宫颈癌本科教学课件

宫颈癌宫颈癌定义与解剖基础宫颈解剖结构宫颈癌基本定义宫颈是子宫的下段，呈圆柱形，长约

2.5-3cm，分为阴道部和阴道上部宫颈管连接子宫腔和阴道，内衬柱状上皮，而阴道部覆盖鳞状上皮宫颈癌是发生在宫颈部位的恶性肿瘤，起源于宫颈上皮组织根据世界卫生组织定义，宫颈癌是指由宫颈上皮组织异常增生发展而来的恶性肿两种上皮相交界处形成鳞柱交界处（SCJ），这是宫颈癌最常发生的部位瘤，几乎所有宫颈癌均与人乳头瘤病毒（HPV）持续感染有关宫颈由纤维结缔组织和平滑肌组成，血供主要来自子宫动脉和阴道动脉，淋巴引流至骶前、髂内、髂外和腹主动脉旁淋巴结宫颈癌病理类型鳞状细胞癌腺癌其他少见类型占宫颈癌总数的，起源于宫颈鳞状占宫颈癌的，近年来发病率呈上升腺鳞癌（）同时具有鳞状和腺性分化70-80%15-25%3-5%上皮根据分化程度可分为高分化、中分化趋势，尤其在年轻女性中起源于宫颈管腺特征，预后介于鳞癌和腺癌之间和低分化高分化鳞癌角化现象明显，低分体，主要表现为黏液性腺癌，清晰细胞腺神经内分泌肿瘤（）包括小细胞癌，1-2%化鳞癌细胞异型性强，核分裂象多临床上癌，乳头状腺癌等与鳞癌相比，腺癌更难预后极差，易早期血行转移生长方式可分为外生型（菜花状）、内生型通过细胞学筛查发现，预后较差，对放疗敏透明细胞癌、腺样囊性癌、玻璃状细胞癌等（浸润性）和溃疡型感性较低罕见类型（＜）这些罕见类型治疗策1%略需要个体化，并通常需要多学科协作宫颈癌流行病学概述全球流行现状宫颈癌是全球女性中第四常见的恶性肿瘤据世界卫生组织国际癌症研究机构（）数据显示，全球每年新发宫颈癌约万例，死亡约万IARC6034例其中发生在低收入和中等收入国家，尤其是撒哈拉以南非洲、拉80%丁美洲和东南亚地区中国流行情况中国是宫颈癌高发国家之一，每年新发病例超过万例，死亡约万例105农村地区发病率显著高于城市，这与医疗资源分布不均、筛查覆盖率低等因素相关全国范围内，华南、西南地区发病率高于东部沿海地区年龄分布特点全球宫颈癌发病分布图（红色区域表示高发地区）宫颈癌危险因素HPV感染性行为相关因素其他危险因素高危型HPV持续感染是宫颈癌最主要的危险因早婚早育（＜18岁首次性行为）吸烟烟草中的致癌物可损伤宫颈上皮DNA素，与99%的宫颈癌相关其中HPV16和18型导多性伴侣（＞3个）免疫力低下HIV感染、器官移植后使用免疫抑致约70%的宫颈癌制剂配偶有多个性伴HPV感染后，大多数（80-90%）在2年内自然清长期口服避孕药（＞5年）性传播疾病史（如生殖器疱疹、梅毒等）除，但持续感染者可发展为癌前病变及浸润癌多产（≥5次）低社会经济地位及教育水平高危型HPV感染的宫颈上皮细胞病理学表现与宫颈癌关系HPVHPV病毒分型与致癌风险HPV疫苗接种现状与进展人乳头瘤病毒（HPV）分为高危型和低危型两大类目前已鉴定出约200种HPV亚型，其中约15种被归类为高危型目前国际上批准的HPV疫苗包括二价、四价和九价，分别针对不同数量的HPV亚型提供保护在中国，三种疫苗均已获批上市高危型HPV

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73、82型等其中HPV-16和HPV-18最为常见，约占宫颈癌病例的70%在中国，HPV-

16、HPV-58和HPV-52是最常见的高危型别•二价疫苗预防HPV-

16、18型感染，可预防约70%的宫颈癌•四价疫苗预防HPV-

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16、18型感染，额外预防生殖器疣低危型HPV

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43、44等，主要导致生殖器疣，很少引起恶性转化•九价疫苗预防HPV-

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52、58型感染，可预防约90%的宫颈癌HPV持续感染为癌前病变基础截至2023年，中国HPV疫苗接种率仍低于全球平均水平面临的挑战包括疫苗供应不足、公众认知度不高、接种费用较高HPV感染后，多数妇女可在1-2年内通过免疫系统清除病毒然而，约10-15%的感染者会发展为持续感染，成为宫颈上皮内瘤等中国政府已将HPV疫苗纳入部分地区免疫规划，逐步提高接种覆盖率变（CIN）的基础从持续HPV感染到浸润性宫颈癌，通常需要10-20年时间进展，这为早期干预提供了时间窗口宫颈癌发病机制病毒基因表达HPV感染整合后的HPV基因组表达早期蛋白E6和E7，这两种蛋白是HPV致癌的关键E6与宿主细胞高危型HPV通过微小创伤侵入宫颈上皮基底层p53蛋白结合，导致p53降解；E7与视网膜母细细胞，将病毒DNA整合入宿主细胞基因组初胞瘤蛋白pRb结合，使细胞周期失控始感染多为一过性，但免疫功能低下或其他协同因素可导致持续感染肿瘤抑制基因失活p53和pRb等肿瘤抑制基因失活后，细胞增殖失控，DNA损伤修复能力下降，基因组不稳定性增加，细胞积累更多遗传学改变，逐渐向恶性转化浸润癌形成免疫逃逸随着基因突变积累和免疫监视逃逸，宫颈上皮发生癌前病变CIN，最终突破基底膜形成浸润HPV感染还能通过多种机制抑制宿主免疫反性宫颈癌，并获得侵袭和转移能力应，包括降低Toll样受体表达、干扰干扰素信号通路、抑制抗原呈递细胞功能，从而逃避免疫清除宫颈癌前病变（）CIN/HSILCIN的概念与分级低级别与高级别病变的区别宫颈上皮内瘤变（CIN）是宫颈癌前病变，表现为宫颈上皮细胞的非典型增生，但尚未突破基底膜根据病变程度，传统上分为三级特征LSIL CIN1HSIL CIN2/3•CIN1（轻度宫颈上皮内瘤变）异型细胞局限于上皮下1/3HPV类型低危型/高危型主要为高危型•CIN2（中度宫颈上皮内瘤变）异型细胞累及上皮下2/3•CIN3（重度宫颈上皮内瘤变）异型细胞累及上皮全层，包括原位癌自然消退率60-70%30-40%CIN2,10%CIN3新的命名系统进展为浸润癌风险1%5%CIN2,12-30%CIN32012年，贝塞斯达系统（TBS）将宫颈癌前病变重新分类为处理策略保守观察通常需要治疗干预•低级别鳞状上皮内病变（LSIL）相当于CIN1进展为浸润癌的风险•高级别鳞状上皮内病变（HSIL）包括CIN2和CIN3不同程度的CIN进展为浸润性宫颈癌的风险不同•CIN1多数60-70%可自然消退，仅约1%进展为浸润癌•CIN2约40%可自然消退，5%进展为浸润癌•CIN3自然消退率低于10%，不治疗的情况下12-30%进展为浸润癌宫颈癌临床表现早期症状进展期症状早期宫颈癌约70%患者无明显症状，这也是宫颈癌随着病情进展，症状逐渐明显筛查至关重要的原因常见的早期症状包括•阴道不规则流血量增多，可呈淋漓不尽状态•接触性出血性生活后少量出血，是最常见的•阴道排液增多呈血性、浆液性或脓性，常伴早期症状有恶臭•阴道不规则少量出血如月经间期出血•盆腔疼痛由于宫旁浸润引起，可放射至腰骶•白带增多水样或混有少量血液部或下肢由于症状轻微，患者常不引起重视，导致诊断延•泌尿系统症状如排尿困难、血尿（膀胱受侵）迟晚期症状晚期宫颈癌常伴有以下症状•腰骶部疼痛由于盆腔神经丛受侵或压迫•下肢肿胀由于淋巴或静脉回流受阻•直肠症状排便异常、便血（直肠受侵）•尿毒症双侧输尿管受侵引起梗阻•瘘管形成如膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘•全身症状贫血、消瘦、发热、恶病质宫颈癌体格检查要点宫颈视诊活检部位与注意事项宫颈视诊是宫颈癌体格检查的基础步骤检查前应了解患者最后一次月经时间，避免在月经期检查检查要点对可疑病变必须进行组织学检查•使用窥阴器充分暴露宫颈•活检应在可疑病变处进行，取材部位应包括病变与正常组织交界处•观察宫颈颜色、大小、形态、表面特征•对于视诊无明显病变但细胞学异常者，应行阴道镜下定位活检•早期宫颈癌可表现为宫颈糜烂、颗粒状改变、表面不规则•活检后可能出现少量出血，应告知患者并做好止血准备•进展期可见菜花状、溃疡型或浸润型肿物•活检标本应立即固定在福尔马林中，并标记取材部位•记录肿瘤大小及范围盆腔与腹部淋巴结评估宫颈触诊全面的检查还应包括双合诊检查对评估宫颈癌局部浸润程度至关重要•直肠指检评估宫颈直肠间隔及直肠有无受累•评估宫颈质地、活动度、有无触痛•三合诊必要时评估膀胱受累情况•检查宫旁组织有无浸润（表现为宫旁组织变硬、不规则）•腹股沟及锁骨上淋巴结触诊检查有无远处转移•检查阴道壁有无受累•腹部触诊评估有无腹水、肝大等晚期表现宫颈癌辅助检查宫颈细胞学检查HPV DNA检测阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查（TCT/Pap）是宫颈癌筛查的基本方法HPV DNA分型检测是重要的辅助筛查手段阴道镜检查是细胞学异常后的重要评估手段•传统巴氏涂片（Pap）敏感性约50-70%•检测高危型HPV（尤其是16/18型）存在•10-40倍放大观察宫颈表面变化•液基细胞学（TCT）敏感性提高至80-90%，可减少不满意标本•方法包括PCR、杂交捕获、核酸扩增等•醋酸试验（3-5%醋酸）异常区域变白•采样部位应包括宫颈外口和宫颈管•敏感性高达95%以上，但特异性低于细胞学•碘试验（Lugols液）异常区域不着色•结果报告采用贝塞斯达系统（TBS）•与细胞学联合使用可提高筛查效能•阴道镜下异常表现白色上皮、点状血管、嵌镶状血管、异型血管等TBS分类NILM（阴性）、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、AGC、SCC等•阴性预测值高，排除高度病变可靠性强•阴道镜引导下进行定位活检和宫颈管搔刮宫颈癌早筛三阶梯第一阶梯细胞学筛查细胞学筛查是宫颈癌早期发现的基础方法，建议21-29岁女性每3年筛查一次，30-65岁女性可延长至3-5年一次（如与HPV联合检测且均为阴性）筛查的局限性单次细胞学检查的漏诊率为15-40%，需要反复筛查才能提高敏感性细胞学异常结果需要进一步评估，不能直接确诊第二阶梯HPV检测HPV检测作为细胞学的补充或替代，具有更高的敏感性适用于•30岁以上女性的初筛（可与细胞学联合）•细胞学ASC-US结果的分流•治疗后随访HPV分型对16/18型阳性者应给予更高关注，其进展为高级别病变风险更大第三阶梯阴道镜+病理阴道镜检查用于评估筛查异常者，明确病变范围，指导活检适用于•细胞学HSIL或以上•持续ASC-US/LSIL，尤其伴HPV高危型阳性•HPV16/18型阳性活检和宫颈管搔刮是最终确诊的金标准，对可疑病变必须进行组织学检查宫颈癌实验室及影像学检查实验室检查影像学检查完整的宫颈癌检查应包括以下实验室检测影像学检查对宫颈癌分期和治疗决策至关重要•血常规评估贫血程度，白细胞计数可反映感染情况经阴道超声•肝肾功能评估肝肾功能状态，为治疗方案选择提供依据初步评估宫颈肿瘤大小、宫旁浸润及盆腔情况，成本低但受检查者经验影响大•电解质放化疗前基线评估磁共振成像MRI•尿常规评估泌尿系统受累情况•凝血功能手术前评估出血风险盆腔MRI是评估局部病变范围的首选方法，对软组织分辨率高肿瘤标志物•准确评估肿瘤大小、基质浸润深度•宫旁、阴道及盆腔器官受累情况宫颈癌相关肿瘤标志物包括•盆腔淋巴结转移评估•鳞状细胞癌抗原SCC对鳞癌有一定特异性，阳性率50-90%计算机断层扫描CT•CA125在腺癌中可能升高•CEA非特异性标志物，在晚期可升高主要用于评估腹膜后淋巴结及远处转移，尤其是肺、肝转移肿瘤标志物主要用于疗效评估和复发监测，不适用于早期筛查PET-CT整合功能和解剖信息，对淋巴结转移和远处转移检出率高•淋巴结转移敏感性高于CT/MRI•可发现常规检查难以发现的远处转移•评估治疗后残留病变活性FIGO临床分期2021最新FIGO分期标准III期延伸至盆壁/阴道下1/3/致肾积水/淋巴结转移国际妇产科联盟FIGO分期系统是宫颈癌最广泛使用的分期系统，2021年最新修订版纳入了影像学和病理学评估•IIIA累及阴道下1/3，但未达盆壁•IIIB延伸至盆壁或导致肾积水/无功能肾I期局限于宫颈•IIIC任何T伴盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移•IA仅通过显微镜诊断的微小浸润癌•IIIC1仅盆腔淋巴结转移•IA1间质浸润深度≤3mm，水平扩展≤7mm•IIIC2腹主动脉旁淋巴结转移•IA2间质浸润深度3mm但≤5mm，水平扩展≤7mmIV期超出真骨盆或侵犯膀胱/直肠黏膜•IB临床可见病变或显微镜下浸润IA•IB1浸润性癌IA2且肿瘤≤2cm•IVA侵犯邻近器官（膀胱/直肠黏膜）•IB2肿瘤2cm但≤4cm•IVB远处转移（含腹膜转移、锁骨上淋巴结等）•IB3肿瘤4cm临床与影像分期对比II期超出宫颈但未达盆壁或阴道下1/3传统FIGO分期主要基于临床检查，2018年修订后允许使用影像学辅助分期•IIA无宫旁浸润•影像学提高了分期准确性，尤其在评估深部浸润和淋巴结转移方面•IIA1临床可见病变≤4cm•新增IIIC阶段，强调淋巴结转移的重要性•IIA2临床可见病变4cm•允许使用任何可获得的影像学和病理学结果辅助分期•IIB有宫旁浸润但未达盆壁宫颈癌分期举例与意义1IA1期病例45岁女性，因TCT示HSIL行阴道镜检查及锥切术，病理示浸润深度2mm，水平扩展5mm的鳞癌，无脉管侵犯分期意义IA1期患者预后极佳，5年生存率95%对于无生育要求者可行全子宫切除术；有生育要求且无脉管侵犯者可考虑宫颈锥切术保留生育功能2IB2期病例38岁女性，因接触性出血3个月就诊，妇检见宫颈3cm菜花状肿物，活检证实为鳞癌，MRI示肿瘤局限于宫颈，无宫旁浸润，无淋巴结肿大分期意义IB2期患者通常需要广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术术后根据病理结果决定是否需要辅助放化疗5年生存率约75-85%3IIB期病例52岁女性，因阴道流血2个月就诊，妇检见宫颈4cm肿物，宫旁右侧可触及硬结但未达盆壁，MRI证实右侧宫旁浸润，无明显淋巴结肿大分期意义IIB期患者标准治疗为根治性放疗+同步顺铂化疗，不推荐手术治疗5年生存率约60-75%4IIIC1期病例49岁女性，因阴道排液伴异味1个月就诊，妇检见宫颈5cm肿物，宫旁未及盆壁，MRI示双侧髂内淋巴结肿大，PET-CT证实为转移分期意义IIIC1期患者需要扩大放疗野，确保覆盖盆腔淋巴引流区，同时联合顺铂同步化疗5年生存率降至40-55%宫颈癌治疗原则总览早期宫颈癌IA-IB1局限期宫颈癌IB2-IIA治疗原则以手术为主治疗原则手术或放化疗，疗效相当•IA1锥切术或单纯子宫切除术•手术广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫•IA2-IB1广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫•放化疗盆腔外照射+腔内后装+顺铂同步化疗•年轻患者可考虑保留生育功能的宫颈切除术•选择考虑因素年龄、并发症、医疗条件•高危因素术后辅助放化疗5年生存率75-85%5年生存率90-95%局部晚期宫颈癌IIB-IVA转移性/复发宫颈癌IVB/复发治疗原则以放化疗为主治疗原则系统性治疗为主•标准治疗盆腔外照射+腔内后装+顺铂同步化疗•化疗铂类+紫杉醇为一线方案•淋巴结转移扩大放疗野覆盖转移区域•靶向贝伐珠单抗联合化疗可改善生存•新辅助化疗有争议，可用于缩小肿瘤体积•免疫Pembrolizumab用于PD-L1阳性复发/转移5年生存率40-60%•姑息治疗改善生活质量5年生存率＜20%宫颈癌手术治疗微创与开腹广泛子宫切除术淋巴结清扫术广泛子宫切除术（Radical Hysterectomy）是早期宫颈癌的标准手术方式淋巴结清扫是早期宫颈癌手术的重要组成部分•手术范围切除子宫、宫颈、部分阴道上段及宫旁组织•盆腔淋巴结清扫范围包括髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结•根据Querleu-Morrow分类，分为A-D四类，根据切除范围递增•高危患者考虑腹主动脉旁淋巴结清扫•IB-IIA期通常采用C类（广泛子宫切除术）•前哨淋巴结活检技术可减少淋巴结清扫相关并发症手术途径比较保留生育功能手术•开腹手术经典方式，适用于各种情况，创伤较大对有生育要求的早期患者可考虑保留生育功能的手术•腹腔镜手术创伤小，恢复快，但对大体积肿瘤操作困难•锥切术适用于IA1期无脉管侵犯患者•机器人辅助手术视野好，操作精细，但成本高•简单宫颈切除术适用于IA1期有脉管侵犯患者LACC研究2018显示微创手术可能降低总生存率，目前应谨慎选择并充分告知患者•广泛宫颈切除术适用于IA2-IB1期≤2cm患者•保留生育手术均需同时进行盆腔淋巴结评估宫颈癌放射治疗1外照射放疗外照射是宫颈癌放疗的基础部分•适应症IB2期以上或手术后高危因素患者•放疗野盆腔照射野，覆盖原发肿瘤和区域淋巴结•淋巴结转移患者需扩大照射野•总剂量45-50Gy/25次（

1.8-2Gy/次）•技术进展从传统二维到三维适形、IMRT、容积调强弧形治疗现代技术可减少周围正常组织剂量，降低并发症2近距离放疗近距离后装放疗是局部控制的关键•原理在肿瘤内或附近放置放射源，实现高梯度剂量分布•技术腔内、组织间或联合植入，CT/MRI引导计划•剂量高剂量率HDR6-7Gy×3-4次或低剂量率LDR单次给药•局部控制关键Point A累积剂量达80-85Gy近距离放疗应尽早开始，总疗程应控制在8周内完成3常见不良反应及护理急性不良反应•胃肠道反应恶心、腹泻、直肠炎•泌尿系统反应膀胱炎、尿频、尿急•骨髓抑制白细胞减少、贫血•皮肤反应照射野皮肤红斑、脱屑晚期不良反应•直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘•辐射性直肠炎、膀胱炎•阴道狭窄、纤维化•下肢淋巴水肿宫颈癌化学治疗化疗在宫颈癌治疗中的作用常用联合方案及特点化疗在宫颈癌治疗中有多种应用模式方案组成特点•同步放化疗局部晚期宫颈癌的标准治疗TP紫杉醇+顺铂一线标准方案，有效率约45%•辅助化疗手术后高危患者联合放疗•新辅助化疗降期治疗，缩小肿瘤体积TC紫杉醇+卡铂肾功能不全患者首选•姑息化疗晚期和复发转移性宫颈癌的系统治疗GP吉西他滨+顺铂TP方案失败后选择常用化疗药物BEP博来霉素+依托泊苷+顺铂适用于神经内分泌肿瘤宫颈癌化疗常用药物包括TOP拓扑替康+顺铂二线选择，对腺癌可能更有效•铂类顺铂、卡铂•紫杉类紫杉醇、多西他赛化疗不良反应管理•拓扑异构酶抑制剂拓扑替康、伊立替康•抗代谢药吉西他滨、5-氟尿嘧啶常见不良反应及处理•蒽环类阿霉素、脂质体阿霉素•骨髓抑制粒细胞集落刺激因子支持•消化道反应5-HT3受体拮抗剂预防•神经毒性甲基维生素B

6、谷氨酰胺•肾毒性水化、监测肾功能•脱发心理支持，提供假发信息宫颈癌靶向与免疫治疗进展抗血管生成靶向治疗肿瘤血管形成是宫颈癌生长和转移的关键过程，靶向血管内皮生长因子VEGF可抑制肿瘤血管生成•贝伐珠单抗Bevacizumab抗VEGF单抗，GOG240研究显示联合化疗可将晚期宫颈癌总生存期延长

3.7个月•阿帕替尼Apatinib VEGFR-2酪氨酸激酶抑制剂，国内研究显示单药治疗晚期宫颈癌有效•西地尼布Cediranib多靶点酪氨酸激酶抑制剂，临床试验进行中主要不良反应高血压、蛋白尿、出血、血栓事件、伤口愈合不良等免疫检查点抑制剂宫颈癌是病毒相关肿瘤，具有免疫原性，免疫治疗有广阔前景•派姆单抗Pembrolizumab PD-1抑制剂，KEYNOTE-158研究显示在PD-L1阳性的复发/转移性宫颈癌中，总有效率约

14.3%•Cemiplimab PD-1抑制剂，已获FDA批准用于复发/转移性宫颈癌二线治疗•Balstilimab+Zalifrelimab PD-1/CTLA-4双抑制剂，联合使用可能提高有效率主要不良反应免疫相关不良反应，包括甲状腺功能异常、肺炎、结肠炎、肝炎等其他新型靶向治疗针对宫颈癌分子病理特征，多种靶向药物在研发中•PARP抑制剂针对DNA修复缺陷的肿瘤•PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂针对此通路激活的宫颈癌•抗HER2靶向药物针对HER2过表达的宫颈腺癌•靶向HPV E6/E7的疫苗和药物针对病毒蛋白直接作用•嵌合抗原受体T细胞CAR-T针对宫颈癌特异性抗原开发宫颈癌预后影响因素65%42%FIGO分期肿瘤体积分期是最重要的预后因素，分期越晚预后越差肿瘤体积是独立预后因素•I期5年生存率80-95%•直径＜2cm局部复发风险低•II期5年生存率60-80%•直径2-4cm中等风险•III期5年生存率30-50%•直径＞4cm高复发风险•IV期5年生存率低于20%巨大肿瘤（＞6cm）放疗效果差，可考虑新辅助化疗缩小体积55%38%淋巴结状态组织学类型淋巴结转移显著降低生存率不同组织学类型预后不同•盆腔淋巴结转移5年生存率降低30-40%•鳞状细胞癌对放疗敏感，预后相对较好•腹主动脉旁淋巴结转移5年生存率降低50-60%•腺癌对放疗不敏感，预后较差•转移淋巴结数量越多，预后越差•腺鳞癌预后介于两者之间•淋巴结外侵犯提示预后更差•小细胞神经内分泌癌预后极差，早期血行转移其他预后因素•年龄年轻患者（＜35岁）预后较差，可能与肿瘤生物学特性有关•切缘状态手术切缘阳性增加复发风险•HPV状态HPV阴性宫颈癌预后更差•宫旁浸润宫旁受累是不良预后因素•贫血治疗前血红蛋白＜10g/dL预示预后不良•治疗模式规范化治疗预后更佳•脉管侵犯存在脉管侵犯提示复发风险增加•分子标志物p

53、EGFR、COX-2表达等难点讨论分期与预后判定FIGO分期与5年生存率对应两条主要预后判定指标在实际临床工作中，除FIGO分期外，有两个关键预后判断指标

1.肿瘤大小与宫旁浸润肿瘤大小与宫旁浸润综合考量提供重要预后信息•肿瘤直径＜2cm且无宫旁浸润良好预后组•肿瘤直径2-4cm且无宫旁浸润中等预后组•肿瘤直径＞4cm或有宫旁浸润较差预后组

2.淋巴结转移状态淋巴结状态是独立于分期的强有力预后因素•无淋巴结转移预后良好•盆腔淋巴结转移中等预后•腹主动脉旁淋巴结转移预后差•转移淋巴结数量≥4枚预后极差2018年FIGO分期修订增加了IIIC分期，体现了淋巴结状态的重要性但临床中，淋巴结转移数量、大小、外侵情况等细节仍需作为分期之外的预后评估依据FIGO分期系统具有重要的预后意义，但存在一定局限性•临床检查主观性强，医生间存在差异•不能完全反映肿瘤生物学特性•同一分期内患者预后差异大•未完全考虑治疗反应等动态因素宫颈癌复发与转移复发类型与特点宫颈癌复发可分为多种类型•局部复发位于原发部位或盆腔内，约占复发的50-60%1•区域淋巴结复发盆腔和腹主动脉旁淋巴结，约占20-30%•远处转移肺、肝、骨、脑等，约占20-25%•复合型复发同时存在多部位复发，预后最差70%的复发发生在治疗后2年内，95%发生在5年内复发的临床表现复发宫颈癌的症状取决于复发部位•局部复发阴道排液、接触性出血、盆腔疼痛2•盆壁复发单侧下肢肿胀、坐骨神经痛•肺转移咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难•肝转移右上腹痛、黄疸、肝功能异常•骨转移骨痛、病理性骨折、高钙血症部分患者可无明显症状，仅在随访中发现诊断与评估复发诊断需综合多种检查•体格检查盆腔检查、淋巴结触诊3•实验室检查SCC、CA125等肿瘤标志物•影像学检查CT、MRI、PET-CT•组织学确认可疑病灶应尽可能进行活检PET-CT是发现复发病灶的最敏感方法，敏感性可达90%以上治疗策略治疗方案取决于复发类型、既往治疗和患者状况•中心型局部复发未经放疗者可行盆腔放疗；既往放疗者可考虑盆腔挽救性手术•盆壁复发多学科综合治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗•孤立性远处转移考虑局部治疗如手术或放疗联合系统治疗•多发转移系统治疗为主，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗•姑息治疗改善症状，提高生活质量宫颈癌并发症处理输尿管梗阻膀胱阴道瘘和直肠阴道瘘输尿管梗阻是宫颈癌常见并发症，可由肿瘤直接浸润或放疗后纤维化引起瘘管形成是晚期宫颈癌或放疗后的严重并发症•临床表现腰痛、肾功能异常、少尿、无尿•膀胱阴道瘘尿液经阴道流出，持续性尿漏•诊断方法超声、CT、核素肾图显示肾积水•直肠阴道瘘粪便经阴道排出，阴道排气•治疗措施处理原则

1.经皮肾造瘘急诊减压首选，操作简单

1.肿瘤相关瘘控制原发病为主，辅以姑息处理

2.输尿管支架置入长期管理方案，需定期更换

2.放疗后瘘小瘘可保守治疗；大瘘需手术修复

3.重建手术适用于局部控制良好的选定患者

3.姑息措施造口术（膀胱造瘘或结肠造口）预后评估若为肿瘤进展导致的梗阻，提示预后差；放疗后梗阻预后相对较好

4.修复手术需在炎症消退、组织恢复后进行出血放疗后慢性并发症宫颈癌相关出血处理放疗后慢性损伤管理•轻度出血阴道填塞、止血药物、冷敷•放射性肠炎低渣饮食、肠粘膜保护剂、类固醇灌肠•中度出血宫颈缝合、银石止血、局部放疗•放射性膀胱炎增加饮水、膀胱冲洗、高压氧治疗•重度出血动脉栓塞术、内髂动脉结扎•阴道狭窄阴道扩张器、雌激素局部治疗•大出血急诊手术、输血支持、纠正凝血功能•下肢淋巴水肿物理治疗、压力弹力袜、淋巴引流宫颈癌健康教育早筛意识提升提高公众对宫颈癌筛查重要性的认识是降低发病率和死亡率的关键•强调宫颈癌早期无症状，需要定期筛查•明确不同年龄段筛查推荐21-29岁每3年Pap检查；30-65岁每5年Pap+HPV联合检查•消除筛查误区澄清检查过程、疼痛程度、时间安排等•特别关注农村和欠发达地区筛查覆盖率提升性行为健康教育改变高危性行为是宫颈癌一级预防的重要部分•推迟首次性行为年龄（＞18岁）•减少性伴侣数量•性生活中正确使用安全套•避免多产（＞5次）•治疗性传播疾病•对青少年进行性健康教育生活方式改变健康生活方式有助于降低宫颈癌风险•戒烟吸烟是宫颈癌独立危险因素•健康饮食增加新鲜水果蔬菜摄入•维持健康体重•增强免疫力规律运动、充足睡眠•避免长期使用口服避孕药（＞5年）患者康复教育宫颈癌患者治疗后康复指导•规律随访制定个体化随访计划•心理支持应对焦虑、抑郁等心理问题•性生活指导治疗后性功能恢复•盆底功能锻炼改善尿控和性功能•淋巴水肿管理预防和处理下肢水肿•生育保存咨询早期患者生育选择社区宫颈癌健康教育活动健康教育应因地制宜，考虑不同人群的文化背景、教育水平和健康素养医学生应了解如何进行有效的健康教育，将专业知识转化为公众易于理解的信息宫颈癌一级预防疫苗HPVHPV疫苗类型HPV疫苗在中国的应用中国HPV疫苗应用现状疫苗类型保护HPV型别适用人群接种程序•2016年批准二价疫苗，2017年批准四价疫苗，2018年批准九价疫苗二价疫苗Cervarix16,189-45岁女性0,1,6月•目前主要自费接种，部分地区已纳入免疫规划四价疫苗Gardasil-46,11,16,189-45岁女性；9-26岁男性0,2,6月•国产HPV疫苗研发取得进展，有望降低接种成本疫苗覆盖率与效果九价疫苗Gardasil-96,11,16,18,31,33,45,52,9-45岁女性；9-26岁男性0,2,6月58疫苗覆盖率是决定群体保护效果的关键各类疫苗特点•高收入国家覆盖率可达70-80%，已观察到宫颈癌前病变发生率下降•澳大利亚接种覆盖率＞80%，预计2028年宫颈癌发病率将降至罕见病水平•二价疫苗针对导致70%宫颈癌的HPV16/18型•中国目前接种率＜5%，亟需提高•四价疫苗额外覆盖导致90%生殖器疣的HPV6/11型HPV疫苗安全性良好，常见不良反应包括注射部位疼痛、红肿和轻度发热，严重不良反应极为罕见•九价疫苗覆盖导致约90%宫颈癌的HPV型别疫苗接种的最佳时间是性活动开始前，但已有性经验者也可从接种中获益年轻女性接种HPV疫苗宫颈癌二级预防筛查推广1现行中国筛查路径中国宫颈癌筛查策略因地区资源水平不同而异•资源充足地区（城市）21-29岁每3年TCT30-65岁每5年TCT+HPV联合检查异常结果→阴道镜检查→必要时活检•资源有限地区（农村）35-64岁VIA（醋酸染色）或HPV检测筛查阳性→看-治策略（冷冻/LEEP治疗）卫生部两癌筛查项目覆盖农村妇女的免费筛查2基层筛查推广瓶颈中国宫颈癌筛查推广面临的主要挑战•认知障碍健康意识不足，筛查重要性认识不够传统观念阻碍，对妇科检查存在顾虑•资源障碍专业医师不足，尤其是基层阴道镜医师设备缺乏，实验室质控体系不完善•系统障碍城乡覆盖不均，农村地区可及性差随访体系不完善，筛查-诊断-治疗链条断裂3推广策略与对策提高筛查覆盖率的有效策略•多元化宣教利用传统媒体和社交媒体开展健康教育社区领导者参与，提高宣教可信度•技术创新推广自采HPV检测，提高参与便利性移动筛查车下乡，提高农村覆盖率•系统优化建立筛查登记系统，实现全程追踪分级诊疗体系，明确转诊路径将筛查纳入医保，降低经济障碍宫颈癌医学实践与规培要求实习生实际操作技能清单案例研讨真实病例分析本科医学生在宫颈癌领域应掌握的基本技能病例45岁女性，因接触性出血半年就诊•病史采集技能患者绝经前，G3P2，月经规律半年前性生活后少量出血，未重视近3个月出血量增多，伴白带增多带臭既往体健，无特殊病史详细询问月经史、性生活史、生育史体检宫颈见3cm菜花状肿物，触之易出血，宫旁左侧可及硬结，未达盆壁了解高危因素暴露情况TCT HSIL，部分区域可见浸润性鳞癌细胞HPV16型阳性症状评估（出血、分泌物、疼痛等）阴道镜下活检中分化鳞状细胞癌•体格检查技能盆腔MRI宫颈

3.5cm肿物，左侧宫旁受侵，左侧髂内淋巴结肿大窥阴器使用方法宫颈视诊基本要点案例分析要点观察并记录宫颈异常表现

1.临床表现分析典型接触性出血，提示宫颈病变•辅助检查解读

2.高危因素评估HPV16阳性，为高危型理解TCT/HPV结果报告

3.分期判断IIB期（T2bN1M0），有宫旁浸润和盆腔淋巴结转移

4.治疗方案讨论根治性放疗+同步顺铂化疗阅读宫颈癌CT/MRI基本表现

5.预后评估5年生存率约60-70%识别病理报告关键信息医学生使用模型学习宫颈检查宫颈癌最新研究进展个体化诊疗宫颈癌个体化治疗策略不断发展分子标志物新发现•基于基因组学的治疗选择如HRD（同源重组缺陷）阳性患者使用宫颈癌分子标志物研究取得重要进展PARP抑制剂•DNA甲基化标志物如PAX

1、SOX1等甲基化检测可提高CIN2+检出•免疫标志物引导治疗PD-L1表达、TMB（肿瘤突变负荷）高者免疫率治疗获益更多•p16INK4a/Ki-67双染可提高CIN2+诊断特异性•放疗敏感性预测基于放疗敏感基因谱调整放疗剂量•HPV整合检测病毒整合位点可预测疾病进展•液体活检ctDNA监测治疗反应和复发预警•miRNA标志物miR-34a、miR-125等在宫颈癌发生发展中起重要作用人工智能辅助诊断这些标志物有望成为未来筛查和预后评估的新工具AI技术在宫颈癌筛查中的应用•AI辅助细胞学诊断提高TCT阅片效率和准确性•数字阴道镜图像识别自动识别异常血管和上皮改变•基于AI的HPV分型预测预测高危HPV导致病变风险预防策略革新•MRI影像组学预测治疗反应和淋巴结转移5宫颈癌预防研究新方向AI技术有望解决筛查人力不足问题，提高基层筛查准确性•广谱HPV疫苗覆盖更多HPV型别新型治疗策略•单剂量HPV疫苗降低接种门槛宫颈癌治疗领域创新研究•热稳定HPV疫苗适应资源有限地区•HPV治疗性疫苗针对E6/E7蛋白的治疗性疫苗临床试验进展•HPV自检技术提高筛查参与率•免疫联合治疗PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂、TLR激动剂等WHO宫颈癌消除倡议旨在通过90-70-90策略在本世纪实现宫颈癌消除•ADC药物抗体偶联药物如Tisotumab vedotin在临床试验中显示前景•适形近距离放疗提高肿瘤靶向性，减少正常组织损伤宫颈癌分子研究实验室随着基础研究和临床试验的深入，宫颈癌诊疗正朝着更精准、更个体化的方向发展医学生应保持对新进展的关注，培养终身学习的习惯，为未来医疗实践中应用新技术新理念做好准备总结与展望宫颈癌防控关键点未来挑战与机遇宫颈癌是目前唯一病因明确、可预防、可早期发现和治宫颈癌防控仍面临多重挑战愈的恶性肿瘤•资源分配不均城乡差距、区域差异•HPV感染是宫颈癌的必要条件，但不是充分条件•预防意识不足筛查参与率低、疫苗接种率低•从HPV感染到浸润癌需10-20年，提供了预防和干•诊疗技术水平参差不齐预窗口•患者随访依从性差•规范筛查可将发病率和死亡率降低70-80%机遇国家卫生政策支持、技术进步、公众健康意识提•HPV疫苗接种可预防70-90%的宫颈癌升、国际合作综合预防策略是降低宫颈癌负担的关键医学生使命作为未来医疗工作者，医学生在宫颈癌防控中的责任•掌握基本知识与技能，准确诊断和及时转诊•积极开展健康教育，提高公众预防意识•参与社区筛查工作，扩大筛查覆盖面•关注新技术新进展，实践循证医学•保持人文关怀，尊重患者隐私和尊严医务人员参与宫颈癌防控宣传活动宫颈癌防控是一项系统工程，需要政府、医疗机构、社会组织和个人的共同努力通过坚持预防为主、防治结合的方针，推广HPV疫苗接种和规范筛查，我们有望在本世纪实现宫颈癌的消除作为医学生，你们将成为这一伟大事业的重要参与者和推动者希望大家在未来的医学实践中，不断学习进步，为女性健康保驾护航。