCA突变携带者，近年研究显示仅切除输卵管也有预防作用，可推迟卵巢切除至绝经后子宫切除和输卵管结扎也有一定保护作用医生正在为高危人群进行BRCA基因检测咨询遗传咨询对有卵巢癌家族史的女性，遗传咨询和基因检测至关重要遗传咨询时机•卵巢癌患者本人，确诊后尽早进行•一级亲属中有卵巢癌或早发乳腺癌患者•家族中有多人患卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌或胰腺癌基因检测内容•BRCA1/2基因•Lynch综合征相关基因（MLH

1、MSH

2、MSH6等）课件总结与展望卵巢肿瘤的多样性与挑战规范化诊疗的重要性卵巢肿瘤是女性生殖系统最复杂的肿瘤之一，具有以下特点和挑战提高卵巢癌治疗效果的关键在于规范化诊疗组织学多样性包括上皮性、生殖细胞、性索间质和转移性肿瘤等多种类型，各有不同的生物学行为和治疗策略多学科协作妇科肿瘤科、病理科、影像科、肿瘤内科等共同参与诊疗决策早期诊断困难早期症状不明显，缺乏特异性筛查方法，导致70%患者确诊时已是晚期专科化治疗由经验丰富的妇科肿瘤专科医师进行手术，可显著提高最佳减瘤率分子病理复杂不同分子亚型预后和治疗反应差异显著，需要个体化治疗策略标准化治疗流程遵循国际指南和专家共识，避免治疗不足或过度治疗复发率高晚期卵巢癌即使完全缓解后仍有60-70%的复发率，最终发展为难治性疾病精准医学方法基于分子分型的个体化治疗策略，如BRCA突变患者的PARP抑制剂治疗早期预防困难除BRCA基因突变携带者外，大多数卵巢癌患者无明确的可干预风险因素规范随访管理定期监测肿瘤标志物和影像学检查，及时发现复发持续研究的重要性卵巢癌研究是改善患者预后的关键临床医师应积极参与临床试验，鼓励患者入组适合的研究项目，推动新治疗方法的开发和验证未来研究与发展方向早期诊断开发高敏感性和特异性的早期诊断方法，如液体活检、循环肿瘤DNA和新型成像技术分子分型进一步完善基于基因组学、转录组学和蛋白组学的分子分型系统，指导精准治疗1新型治疗探索免疫治疗联合策略、新型靶向药物和抗体药物偶联物，克服耐药机制人工智能应用AI技术辅助诊断、预测预后和治疗反应，推动精准医学发展预防策略深入研究卵巢癌发生机制，开发针对高危人群的预防策略，如新型疫苗。