肝脏教学课件视频

肝脏教学课件视频肝脏概述肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔右上部，紧贴膈肌下方成人肝脏重量约为

1.2-

1.5千克，约占体重的

2.5%肝脏呈棕红色，质地柔软而有弹性，富含血液作为人体代谢的中心器官，肝脏执行多种关键功能•参与糖、脂肪和蛋白质的代谢转化•合成与分泌胆汁，促进脂肪消化吸收•储存维生素与矿物质•解毒作用，处理体内代谢废物•合成血浆蛋白，维持血液正常组成肝脏具有强大的再生能力，即使切除70%的肝组织，剩余部分仍能恢复原来大小和功能这一特性使肝移植手术成为可能，对终末期肝病患者至关重要肝脏的形态结构12整体形态膈面肝脏呈不规则的楔形，前后径约15厘米，肝脏上面为膈面facies diaphragmatica，横径约25-30厘米，上下径约6厘米质地光滑而凸出，与膈肌下面紧密贴合膈面较软但有弹性，表面光滑，被一层纤维膜光滑，呈圆弧形，与膈的形状相适应膈（格利森囊）所包裹，这层膜在肝门处折面后部有下腔静脉槽，内有下腔静脉通过返并随血管进入肝实质3脏面肝脏下面为脏面facies visceralis，不规则，与多个腹腔器官相邻脏面有肝门，是肝动脉、门静脉入肝和肝管出肝的地方脏面还有与胃、十二指肠、结肠、右肾等器官接触的印痕肝脏解剖分区传统解剖分叶临床外科分段肝脏传统上根据外表形态分为左、右叶及尾状叶现代肝脏外科采用库诺（Couinaud）八段法，基于血管和胆管分布特点•左叶位于肝脏左侧，体积较小，约占肝脏总体积的1/3•以主肝静脉和门静脉为界划分肝段•右叶位于肝脏右侧，体积较大，约占肝脏总体积的2/3•每个肝段有相对独立的血供和胆汁引流•尾状叶位于肝脏后面，下腔静脉前方，相对独立•共分为Ⅰ-Ⅷ八个肝段•方叶有些解剖学家将右叶下部称为方叶•尾状叶（Ⅰ段）血供独立，可单独切除左、右叶的分界是由肝脏上面的镰状韧带和下面的圆韧带所形成的假想平面然而，这种分叶方式与血管分布和功能分区并不完全一致肝脏的分段划分主要分界线肝脏内部被三条主要肝静脉（左、中、右肝静脉）分为四个扇区这些肝静脉走行于肝内，将肝脏分为前内侧、前外侧、后内侧和后外侧四个扇区这些扇区的分界线在肝表面不可见，但在影像学上可以识别门静脉分支门静脉在肝门处分为左、右两支，进一步将肝脏分为左右两半门静脉左、右支再各自分为上、下分支，进一步将各扇区分为上、下段如此形成了Ⅱ-Ⅷ共七个肝段尾状叶独立性尾状叶（Ⅰ段）具有特殊性，它直接从门静脉主干接受血液供应，并直接向下腔静脉引流血液，形成了相对独立的血液循环系统因此，尾状叶在功能上被视为独立的肝段，在某些肝脏疾病中可能表现出与其他肝段不同的病理变化组织学基本结构肝小叶结构肝脏在组织学上由数百万个基本功能单位——肝小叶组成每个肝小叶呈六边形，直径约1-2毫米，在光学显微镜下清晰可见肝小叶的主要特点包括•中央有一条中央静脉（小肝静脉）•肝细胞呈放射状排列，形成肝细胞板•肝细胞板之间为肝窦，血液在此流动•小叶周边六个角为门管区肝小叶是理解肝脏功能的基本单位，各种代谢活动和胆汁分泌均在此进行肝小叶的结构特点使血液能充分与肝细胞接触，促进物质交换肝小叶的六边形结构在显微镜下清晰可见从中央静脉向周边放射的肝细胞索和肝窦形成了独特的组织架构，支持肝脏的多种代谢功能肝小叶的排列形成了肝脏的微观结构基础，也是理解肝脏病理变化的关键肝小叶与门管区中央静脉门管区位于肝小叶中央，是小肝静脉的起始部分肝细位于肝小叶六边形的各个角，由结缔组织包绕，胞板呈放射状排列于中央静脉周围中央静脉收内含三联管结构门静脉终末分支、肝动脉终集来自肝窦的血液，然后汇入肝静脉，最终流入末分支和胆管门管区是肝脏纤维化的主要起源下腔静脉在病理状态下，中央静脉周围区域可部位，在慢性肝病中常见门管区扩大和纤维组织能首先出现缺氧损伤增生肝细胞板胆小管由肝细胞排列成的一层或两层细胞厚的板状结构，位于相邻肝细胞之间，是胆汁分泌的起始部位呈放射状自中央静脉向周边延伸肝细胞板之间肝细胞将胆汁分泌入胆小管，胆小管汇入位于门形成肝窦，允许血液与肝细胞直接接触肝细胞管区的小胆管胆小管不具有独立的上皮细胞，板的排列方式使血液能够与最大数量的肝细胞接仅由相邻肝细胞膜围成，通过紧密连接密封触，提高代谢效率肝细胞形态超微结构特点肝细胞是肝脏的主要功能细胞，约占肝脏细胞总数的80%每个肝细胞呈多面体形状，直径约20-30微米，含有丰富的细胞器以支持其多样化的功能•细胞核多为单核，约15-20%的肝细胞为双核，反映其DNA含量和合成能力•线粒体数量丰富（约1000-2000个），提供能量支持各种代谢活动•内质网粗面内质网参与蛋白质合成，光滑内质网参与药物代谢和脂质合成•高尔基体参与蛋白质修饰和分泌，如白蛋白和凝血因子的分泌•溶酶体含有多种水解酶，参与细胞内物质降解和更新•过氧化物酶体参与氧化反应和氢过氧化物的分解肝细胞的功能900ml100g30g日胆汁分泌量糖原储存量日蛋白合成量肝细胞每日分泌约900毫升胆汁，其中含有胆盐、健康肝脏可储存约100克糖原，在血糖低时将其肝脏每日合成约30克蛋白质，包括白蛋白（维持胆红素、胆固醇和磷脂等成分胆汁通过促进脂分解为葡萄糖释放入血，维持血糖稳定；在血糖血浆胶体渗透压）、凝血因子（参与凝血过程）、溶性物质的吸收和胆固醇的排泄，在消化和代谢高时则从血液中摄取过多的葡萄糖合成糖原储存，补体蛋白（参与免疫反应）和各种转运蛋白（如中发挥重要作用是人体血糖调节的核心器官转铁蛋白）等代谢调节功能解毒与转化功能•碳水化合物代谢调节血糖浓度，进行糖异生和糖原分解•药物代谢通过细胞色素P450系统氧化药物•脂质代谢合成胆固醇、脂蛋白和脂肪酸，进行β-氧化•激素灭活降解并排泄甾体激素和多肽激素•蛋白质代谢合成非必需氨基酸，进行转氨基作用•氨解毒通过尿素循环将有毒氨转化为尿素•胆红素代谢将胆红素结合并排泄入胆汁•异物处理转化外源性毒素为水溶性物质以便排泄肝窦结构肝窦的独特结构肝窦是位于肝细胞板之间的特殊毛细血管，连接门静脉和肝动脉终末分支与中央静脉与普通毛细血管相比，肝窦具有以下独特特点•内皮细胞间存在孔隙（约100-150纳米），允许血浆直接与肝细胞接触•基底膜不连续或缺失，降低了血液与肝细胞间的屏障•管腔宽大（约7-15微米），血流速度较慢，有利于物质交换•内含特殊的库普弗细胞（Kupffer细胞），具有吞噬功能在肝窦内皮细胞与肝细胞之间存在一个特殊间隙——迪塞间隙（Disse腔），其中含有微量结缔组织和伊托细胞（储存维生素A的星状细胞）这一结构允许血浆中的物质直接与肝细胞的微绒毛接触，极大提高了物质交换效率肝窦的结构特点使其成为人体中最具渗透性的血管系统之一这种特殊设计使肝脏能够高效地从血液中提取营养物质、代谢产物和毒素，同时将肝细胞合成的蛋白质和其他物质释放到血液中星状巨噬细胞（Kupffer细胞）解剖位置防御功能清除功能库普弗细胞附着于肝窦内皮细胞内侧，伸出细胞突起进入肝窦腔内，战略性地位作为肝脏驻留的巨噬细胞，库普弗细胞是肝脏单核吞噬细胞系统的主要成员它库普弗细胞负责清除衰老或损伤的红细胞、血小板和白细胞，从而参与血液成分于血流途径中这种位置使其能够有效地监控和清除血液中的异物它们在肝小们通过吞噬作用清除进入肝脏的细菌、内毒素、病毒和其他微生物，构成了抵抗的更新它们分解血红蛋白产生胆红素，然后由肝细胞进一步处理并排泄在溶叶中分布不均匀，在靠近门静脉区域浓度更高，因为这里是血液首先进入肝脏的肠源性感染的第一道防线此外，库普弗细胞还能吞噬凋亡细胞、损伤组织碎片血性疾病中，库普弗细胞的清除功能显著增强，是黄疸形成的重要环节区域和异常蛋白聚集体免疫调节作用库普弗细胞不仅是简单的清道夫，还是复杂的免疫调节者•分泌多种细胞因子（TNF-α、IL-

1、IL-6等）参与炎症反应•产生活性氧和一氧化氮等杀菌分子•作为抗原呈递细胞，激活T细胞介导的免疫应答•通过分泌抗炎因子（如IL-10）参与炎症消退肝脏血液供应肝动脉肝动脉源自腹腔干，携带富含氧气的血液进入肝脏，约提供肝脏血液供应的25-30%和氧供应的50%以上肝动脉分支随门静脉分支进入肝内，最终在肝窦处与门静脉血汇合肝动脉血流可随肝脏需氧量变化而自动调节，确保肝组织获得足够氧气门静脉门静脉收集来自胃肠道、脾脏和胰腺的静脉血，携带丰富的营养物质进入肝脏，约提供肝脏血液供应的70-75%这种特殊血液循环使肝脏能够直接处理肠道吸收的营养物质和可能的有害物质，体现了肝脏在代谢和解毒中的核心地位肝静脉肝静脉收集肝窦的血液，通过三条主要肝静脉（左、中、右）和数条小肝静脉汇入下腔静脉肝静脉血含有肝脏加工后的物质，如葡萄糖、血浆蛋白和脂蛋白等肝静脉压升高是门脉高压的重要指标，可通过测量肝静脉楔入压评估肝脏的双重血液供应是其解剖和生理的独特之处，确保了肝脏获得充足的氧气和营养物质以执行其复杂功能在某些病理状态下，肝脏血液供应可发生显著变化肝硬化可导致门静脉血流减少和侧支循环形成；肝动脉栓塞可用于治疗某些肝肿瘤；肝移植手术需要精确重建肝动脉、门静脉和肝静脉连接以确保移植肝的存活门静脉系统门静脉的形成门静脉是人体内一个特殊的静脉系统，它不像普通静脉直接将血液送回心脏，而是将血液引导至肝脏进行处理门静脉由以下血管汇合而成•脾静脉收集来自脾脏的血液•肠系膜上静脉收集小肠、结肠右半部和胰头的血液•肠系膜下静脉收集结肠左半部和直肠上部的血液•胃静脉收集胃部的血液•胰十二指肠静脉收集胰腺和十二指肠的血液这些血管汇合形成主干门静脉，直径约

1.5-2厘米，长约6-8厘米，位于肝十二指肠韧带内，伴行肝动脉和胆总管门静脉的生理意义门静脉系统具有多重重要生理意义•运输消化产物将肠道吸收的营养物质直接送至肝脏进行加工和储存•激素传递将胰岛素等胰腺激素直接送至肝脏，提高激素效率•防御屏障使肝脏能够过滤肠道吸收的毒素和细菌，防止其进入体循环•药物代谢使口服药物首先经过肝脏代谢，产生首过效应门脉高压症侧支循环胆道系统胆汁生成肝内胆管肝细胞持续分泌胆汁，每日约500-1000毫升胆汁首先进入肝细胞间的胆小管，然后流入小胆汁中主要成分包括胆盐（促进脂肪消化）、叶间胆管（位于门管区），进而汇入左右肝管胆红素（血红蛋白分解产物）、胆固醇、磷脂肝内胆管上皮细胞不仅是简单的导管，还能修和电解质胆汁分泌受多种激素调控，如胆囊饰原发性胆汁成分，调节胆汁的碱性和水电解收缩素可促进胆汁分泌质含量胆汁排放胆囊储存胆总管最终与胰管汇合，经十二指肠壶腹开口左右肝管合并为肝总管，与胆囊管汇合形成胆于十二指肠壶腹处有奥狄氏括约肌控制胆汁总管胆囊是梨形囊状结构，容量约30-50毫释放进食（特别是脂肪）后，十二指肠释放升，主要功能是浓缩和储存胆汁胆囊能将胆胆囊收缩素，促使胆囊收缩和括约肌松弛，胆汁浓缩5-10倍，并在消化脂肪时受胆囊收缩汁随之排入肠腔参与消化素刺激而收缩，释放胆汁肝脏代谢功能

（一）糖代谢脂质代谢肝脏是人体糖代谢的中心器官，发挥着糖库的关键作用糖原合成与分解进食后，肝脏将过多的葡萄糖转化为糖原储存；饥饿时，通过糖原分解将糖原转化为葡萄糖释放入血糖异生在糖原耗尽后，肝脏能从非糖物质（如氨基酸、乳酸、甘油）合成葡萄糖糖的转化将果糖、半乳糖等转化为葡萄糖或进入代谢途径血糖调节维持血糖稳定在

4.4-

6.7mmol/L，防止高血糖和低血糖肝脏糖代谢受多种激素调控，包括胰岛素（促进糖原合成，抑制糖异生）、胰高血糖素（促进糖原分解和糖异生）、肾上腺素和皮质醇等肝脏糖代谢障碍可导致糖尿病、低血糖和糖原累积病等疾病脂肪酸合成将过量碳水化合物转化为脂肪酸，参与脂质合成脂肪酸氧化通过β-氧化分解脂肪酸产生能量酮体合成在碳水化合物缺乏时，从脂肪酸产生酮体作为替代能源脂蛋白合成合成并分泌VLDL、HDL等脂蛋白，参与体内脂质运输胆固醇代谢合成胆固醇，并将其转化为胆汁酸排泄肝脏代谢功能

（二）蛋白质代谢与合成尿素循环肝脏是体内蛋白质代谢的主要场所，参与以下过程肝脏是处理有毒氨的主要器官，通过尿素循环将氨转化为无毒的尿素•合成人体所需的大部分非必需氨基酸•进行转氨基作用和脱氨基作用，调节氨基酸平衡•氨主要来源于氨基酸脱氨和肠道细菌作用•合成大多数血浆蛋白，包括白蛋白（维持血浆胶体•尿素循环在肝细胞的线粒体和细胞质中进行渗透压）•每日生成约25-30克尿素，经肾脏排出•合成凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）•肝功能严重受损可导致高氨血症和肝性脑病•合成补体系统蛋白，参与免疫防御血浆蛋白合成肝脏合成的主要血浆蛋白包括•白蛋白占血浆蛋白60%，半衰期约20天•球蛋白包括α和β球蛋白，参与物质运输•纤维蛋白原参与血液凝固，为急性期反应蛋白•转铁蛋白运输铁离子的糖蛋白•脂蛋白参与脂质运输肝脏蛋白质合成与代谢功能对维持机体内环境稳定至关重要肝功能损害时，可出现低蛋白血症、凝血功能障碍和高氨血症等一系列问题临床上，血清白蛋白水平和凝血酶原时间是评估肝脏合成功能的重要指标严重肝病患者可能需要输注白蛋白和新鲜冰冻血浆来纠正这些异常解毒与药物代谢药物代谢的两相反应肝脏是体内主要的解毒器官，通过一系列酶系统将外源性和内源性毒物转化为水溶性物质以便排泄药物代谢主要通过两相反应进行第一相反应（功能化反应）•主要在肝细胞光滑内质网进行•由细胞色素P450（CYP）酶系催化•包括氧化、还原和水解反应•引入或暴露极性官能团，为第二相反应做准备第二相反应（结合反应）•将药物或第一相代谢产物与内源性物质结合•常见结合方式包括葡萄糖醛酸化、硫酸化、乙酰化等•生成水溶性产物，易于通过胆汁或尿液排出体外药物代谢的影响因素个体因素年龄、性别、遗传多态性维生素与微量元素代谢维生素储存与代谢微量元素代谢肝脏是多种维生素的重要储存和代谢场所维生素A90%储存于肝脏伊托细胞内，参与视觉、生长和免疫功能维生素D在肝脏中转化为25-羟基维生素D，是维生素D活化的必要步骤维生素E在肝脏中储存和代谢，作为抗氧化剂保护肝细胞维生素K在肝脏中参与凝血因子的羧化修饰，必要时会储存维生素B12长期储存于肝脏，参与DNA合成和红细胞生成叶酸在肝脏中代谢和储存，参与一碳单位转移反应肝脏疾病可影响维生素代谢，导致维生素缺乏或代谢障碍例如，胆汁淤积性肝病可导致脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收不良；肝硬化患者常见维生素B族缺乏，可能需要补充治疗铁以铁蛋白和含铁血黄素形式储存于肝脏，约占体内总铁的30%铜在肝脏合成铜蓝蛋白后释放入血，或结合金属硫蛋白储存锌参与300多种酶的功能，肝病患者常见锌缺乏硒构成谷胱甘肽过氧化物酶的成分，具有抗氧化作用锰是多种肝脏酶的辅助因子，参与糖代谢和解毒铁和铜代谢障碍可导致严重肝病遗传性血色素沉着症引起铁过载，导致肝硬化和肝癌；Wilson病导致铜在肝脏和中枢神经系统蓄积，引起肝硬化和神经症状12内分泌与免疫功能激素代谢激素生成肝脏参与多种激素的代谢和灭活肝脏也是多种激素和生长因子的产生场所•胰岛素50-70%在肝脏清除•IGF-1在生长激素作用下合成•甲状腺激素转化T4为活性更强的T3•血管生成素调控血管形成•性激素灭活雌激素和雄激素•胸腺素影响T细胞分化•糖皮质激素转化为水溶性代谢产物•肝素抗凝血作用免疫耐受免疫调节肝脏具有独特的免疫耐受特性肝脏是重要的免疫器官，参与多种免疫反应•对门静脉抗原产生耐受•Kupffer细胞吞噬病原体•肝移植排斥反应相对较低•肝窦内皮细胞呈递抗原•可能与调节性T细胞有关•合成急性期蛋白响应炎症•有助于防止对食物抗原的过度反应•产生补体系统蛋白肝脏内分泌与免疫功能的紊乱在多种肝病中发挥重要作用慢性肝病患者常见内分泌紊乱，包括胰岛素抵抗、甲状腺功能异常和性激素代谢紊乱（如肝硬化男性患者的女性化表现）肝脏免疫功能异常可能参与自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等自身免疫性肝病的发病肝脏再生能力肝脏再生的特点肝脏具有显著的再生能力，这在脊椎动物中几乎是独一无二的•部分肝切除后，剩余肝脏可迅速增大，恢复原有重量•人类肝脏切除70%后，约2-3个月可恢复接近原大小•再生过程保持肝脏功能，很少出现功能障碍•再生主要通过现有肝细胞的增殖，而非干细胞分化•再生肝能精确恢复原有质量，不会过度生长肝脏再生能力的临床意义重大，是肝脏部分切除手术和活体肝移植的基础肝脏部分切除后，剩余肝脏能够在保持基本功能的同时完成再生过程，使患者能够耐受大范围肝切除然而，严重肝病（如晚期肝硬化）患者的肝再生能力可能显著受损肝脏再生的机制肝脏再生涉及复杂的信号网络和多种细胞类型启动信号肝切除后，门静脉血流动力学变化和血液中促分裂物质浓度增加启动因子TNF-α和IL-6等细胞因子激活转录因子，如NF-κB和STAT3生长因子HGF、EGF、TGF-α等促进肝细胞从G0期进入细胞周期辅助细胞库普弗细胞、肝星状细胞和肝窦内皮细胞通过释放细胞因子参与调控终止信号TGF-β、激活素等抑制性因子终止再生过程肝脏常见疾病概述病毒性肝炎脂肪肝肝硬化由肝炎病毒（主要是甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒）感肝细胞内脂肪（主要是甘油三酯）异常蓄积，可由酒精过各种慢性肝病的终末阶段，特征是弥漫性肝纤维化和结节染引起的肝脏炎症可表现为急性或慢性肝炎，症状包括量摄入（酒精性脂肪肝）或代谢因素（非酒精性脂肪肝病）形成，导致肝脏结构紊乱和功能衰竭主要并发症包括门乏力、黄疸、肝功能异常等乙型和丙型肝炎可导致慢性引起早期常无症状，可通过超声或肝活检诊断严重者脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病和感染，增加肝硬化和肝癌风险可进展为脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化肝细胞癌是全球主要死亡原因之一肝癌胆汁淤积性疾病自身免疫性肝病肝脏原发性恶性肿瘤，主要是肝细胞癌（HCC）和肝胆汁流动障碍导致的一组疾病，包括原发性胆汁性胆内胆管癌（ICC）肝细胞癌是全球第六常见癌症和第管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、药物性三位癌症死亡原因主要危险因素包括乙型肝炎、丙胆汁淤积和胆石症等主要表现为黄疸、皮肤瘙痒、型肝炎和肝硬化早期常无症状，晚期可出现腹痛、乏力和碱性磷酸酶升高长期胆汁淤积可导致肝纤维消瘦、黄疸和腹水等化、肝硬化和肝功能衰竭病毒性肝炎乙型肝炎（HBV）丙型肝炎（HCV）乙型肝炎是全球最常见的慢性病毒感染之一，尤其在亚洲和非洲地区流行病原体乙型肝炎病毒（HBV），属嗜肝DNA病毒科传播途径血液、性接触和母婴传播临床特点90%成人感染后可自然清除，10%发展为慢性感染；儿童期感染慢性化率高达90%慢性乙肝分期免疫耐受期、免疫清除期、非活动期和再激活期并发症慢性乙肝可导致肝硬化和肝癌，全球肝癌病例中约50%与HBV相关预防乙肝疫苗是首个成功的抗癌疫苗，接种率提高已使全球乙肝发病率显著下降治疗干扰素和核苷酸类似物是主要抗病毒药物，目标是抑制病毒复制，预防肝硬化和肝癌病原体丙型肝炎病毒（HCV），属黄病毒科传播途径主要通过血液传播，性传播和母婴传播较少临床特点急性感染多无症状，70-80%发展为慢性感染自然史慢性感染20-30年后约20-30%发展为肝硬化，肝硬化患者每年1-4%发生肝癌肝外表现混合型冷球蛋白血症、膜增生性肾小球肾炎、血小板减少等治疗直接抗病毒药物（DAAs）可实现95%的持久病毒学应答（SVR），实际上达到治愈预防目前尚无有效疫苗，预防主要依靠血液筛查和避免危险行为肝炎病毒标志物其他类型病毒性肝炎脂肪肝酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝病由长期过量饮酒引起，酒精量标准为男性30g/日、女性20g/日，持续多年酒精代谢产物乙醛直接损伤肝细胞，同时促进脂肪与代谢综合征相关的肝脏脂肪蓄积，从单纯脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）再到肝硬化主要危险因素包括肥胖、2型糖尿合成和氧化应激临床表现从单纯脂肪变性到酒精性肝炎和肝硬化治疗关键是完全戒酒，可逆转早期病变病、高脂血症和代谢综合征发病机制涉及胰岛素抵抗、脂毒性、氧化应激和肠道菌群失调等多种因素全球患病率约25%，并呈上升趋势病理机制脂肪肝的发生涉及多重机制，主要包括•肝脏脂肪酸摄取增加•脂肪酸合成增加（脂肪生成）•脂肪酸氧化减少•极低密度脂蛋白（VLDL）合成和分泌减少•线粒体功能障碍•氧化应激和脂质过氧化•内质网应激•炎症因子激活从单纯性脂肪肝进展为脂肪性肝炎和肝纤维化的过程被称为二次打击学说，即脂肪蓄积（第一次打击）后，氧化应激和炎症（第二次打击）导致肝细胞损伤和纤维化治疗与管理生活方式干预减轻体重（目标减轻7-10%体重）、健康饮食（地中海饮食模式）、规律运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动）管理代谢并发症控制血糖、血脂和血压药物治疗胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、维生素E（非糖尿病NASH患者）、噻唑烷二酮类（有显著胰岛素抵抗的患者）新兴治疗法尼醇X受体激动剂、过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂等多种药物正在临床试验中肝硬化肝硬化的病理变化肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，主要病理特征包括弥漫性肝损伤全肝范围内的肝细胞坏死和变性纤维组织增生肝星状细胞活化，产生大量胶原纤维假小叶形成肝组织被纤维隔分隔成大小不等的结节血管结构改变门静脉分支减少，动-静脉短路形成肝小叶结构破坏正常肝小叶结构消失，中央静脉与门管区关系紊乱肝功能单位减少有效肝细胞数量减少，功能储备下降肝硬化的病理分型包括微结节型（结节3mm）、大结节型（结节3mm）和混合型不同病因导致的肝硬化可能表现出不同的病理特征，如酒精性肝硬化多为微结节型，而病毒性肝炎相关肝硬化常为大结节型肝硬化的常见病因病毒性肝炎乙型和丙型肝炎是全球肝硬化最常见原因酒精性肝病长期过量饮酒导致肝细胞损伤和纤维化非酒精性脂肪性肝炎与肥胖和代谢综合征相关，日益成为肝硬化主要原因胆汁淤积性肝病原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等自身免疫性肝炎免疫系统攻击肝细胞导致慢性炎症和纤维化遗传代谢性疾病血色素沉着症、Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等药物性肝损伤长期使用肝毒性药物导致慢性肝损伤肝癌1高危因素肝癌的主要危险因素包括•慢性乙型肝炎感染（尤其是伴有高病毒载量）•慢性丙型肝炎感染（尤其是已发展为肝硬化）•肝硬化（任何病因导致的肝硬化都增加肝癌风险）•非酒精性脂肪性肝病（特别是进展为NASH的患者）•长期摄入黄曲霉毒素污染的食物•长期过量饮酒•遗传性疾病（如血色素沉着症、Wilson病等）约80-90%的肝细胞癌发生在肝硬化背景下，肝硬化患者终生肝癌发生风险高达30%2临床表现肝癌早期常无特异性症状，随着疾病进展可出现•右上腹不适或疼痛•腹部肿块•消瘦、乏力、食欲减退•黄疸（晚期表现）•腹水（可能为肝硬化或癌性腹水）•发热（肿瘤坏死或感染）•肝性脑病（晚期肝功能衰竭）部分患者首发症状为上消化道出血、骨转移疼痛或副瘤综合征表现3诊断方法肝癌诊断涉及多种检查方法•血清肿瘤标志物AFP、PIVKA-II等•影像学检查超声、增强CT、MRI（动态增强扫描）•病理活检确诊金标准，但有播散风险典型肝癌在动态增强扫描上表现为快进快出现象动脉期明显强化，门静脉期和延迟期迅速清除肝癌诊断可采用无创性标准高危人群中，典型影像学表现+AFP升高可确诊，不一定需要活检4治疗方法肝癌治疗选择取决于肿瘤分期和肝功能状态•手术切除早期肝癌首选治疗，但受肝功能限制•肝移植符合Milan标准的患者可获最佳生存获益•局部消融射频消融、微波消融，适用于小肝癌•介入治疗肝动脉化疗栓塞（TACE），中晚期首选•分子靶向治疗索拉非尼、仑伐替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂•免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂，如纳武利尤单抗肝脏影像学检查超声检查CT检查MRI检查超声是肝脏影像学检查的首选方法，具有无创、便捷、经济、无辐射等CT是肝脏疾病诊断的重要手段，尤其是增强CT平扫CT可显示肝脏大MRI对肝脏软组织对比度最佳，是肝脏病变鉴别诊断的重要工具T1加优点可评估肝脏大小、轮廓、回声结构、局灶性病变和血流情况常小、形态、密度和钙化等多期增强CT（包括动脉期、门静脉期和延迟权像可显示脂肪、出血和含糖原病变T2加权像对囊性病变、血管瘤和规超声检查可发现1cm的肝内病变，对脂肪肝的诊断准确率高彩色期）可显示肝脏不同时期的强化特点，对肝癌等血供丰富的肿瘤具有高肿瘤敏感弥散加权像（DWI）可反映组织微观扩散运动，对肿瘤高度多普勒超声可评估肝血管通畅性和血流方向造影超声可提高对肝脏占度诊断价值CT扫描可提供精确的三维解剖信息，有助于肝脏手术规划敏感动态增强MRI与CT类似，但无辐射肝胆特异性对比剂（如钆塞位性病变的检出率和鉴别诊断能力超声弹性成像可无创评估肝纤维化CT灌注成像可定量评估肝脏血流灌注参数CT肝胆管造影可无创评估胆酸二钠）可在肝细胞相显示肝实质功能和胆汁排泄磁共振胆胰管成像程度道系统缺点包括辐射暴露和对肾功能不全患者的应用受限（MRCP）是评估胆管和胰管的无创方法磁共振弹性成像可定量评估肝纤维化血管造影正电子发射断层扫描（PET/CT）肝脏血管造影是一种侵入性检查方法，主要用于评估肝血管解剖变异、肿瘤血供特点和指导介入治疗数字减影血管造影（DSA）可清晰显示肝动脉、门静脉和肝静脉系统肝动脉造影可显示肿瘤血管生成和肿瘤染色门静脉造影可评估门静脉系统通畅性和侧支循环形成目前，血管造影主要用于肝动脉化疗栓塞（TACE）等介入治疗，而诊断性应用已逐渐被无创的CT血管造影和MR血管造影所替代实验室肝功能检测肝酶谱胆红素代谢反映肝细胞损伤和胆汁淤积的酶学指标反映肝脏排泄功能的指标•丙氨酸转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞胞浆，肝细胞损伤敏感指标•总胆红素（TBIL）包括直接和间接胆红素•天门冬氨酸转氨酶（AST）存在于肝、心、肌肉等组织，特异性低于ALT•直接胆红素（DBIL）结合胆红素，肝排泄障碍时升高•碱性磷酸酶（ALP）存在于肝、骨、胎盘等组织，胆汁淤积时升高•间接胆红素（IBIL）非结合胆红素，溶血性黄疸时升高•γ-谷氨酰转肽酶（GGT）肝胆系统疾病敏感指标，酒精性肝病常显著升高•胆汁酸肝脏排泄功能的敏感指标，早期肝病可升高病因学检查合成功能寻找肝病病因的指标反映肝脏蛋白合成能力的指标•病毒标志物HBsAg、抗-HCV等3•白蛋白（ALB）肝脏合成的主要蛋白，半衰期约20天•自身抗体ANA、SMA、AMA等•凝血酶原时间（PT）反映肝脏合成凝血因子的能力•铁蛋白、铜蓝蛋白等•胆碱酯酶（CHE）半衰期短，反映肝脏即时合成功能•免疫球蛋白水平•前白蛋白半衰期更短（2-3天），对肝功能变化更敏感肝功能异常的临床解读肝功能生化指标的异常模式有助于初步判断肝病类型肝细胞损伤型ALT、AST为主要升高指标，常见于病毒性肝炎、药物性肝损伤等胆汁淤积型ALP、GGT、直接胆红素为主要升高指标，常见于原发性胆汁性胆管炎、药物性胆汁淤积等混合型同时具有肝细胞损伤和胆汁淤积特点，如酒精性肝病、自身免疫性肝炎等肝功能衰竭型白蛋白降低、PT延长、胆红素升高，常见于晚期肝硬化和急性肝衰竭肝脏疾病防治定期筛查高危人群（慢性乙肝、丙肝患者，肝硬化患者，健康生活方式有肝癌家族史者等）应定期进行肝癌筛查，包规范治疗括每6个月进行腹部超声和血清甲胎蛋白检测保持均衡饮食，限制高脂高糖食物摄入，多食慢性乙肝、丙肝患者应及时接受抗病毒治疗，肥胖、糖尿病和代谢综合征患者应定期检查肝用新鲜蔬果控制体重，肥胖是非酒精性脂肪降低肝硬化和肝癌风险非酒精性脂肪肝患者功能和腹部超声，筛查脂肪肝肝硬化患者应肝的主要危险因素适量运动可改善胰岛素敏应积极治疗基础代谢疾病，如糖尿病、高血压每6-12个月进行上消化道内镜检查，筛查食管感性，减少肝脏脂肪堆积戒烟限酒，酒精是和高脂血症肝硬化患者应接受规范管理，包胃底静脉曲张肝损伤的主要原因之一，安全饮酒量为男性括门脉高压预防性治疗、腹水管理和肝性脑病25g/日、女性15g/日避免接触肝毒性物预防等肝癌早期诊断和多学科综合治疗可显疫苗接种质，如黄曲霉毒素污染的食物著提高生存率健康教育乙型肝炎疫苗是预防乙肝最有效的手段，接种方案为

0、

1、6月三剂，保护率95%我国自1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫，新生儿接种率已达到99%，慢性乙肝感染率显著下降甲型肝炎疫苗可预防甲肝，高危人群（如慢性肝病患者）应考虑接种丙型肝炎和戊型肝炎疫苗仍在研发中肝脏疾病防治的关键在于一级预防（避免发生）、二级预防（早期发现）和三级预防（减少并发症）的综合实施我国肝病防治面临的主要挑战包括慢性乙肝患者数量庞大（约7000万）、非酒精性脂肪肝患病率快速上升（已超过29%）、肝癌发病率和死亡率居全球首位未来肝病防治的发展方向包括精准化疫苗研发、个体化抗病毒治疗、多靶点药物开发、人工智能辅助诊断和全生命周期健康管理等只有通过医疗卫生体系、科研机构、社会组织和公众的共同努力，才能有效降低肝病负担，提高国民健康水平小结与重点回顾解剖结构1肝脏是人体最大的实质性器官，位于右上腹，重约

1.2-

1.5kg传统分为左、右叶及尾状叶，现代外科分为八个功能段肝小叶是基本组织学单位，由肝细胞板、肝窦和中央静脉组成肝细胞具有极性结构，含丰富细胞器，执行多种复杂功能核心功能肝脏是人体代谢中心，参与糖、脂肪和蛋白质代谢执行多种合成功能，包括血浆蛋白、凝血因子和胆汁的合成具有强大的解毒能力，转化药物和毒素为易排泄形式储存多种维生素（A、D、B12等）和矿物质（铁、铜等）参与内分泌调节和免疫防御，是人体最大的免疫器官之一典型疾病常见肝病包括病毒性肝炎（乙型、丙型肝炎为主）、脂肪肝（酒精性和非酒精性）、肝硬化（各种慢性肝病的终末阶段）、肝癌（全球第三位癌症死亡原因）和胆汁淤积性疾病等肝病诊断依赖实验室检查（肝功能、病毒标志物等）和影像学检查（超声、CT、MRI等）肝病治疗包括抗病毒治疗、生活方式干预、药物治疗和手术治疗等临床应用要点前沿技术与发展趋势•肝功能检查是评估肝脏状态的基础，应结合肝酶谱、胆红素代谢和合成功能指标综合判断•肝脏影像学检查各有优势超声简便经济，CT对肝癌动态增强特征敏感，MRI软组织分辨率最佳•肝脏分段解剖是肝脏手术的理论基础，精确分段切除能最大限度保留肝功能•肝硬化患者需关注门脉高压并发症，包括食管胃底静脉曲张、腹水和肝性脑病•肝癌高危人群应每6个月进行筛查，早期发现可显著提高生存率•慢性乙肝患者长期病毒抑制可减少肝硬化和肝癌风险•非酒精性脂肪肝是新兴流行病，与肥胖、糖尿病密切相关，生活方式干预是基础治疗谢谢观看日常护肝建议课后学习资源•合理饮食，控制油脂和糖分摄入•《肝脏病学》第四版，人民卫生出版社•适量运动，维持健康体重•中华医学会肝病学分会官方网站•避免过量饮酒，女性15g/日，男性25g/日•美国肝病研究协会（AASLD）指南•谨慎用药，避免滥用保健品•欧洲肝脏研究协会（EASL）指南•定期体检，及早发现肝脏异常•本校解剖学虚拟仿真实验平台答疑与交流欢迎通过以下方式与我们交流•课程在线讨论区提问•医学院官方微信公众号留言•每周三下午2-4点教研室开放答疑时间•电子邮件liver_teaching@medical.edu.cn。