甲减教学课件

甲状腺功能减退症（甲减）教学课件甲减定义甲状腺功能减退症是指甲状腺合成、分泌甲状腺激素减少或甲状腺激素生物效应降低的一种内分泌代谢疾病这种疾病会导致体内甲状腺激素水平不足，进而影响全身代谢功能与生长发育过程甲减可以影响任何年龄段的人群，但在不同年龄段表现不同在儿童中，尤其是新生儿期发病的甲减，传统上称为呆小病或克汀病，主要特征是智力发育障碍和身体发育迟缓根据病因和发病机制，甲减可分为原发性、继发性和三发性，其中原发性甲减占绝大多数临床病例甲减的症状往往起病隐匿，进展缓慢，容易被忽视或误诊为其他疾病甲状腺生理基础甲状腺结构甲状腺位于颈前部，呈蝴蝶状，由左右两叶和峡部组成由多个滤泡构成，滤泡由滤泡上皮细胞和储存胶质的中央腔组成甲状腺是人体最大的内分泌腺体，重约克，血供丰富15-20激素合成与分泌甲状腺主要合成分泌两种激素甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸合成过T4T3程包括碘的摄取、氧化、与酪氨酸结合形成和，最后偶联形成和MIT DIT T3T4是主要分泌产物，占分泌总量的，但的生物活性更强T490%T3下丘脑垂体甲状腺轴--下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素，刺激垂体前叶分泌促甲状腺激素TRH，促进甲状腺合成释放和血中、通过负反馈抑制TSH TSH T3T4T3T4TRH和的分泌，保持甲状腺功能的动态平衡这种精密的调节机制确保甲状腺激TSH素在体内维持适当水平甲减分类原发性甲减继发性与三发性甲减原发性甲减是最常见的类型，约占甲减病例的以上，由甲状腺本身的病变引起特点是血清升高，降低这两类甲减源于下丘脑垂体甲状腺轴上游的病变，临床较为少见，约占甲减病例的左右特点是正常或降低，95%TSH FT4/FT3--5%TSH降低FT4/FT3自身免疫性继发性甲减包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）、特发性黏液性水肿等，这是成人甲减最常见的病因由垂体前叶病变导致分泌不足引起常见原因包括垂体腺瘤、垂体手术或放疗、垂体炎症、垂体卒中、综TSH Sheehan合征等常伴有其他垂体激素缺乏表现医源性甲状腺手术切除、放射性碘治疗或颈部放疗后，甲状腺组织减少或功能受损导致三发性甲减由下丘脑病变导致分泌不足引起常见原因包括下丘脑肿瘤、肉芽肿性疾病、外伤、血管病变等临床较罕见，诊断困难TRH碘相关碘缺乏或碘过量均可导致甲减碘缺乏区的甲减常与地方性甲状腺肿有关；而碘过量可抑制甲状腺激素合成（Wolff-效应）Chaikoff先天性甲状腺发育不全或缺如、甲状腺激素合成障碍等先天性疾病这是新生儿甲减最常见的原因流行病学与高危人群全球流行病学高危人群甲状腺功能减退症是全球最常见的内分泌疾病之一，不同国家和地区流行病学特征存在差异在全球范围内，据研究显示临床甲减的患病率约为，亚临床甲减患病率可高达•

0.2-2%4-10%女性发病率显著高于男性，比例约为倍•

1.5-2随年龄增长，发病率逐渐上升，岁以上人群更为常见•50新生儿甲减的发病率全球平均约为活产婴儿•1/3000~1/4000在中国，流行病学调查显示成人甲减患病率约为，其中大部分为亚临床甲减1-2%由于筛查方法、诊断标准不同，各地区报道的流行病学数据存在一定差异以下人群应考虑定期甲状腺功能筛查甲状腺疾病家族史者，特别是有自身免疫性甲状腺疾病家族史•其他自身免疫性疾病患者，如型糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等•1有颈部放射治疗史或甲状腺手术史者•长期服用影响甲状腺功能药物者，如锂剂、胺碘酮等•常见病因慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）甲状腺切除或放射治疗医源性甲减在临床中也较为常见，主要由以下因素导致桥本甲状腺炎是原发性甲减最常见的病因，属于自身免疫性疾病特点包括甲状腺部分或全切除术治疗甲状腺结节、甲状•腺癌等细胞和细胞介导的自身免疫攻击，导致甲状•T B腺组织慢性破坏放射性碘治疗用于治疗病、甲•131I Graves状腺癌等血清中出现抗甲状腺过氧化物酶抗体•TPOAb和抗甲状腺球蛋白抗体颈部外放射治疗治疗颈部肿瘤时甲状腺受到辐TgAb•射损伤病程早期可表现为甲状腺肿大，晚期可导致甲状•腺萎缩程度取决于残余甲状腺组织的数量和功能状态•通常病程缓慢，从亚临床甲减逐渐发展为临床甲•减碘缺乏或过量碘是合成甲状腺激素的必需元素，其摄入过多或不足均可导致甲减碘缺乏在全球范围内仍是甲减的重要原因，特别是发展中国家•严重碘缺乏区可出现地方性甲状腺肿和克汀病•碘过量急性大量摄入碘可抑制甲状腺激素合成效应•Wolff-Chaikoff某些人群对碘过量特别敏感，如自身免疫性甲状腺疾病患者•罕见病因先天性酶缺陷下丘脑、垂体肿瘤甲状腺激素合成过程中涉及多种酶，任何一种酶的先天性缺陷或功能异常都可能导致甲减中枢性甲减（继发性或三发性）相对少见，但在垂体区病变中需警惕碘泵缺陷影响甲状腺对碘的摄取垂体腺瘤尤其是非功能性腺瘤压迫正常垂体组织•NIS•甲状腺过氧化物酶缺陷影响碘的有机化和偶联过程颅咽管瘤影响下丘脑和垂体功能•TPO•脱碘酶缺陷影响转化为的效率鞍区脑膜瘤、胶质瘤等占位性病变•T4T3•甲状腺球蛋白合成异常影响激素储存肉芽肿性疾病如结节病、细胞组织细胞增生症等••Langerhans垂体卒中、垂体炎、综合征等这些疾病多为常染色体隐性遗传，通常在新生儿或婴幼儿期表现为先天性甲减扫描和基因检测可协•Sheehan131I助诊断特定类型的酶缺陷中枢性甲减常伴有其他垂体激素缺乏，需进行垂体等影像学检查MRI药物相关性甲减12锂剂胺碘酮常用于双相情感障碍治疗，可干扰甲状腺激素合成和释放，长期使用者甲减发生率约为抗心律失常药物，含高浓度碘，可通过效应和直接损伤甲状腺细胞导致甲减，发生率约20-30%Wolff-Chaikoff为5-15%34酪氨酸激酶抑制剂干扰素如舒尼替尼、索拉非尼等抗肿瘤药物，可引起甲状腺功能异常，约有患者出现甲减20-50%发病机制自身免疫损伤、炎症破坏腺体激素合成障碍在自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）中，免甲状腺激素合成是一个复杂的多步骤过程，任何环节疫系统异常激活并攻击甲状腺组织的障碍都可能导致甲减细胞介导的细胞免疫反应和细碘摄取障碍钠碘共转运体功能异常，影•T CD4+CD8+T

1.NIS胞浸润甲状腺组织，释放细胞因子，直接杀伤甲响碘的主动摄取状腺细胞碘有机化障碍甲状腺过氧化物酶缺陷，

2.TPO细胞介导的体液免疫反应产生抗甲状腺过氧影响碘与酪氨酸残基结合•B化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体TPOAb偶联反应障碍单碘酪氨酸和二碘酪氨酸

3.MITTgAb无法正常偶联形成和DITT3T4自身抗体结合相应抗原，激活补体系统，形成膜•甲状腺球蛋白合成障碍影响激素的储存和释放

4.攻击复合物，导致甲状腺细胞破坏碘代谢失衡慢性炎症过程中，淋巴细胞浸润、纤维组织增生•逐渐替代正常甲状腺组织碘是甲状腺激素合成的必需元素，其摄入量异常可影响甲状腺功能遗传因素和环境因素共同参与自身免疫性甲状腺疾病的发病、和等基因HLA-DR3HLA-DR4CTLA-4碘缺乏影响甲状腺激素合成，导致升高和•TSH多态性与疾病易感性相关感染、应激、妊娠等可作甲状腺代偿性肿大为环境诱因典型临床表现疲乏、畏寒、体重增加面部水肿、声音嘶哑皮肤干燥、毛发脱落甲减患者常感到持续性疲劳，即使充分休息后仍无缓解；对寒冷面部浮肿是甲减患者典型表现之一，特别是眼睑和眶周区域，呈皮肤代谢减慢，汗腺和皮脂腺分泌减少，导致皮肤干燥粗糙，有特别敏感，即使在温暖环境中也感到冷；代谢率下降导致能量消现出特征性的黏液性水肿面容；由于声带黏膜下水肿和声带功能时可出现鳞屑；皮肤黏多糖沉积造成特征性的桔皮样改变；毛耗减少，尽管食欲可能下降，但体重仍呈现增加趋势，主要由于改变，患者声音常变得低沉嘶哑；面色苍白或呈现黄色调，被称发变得干枯、稀疏，容易脱落，外侧三分之一眉毛缺失（秃眉征水钠潴留和脂肪沉积为柠檬黄色）；指甲脆弱，生长缓慢甲减对全身各系统均有影响，症状通常起病隐匿，进展缓慢，易被患者和医生忽视症状严重程度与甲减程度和病程长短相关长期未治疗的甲减患者可逐渐发展为黏液性水肿，表现为全身黏多糖沉积，组织水肿，严重者可发生黏液性水肿昏迷少见症状心血管系统神经肌肉系统甲状腺激素对心血管系统有重要影响，甲减可导致多种心血管症状关节疼痛心动过缓成人静息心率常次分，对运动反应迟钝•60/近的甲减患者报告关节疼痛，主要为大关节，如膝、髋、肩等血压改变舒张压升高，收缩压正常或降低，脉压减小40%•部分患者可出现类似风湿性关节炎的症状，称为甲状腺关节病心音低弱心肌收缩力下降，心输出量减少•心包积液严重甲减可出现心包积液，少数可发展为心包填塞•冠心病风险增加甲减与血脂异常、血管内皮功能障碍相关肌肉不适•消化系统肌肉酸痛、僵硬、痉挛常见，可出现肌肉肥大但力量下降的甲状腺肌病肌酸激酶可显著升高CK消化道平滑肌功能减退导致以下症状食欲减退味觉和嗅觉改变，胃肠蠕动减慢•认知功能障碍便秘是常见且令人困扰的症状，可能严重且顽固•记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝是常见神经系统表现严重可腹胀胃肠气体排出减慢•出现痴呆样表现，经治疗可逆腹水严重甲减可出现黏液性腹水•肝脏损害可出现转氨酶轻度升高•抑郁症状情绪低落、兴趣减退、思维迟缓常见，可被误诊为原发性抑郁症甲减治疗可改善精神症状生殖系统甲减对生殖系统的影响月经异常经量增多最常见，也可表现为月经稀发或闭经•不孕排卵功能障碍导致•性欲减退男女患者均可出现•男性可出现勃起功能障碍、精子活力降低•新生儿甲减临床表现新生儿甲减是一种严重的内分泌紧急情况，如不及时诊断和治疗，可导致不可逆的智力和体格发育障碍新生儿甲减的临床表现往往不典型，容易被忽视，这也是为什么新生儿筛查如此重要的原因早期表现（出生后数周内）喂养困难吸吮无力，进食缓慢，常需很长时间才能完成一次喂养•嗜睡极度嗜睡，很难唤醒，哭声低弱•黄疸生理性黄疸持续时间延长，可超过周•2体温调节障碍体温不稳定，常表现为低体温•便秘排便次数减少，大便干硬•脐疝脐部疝气突出明显•身体特征大舌头舌体肥大，常伸出口外•囟门开大前囟门宽大，闭合延迟•面容特殊面部浮肿，鼻梁扁平，眼距增宽•皮肤苍白、干燥、发凉，有时呈现大理石样纹理•毛发稀疏，发际线后移•中长期表现如果未经及时治疗，随着时间推移，新生儿甲减会导致更严重的后果1智力发育迟缓认知功能受损，智力发育迟滞，严重者可导致智力低下2体格发育迟缓身高矮小，骨龄延迟，牙齿发育延迟3运动发育障碍坐、爬、站、走等运动里程碑达成延迟，肌张力低下典型体征甲状腺肿大或萎缩反射迟钝心音低弱、心包积液甲减患者甲状腺形态改变因病因不同而异桥本甲状腺炎早期表现腱反射减弱且呈现特征性的延迟松弛现象是甲减的重要体征最典甲减患者心音强度减弱，心率减慢（次分），心脏扩大严重60/为弥漫性肿大，质地坚韧，表面不平，无触痛；晚期可萎缩碘缺型的是跟腱反射（腱反射）敲击后收缩正常但松弛相明显甲减可出现心包积液，听诊可闻及心音遥远心电图可见窦性心动Achilles乏导致的甲减常表现为弥漫性肿大，质软医源性甲减（如术后）延长这种现象在严重甲减中尤为明显，可作为诊断和疗效评估的过缓、低电压、改变、间期延长等严重者可出现心力衰ST-T QT则可表现为甲状腺组织缺如重要指标竭表现皮肤和粘膜体征其他系统体征皮肤苍白或呈现特征性的柠檬黄色，干燥粗糙，角化过度神经系统感觉迟钝，协调障碍，精细运动能力下降••黏液性水肿由于黏多糖沉积导致的非凹陷性水肿，多见于面部和四肢肌肉系统肌肉僵硬，有时可见肌肉肥大（甲状腺肌病）••毛发干燥、脆弱、稀疏，外侧眉毛缺失（秃眉征）腹部可有腹胀、腹水•1/3•指甲生长缓慢，脆弱，有纵纹四肢远端可出现特征性的手足水肿••粘膜口腔、舌体肿大，声带水肿导致声音嘶哑体温体温偏低，对寒冷环境耐受性差••甲减严重程度不同，体征表现各异轻度甲减可能仅有轻微的皮肤改变和反射延迟；中度甲减则出现典型的面容改变和心率减慢；重度甲减可发展为黏液性水肿，严重者可因各种诱因导致黏液性水肿昏迷，是一种危及生命的急症实验室检查甲状腺功能测定甲状腺自身抗体检测甲状腺功能检查是诊断甲减的金标准，主要包括自身免疫性甲状腺疾病是甲减最常见的病因，抗体检测有助于明确病因抗甲状腺过氧化物酶抗体桥本甲状腺炎最敏感的标志物，阳性率•TPOAb90%↑↓抗甲状腺球蛋白抗体约的桥本甲状腺炎患者阳性•TgAb70-80%抗受体抗体阻断型可导致特发性黏液性水肿•TSH TRAbTRAbTSH FT4其他辅助检查原发性甲减最敏感的指标，通常显著升高（）轻临床甲减通常降低，是评估甲减严重程度的重要指标亚10mU/L FT4度或亚临床甲减可能仅表现为轻度升高（临床甲减通常在正常范围结合可鉴别原发性与中甲减可影响多个系统，相关检查有助于评估器官功能和并发症TSH

4.5-FT4TSH），正常中枢性甲减（继发性或三发性）枢性甲减10mU/L FT4血脂检查总胆固醇、、甘油三酯常升高•LDL-C正常或降低TSH血常规可见正细胞正色素性贫血或大细胞性贫血•正常肝功能转氨酶可轻度升高↓/•肾功能肌酐可轻度升高，但肾小球滤过率可能降低•电解质低钠血症是严重甲减的常见表现•FT3肌酶肌酸激酶可显著升高•CK在甲减诊断中敏感性低于，轻度甲减可能正常重度甲减FT4心电图窦性心动过缓、低电压、波改变等•T或合并非甲状腺疾病时，向的转化减少，可显著降T4T3FT3低根据甲状腺功能检查结果，甲减可分为临床甲减升高，降低

1.TSH FT4亚临床甲减升高，正常

2.TSH FT4中枢性甲减正常或降低，降低

3.TSH FT4影像学检查甲状腺超声检查超声检查是评估甲状腺形态和结构的首选方法，具有无创、方便、经济等优点在甲减患者中，超声表现取决于病因桥本甲状腺炎•甲状腺体积早期可增大，晚期萎缩•回声弥漫性回声减低，呈不均质改变•纹理纤维间隔增粗，呈网格状•血流甲状腺内血流信号减少•碘缺乏性甲减•甲状腺体积增大，回声均质减低•可见多发小结节（代偿性增生）•医源性甲减•甲状腺组织减少或缺如（如术后）•放射性碘治疗后可见甲状腺回声减低、体积减小•超声检查还可指导细针穿刺活检，有助于确定自身免疫性甲状腺疾病的诊断新生儿筛查筛查意义先天性甲减是导致可预防智力障碍的重要原因之一由于新生儿期甲减症状不典型，仅靠临床表现难以早期诊断，因此新生儿筛查对于早期发现和治疗先天性甲减至关重要研究表明，如果在出生后个月内开始治疗，大多数先天性甲减患儿可获得正常智力发育；而如果延迟至个月后才治疗，33-6则可能导致不可逆的智力损害筛查方法新生儿甲减筛查通常采用足跟血点样本检测水平TSH采样时间通常在出生后小时进行采样•48-72早产儿或低出生体重儿可能需要重复筛查•样本采集足跟血滴在特殊滤纸上•检测方法免疫荧光法或酶联免疫吸附法•筛查指标主要检测，部分地区也检测•TSHT4筛查阳性标准因地区而异，一般需进一步确诊TSH15-20mU/L确诊流程初筛阳性鉴别诊断抑郁症慢性疲劳综合征甲减与抑郁症在症状上有诸多相似之处，两者均可表现为慢性疲劳综合征与甲减均以持续性疲劳为主要表现情绪低落、兴趣减退持续个月以上的疲劳感••6疲乏、乏力、睡眠障碍体力活动后不成比例的疲劳加重••认知功能下降、注意力不集中睡眠质量下降，休息后症状无明显改善••食欲改变、体重变化认知功能障碍••鉴别要点甲减患者常有甲状腺相关体征（如皮肤干燥、心动过缓等）；鉴别要点慢性疲劳综合征患者常有淋巴结压痛、咽痛等特征；甲减患抑郁症患者可能有更明显的自杀意念和负性认知；甲状腺功能检查是鉴者多有代谢减慢相关症状；甲状腺功能检查可明确诊断别的关键其他内分泌疾病多种内分泌疾病可与甲减表现相似肾上腺功能减退症疲乏、消化系统症状、低血压•垂体功能减退症多种垂体激素缺乏，可能同时存在甲减•高泌乳素血症月经紊乱、不孕、乳汁分泌•糖尿病疲乏、多尿、体重变化•鉴别要点针对性的内分泌激素检查；全面的临床评估和系统检查；注意可能的多内分泌腺病变贫血黏液性水肿与其他水肿甲减患者常合并贫血，但贫血也可能是其他疾病的表现甲减导致的黏液性水肿需与其他原因引起的水肿鉴别甲减相关贫血特点黏液性水肿特点••通常为轻度至中度贫血非凹陷性水肿，主要分布于面部和远端肢体••可表现为正细胞正色素性或大细胞性贫血由黏多糖沉积引起，而非单纯液体潴留••与骨髓造血功能抑制、营养吸收不良相关其他水肿原因••鉴别要点心力衰竭凹陷性水肿，下肢为主，常伴有呼吸困难••评估其他贫血原因（如铁缺乏、慢性病贫血等）肾病综合征凹陷性水肿，全身性，伴有大量蛋白尿••检查外周血象、铁代谢、叶酸、维生素水平肝硬化腹水明显，可伴有脾大和门脉高压•B12•甲状腺功能检查确诊甲减淋巴水肿局部水肿，质地坚硬，常有病因（如肿瘤、手术等）••案例分析成年人甲减1患者资料辅助检查张女士，岁，主因疲乏、畏寒、体重增加半年就诊4252mU/L

5.1pmol/L现病史患者半年前无明显诱因开始出现疲乏、乏力，稍微活动后即感明显疲劳同时伴有畏寒，即使在温暖环境中仍感TSH FT4到冷，需要比他人穿更多衣物患者自述食欲减退，但体重在个月内增加了近个月来，患者还注意到皮65kg3显著升高（正常范围）明显降低（正常范围）

0.27-

4.2mU/L12-22pmol/L肤变得干燥，毛发脱落增多，面部浮肿，特别是在早晨明显月经量增多，周期延长既往史++否认高血压、糖尿病等慢性病史无手术史、外伤史家族中母亲有甲状腺疾病史，具体不详体格检查TPOAb TgAb•生命体征体温

36.2℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压135/90mmHg阳性（滴度1:1280）阳性（滴度1:640）一般情况精神状态一般，反应略显迟钝•其他检查皮肤苍白，干燥，有鳞屑•血常规轻度正细胞正色素性贫血（）•Hb105g/L甲状腺度肿大，质硬，表面不平，无压痛•II血脂总胆固醇，，均升高•

6.8mmol/L LDL-C

4.2mmol/L心脏心率次分，律齐，心音低弱•58/甲状腺超声甲状腺体积增大，回声减低不均匀，内见多个纤维间隔•腱反射四肢腱反射减弱，跟腱反射呈现松弛相延长•诊断与分析根据患者的临床表现（疲乏、畏寒、体重增加、皮肤干燥等）和实验室检查（显著升高，降低，TSH FT4和阳性），可以诊断为TPOAb TgAb原发性甲状腺功能减退症（临床型）

1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）

2.本例典型之处临床症状典型，实验室指标明确，病因明确（自身免疫）；有家族史支持自身免疫性甲状腺疾病的诊断案例分析新生儿甲减2患儿资料王某，男，天，因新生儿筛查升高就诊14TSH现病史患儿足月顺产，出生体重，评分分生后天采集足跟血进行新生儿疾病筛查，结果显示值为

3.2kg Apgar9-103TSH（切点值），提示甲减可能患儿家长描述婴儿喂养困难，每次喂奶时间长，易疲劳；睡眠时间长，不86mU/L15mU/L易唤醒；出生后黄疸持续未消退；大便干硬，天一次2-3家族史父母非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史或遗传病史体格检查一般情况面色黄染，反应迟钝，哭声低弱•体重（较出生时略减轻）•

3.1kg头颅前囟门×，略饱满•44cm面容舌稍大，面部略浮肿•皮肤全身皮肤黄染，干燥，有轻度脱屑•腹部脐部可见小疝突出•神经系统原始反射存在但减弱•辅助检查静脉血检查（正常）•TSH92mU/L

0.5-

5.0mU/L（正常）•FT

43.8pmol/L

10.0-

20.0pmol/L总胆红素，直接胆红素•168μmol/L15μmol/L影像学检查甲状腺超声未见正常甲状腺组织回声•颈部甲状腺位置未见正常腺体信号•MRI骨龄线未见明显延迟（新生儿期不明显）•X治疗原则治疗目标个体化调整剂量的原则甲状腺功能减退症的治疗核心是补充甲状腺激素，恢复机体正常代谢状态主要治疗目标包括恢复正常的甲状腺激素水平（生化指标正常）•缓解临床症状，改善生活质量•预防并发症，包括心血管事件、神经认知损害等•对于儿童和青少年，确保正常生长发育•对于新生儿甲减，防止不可逆的智力损害•甲减治疗应遵循以下基本原则一旦确诊，应立即开始治疗，尤其是新生儿和儿童

1.以补充甲状腺激素为主要治疗手段

2.个体化调整剂量，根据不同人群特点制定治疗方案

3.定期监测甲状腺功能，调整药物剂量

4.重视患者教育，提高依从性，强调长期治疗的重要性

5.甲状腺素替代治疗首选药物左甲状腺素钠是甲减治疗的首选药物，具有以下优势L-T4半衰期长天，每日一次给药，血药浓度稳定•7体内可部分转化为活性更强的•T3剂量准确可控，易于调整•不良反应少，长期安全性好•价格相对低廉，可长期使用•起始剂量根据不同人群特点，左甲状腺素钠起始剂量有所不同成人（无严重心脏病）日•50-100μg/老年人或心脏病患者日，每周增加•

12.5-25μg/2-

412.5-25μg儿童按体重计算，通常日•10-15μg/kg/新生儿日，需及时开始治疗•10-15μg/kg/剂量调整甲状腺素替代治疗需根据临床反应和实验室检查结果调整剂量初始治疗后周复查和•4-6TSH FT4根据结果调整剂量，通常以为调整单位•

12.5-25μg稳定后每个月复查一次•6-12目标在正常范围（原发性），或在正常中上水平（中枢性）•TSH FT4用药注意事项其他治疗方案服药时间早晨空腹服用，餐前分钟虽然单药治疗是主流方案，但在某些情况下可考虑其他选择•30-60L-T4避免与影响吸收的药物或食物同服•联合治疗•L-T4L-T3钙剂、铁剂、铝制抗酸剂（间隔小时以上）•4适用于单用治疗后症状仍未完全缓解的患者•L-T4质子泵抑制剂可能影响吸收•通常比例至•L-T4:L-T3=13:120:1大豆制品、高纤维食物可能影响吸收•缺点半衰期短，剂量调整复杂，潜在风险增加•特殊情况下可能需要调整剂量•干甲状腺提取物•妊娠期需增加剂量（约）•30-50%来源于动物甲状腺组织•治疗监测实验室指标监测维持目标于正常范围TSH甲减治疗效果主要通过实验室检查进行客观评估，包括起始治疗后周14-6首次复查和，评估初始剂量是否合适此TSH FT4时可能尚未完全恢复正常，但应有显著改TSH FT4善2调整剂量后周4-6每次调整剂量后需再次复查，直至达到目标水平通常需要次调整才能找到最佳维持剂量2-3剂量稳定后每个月36-12一旦剂量稳定，可延长随访间隔成人一般每6-个月复查一次，儿童可能需要更频繁监测124特殊情况下更频繁监测妊娠期、急性疾病、新增药物、体重明显变化等情况需更频繁监测甲状腺功能监测指标选择原发性甲减以为主要监测指标，目标为正常范围•TSH中枢性甲减以为主要监测指标，目标为正常范围中上部•FT4新生儿甲减除和外，还需监测生长发育指标•TSH FT4妊娠期甲减管理妊娠对甲状腺功能的影响妊娠期甲减对胎儿的影响妊娠期是甲状腺生理和病理状态的特殊时期，有以下重要变化甲状腺激素需求增加•基础代谢率增加•胎盘脱碘酶活性增强，加速降解•T4血容量扩增，甲状腺激素分布容积增大•肾脏清除率增加•人绒毛膜促性腺激素升高•hCG具有样作用，可刺激甲状腺•TSH妊娠早期可导致暂时性降低•TSH雌激素水平升高•增加甲状腺结合球蛋白合成•TBG导致总、总水平升高•T4T3这些变化导致妊娠期甲状腺激素需求增加约已确诊甲减患者在妊娠期需增加甲状腺素剂量，未经治疗的甲减患者需30-50%立即开始治疗甲状腺激素对胎儿发育至关重要，尤其是神经系统发育妊娠期甲减可导致流产风险增加（未经治疗的临床甲减可增加倍风险）•2-3早产风险增加•胎儿生长受限•妊娠高血压疾病风险增加•胎儿神经系统发育障碍•儿童期智力和认知功能缺陷•儿童及老年甲减儿童甲减特点与管理老年甲减特点与管理儿童甲减管理的核心是确保正常生长发育和智力发展老年甲减患者治疗需特别注意安全性，避免过度治疗1低剂量起始老年患者（岁）应从低剂量开始65通常起始剂量为日•

12.5-25μg/每周增加日•4-

612.5-25μg/缓慢调整，避免心血管不良反应•2合并症考虑需特别关注心血管系统有冠心病史者剂量调整更为谨慎•剂量计算特殊监测•严重心脏病可考虑先行心脏评估密切监测心率、血压、心律•儿童甲状腺素剂量按体重计算，年龄越小，单位体重所需剂量除常规甲状腺功能监测外，还需关注越大身高、体重、体质指数定期测量•新生儿日3•10-15μg/kg/骨龄评估（每个月）•6-12岁日•1-54-6μg/kg/•智力和心理发育评估药物相互作用岁日•6-123-5μg/kg/学习能力和注意力评估•老年患者常合并多种用药岁以上日•122-3μg/kg/注意甲状腺素与其他药物相互作用•先天性甲减患儿治疗原则华法林可能需调整剂量•确诊后立即开始治疗，越早治疗预后越好•某些降压药效应可能改变•出生后周内开始治疗可获得正常智力发育•2家长教育至关重要，确保用药依从性•青春期前可能需重新评估，排除一过性甲减4•监测目标并发症心血管系统并发症代谢异常血液系统异常甲减可导致多种心血管系统并发症，是重要的死亡原因甲减导致全身代谢率降低，引起多种代谢异常甲减可影响造血功能和凝血系统心力衰竭甲减直接抑制心肌收缩力，同时增加外周阻力血脂异常总胆固醇、、甘油三酯升高，增加动脉粥样硬化风险贫血可表现为正细胞性、大细胞性或小细胞性，与骨髓抑制、营养••LDL-C•吸收不良等有关心包积液严重甲减患者中约可出现心包积液肥胖基础代谢率降低，能量消耗减少，体重增加•25-30%•白细胞减少可能与骨髓造血功能抑制有关冠心病甲减与血脂异常、高血压、动脉硬化相关胰岛素抵抗甲减可导致葡萄糖利用减少，影响糖代谢•••血小板减少重度甲减可见心律失常心动过缓、间期延长可导致恶性心律失常低钠血症抗利尿激素分泌不适当，水潴留增加••QT•凝血功能异常凝血因子合成减少，凝血时间延长高血压主要表现为舒张压升高，与外周血管阻力增加有关高同型半胱氨酸血症增加血栓和心血管事件风险•••获得性病部分患者可见出血倾向•von Willebrand神经系统并发症其他系统并发症认知功能障碍包括记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝等生殖系统不孕、月经紊乱、性功能障碍、流产风险增加••抑郁和焦虑甲减患者抑郁发生率显著高于普通人群消化系统胆固醇饱和度增加导致胆石症风险增加••周围神经病变可表现为感觉异常、肌肉痉挛、腕管综合征等肌肉骨骼系统肌痛、关节痛、骨质疏松（甲状腺素过量替代治疗时）••平衡障碍小脑功能受损导致协调能力下降呼吸系统肺功能下降，运动耐力降低，睡眠呼吸暂停风险增加••睡眠障碍包括睡眠呼吸暂停综合征风险增加皮肤系统伤口愈合延迟，皮肤感染风险增加••黏液性水肿昏迷定义与流行病学临床表现黏液性水肿昏迷是甲减最严重的并发症，是一种危及生命的急症尽管名称中包含昏迷，但患者并非总是处于完全昏迷状态，而是意识状态可从嗜睡到昏迷不等发病率低，但病死率高（即使积极治疗，病死率仍达）•20-25%多见于老年女性，冬季发病率更高•常发生在长期未诊断或未充分治疗的甲减患者•通常有明确诱因•诱因黏液性水肿昏迷常由某些诱发因素触发感染肺炎、尿路感染等是最常见诱因寒冷暴露冬季或环境温度骤降可诱发药物镇静剂、麻醉药、阿片类药物等可加重症状创伤或手术代谢需求增加而甲状腺激素不足脑血管事件脑卒中等可能诱发或加重症状甲状腺药物中断预后一般甲减预后特殊人群预后对于大多数甲减患者，只要接受规范治疗，预后通常良好大多数症状在治疗后个月内明显改善•1-3部分症状如皮肤干燥、脱发等可能需要更长时间恢复•智力和认知功能可能在治疗后有所改善，但长期未治疗导致的损害可能不完全可逆•血脂异常通常在甲状腺功能正常化后改善•心血管功能可恢复，心包积液可吸收•影响甲减预后的因素诊断和治疗时机早期诊断和治疗可获得更好预后

1.患者依从性规律服药、定期随访的患者预后更佳

2.合并疾病合并多种慢性疾病的患者预后相对较差

3.年龄年龄较大患者恢复可能较慢

4.甲减严重程度重度甲减恢复可能需要更长时间

5.不同人群甲减预后差异显著95%生活管理与健康教育药物管理饮食与营养正确用药是甲减管理的核心，患者需掌握以下要点终身服药认知大多数甲减（特别是自身免疫性或医源性甲减）需终身治疗•服药时间•最好在早晨空腹服用（餐前分钟）•30-60每天固定时间服用，保持血药浓度稳定•若无法空腹，应保持每天相同条件服用•药物吸收影响因素•避免与钙剂、铁剂、抗酸剂同服（间隔小时以上）•4部分药物如质子泵抑制剂可能影响吸收•大豆制品、高纤维食物可能影响吸收•定期复查•按医嘱定期复查甲状腺功能•即使感觉良好也不应自行停药或调整剂量•最新研究与热点甲减与代谢综合征相关性新药及药物递送系统前沿进展近年来研究发现，甲减与代谢综合征之间存在密切关联亚临床甲减与胰岛素抵抗相关，可能增加型糖尿病风险•2甲减患者脂质代谢紊乱，特别是胆固醇和甘油三酯升高•LDL甲减可能影响体脂分布，增加中心性肥胖风险•高同型半胱氨酸血症可能是甲减患者心血管疾病风险增加的独立因素•甲减治疗可改善代谢指标，但可能需要更积极的生活方式干预•遗传、环境交互机制自身免疫性甲状腺疾病的发病机制研究取得新进展基因多态性研究•、、等基因变异与自身免疫性甲状腺疾病易感性相关•HLA-DR CTLA-4PTPN22全基因组关联研究发现多个新的易感基因位点•GWAS表观遗传学机制•甲基化模式改变与甲状腺自身免疫相关•DNA组蛋白修饰和非编码在疾病发展中的作用•RNA环境因素研究•感染因素（如幽门螺杆菌、病毒感染）可能通过分子模拟触发自身免疫•碘摄入、药物、污染物等环境因素与遗传背景的交互作用•复习与自查甲减诊断流程图治疗方案对照表成人原发性甲减首选药物左甲状腺素钠•L-T4起始剂量•一般成人日•50-100μg/老年人心脏病日•/

12.5-25μg/调整方式周后根据调整，每次±•4-6TSH

12.5-25μg目标指标•TSH

0.4-

4.0mU/L复查频率稳定后每个月•6-12儿童甲减首选药物左甲状腺素钠•L-T4剂量计算（按体重）•甲减诊断需要综合临床表现和实验室检查，关键步骤如下新生儿日•10-15μg/kg/

1.临床怀疑根据症状和体征（如疲乏、畏寒、皮肤干燥等）初步怀疑•1-5岁4-6μg/kg/日

2.筛查检测TSH是最敏感的筛查指标•6-12岁3-5μg/kg/日

3.确诊检测结合FT

4、FT3水平进行评估•12岁以上2-3μg/kg/日

4.病因鉴别自身抗体（TPOAb、TgAb）、甲状腺超声等•特殊监测骨龄、生长发育指标

5.类型判断原发性（TSH↑，FT4↓）vs中枢性（TSH正常或↓，FT4↓）•复查频率每3-4个月严重程度评估临床症状实验室指标

6.+对于特殊人群如新生儿、孕妇，需采用专门的诊断标准和参考范围亚临床甲减（，正常）需综合评估是否治疗妊娠期甲减TSH↑FT4首选药物左甲状腺素钠•L-T4剂量调整妊娠确认后增加•30-50%目标•TSH第一三个月•

2.5mU/L第

二、三三个月•

3.0mU/L监测频率每周一次•4-6产后处理恢复至孕前剂量•结语早发现、早治疗、重视随访未来研究方向甲状腺功能减退症是一种常见的内分泌疾病，其发甲减研究领域仍有许多亟待解决的问题，包括病率呈上升趋势由于症状常不典型，容易被忽视自身免疫性甲状腺疾病的发病机制和预防策略•或误诊，因此早期发现和治疗至关重要特别是对亚临床甲减的最佳管理方案于新生儿甲减，早期诊断和及时干预可显著改善预•后，避免不可逆的智力损害更精准的个体化治疗方法•改善患者症状和生活质量的新型药物甲减治疗相对简单但需终身进行，患者依从性和定•期随访是治疗成功的关键医生应强调规范治疗和•甲减与其他疾病（如心血管疾病、认知障碍等）监测的重要性，帮助患者建立良好的疾病管理意识关系的深入研究提高健康认知，减少甲减危害随着基础研究和临床试验的进展，我们有望在甲减的早期诊断、精准治疗和长期管理方面取得新的突加强对甲减的健康教育和宣传工作，可提高公众对破，为患者提供更好的医疗服务此病的认识，促进早期诊断对于高危人群，如自感谢聆听身免疫性疾病患者、甲状腺疾病家族史者等，应考虑定期甲状腺功能筛查感谢各位医学同仁对本次甲减教学课件的关注希望这些内容能对您的临床工作有所帮助，共同为提在医疗实践中，对不明原因的疲乏、代谢减慢、心高甲减患者的诊疗水平和生活质量而努力血管症状等，应将甲减纳入鉴别诊断范围通过提高认识和警惕性，可减少漏诊误诊，降低甲减相关欢迎就本课件内容提出宝贵意见和建议，我们将不并发症发生率断完善和更新，以反映最新的研究进展和临床实践。