甲亢教学教案课件

甲状腺功能亢进症（甲亢）教学课件甲亢简介甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种由于甲状腺激素分泌过多导致的代谢亢进状态，属于常见的内分泌系统疾病甲状腺激素主要包括三碘甲状腺原氨酸（）和甲状腺素（），这些激素在人体代谢调节中发挥着至关T3T4重要的作用甲亢的病理生理学特点是组织对甲状腺激素的暴露增加，导致全身多个系统功能发生改变，引起一系列临床症状和体征这种疾病如果不及时治疗，可能导致严重的并发症，影响患者的生活质量甚至危及生命在临床工作中，甲亢的早期识别和规范化治疗对改善患者预后具有重要意义本课程将帮助医学生和初学者系统掌握甲亢的诊疗知识，为将来的临床工作打下坚实基础甲亢的基本特点代谢率增加•交感神经系统活性增强•多系统受累•可逆性功能改变•甲亢的主要类型病（最常见）•Graves毒性结节性甲状腺肿•亚急性甲状腺炎•甲状腺的解剖与生理甲状腺的主要分泌物（甲状腺素）主要形式，约占•T490%（三碘甲状腺原氨酸）活性更强•T3降钙素调节钙磷代谢•甲状腺激素的生理作用调节基础代谢率•促进生长发育和骨骼成熟•增强交感神经系统活性•影响心血管系统功能•参与蛋白质、脂肪和碳水化合物代谢•维持中枢神经系统正常功能•甲状腺是人体最大的内分泌腺体之一，位于颈前部气管的前下方，呈蝴蝶形状甲状腺由两侧腺叶和连接两叶的峡部组成，其重量约为克甲状腺组织由大量滤泡组成，滤泡细15-20胞负责合成和分泌甲状腺激素甲状腺激素的调控机制下丘脑垂体前叶分泌促甲状腺激素释放激素（），刺激垂体分泌促甲状腺激素（），刺激甲状腺合成和TRH TSH前叶分泌当体内甲状腺激素水平过高时，释放、甲状腺激素水平升高时，通过负TSH T3T4分泌减少反馈机制抑制分泌TRH TSH靶组织甲状腺甲状腺激素作用于全身靶组织，调节基础代谢率在刺激下合成并释放和在甲亢状态TSH T3T4和多个系统功能甲亢时靶组织受到过多甲状腺下，甲状腺激素分泌过多，血清、水平升T3T4激素刺激，导致代谢亢进高，而水平通常降低TSH下丘脑垂体甲状腺轴（轴）是一个精密的内分泌调节系统，通过负反馈机制维持体内甲状腺激素的稳定水平在正常情况下，当甲状腺激素水平升高时，--HPT会抑制下丘脑和垂体的分泌，从而减少甲状腺激素的生成；反之，当甲状腺激素水平降低时，和分泌增加，促进甲状腺激素的合成和释放TRH TSH TRH TSH甲亢的病因概述60-80%15-20%5-10%病多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主功能腺瘤Graves最常见的甲亢病因，是一种自身免疫性多发于中老年人，特别是长期生活在缺也称为毒性腺瘤或病，是单Plummer疾病，特征为弥漫性甲状腺肿大、甲状碘地区的人群甲状腺内多个自主功能个自主功能性甲状腺结节过度分泌甲状腺功能亢进以及可能出现的眼突患者性结节过度分泌甲状腺激素，不受腺激素导致的甲亢这类腺瘤通常大于HPT血清中存在甲状腺刺激抗体（），轴调控，导致甲亢症状这类患者往往厘米，可通过核素扫描表现为热结节TSI3这些抗体与甲状腺受体结合，模拟有多年的甲状腺肿大病史TSH的作用，导致甲状腺激素过度分泌TSH5-10%其他病因包括亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、碘负荷过量、药物诱发（如淀粉酮、干扰素）、甲状腺外源性甲状腺激素摄α入过量（如甲状腺素药物过量）、人绒毛膜促性腺激素（）水平升高（如hCG妊娠早期、葡萄胎）等病的发病机制GravesGraves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，其主要特征是甲状腺刺激抗体（TSI）的产生这些抗体与甲状腺TSH受体结合，激活受体，导致甲状腺激素的过度合成和分泌，从而引起甲亢症状Graves病的发病与遗传因素和环境因素密切相关遗传研究表明，HLA-DR

3、CTLA-4和PTPN22等基因与Graves病的易感性相关此外，某些环境因素如感染、精神压力、吸烟、妊娠和碘摄入量的改变也可能诱发疾病的发生Graves病除了导致甲亢症状外，还可能引起眼部病变（Graves眼病）和皮肤黏液性水肿（甲状腺性肌病），这两种情况与甲状腺功能异常的严重程度不完全一致，可能与组织共同抗原有关病的流行病学特点Graves•女性发病率显著高于男性，男女比约为1:8-10•发病年龄高峰在20-40岁•有家族史者发病风险增加甲亢的临床表现（）1代谢亢进症状体重下降是甲亢的典型表现，尽管患者食欲增加，但由于基础代谢率升高，能量消耗增加，导致体重减轻患者常感到怕热、多汗，尤其是在温暖环境下或运动后更为明显皮肤常表现为温暖、潮湿、细腻，可出现肢体远端红斑心血管系统表现心悸是甲亢患者的常见主诉，表现为静息状态下心率增快（每分钟超过次），活动时更为明显100可出现收缩压升高、舒张压降低，脉压增大严重病例可出现心律失常，如房颤、房扑等，长期存在可导致心力衰竭神经系统表现手指细微震颤是甲亢的特征性表现，在伸指时更为明显患者常表现为易激动、情绪不稳、注意力不集中、失眠等精神症状严重病例可出现甲状腺危象，表现为高热、谵妄、昏迷等危及生命的症状甲亢患者的临床表现多样，几乎涉及全身各系统代谢亢进症状是最基本的表现，与体内甲状腺激素水平升高直接相关心血管系统症状常是患者就诊的主要原因，需要及时识别并干预神经系统症状可能影响患者的工作和生活质量，严重时甚至危及生命甲亢的临床表现（）2甲状腺肿大病患者通常出现弥漫性甲状腺肿大，质地柔软，可闻及血管杂音毒性结节性甲状Graves腺肿患者则表现为结节性甲状腺肿大甲状腺肿大程度与甲亢严重程度不完全一致肌肉无力近端肌群受累更为明显，患者常感到上下楼梯、从坐位站起等动作困难长期甲亢可导致肌肉萎缩，影响日常活动能力肌肉无力与代谢亢进导致的蛋白质分解增加有关生殖系统表现女性患者常出现月经紊乱，如月经稀发或闭经男性可出现性欲减退、勃起功能障碍和精子数量减少甲亢还可导致不孕或增加流产风险其他系统表现消化系统腹泻、排便次数增多•眼部表现是病的特征性症状之一，约的患者会出现不同程度的眼部改变，其中最典型Graves50%皮肤系统多汗、皮肤潮红、脱发•的是突眼（眼球突出）眼部病变与甲状腺功能异常的严重程度不完全平行，可在甲亢诊断前、骨骼系统骨密度降低、骨质疏松•同时或之后出现，甚至在甲亢治愈后仍可进展眼部症状包括眼睑退缩（使患者呈现惊恐状）、结膜充血、眼球运动障碍、复视、角膜损伤和视力下降等严重的眼眶病变可导致视神经受压，危及视力甲亢的体征甲状腺检查通过视诊和触诊评估甲状腺大小、形态和质地病患者通常表现为弥漫性甲状腺肿大，质地柔软，Graves表面光滑，无压痛结节性甲状腺肿患者则可触及单个或多个结节使用听诊器可在甲状腺区域听到血管杂音，这是病的特征性体征Graves眼部体征眼睑退缩使巩膜在虹膜上方可见（征）眼球突出（突眼）可通过测量眼突计来评估，正常Dalrymple值为，超过即为异常眼球运动检查可发现眼外肌功能障碍眼球震颤（12-20mm20mm von征）表现为上眼睑下降滞后Graefe皮肤体征皮肤温暖、潮湿、细腻，可见手掌红斑（特别是手掌大鱼际和小鱼际区域）甲状腺性肌病患者在胫前区可见非凹陷性水肿（粘液性水肿），质地较硬，压之不凹陷部分患者可出现色素沉着增加，尤其是眼睑和关节褶皱处神经系统体征伸指试验可见细微震颤深腱反射亢进，反应速度快特征性的是突眶征，即医生突然将手指移向患者眼前，患者不自主地眨眼精细运动协调能力下降，如书写困难严重病例可出现精神异常甲亢的实验室检查初筛检查1血清促甲状腺激素（）是甲亢筛查的首选指标由于TSH甲亢时下丘脑垂体甲状腺轴的负反馈机制，水平显--TSH著降低，通常＜

0.1mIU/L TSH检测敏感性高，是诊断2确诊检查甲亢的重要依据当降低时，进一步检测游离（）和游离TSHT4FT4T3（）水平甲亢患者的和或水平升高甲FT3FT4/FT3T3病因学检查3亢是指升高而正常的情况，占甲亢的亚FT3FT45-10%临床甲亢则表现为降低但、正常TSH FT4FT3受体抗体（）检测对病诊断具有重要价TSH TRAbGraves值，阳性率约为抗甲状腺过氧化物酶抗体（）90%TPOAb和抗甲状腺球蛋白抗体（）在病中也常阳性，4其他检查TgAb Graves但特异性较低血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等检查有助于评估甲亢对全身的影响及排除其他疾病心电图检查可发现心动过速、房颤等心律失常检查项目正常参考值甲亢典型结果＜TSH

0.27-

4.2mIU/L

0.1mIU/L＞FT412-22pmol/L22pmol/L＞FT

33.1-

6.8pmol/L

6.8pmol/L＜＞TRAb

1.75IU/L

1.75IU/L＜常升高TPOAb34IU/mL＜可能升高TgAb115IU/mL甲状腺放射性碘摄取试验病Graves显著升高（通常＞）1•RAIU40%扫描显示甲状腺弥漫性、均匀摄取增强•甲状腺整体显像增强•毒性结节性甲状腺肿轻至中度升高2•RAIU扫描显示一个或多个热结节•周围甲状腺组织摄取减低•甲状腺炎明显降低（通常＜）3•RAIU5%扫描显示甲状腺摄取减低或不均匀•破坏性甲状腺炎引起的甲亢•外源性甲亢甲状腺放射性碘摄取试验（）是通过测定甲状腺对口服微量放射性碘（通常为或）的摄取率，RAIU131I123I来评估甲状腺功能状态和病因的一种检查方法正常情况下，甲状腺小时为，受多种因素如地24RAIU10-30%极低（接近）•RAIU0区碘摄入量等影响扫描几乎无显像•甲状腺摄碘扫描是在RAIU基础上，通过显像设备记录放射性碘在甲状腺内的分布情况，可直观显示甲状腺功能•常见于甲状腺素过量服用亢进区域的分布特点，对甲亢的病因鉴别具有重要价值甲状腺超声检查病超声特点Graves甲状腺弥漫性肿大，质地均匀•回声减低（低回声或极低回声）•血流显著增加（甲状腺地狱征象）•甲状腺峡部增厚•毒性结节性甲状腺肿超声特点单个或多个结节•结节内血流丰富•结节可有钙化、囊变等改变•结节周围甲状腺组织可能受压•亚急性甲状腺炎超声特点甲状腺肿大，边界不清•甲状腺超声检查是评估甲状腺形态、大小、结构和血流情况的重要无创检查方法超声检查具有无辐射、方•不规则低回声区便快捷、价格相对较低等优点，已成为甲状腺疾病诊断的常规检查手段病变区域血流减少•疾病恢复期回声逐渐恢复超声检查不仅可以发现甲状腺结节，评估其良恶性风险，还可通过多普勒技术评估甲状腺的血流情况，这对•甲亢的病因鉴别具有重要价值例如，病患者的甲状腺血流明显增加，而甲状腺炎患者的血流情况Graves则各异超声检查在甲亢诊断和治疗中具有多方面的应用价值一是辅助甲亢的病因诊断；二是评估甲状腺体积，为药物剂量调整和放射性碘治疗剂量计算提供依据；三是发现甲状腺结节并进行风险评估；四是指导细针穿刺活检；五是评估治疗效果，如监测甲状腺体积变化和血流情况甲亢的诊断标准临床表现患者出现与甲亢相符的临床症状和体征，如代谢亢进症状（体重下降、多汗、怕热）、心血管症状（心悸、心动过速）、神经精神症状（手颤、焦虑、失眠）等症状的严重程度与甲状腺激素水平通常成正比实验室检查血清水平降低（通常＜），同时和或水平升高甲亢表现为升高而正常亚临床甲亢TSH

0.1mIU/L FT4/FT3T3FT3FT4表现为降低但、正常实验室检查结果是甲亢诊断的金标准TSH FT4FT3病因学诊断在确诊甲亢的基础上，通过临床特点、自身抗体检测、影像学检查等明确病因例如，阳性、放射性碘摄取增加且TRAb分布均匀、超声显示弥漫性甲状腺肿大伴血流增加，提示病Graves鉴别诊断排除其他可能引起类似临床表现的疾病，如焦虑症、嗜铬细胞瘤、慢性消耗性疾病等对于不典型甲亢，如老年甲亢、甲亢、亚临床甲亢等，需进行更全面的评估T3甲亢的诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学检查结果在临床实践中，首先应根据典型症状和体征产生甲亢的诊断怀疑，然后通过甲状腺功能检查确认诊断，最后通过进一步检查明确病因，以指导后续治疗甲亢的治疗原则治疗方法治疗目标主要包括三种方法抗甲状腺药物治疗、放射控制甲状腺激素过度分泌，恢复和维持甲状腺性碘（）治疗和手术治疗每种方法各有131I功能正常状态（甲状腺功能亢进甲状腺功能→优缺点和适应症，治疗选择应个体化，综合考正常）缓解临床症状，防止并发症发生，提虑患者年龄、病因、严重程度、合并症等因素高患者生活质量治疗策略随访监测病一般首选抗甲状腺药物治疗，尤其对Graves治疗过程中需定期监测甲状腺功能，调整治疗年轻患者、首次发病、甲状腺轻度肿大者放方案注意观察治疗相关不良反应长期随访射性碘治疗适用于药物治疗无效、复发或不耐评估疾病复发情况，尤其是药物治疗停药后受者手术治疗主要用于巨大甲状腺肿、药物对甲亢相关并发症进行管理和监测不能控制的患者甲亢的治疗应遵循个体化原则，不同患者可能需要不同的治疗方案在制定治疗计划时，医生需要与患者充分沟通，考虑患者的意愿、经济状况和依从性等因素治疗过程中要密切关注患者的反应和可能出现的不良事件，及时调整治疗策略需要特别注意的是，某些特殊人群如儿童、青少年、老年人、妊娠期和哺乳期妇女的治疗原则有所不同，应参考相关专业指南进行管理例如，儿童甲亢首选抗甲状腺药物治疗，放射性碘治疗慎用；妊娠期甲亢治疗应权衡母胎风险，首选丙硫氧嘧啶，剂量尽可能小抗甲状腺药物治疗1甲硫咪唑（，）Methimazole MMI首选药物，起效较快，半衰期长，可一日一次给药常用剂量为初始日，维持10-30mg/

2.5-日不良反应包括皮疹、关节痛、肝功能损害和粒细胞减少等妊娠早期（孕周周）禁10mg/6-10用，可致胎儿先天畸形抗甲状腺药物的作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（）的活性，阻断碘的氧化和甲状腺球蛋白碘化过程•TPO2抑制向转化（特有作用）•T4T3PTU丙硫氧嘧啶（，）Propylthiouracil PTU可能具有免疫调节作用，降低水平（长期用药效应）•TRAb半衰期短，需一日多次给药常用剂量为初始日，分次服用，维持日用药监测要点100-300mg/350-150mg/不良反应同，但更易引起肝损伤妊娠早期首选，孕周周后可考虑改为MMI PTU10-12MMI治疗开始后周复查甲状腺功能，根据结果调整剂量•4-6达到正常后每个月监测一次•2-33定期监测血常规和肝功能，尤其在治疗初期•治疗期间出现发热、咽痛、黄疸等症状应立即就医碘制剂•标准疗程为个月，根据转阴和疾病稳定情况决定是否停药•12-18TRAb如溶液，短期内抑制甲状腺激素释放主要用于甲状腺危象、手术前准备等情况，不适合长期使Lugol用使用过量或突然停药可引起碘逃逸现象，导致甲亢加重抗甲状腺药物治疗是病的首选治疗方法，尤其适用于年轻患者、首次发病、甲状腺轻度肿大者治疗可分为两种策略一是剂量递减法，即开始使用较大剂量抑制甲状腺功能，然后逐渐减量至维持剂量；二是加Graves用甲状腺激素阻断替代法，先用大剂量完全抑制甲状腺功能，同时给予左甲状腺素替代治疗药物治疗成功停药后的复发率约为，复发多发生在停药后年内良好预后的因素包括治疗前甲状腺轻度肿大、治疗过程中转阴、达到缓解所需时间短等若复发，可考虑再次药物治疗或选择放射性碘30-50%1TRAb/手术治疗放射性碘治疗适应症抗甲状腺药物治疗无效或不耐受•药物治疗后复发的病•Graves毒性结节性甲状腺肿•年龄较大的病患者（岁）•Graves40拒绝长期药物治疗或手术的患者•禁忌症妊娠期和哺乳期（绝对禁忌）•计划近期妊娠（应推迟至少个月）•6年龄小于岁（相对禁忌）•15-18放射性碘（）治疗是利用甲状腺组织对碘的选择性摄取特性，通过口服使其在甲状腺内集聚，发射的射线破坏甲131I131Iβ活动性、严重的眼病•Graves状腺滤泡细胞，从而减少甲状腺激素的合成和分泌这种治疗方法简便、有效、经济，是成人病和毒性结节性甲状腺Graves无法遵循放射防护措施的患者肿的重要治疗选择•治疗的目标可分为两种一是使甲状腺功能恢复正常（常用于毒性结节）；二是彻底破坏甲状腺组织，使患者成为甲减131I状态，然后给予甲状腺激素替代治疗（常用于Graves病）后者更为常用，因为甲状腺功能完全正常化的可能性较低治疗前准备停用抗甲状腺药物（至少停药天，停药天）•MMI3-5PTU7-10停用含碘制剂和造影剂至少周•2-3受体阻滞剂可继续使用•β签署知情同意书•女性患者排除妊娠可能•治疗后注意事项遵循放射防护措施，如限制与孕妇、儿童密切接触•治疗后周可能出现甲状腺疼痛和暂时性甲亢加重•1-2定期监测甲状腺功能，注意甲减的发生•终生随访，约患者最终需要甲状腺激素替代治疗•80%手术治疗手术前准备抗甲状腺药物使甲状腺功能恢复正常•碘化钾（溶液）术前使用，减少甲状腺血管丰富度•Lugol受体阻滞剂控制心血管症状•β适当补充营养，纠正贫血等代谢异常•完善术前检查，评估手术风险•手术并发症喉返神经损伤可导致声音嘶哑、呼吸困难•甲状旁腺损伤导致低钙血症，表现为手足搐搦、口周麻木等•术后出血可能压迫气管，导致窒息•甲状腺危象术中甲状腺操作可能诱发•术后甲减需甲状腺激素替代治疗•复发与残留甲状腺组织量相关•手术治疗的优点是能快速控制甲亢症状，适用于甲状腺体积较大或合并结节的患者其缺点包括手术风险、术后可能需要终身甲状腺激素替代治疗，以及颈部瘢痕等手术成功率与医院设备和外科医生的经验密切相关，应选择有经验的医疗团队进行治疗手术适应症甲状腺肿大压迫周围组织（气管、食管等）•甲状腺肿大明显影响美观•药物治疗效果不佳或不耐受•拒绝或不适合放射性碘治疗•合并可疑恶性结节需手术切除•妊娠期严重甲亢需紧急控制•手术方式次全甲状腺切除术保留少量甲状腺组织（），降低术后甲减风险•3-5g甲亢的辅助治疗受体阻滞剂β如普萘洛尔（）是甲亢患者症状控制的重要辅助治疗药物这类药物通过阻断交感神经系统受体，有效缓解甲亢引起的心Propranololβ悸、心动过速、手颤、焦虑等症状常用剂量为，每日次非选择性阻滞剂（如普萘洛尔）还可抑制向的转化10-40mg3-4βT4T3需注意阻滞剂可能加重哮喘、慢性阻塞性肺病和心力衰竭等疾病β营养支持甲亢患者代谢亢进，能量消耗增加，需增加热量摄入以维持正常体重建议高蛋白、高热量、高维生素饮食，补充足够碳水化合物适当增加进餐次数，少量多餐补充钙剂和维生素预防骨质疏松避免过量咖啡因摄入，以免加重心悸、焦虑等症状甲亢急性期应避免碘D摄入过多，慎用海带、紫菜等含碘丰富食物休息与心理支持充分休息对甲亢患者康复至关重要避免过度劳累和精神紧张，保证充足睡眠适当进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪对甲亢患者进行心理疏导，帮助其了解疾病知识，树立战胜疾病的信心必要时可寻求专业心理咨询师帮助，特别是对于伴有明显精神心理症状的患者建立良好的医患关系和家庭支持系统除了上述辅助治疗措施外，对于特殊类型的甲亢相关症状，还可采取针对性治疗例如，对于眼病患者，可使用人工泪液缓解眼Graves部不适，严重者可考虑使用糖皮质激素、放射治疗或手术干预对于甲状腺肌病（甲状腺性水肿），主要通过控制甲亢本身来改善症状值得注意的是，辅助治疗不能替代针对甲亢病因的根本治疗，但可以显著改善患者症状，提高生活质量，增强治疗信心辅助治疗应贯穿甲亢治疗的全过程，并根据患者病情变化及时调整同时，患者的依从性对治疗效果有重要影响，医护人员应加强健康教育，提高患者的治疗依从性甲亢的特殊类型亚急性甲状腺炎引起的甲亢亚急性甲状腺炎（）是病毒感染后免疫反应导致的自限性甲状腺炎症疾病进程通常分为四个阶段甲亢期、短暂甲减期、SAT恢复期和正常期甲亢症状由于炎症导致的甲状腺破坏和激素释放而非激素合成增加，因此抗甲状腺药物治疗效果不佳临床特点前驱感染史（上呼吸道感染）•甲状腺疼痛，可放射至耳部、下颌•甲状腺肿大伴明显压痛•发热、乏力、咽痛等全身症状•炎症指标升高（、）•ESR CRP放射性碘摄取率降低（＜）•5%治疗要点非甾体抗炎药控制疼痛和炎症•严重者短期使用糖皮质激素•阻滞剂控制甲亢症状•β避免抗甲状腺药物其他特殊类型甲亢•病程个月自限痊愈•3-6无痛性甲状腺炎又称淋巴细胞性甲状腺炎，常见于产后，表现为无痛性甲状腺肿大和暂时性甲亢，多数自愈少数患者可转为永久性甲减•药物诱发性甲亢如淀粉酮、干扰素等药物可诱发甲亢，停药后症状通常改善α碘诱发性甲亢过量碘摄入（如含碘造影剂、胺碘酮等）可诱发甲亢，尤其在潜在甲状腺疾病患者中分泌瘤罕见病因，垂体肿瘤分泌过量导致甲亢，特点是不抑制TSH TSHTSH妊娠相关甲亢包括妊娠期病和妊娠期一过性甲亢（常见于妊娠早期）Graves人绒毛膜促性腺激素介导的甲亢见于妊娠、葡萄胎和绒毛膜癌，结构与相似，高浓度可刺激甲状腺激素分泌hCG TSHhCG识别甲亢的不同类型对治疗方案的选择至关重要自限性甲亢（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎）主要采用对症治疗，避免不必要的抗甲状腺药物治疗而持续性甲亢（如病、毒性结节性甲状腺肿）则需要针对病因的根本治疗甲亢的诊Graves断和治疗应个体化，综合考虑患者的具体情况甲状腺危象1临床表现高热（体温通常＞℃，可达℃）•

38.541心动过速（心率＞次分），可伴心律失常•130/中枢神经系统症状（烦躁、谵妄、昏迷等）•胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻、黄疸）•多器官功能障碍（心力衰竭、肝肾功能损害等）•2诊断标准根据评分系统（）或日本甲状腺学会（）标准进行评估评分分高度疑似甲状腺危象，Burch-Wartofsky BJTA B≥45包括发热、中枢神经系统影响、胃肠道肝功能异常、心血管功能障碍和诱发因素等方面评分-甲状腺危象（甲状腺风暴）是甲亢的严重并发症，是一种罕见但危及生命的急症，死亡率可达它表现为甲亢症状10-30%3的急剧加重和多系统功能障碍，通常由某种诱发因素触发，如感染、外伤、手术、放射性碘治疗、药物不规律或突然停药等紧急处理甲状腺危象的发病机制可能与多种因素有关，包括交感神经系统和肾上腺髓质活性增强、组织对甲状腺激素敏感性增加、外周监护病房监测和支持治疗•向转化增加等了解甲状腺危象的诱因和发病机制有助于早期识别高危患者并采取预防措施T4T3抗甲状腺药物大剂量使用（如每小时）•PTU150-200mg4-6碘制剂（如溶液，抗甲状腺药物使用小时后给予）•Lugol1糖皮质激素（如氢化可的松每小时）•100mg8阻滞剂（如普萘洛尔，控制心动过速）•β对症支持治疗（降温、补液、纠正电解质紊乱等）•寻找和治疗诱发因素（如感染、创伤等）•甲亢的并发症心血管系统并发症骨骼系统并发症心房颤动甲亢患者发生率为，老年患者更骨质疏松甲状腺激素促进骨转换，加速骨吸收•10-15%•常见骨折风险增加特别是脊柱和髋部骨折•心力衰竭高输出量心力衰竭，心肌收缩力增强但心•肌无力和肌肉萎缩影响日常活动能力•脏负荷增加周期性麻痹主要见于亚洲男性甲亢患者•肺动脉高压严重甲亢可导致肺循环阻力增加•指趾杵状变长期甲亢可导致指（趾）末端增粗•冠状动脉疾病甲亢增加心肌耗氧量，可诱发或加重•心绞痛血栓栓塞事件甲亢相关房颤患者卒中风险增加•神经精神症状焦虑、易激动、情绪不稳•注意力不集中、记忆力下降•失眠和睡眠质量下降•抑郁症状尤其在老年甲亢患者中•精神病症状罕见但严重•认知功能障碍长期未控制的甲亢可能影响认知•甲亢的并发症与疾病持续时间、甲状腺激素水平和患者年龄等因素密切相关及时诊断和治疗甲亢，可有效预防和减轻并发症的发生对于已出现并发症的患者，除了控制甲亢本身外，还需针对特定并发症进行管理例如，甲亢相关心房颤动患者可能需要抗凝治疗；骨质疏松患者需补充钙剂和维生素，必要时使用抗骨吸收药物D值得注意的是，许多甲亢并发症在甲状腺功能恢复正常后可逐渐改善，但某些损伤（如严重骨质疏松、持续性心房颤动）可能不完全可逆因此，甲亢的早期发现和干预对预防不可逆损伤至关重要医生在管理甲亢患者时，应对潜在并发症保持警惕，进行全面评估和随访甲亢的孕期管理妊娠期甲亢的药物选择丙硫氧嘧啶（）妊娠早期（孕周＜周）首选药物，因甲硫咪唑可能增加胎儿先天畸形风险•PTU12甲硫咪唑（）妊娠中晚期（孕周周）可以使用，用药剂量较非孕期小•MMI≥12剂量原则使用能控制症状的最小剂量，维持在正常范围上限•FT4放射性碘治疗妊娠期禁用•手术治疗一般在妊娠中期（第二三个月）进行，仅用于特殊情况•胎儿监测定期超声监测胎儿生长发育•关注胎儿甲状腺大小和心率•阳性母亲需密切监测胎儿甲状腺功能状态•TRAb对高危胎儿可考虑脐带穿刺监测甲状腺功能•围产期管理产前调整药物剂量，避免新生儿甲减•分娩方式根据产科指征决定•产后密切监测甲状腺功能，病可能复发或加重妊娠期甲亢的发生率约为，其中约为病妊娠期甲亢的管理涉及母胎双方的健康，需要平衡治•Graves

0.1-

0.4%85%Graves疗对母亲甲亢控制的益处与药物对胎儿可能的风险未经治疗的妊娠期甲亢可增加流产、早产、胎儿宫内生长受限、妊•新生儿甲状腺功能监测，尤其是母亲TRAb阳性者娠高血压疾病、胎儿甲状腺功能异常等风险哺乳期用药考虑妊娠期甲亢诊断需注意妊娠本身对甲状腺功能的影响正常妊娠期人绒毛膜促性腺激素（）水平升高可刺激甲状腺hCG激素分泌，导致甲状腺功能轻度改变妊娠期甲状腺功能检查需参考特定的孕期参考范围，避免误诊和均可用于哺乳期，但更优先（药物乳汁中浓度较低）•PTU MMIMMI建议服药后小时再哺乳，减少婴儿药物暴露•3-4控制药物剂量，＜日或＜日通常安全•MMI20mg/PTU300mg/定期监测婴儿甲状腺功能和生长发育•甲亢的随访与复发监测抗甲状腺药物治疗期间的随访1治疗开始后周进行首次复查，评估临床症状改善情况和甲状腺功能变化根据检查结果调整4-6药物剂量症状改善、甲状腺功能正常后，每个月随访一次定期检测血常规和肝功能，监2-3测药物不良反应检测水平变化，有助于评估疾病活动性和预测预后TRAb2药物治疗停药后的随访药物治疗个月后，如果达到临床缓解（症状消失、甲状腺不再肿大）且转阴，可考12-18TRAb虑停药停药后前个月每月监测一次甲状腺功能，随后每个月一次，持续至少一年停药后复33放射性碘治疗后的随访3发风险最高的时期是停药后一年内，尤其是前个月6治疗后个月开始监测甲状腺功能，评估治疗效果随访频率视情况而定，通常每个月一次，1-23至少持续年关注甲减的发生，约患者最终需要甲状腺激素替代治疗若治疗个月后180%3-64手术治疗后的随访甲亢症状仍未改善，可能需要第二次治疗131I术后早期（周内）需监测血钙水平，警惕低钙血症术后个月检查甲状腺功能，评估手术效1-21果和甲减情况根据手术范围和残留甲状腺组织量，确定是否需要甲状腺激素替代治疗术后第1年每个月随访一次，之后可延长至每个月一次36-12甲亢的随访管理是治疗全过程的重要组成部分不同治疗方法后的随访重点有所不同，但都需要关注甲状腺功能状态和可能的并发症药物治疗后的复发率约为，复发的危险因素包括男性、年龄＜岁、吸烟、30-50%40甲状腺肿大明显、持续阳性、治疗前水平显著升高等TRAb T3对于复发的病患者，需重新评估并选择合适的治疗策略可考虑再次药物治疗，或改用放射性碘或手术治疗无论采用何种治疗方法，终生随访甲状腺功能是必要的，以确保疾病得到有效控制，并及时发现和处理Graves可能的并发症甲亢患者的生活指导饮食调节甲亢患者代谢亢进，需要高热量、高蛋白饮食，确保营养充足建议少量多餐，增加进食频率补充充足维生素和矿物质，特别是维生素B、C、D和钙适量碘摄入，避免过量或严重缺乏Graves病急性期应避免食用海带、紫菜等含碘丰富食物限制咖啡因和酒精摄入，以免加重心悸、焦虑等症状运动建议甲亢症状明显时，应避免剧烈运动，以免增加心脏负担症状控制后，可逐渐增加适度的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等注意运动强度，避免过度疲劳运动时注意补充水分，预防脱水针对骨质疏松风险增加，可进行适当的负重运动，增强骨密度根据个人体能状况调整运动计划，必要时咨询医生建议典型病例分析（）1病例介绍患者，女，28岁，已婚未育因心悸、多汗、体重减轻3个月就诊患者3个月前无明显诱因出现心悸、多汗，伴食欲增加但体重减轻约5kg，近1个月出现怕热、手抖、易激动，睡眠质量差患者无甲状腺疾病家族史，否认服用含碘药物或接受碘造影检查史体格检查体温

36.8℃，脉搏112次/分，血压135/65mmHg皮肤温暖湿润，手掌潮红双眼轻度突出，上视时可见上睑退缩甲状腺Ⅱ度肿大，质软，表面光滑，无压痛，可闻及血管杂音心音有力，律齐，无杂音双手伸指时可见细微震颤实验室检查•TSH＜

0.01mIU/L（参考值

0.27-

4.2）•FT

435.6pmol/L（参考值12-22）•FT

312.8pmol/L（参考值

3.1-

6.8）•TRAb

6.5IU/L（参考值＜

1.75）•TPOAb125IU/mL（参考值＜34）•血常规轻度贫血，Hb105g/L•肝肾功能正常范围辅助检查•甲状腺超声双侧甲状腺弥漫性肿大，回声减低，血流丰富•心电图窦性心动过速，心率115次/分典型病例分析（）2诊断思路鉴别诊断本例患者为青年女性，出现心悸、多汗、体重减需与其他原因导致的甲亢进行鉴别（）毒性1轻等代谢亢进症状，伴甲状腺弥漫性肿大和眼部结节性甲状腺肿常见于中老年人，甲状腺呈结症状，高度怀疑甲亢实验室检查证实甲状腺功节状肿大，通常阴性；（）亚急性甲状TRAb2能亢进（降低，和升高），进一腺炎常有前驱感染史，甲状腺触痛明显，放射TSH FT4FT3步需明确甲亢的病因阳性、甲状腺弥漫性碘摄取率降低；（）无痛性甲状腺炎甲状TRAb3性肿大伴血管杂音、眼部症状（眼睑退缩）等特腺无痛性肿大，放射性碘摄取率降低；（）外4征支持病的诊断源性甲亢有甲状腺素药物摄入史Graves进一步检查建议（）放射性碘摄取试验病患者通常摄取率升高，有助于与破坏性甲状腺炎鉴别；（）眼科1Graves2检查评估是否存在眼病及其严重程度；（）骨密度检查评估骨质疏松风险；（）妊娠试Graves34验女性患者治疗前应排除妊娠可能；（）超声心动图必要时评估心脏功能5本例患者临床表现和实验室检查结果典型，诊断明确为病导致的甲亢女性患者在生育年龄，有潜在Graves妊娠可能，治疗方案选择需考虑此因素患者症状明显但无明显并发症，适合首选抗甲状腺药物治疗根据患者年龄和病情，可以预期药物治疗的反应良好需要注意的是，尽管本例诊断相对明确，但在临床实践中，甲亢的表现可能不典型，特别是在老年患者或伴有其他疾病的情况下此时可能需要更全面的检查和更谨慎的鉴别诊断在确定诊断的基础上，治疗方案的选择应个体化，考虑患者的具体情况、意愿和可能的并发症风险典型病例分析（）3治疗方案

1.抗甲状腺药物甲硫咪唑（MMI）初始剂量20mg/日，分两次服用待甲状腺功能恢复正常后逐渐减量至维持剂量（5-10mg/日）

2.β受体阻滞剂普萘洛尔10mg，每日三次，控制心悸、心动过速等症状，待症状缓解后逐渐减量停用

3.辅助治疗补充多种维生素和钙剂，预防骨质疏松监测计划

1.治疗后4周首次复查甲状腺功能，评估药物疗效

2.治疗初期每2周监测一次血常规，关注粒细胞减少等不良反应

3.治疗初期每4周检查肝功能，监测肝损伤风险

4.甲状腺功能正常后，每3个月复查一次，适时调整药物剂量长期管理

1.抗甲状腺药物治疗计划持续12-18个月

2.治疗过程中定期检测TRAb水平，作为预后评估指标

3.若TRAb转阴且临床缓解，考虑停药；否则考虑放射性碘或手术治疗

4.停药后密切随访，监测复发情况预后评估•有利因素年轻女性，首次发病，甲状腺肿大程度中等，无明显并发症•不利因素TRAb水平较高，可能影响药物治疗反应和复发风险•预期药物治疗成功率约50-60%•复发风险评估中等风险，停药后1年内需密切随访患者教育要点•讲解Graves病的自身免疫性质和长期管理的必要性•强调规律服药的重要性，不可擅自停药或调整剂量•介绍药物可能的不良反应，出现发热、咽痛、黄疸等症状应立即就医•避免过度劳累和精神紧张，保证充足休息•适当增加热量和蛋白质摄入，少量多餐•避免大量摄入含碘食物甲亢教学小结基础知识甲亢是甲状腺激素分泌过多导致的代谢亢进状态，影响全身多系统功能1病因与发病机制2病（自身免疫性）是最常见病因，此外还有毒性结节性甲状腺肿、甲状腺炎等Graves临床表现与诊断3代谢亢进症状、心血管症状、神经系统症状及特征性体征；诊断依靠临床表现结合实验室检查（降低，升高）TSH FT4/FT3治疗方法4抗甲状腺药物（甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶）、放射性碘治疗和手术治疗是三大主要治疗方法，辅以受体阻滞剂等对症治疗β随访与管理5定期监测甲状腺功能，调整治疗方案，关注药物不良反应和疾病复发，特殊人群（如妊娠期）需个体化管理甲状腺功能亢进症是内分泌科常见疾病，其诊断和治疗涉及多个学科知识本课程系统介绍了甲亢的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断方法和治疗原则等内容，重点强调了个体化治疗的重要性在临床实践中，医生需要全面评估患者情况，综合考虑年龄、性别、病因、症状严重程度、合并症等因素，选择最适合的治疗方案同时，患者教育和长期随访管理是甲亢治疗成功的关键随着医学的发展，甲亢的诊疗技术不断进步，治疗效果和患者预后持续改善作为医学生和临床初学者，应掌握甲亢的基本理论知识和诊疗技能，在实践中不断积累经验，提高对复杂和特殊病例的处理能力此外，还应关注甲亢领域的最新研究进展，及时更新知识体系，为患者提供最佳的医疗服务参考文献与资料来源指南与共识教科书与参考书中华医学会内分泌学分会中国甲状腺功能亢进症诊断与治疗指南中华内分泌代谢杂志贾伟平主编实用内分泌学（第版）北京人民卫生出版社•..,2021,•.

5.:,

2022.376:485-

511.王建业孙亚军主编临床内分泌学（第版）北京人民卫生出版社•,.

2.:,

2019.•Ross DS,Burch HB,Cooper DS,et al.2016American ThyroidAssociation Guidelines•Melmed S,Polonsky KS,Larsen PR,Kronenberg HM.Williams Textbookoffor Diagnosisand Managementof Hyperthyroidismand OtherCauses ofEndocrinology14th Edition.Philadelphia:Elsevier,

2020.Thyrotoxicosis.Thyroid,2016,2610:1343-

1421.•De GrootLJ,Chrousos G,Dungan K,et al.Endotext[Internet].South Dartmouth•Kahaly GJ,Bartalena L,Hegedüs L,et al.2018European ThyroidAssociationMA:MDText.com,Inc.,2000-.Guideline for the Managementof GravesHyperthyroidism.European ThyroidJournal,2018,74:167-

186.•Alexander EK,Pearce EN,Brent GA,et al.2017Guidelines ofthe AmericanThyroidAssociation forthe Diagnosisand Managementof ThyroidDisease DuringPregnancyand thePostpartum.Thyroid,2017,273:315-

389.重要研究文献网络资源中华医学会内分泌学分会官方网站•Smith TJ,Hegedüs L.Graves Disease.New EnglandJournal ofMedicine,2016,•:https://www.chineseendo.net.cn37516:1552-

1565.中国医师协会内分泌代谢科医师分会•:https://www.cemt.org.cn•Biondi B,Kahaly GJ.Cardiovascular involvementin patientswith differentcauses of美国甲状腺协会•:https://www.thyroid.orghyperthyroidism.Nature ReviewsEndocrinology,2010,68:431-

443.欧洲甲状腺协会•:https://www.eurothyroid.com•Bartalena L,Baldeschi L,Boboridis K,et al.The2016European Thyroid数据库甲亢相关章节•UpToDateAssociation/European Groupon GravesOrbitopathy GuidelinesfortheManagement甲状腺疾病资源中心•Medscapeof GravesOrbitopathy.European ThyroidJournal,2016,51:9-

26.•Cooper DS.Antithyroid drugs.New EnglandJournal ofMedicine,2005,3529:905-

917.•Burch HB,Burman KD,Cooper DS.A2011survey ofclinical practicepatterns inthemanagement ofGraves disease.Journal ofClinical Endocrinologyand Metabolism,2012,9712:4549-

4558.本课件内容基于最新临床指南和权威文献，融合了循证医学证据和临床实践经验学员可通过以上资源进一步拓展甲亢相关知识，了解该领域的最新研究进展在临床工作中，应结合患者具体情况，参考权威指南，制定个体化的诊疗方案课堂互动与答疑1常见疑难问题•抗甲状腺药物治疗后的复发率有多高？有哪些预测复发的因素？•什么情况下应选择放射性碘治疗而非抗甲状腺药物治疗？•Graves眼病的发生与甲状腺功能控制有直接关系吗？•抗甲状腺药物的严重不良反应如何早期识别和处理？•亚临床甲亢需要治疗吗？如何管理？2案例讨论请学员分组讨论以下情景•一位35岁育龄女性，确诊Graves病，计划半年后妊娠，如何选择治疗方案？•一位25岁男性，Graves病抗甲状腺药物治疗12个月后停药，3个月后复发，如何处理？•一位65岁女性，多结节性毒性甲状腺肿，合并心房颤动，最佳治疗选择是什么？课后学习建议•复习甲状腺的解剖和生理知识，加深对甲状腺激素合成和调控机制的理解•系统学习甲状腺功能检查的解读方法，提高对检查结果的分析能力•阅读最新临床指南，了解甲亢诊疗的最新进展•查阅典型病例报告，积累临床经验•参加临床实习，在指导医师带领下进行甲亢患者的查体和随访•关注甲亢领域的最新研究进展，如新型治疗药物的开发自我评估学员可通过以下方式评估学习效果•完成课后习题，检验对关键知识点的掌握情况•参与案例讨论，应用所学知识分析解决临床问题。