狼疮性肾炎教学查房课件

狼疮性肾炎教学查房全程课件概述狼疮性肾炎（Lupus Nephritis,LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见也是最严重的脏器损害表现之一，其特点是免疫复合物沉积在肾小球，引起肾组织的炎症和损伤在SLE患者中，临床上有50-80%会出现肾脏受累的表现，而病理检查则显示高达90-100%的患者有肾脏病变，说明部分患者虽然病理上已有肾脏损害，但临床上尚未表现出明显症状值得注意的是，狼疮性肾炎是SLE患者死亡的主要原因之一，因此早期诊断和积极治疗对改善患者预后至关重要免疫荧光下的狼疮性肾炎特征性表现免疫复合物沉积在肾小球基底膜和系膜区，呈满天星样改变50-80%90-100%临床肾炎发生率病理累及率SLE患者中出现临床肾炎表现的比例流行病学狼疮性肾炎的流行病学特征与系统性红斑狼疮相似，呈现出明显的性别和年龄偏好这种疾病主要影响育龄性别差异期女性，反映了性激素可能在疾病发病机制中扮演重要角色在中国人群中，狼疮性肾炎的发病率比西方国家高，且往往病情更为严重亚洲SLE患者中肾脏受累的比例女性发病率显著高于男性，男女比例约为1:9可高达60-70%，而且IV型（弥漫增生型）LN的比例更高这种性别差异在育龄期最为明显，绝经后差距减小值得注意的是，虽然女性患病率远高于男性，但男性患者一旦发病，其狼疮性肾炎的严重程度往往更高，肾功能恶化风险更大年龄分布主要影响年轻女性，发病高峰在20-40岁之间儿童和老年人发病率相对较低，但预后往往更差LN发生率SLE患者中LN发生率高达50-80%发病机制自身免疫反应失衡狼疮性肾炎的发病机制核心在于自身免疫调节的紊乱遗传易感个体在环境因素触发下，T细胞和B细胞功能异常，产生针对自身核蛋白和DNA的自身抗体这些自身抗体与核抗原结合形成免疫复合物，导致一系列免疫炎症反应免疫复合物沉积循环中的抗DNA抗体与DNA等核抗原形成的免疫复合物在肾小球沉积，或直接与基底膜固有成分结合这些沉积的免疫复合物激活补体系统和吸引炎症细胞，启动肾损伤过程电镜下可见特征性的电子致密物沉积，免疫荧光呈满天星样改变图示狼疮性肾炎发病机制中的免疫复合物沉积和补体激活过程补体激活导致肾损伤危险因素遗传易感性激素影响环境因素HLA-DR

2、HLA-DR3等基因多态性与狼疮性雌激素在狼疮性肾炎发病中扮演重要角色，这多种环境因素与狼疮性肾炎的发生和加重相关肾炎发病风险增加相关STAT

4、ITGAM、解释了女性患病率远高于男性的现象雌激素紫外线暴露是公认的诱发因素，可导致细胞凋TNFSF4等基因变异也与LN易感性有关狼疮可促进B细胞增殖和自身抗体产生，抑制T细亡增加，释放核抗原，诱导自身抗体产生性肾炎在一级亲属中的发生率明显高于普通人胞凋亡，加强炎症反应群，单卵双胞胎的一致率可达25-57%临床观察发现，妊娠和口服避孕药可诱发或加病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒）通过分特定种族如非裔美国人和亚洲人群中LN发病重LN，而雄激素则具有保护作用此外，泌子模拟和超抗原作用激活自身反应性T细胞率更高，且病情更为严重，提示遗传背景在疾尿生殖系统感染可能通过激素水平变化增加某些药物（如普鲁卡因胺、氢氯噻嗪）可诱导病易感性中的重要作用LN发病风险药物性狼疮吸烟和环境污染物也可能增加发病风险临床类型简介急性肾炎型急进型肾炎慢性肾炎型起病急骤，常有明显全身症状如发热、关节是狼疮性肾炎中最严重的类型，病情进展迅起病隐匿，进展缓慢，临床症状较轻痛等速主要表现为持续性蛋白尿、镜下血尿，可伴临床表现为血尿、蛋白尿、高血压和水肿，表现为急性肾功能衰竭，大量蛋白尿，肉眼有轻度高血压可伴有轻度肾功能不全血尿，严重高血压和水肿长期随访可见肾功能逐渐下降，最终可发展常见于III型和IV型狼疮性肾炎，需要积极治常见于弥漫增生型（IV型）狼疮性肾炎，如为慢性肾功能衰竭疗不及时治疗可在数周内发展为终末期肾病隐匿型肾炎肾病综合征型临床症状不明显，常在常规体检中发现尿异常以大量蛋白尿（

3.5g/24h）、低蛋白血症、高脂血症和水肿为特征主要表现为轻微蛋白尿和/或镜下血尿，无明显水肿和高血压常见于膜性狼疮性肾炎（V型）和部分IV型狼疮性肾炎多见于I型和II型狼疮性肾炎，预后相对较好易合并血栓形成和感染等并发症，需密切监测全身表现多系统表现狼疮性肾炎患者常伴有系统性红斑狼疮的多系统表现，这些症状往往在肾脏症状出现前已经存在，是诊断的重要线索常见全身表现包括间断发热40-80%的患者可出现不明原因的低热或中等度发热，与疾病活动度相关，是SLE常见的首发症状之一多发性关节肿痛表现为对称性、游走性的小关节炎，以掌指关节和近端指间关节最为常见，晨僵明显但较类风湿关节炎轻皮肤黏膜损害蝶形红斑（颧部及鼻梁部的红斑，阳光暴露后加重）是最具特征性的表现；盘状红斑、光敏感、无痛性口腔溃疡也很常见精神神经系统症状可表现为头痛、焦虑、抑郁、精神病、癫痫发作或脑血管意外等，约30%患者出现雷诺现象指尖、鼻尖等末梢血管在寒冷刺激下出现苍白-发绀-潮红的三相改变，反映血管舒缩功能障碍浆膜炎表现为胸膜炎、心包炎，患者可出现胸痛、摩擦音等血液系统溶血性贫血、白细胞减少和血小板减少是常见表现图典型的蝶形红斑，是SLE最具特征性的皮肤表现之一90%50%关节症状蝶形红斑SLE患者中出现关节疼痛或关节炎的比例面部典型皮疹出现率30%神经症状肾脏表现主要肾脏症状与体征肾功能减退肾功能下降是狼疮性肾炎的严重并发症，表现为血肌酐升高、尿素氮升高和肾小球滤过率下降根据进展速度可分为急性肾损狼疮性肾炎的肾脏表现多种多样，从无症状的尿液异常到严重的肾功能衰竭不等肾脏损害程度与患者的临床症状、实验室检伤和慢性肾病急进型狼疮性肾炎可在短期内（数天至数周）导致严重肾功能衰竭，需要肾脏替代治疗慢性进展型则可能在查和病理类型密切相关数月至数年内逐渐发展为终末期肾病血尿与蛋白尿蛋白尿是狼疮性肾炎最常见的表现，轻者为间歇性或持续性微量蛋白尿（

0.5g/24h），重者可达肾病综合征水平（

3.5g/24h）约80%的LN患者会出现显微镜下血尿，肉眼血尿则较少见，多提示严重的肾小球损伤尿沉渣中还可见各种管型，特别是红细胞管型，提示活动性肾炎浮肿及高血压浮肿常见于蛋白尿明显的患者，尤其是肾病综合征型初期表现为晨起眼睑或踝部轻度水肿，随病情加重可发展为全身性水肿，严重者可出现胸腔积液、腹水等浆膜腔积液高血压发生率约为30-50%，多见于肾功能受损患者，是心血管并发症和肾功能进一步恶化的危险因素95%80%蛋白尿血尿LN患者中出现蛋白尿的比例LN患者中出现镜下血尿的比例40%30%高血压肾功能减退LN患者中出现高血压的比例临床分型详解123单纯血尿/蛋白尿型肾炎综合征型肾病综合征型这是最轻微的临床表现形式，患者通常无明显自觉表现为血尿、中度蛋白尿（

0.5-

3.5g/24h）、不同程特征是大量蛋白尿（

3.5g/24h）、低白蛋白血症症状，仅在尿常规检查中发现轻度蛋白尿度的水肿和高血压，可伴有轻-中度肾功能减退（30g/L）、高脂血症和显著水肿，可伴或不伴血（

0.5g/24h）和/或镜下血尿尿和高血压此类型常见于III型和IV型狼疮性肾炎，病程中可出现这类患者多对应病理I型或II型狼疮性肾炎，肾功能急性加重，治疗反应和预后与肾脏病变的严重程度常见于V型（膜性）狼疮性肾炎和部分IV型病例，易通常正常，预后良好，但需定期随访监测病情变化和是否及时治疗相关并发血栓、感染等并发症，治疗上需兼顾对症处理和免疫抑制45急进型肾炎慢性肾功能衰竭型是最严重的临床表现形式，特点是病情进展迅速，短期内肾功能显著下降，常伴表现为进行性肾功能下降，伴有贫血、代谢紊乱等慢性肾衰竭症状，尿蛋白和血有严重高血压、大量蛋白尿和血尿尿可能不明显多见于IV型活动性狼疮性肾炎，尤其是伴有新月体形成的病例如不及时治疗，常见于长期病程的IV型或VI型（硬化型）狼疮性肾炎，反映肾脏已有不可逆性损可在数周内进展至终末期肾病，需要肾脏替代治疗伤，治疗效果有限，最终可能需要透析或肾移植实验室检查要点尿液检查血生化检查尿常规检查是诊断狼疮性肾炎的基础，也是监测疾病活动度的重要指标典型表现包括血生化检查有助于评估肾功能和代谢状态蛋白尿几乎所有LN患者都有不同程度的蛋白尿，轻者为微量蛋白尿（

0.5g/24h），重者可达肾病综合征水平（

3.5g/24h）24小时尿蛋白定量是评肾功能指标血肌酐、尿素氮升高提示肾功能受损，eGFR下降反映肾小球滤过功能减退估疾病严重程度和治疗效果的关键指标白蛋白肾病综合征患者常有低白蛋白血症（30g/L）血尿约80%的患者出现镜下血尿，严重者可见肉眼血尿尿沉渣中红细胞3个/HP即为异常，常伴有红细胞变形血脂肾病综合征患者常有高脂血症，尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高管型尿红细胞管型、白细胞管型、颗粒管型等均提示活动性肾损伤，是诊断的重要依据免疫学检查血常规异常免疫学检查是诊断SLE及评估疾病活动度的核心狼疮性肾炎患者常见血液学异常，这些改变既反映SLE本身的免疫异常，也与肾功能损害相关补体C

3、C480-90%的活动期LN患者补体C3和C4水平降低，是监测疾病活动度的敏感指标白细胞减少约50%患者白细胞

4.0×10⁹/L，主要表现为中性粒细胞和淋巴细胞减少抗核抗体（ANA）95%以上的SLE患者ANA阳性，敏感度高但特异性较低血小板减少20-40%患者血小板100×10⁹/L，可能与自身抗体介导的破坏有关抗dsDNA抗体特异性较高（95%），且与LN活动度密切相关，抗体滴度升高常预示肾炎加重贫血常见，可为缺铁性、慢性病性或自身免疫性溶血性贫血抗Sm抗体特异性高达99%，但敏感度较低（20-30%）抗核糖体P蛋白抗体与狼疮性肾炎活动性相关血液学异常白细胞异常贫血白细胞减少（白细胞计数

4.0×10⁹/L）是狼疮性肾炎患者常见的血液学异常，发生率约为50-60%其中，中性粒细胞减少和淋巴细胞贫血是狼疮性肾炎患者最常见的血液学异常，发生率高达60-80%其病因复杂，常见类型包括减少最为常见，与自身抗体介导的细胞破坏和骨髓抑制有关自身免疫性溶血性贫血由抗红细胞抗体介导，特征是直接Coombs试验阳性、网织红细胞计数增高、血清LDH升高和结合胆红素增白细胞减少程度与疾病活动度相关，严重减少（

2.0×10⁹/L）时易并发感染值得注意的是，糖皮质激素治疗可掩盖白细胞减少，因高此需在治疗前评估基线水平慢性病贫血与长期炎症状态和促红细胞生成素抵抗有关，表现为轻至中度正细胞正色素性贫血白细胞分类计数异常也很常见，如淋巴细胞亚群比例失调（CD4+/CD8+比值下降）、单核细胞功能异常等，反映免疫调节紊乱肾性贫血与肾功能减退导致的促红细胞生成素产生不足相关，多见于eGFR60ml/min的患者缺铁性贫血可由慢性出血（如月经过多）或铁吸收障碍所致血小板减少药物相关性贫血某些免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤）可抑制骨髓造血功能血小板减少（血小板计数100×10⁹/L）发生率约为20-40%，主要由抗血小板抗体介导的免疫性破坏所致，但也可能与脾功能亢进、骨髓抑制或药物相关轻度至中度血小板减少（50-100×10⁹/L）通常无明显出血表现，但当计数低于20×10⁹/L时，可出现皮肤瘀斑、黏膜出血甚至危及生命的出血血清学异常自身抗体谱补体系统异常自身抗体检测是狼疮性肾炎诊断和疾病活动性评估的核心以下是几种重要的自身抗体及其临床意义补体系统在狼疮性肾炎发病中扮演核心角色，其水平变化是疾病活动度评估的敏感指标抗核抗体（ANA）C

3、C4补体低下ANA是SLE诊断的基石，阳性率高达95-100%，敏感度高但特异性较低ANA阴性的SLE患者极少，如遇到临床高度怀疑但ANA阴性的情况，应考虑技活动期狼疮性肾炎患者血清C

3、C4水平降低，发生率高达80-90%这是由于补体参与免疫复合物清除过程中被消耗所致补体水平下降程度与肾炎活术因素或特殊亚型ANA滴度与疾病活动度相关性不强，故不适合用于疾病监测动度呈正相关，是预测疾病加重和复发的敏感指标治疗有效后，补体水平常先于临床症状改善抗双链DNA抗体（anti-dsDNA）CH50活性是狼疮性肾炎最重要的血清学标志物，阳性率约70-80%，特异性达95%抗dsDNA抗体滴度与LN活动度高度相关，抗体水平升高常预示肾炎活动或复反映补体经典途径的总体活性，在活动期LN常明显降低某些患者可能C

3、C4水平正常而CH50降低，提示其他补体成分异常发，是监测疾病活动度的重要指标Crithidia荧光法特异性最高，而ELISA法敏感度更高补体裂解产物其他相关自身抗体如C3a、C5a、SC5b-9等补体激活产物在活动期升高，是补体激活的直接证据，有助于评估疾病活动度抗Sm抗体特异性极高（99%），但敏感度低（20-30%），阳性提示SLE诊断可能性大抗核糖体P蛋白抗体与狼疮性肾炎和神经系统狼疮相关抗SSA/Ro、抗SSB/La抗体常见于干燥综合征合并SLE患者，与新生儿狼疮和光敏感相关抗组蛋白抗体在药物诱导性狼疮中更常见95%80%ANA阳性率抗dsDNA阳性SLE患者中ANA阳性的比例狼疮性肾炎患者中抗dsDNA抗体阳性比例85%补体降低尿液异常蛋白尿血尿蛋白尿是狼疮性肾炎最常见也是最重要的表现，几乎所有LN患者在疾病活动期都会出现不同程度的蛋白尿其特点包括血尿是狼疮性肾炎常见的表现，但敏感性低于蛋白尿发生率高达95-100%，是LN最敏感的指标发生率约80%的LN患者出现镜下血尿，肉眼血尿较少见（10%）程度分级特点常为弥漫性血尿，即视野中红细胞分布均匀，多数为变形红细胞，提示肾小球来源•微量蛋白尿

0.5g/24h，常见于I、II型LN临床意义持续性显著血尿常提示活动性肾炎，特别是弥漫增生型（IV型）•中度蛋白尿

0.5-

3.5g/24h，常见于III、IV型LN管型尿•大量蛋白尿

3.5g/24h，多见于V型或重度IV型LN性质以非选择性蛋白尿为主，包括白蛋白和球蛋白，提示肾小球基底膜通透性广泛增加管型是肾小管腔内蛋白质沉积物，是评估肾脏损伤的重要指标动态变化蛋白尿水平常随疾病活动度波动，是监测治疗效果的重要指标红细胞管型最具临床意义，强烈提示活动性肾小球肾炎对蛋白尿的评估通常采用24小时尿蛋白定量，但随机尿蛋白/肌酐比值也可作为替代方法，尤其适用于门诊随访值得注意的是，蛋白尿的改善常滞后于免疫学指白细胞管型提示肾间质炎症标的改善，完全消失可能需要数月颗粒管型非特异性，但大量出现时提示肾小管功能障碍透明管型意义较小，多见于尿浓缩状态影像与辅助检查肾脏超声检查肾功能评估肾脏超声是狼疮性肾炎患者最基础、最常用的影像学检查，具有无创、方便、经济的优点其主要用途包括准确评估肾小球滤过率（GFR）是判断肾功能状态和指导治疗的关键评估肾脏大小与形态活动期LN肾脏常轻度肿大，皮质回声增强；晚期可见肾脏萎缩，皮质变薄，提示不可逆性损害血清肌酐最常用的肾功能指标，但在早期肾损伤时不敏感，且受肌肉量、年龄、性别等因素影响排除肾脏结构性病变如肾结石、肿瘤、梗阻性病变等估算GFR（eGFR）常用CKD-EPI或MDRD公式计算，更准确反映肾功能状态正常eGFR90ml/min/

1.73m²，60ml/min/

1.73m²提示明显肾功能减退指导肾活检确定肾脏位置和厚度，避免穿刺并发症肌酐清除率通过24小时尿液收集计算，比血肌酐更敏感，但受尿液收集完整性影响评估肾血流多普勒超声可检测肾动脉血流，有助于鉴别肾功能减退的原因尿素氮辅助指标，受多种非肾因素影响，但与肌酐同时升高提示肾功能显著减退需要注意的是，肾脏超声改变与病理类型的相关性有限，不能替代肾活检进行分型诊断胱抑素C不受肌肉量影响，对早期肾功能损害更敏感，但成本较高肾脏CT与MRICT和MRI在狼疮性肾炎诊断中应用有限，主要用于以下情况•超声检查发现异常需要进一步评估时•怀疑合并肾血管疾病（如肾动脉狭窄）时•肾活检禁忌或困难时的替代检查•评估并发症如肾周血肿、肾脓肿等增强CT检查需谨慎，因为造影剂可能加重肾损伤，尤其是肾功能已受损的患者影像学初筛1肾脏超声检查了解肾脏大小、形态和排除其他病变2肾功能评估血肌酐、eGFR计算、尿素氮等指标综合判断肾功能状态肾脏活检意义肾活检的临床价值监测治疗效果与疾病进展肾脏活检是狼疮性肾炎诊断的金标准，在疾病管理中具有不可替代的作用其主要意义包括对于治疗反应不佳或病情反复患者，重复肾活检有助于评估治疗效果、检测疾病进展或转型，为调整治疗方案提供依据临床研究显示，约15-20%的患者在疾病过程中可出现病理类型转换明确病理类型预后判断肾活检可直接观察肾脏病理改变，根据国际肾脏病理学会/肾脏病理学会ISN/RPS分类标准将狼疮性肾炎分为I-VI型不同病理类型的治疗方案和预后差异显著，因此准确分型对制定个体化治疗方案至关重要某些病理特征如新月体比例50%、大范围纤维素样坏死、严重间质纤维化等提示预后不良肾活检结果可帮助预测肾功能恢复可能性和长期预后，为患者管理提供参考评估疾病活动度与慢性程度病理检查可区分活动性病变（如内皮细胞增生、纤维素样坏死、细胞新月体形成等）和慢性病变（如肾小球硬化、纤维性新月体、间质纤维化等）活动性指数AI和慢性指数CI的计算有助于判断疾病可逆程度和预后指导治疗决策不同病理类型需采用不同的治疗方案I型和II型可能只需常规SLE治疗；III型和IV型需积极免疫抑制治疗；V型则需特殊考虑抗蛋白尿策略；VI型可能已无需强化免疫治疗肾活检结果直接影响治疗方案的选择和强度肾活检适应症•SLE患者出现持续蛋白尿

0.5g/24h，尤其伴有血尿或肾功能异常•不明原因的肾功能快速恶化•难治性蛋白尿或治疗反应不佳需评估病变活动度•怀疑肾脏病变类型转化或合并其他肾病肾活检相对禁忌症•严重出凝血功能障碍或血小板50×10⁹/L病理分型（标准）ISN/RPS12I型最小改变型II型系膜增生型光镜下肾小球形态正常或几乎正常，仅在免疫荧光或电镜下可见系膜免疫复合物沉积特征为单纯系膜细胞增生和/或系膜基质增多，无内皮下或上皮下沉积物，无系膜间插临床表现轻微，多为无症状蛋白尿或镜下血尿，肾功能正常，预后良好，通常不需特殊治疗临床多表现为轻度蛋白尿和/或血尿，肾功能正常或轻度受损，预后良好，需要常规SLE治疗34III型局灶节段增生型IV型弥漫增生型（最重型）表现为局灶性（50%肾小球受累）和节段性肾小球内皮和系膜细胞增生，可有细胞新月体、坏死和免疫沉积特征为弥漫性（≥50%肾小球受累）内皮和系膜细胞增生，常伴有新月体形成、坏死和铁丝圈样沉积分为IVS（节段性病变）和IVG（全球性病变），以及IVA（活动性）、IVA/C（活动性+慢性）和IVC（慢性）可进一步分为IIIA（活动性病变）、IIIA/C（活动性和慢性病变并存）和IIIC（慢性病变为主）临床表现最为严重，常有肾病综合征或急进性肾炎表现，肾功能明显受损，预后较差，需积极免疫抑制治疗临床表现为中度蛋白尿、血尿和轻度肾功能减退，需要免疫抑制治疗56V型膜性肾病型VI型晚期硬化型特征为上皮下免疫复合物沉积导致的弥漫性肾小球基底膜增厚，可单独存在或与III型或IV型并存（称为V+III或特征为90%以上肾小球全球性硬化，代表终末期不可逆肾脏损害V+IV型）临床表现为进行性肾功能衰竭，尿蛋白可能不明显，预后差，免疫抑制治疗效果有限，常需考虑肾脏替代治临床以大量蛋白尿和肾病综合征为主要表现，肾功能相对保留，治疗需考虑特殊抗蛋白尿策略疗ISN/RPS病理分型系统于2003年提出，2018年进行了修订，是目前国际公认的狼疮性肾炎分型标准正确的病理分型对制定治疗方案、预测预后至关重要此外，活动性指数AI和慢性指数CI的评分也是病理报告的重要组成部分，有助于判断疾病活动度和可逆性常见分型临床意义不同病理类型的临床特点与预后膜性狼疮性肾炎（V型）狼疮性肾炎不同病理类型在临床表现、治疗策略和预后方面存在显著差异，正确理解这些差异对临床管理至关重要膜性LN占10-20%，特征是上皮下免疫复合物沉积导致的基底膜增厚增生型狼疮性肾炎（III型和IV型）临床特征以肾病综合征为主要表现，大量蛋白尿和低白蛋白血症，但血尿较轻，肾功能相对保留预后总体优于增生型，但持续大量蛋白尿可导致高凝状态和进行性肾功能损害约10-30%患者最终进展为ESRD增生型LN是最常见也是最严重的类型，占LN患者的60-70%其特点是显著的免疫炎症反应和肾小球内皮细胞增生早期和晚期病变（I/II型和VI型）临床特征常表现为肾炎综合征或急进性肾炎，血尿明显，蛋白尿中等或重度，C3和C4显著降低，抗dsDNA抗体滴度高预后因素活动性病变（如新月体、坏死）比例、基线肾功能、治疗及时性和规范性、患者依从性等I型和II型为早期轻微病变，临床症状轻微，预后通常良好VI型为终末期病变，代表不可逆性肾损害，免疫抑制效果有限转归IV型特别是弥漫球型IVG预后最差，未经规范治疗的患者5年内进展为终末期肾病ESRD的风险超过50%2鉴别诊断需鉴别的原发性肾小球疾病系统性疾病继发性肾损害狼疮性肾炎需与多种原发性肾小球疾病进行鉴别，尤其是当SLE全身症状不典型或自身抗体阴性时多种系统性疾病可导致肾脏损害，需与狼疮性肾炎进行鉴别IgA肾病ANCA相关血管炎IgA肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，表现为反复发作的肉眼或镜下血尿，常在上呼吸道感染后加重鉴别要点可表现为肾炎、肺出血和多系统损害，与活动性LN有相似之处鉴别要点•IgA肾病无典型SLE全身表现，免疫学检查如ANA、抗dsDNA通常阴性•ANCA阳性（PR3-ANCA或MPO-ANCA），而LN通常ANCA阴性•肾活检免疫荧光IgA肾病以IgA沉积为主，而LN以IgG、C

3、C1q沉积为特征•肾活检显示坏死性新月体性肾小球肾炎，但免疫荧光免疫复合物沉积少或无•部分SLE患者可合并IgA肾病，称为重叠综合征，需综合判断主要病变类型•缺乏SLE特征性表现如蝶形红斑、光敏感和关节炎等原发性膜性肾病抗磷脂综合征肾病与V型LN临床表现相似，均以肾病综合征为主鉴别要点原发性或继发于SLE的抗磷脂综合征可引起肾损害鉴别要点•原发性膜性肾病常见于中老年男性，无系统性表现•以肾小动脉血栓形成为特征，可导致急性肾功能衰竭•约70-80%原发性膜性肾病患者血清抗磷脂酶A2受体PLA2R抗体阳性•抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物或抗β2糖蛋白I抗体阳性•肾活检中，原发性膜性肾病无满天星样免疫复合物沉积，C1q通常阴性•肾活检无典型免疫复合物沉积，主要表现为血栓性微血管病治疗原则总述治疗目标治疗手段狼疮性肾炎的治疗旨在控制肾脏炎症、保护肾功能、改善患者生存质量和预后具体治疗目标包括狼疮性肾炎的综合治疗包括多种干预措施诱导缓解快速控制肾脏炎症活动，达到临床缓解（蛋白尿减少、血尿消失、肾功能改善）维持缓解预防疾病复发，巩固治疗效果最小化治疗相关副作用平衡治疗效果与药物毒性糖皮质激素改善长期预后减少进展为终末期肾病的风险，提高患者生存率几乎所有LN患者治疗的基石，用于快速抑制免疫炎症反应治疗策略狼疮性肾炎的治疗策略基于阶梯治疗原则，通常分为诱导期和维持期两个阶段诱导期治疗使用高强度免疫抑制方案，通常持续3-6个月，目的是快速控制疾病活动免疫抑制剂维持期治疗强度相对降低，持续时间较长（至少2-3年），目的是巩固疗效并预防复发如环磷酰胺、吗替麦考酚酯等，用于增强疗效并减少激素用量生物制剂如利妥昔单抗等，用于难治性病例或常规治疗不耐受者支持治疗包括抗蛋白尿、抗高血压、降脂等对症和器官保护措施个体化治疗原则治疗方案的选择应个体化，考虑多种因素病理类型和严重程度I/II型可能仅需一般SLE治疗；III/IV型需强化免疫抑制；V型需特别关注抗蛋白尿肾功能状态肾功能不全患者可能需要调整药物剂量或避免肾毒性药物合并症和并发症如感染、糖尿病、骨质疏松等可能影响治疗选择患者年龄和生育需求育龄期女性可能需避免环磷酰胺等对生育有影响的药物既往治疗反应对既往治疗的反应情况可指导后续方案选择激素治疗糖皮质激素在LN治疗中的核心地位剂量调整策略糖皮质激素是狼疮性肾炎治疗的基石，几乎所有LN患者的治疗方案都包含激素激素通过抑制炎症反应和免疫功能，快速控制疾病活动激素剂量应根据疾病活动度、临床反应和不良反应进行个体化调整常用激素种类•诱导期（0-8周）高剂量稳定维持•快速减量期（8-12周）临床改善后可较快减量至中等剂量泼尼松/强的松口服激素，用于日常维持治疗•缓慢减量期（3-6个月）逐渐减至维持剂量（5-10mg/日）甲泼尼龙静脉用激素，用于脉冲治疗，作用更强、起效更快•长期维持（6个月）尽量降至最低有效剂量，某些患者可考虑完全停药氢化可的松用于激素过敏或需要快速控制的情况激素相关不良反应及管理给药方式长期使用糖皮质激素可导致多种不良反应，需密切监测和积极预防静脉脉冲治疗严重III/IV型LN常首选甲泼尼龙

0.5-1g/日静脉滴注，连续3天，可迅速控制炎症感染风险增加结合预防性抗生素，定期筛查潜在感染口服大剂量泼尼松

0.8-

1.0mg/kg/日（通常不超过60mg/日），分1-2次服用口服减量方案疾病控制后逐渐减量，一般4-8周后开始，每2-4周减量10-20%骨质疏松补充钙剂和维生素D，必要时使用双磷酸盐糖尿病定期监测血糖，必要时使用降糖药高血压限盐、规律运动，必要时使用降压药消化道溃疡合并使用质子泵抑制剂体重增加和月经障碍饮食控制和内分泌随访免疫抑制剂应用环磷酰胺CTX适应症主要用于重度III/IV型狼疮性肾炎的诱导治疗给药方案•静脉脉冲

0.5-

1.0g/m²，每月1次，共6次（欧洲低剂量方案500mg每2周1次，共6次）•口服1-2mg/kg/日，连续2-4个月主要不良反应骨髓抑制、感染风险增加、膀胱毒性、生育能力影响、致癌风险特殊人群考虑育龄期女性应慎用，累积剂量应控制在10g，建议合并应用美司钠减轻膀胱毒性吗替麦考酚酯MMF适应症可用于III/IV/V型LN的诱导和维持治疗，尤其适合育龄女性和亚裔患者给药方案•诱导期

1.5-

3.0g/日，分2-3次服用，疗程6个月•维持期

1.0-

2.0g/日，根据疾病活动度和耐受性调整主要不良反应胃肠道反应、骨髓抑制、感染风险增加特点对生育能力影响小，适合育龄期患者；亚洲人群疗效可能优于环磷酰胺硫唑嘌呤AZA适应症主要用于轻中度LN的维持治疗，或不能耐受MMF患者的替代方案给药方案

1.5-

2.5mg/kg/日，单次或分次口服主要不良反应骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应特点妊娠期相对安全，可用于计划妊娠的患者；但维持疗效可能不如MMF钙调神经磷酸酶抑制剂代表药物他克莫司FK

506、环孢素ACsA适应症主要用于V型LN或对常规治疗反应不佳的患者给药方案•他克莫司

0.05-

0.1mg/kg/日，分2次口服，血药浓度5-10ng/ml•环孢素A3-5mg/kg/日，分2次口服，血药浓度100-200ng/ml特点抗蛋白尿效果好，适合膜性LN；但肾毒性限制长期使用不同分型的免疫抑制剂选择根据狼疮性肾炎的病理分型和临床表现，免疫抑制剂的选择应有所区别I型和II型通常不需特殊免疫抑制剂，以控制SLE全身症状为主支持与对症治疗抗蛋白尿治疗血压管理减少蛋白尿不仅改善患者症状，还能延缓肾功能恶化，是狼疮性肾炎管理的重要组成部分高血压是狼疮性肾炎常见并发症，也是肾功能进一步恶化的危险因素ACEI/ARB应用目标血压130/80mmHg，蛋白尿1g/24h时可考虑125/75mmHg首选药物ACEI/ARB（兼具抗蛋白尿作用）血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂ARB是首选的抗蛋白尿药物联合用药钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、β受体阻滞剂•通过降低肾小球内压和改善选择性通透性减少蛋白尿特殊情况妊娠期避免ACEI/ARB，可选用甲基多巴、拉贝洛尔•推荐所有蛋白尿

0.5g/24h的LN患者使用，除非有禁忌血脂管理•常用药物如贝那普利10-40mg/日或缬沙坦80-320mg/日•需监测肾功能和血钾，eGFR30ml/min时慎用狼疮性肾炎患者（尤其是肾病综合征型）常伴有血脂异常，增加心血管风险其他抗蛋白尿措施他汀类首选药物，如阿托伐他汀10-20mg/日依折麦布可与他汀联用增强降脂效果•低盐饮食（6g/日）增强ACEI/ARB效果非药物措施低脂饮食、规律运动、戒烟•适度限制蛋白质摄入（

0.8g/kg/日）•他汀类药物可能具有额外的抗蛋白尿作用感染预防利尿和水肿管理免疫抑制治疗增加感染风险，预防措施包括水肿是狼疮性肾炎（特别是肾病综合征型）的常见症状，影响患者生活质量肺孢子菌预防强化免疫抑制期间使用复方磺胺甲噁唑疫苗接种优先考虑灭活疫苗（流感、肺炎球菌等）袢利尿剂如呋塞米20-80mg/日，水肿明显时可静脉给药结核筛查治疗前进行结核感染筛查噻嗪类如氢氯噻嗪

12.5-25mg/日，轻中度水肿醛固酮拮抗剂如螺内酯25-50mg/日，需监测血钾联合应用重度水肿可联合不同机制利尿剂支持措施抬高下肢、弹力袜、限盐限水生物制剂进展生物靶向治疗的新时代巴利昔单抗Basiliximab随着对狼疮性肾炎发病机制理解的深入，针对免疫系统特定靶点的生物制剂为难治性或复发性LN提供了新的治疗选择这些药物通过特异性靶向免疫系统关键组分，抗IL-2受体CD25单克隆抗体，抑制T细胞活化实现更精准的免疫调节，同时可能减少传统免疫抑制剂的不良反应适应症主要用于难治性LN的抢救治疗利妥昔单抗Rituximab给药方案20mg，第0天和第4天各一次临床应用小规模研究显示对部分难治性患者有效作为抗CD20单克隆抗体，利妥昔单抗通过清除B细胞来抑制自身抗体产生其他探索中的生物制剂适应症主要用于常规治疗无效的难治性狼疮性肾炎给药方案375mg/m²/周，连续4周；或1000mg，间隔2周给药2次阿巴西普Abatacept CTLA-4融合蛋白，抑制T细胞活化临床证据虽然大型随机对照试验LUNAR未达主要终点，但真实世界研究显示对部分难治性患者有效托珠单抗Tocilizumab抗IL-6受体单克隆抗体不良反应输注反应、感染风险增加、低丙种球蛋白血症乌司奴单抗Ustekinumab抗IL-12/IL-23单克隆抗体贝利尤单抗Belimumab伊那夫单抗Anifrolumab抗I型干扰素受体单克隆抗体针对B淋巴细胞刺激因子BLyS的人源化单克隆抗体，抑制B细胞存活和分化适应症2020年FDA批准用于活动性狼疮性肾炎，与标准治疗联合使用给药方案10mg/kg，

0、

2、4周给药，之后每4周一次临床证据BLISS-LN研究显示，贝利尤单抗联合标准治疗可提高肾脏反应率特点是首个FDA批准用于LN的生物制剂，可作为标准治疗的补充30%43%治疗响应率肾脏缓解利妥昔单抗治疗难治性LN的完全缓解率BLISS-LN研究中贝利尤单抗组的主要肾脏反应率并发症管理感染管理心血管疾病感染是狼疮性肾炎患者最常见也是最严重的并发症，也是主要死因之一SLE患者自身疾病相关免疫功能异常以及免疫抑制治疗共同增加感染风险狼疮性肾炎患者心血管疾病风险显著增加，包括动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中等常见感染类型危险因素细菌感染肺炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染最常见•传统危险因素高血压、血脂异常、糖尿病机会性感染肺孢子菌肺炎、结核病、侵袭性真菌感染•疾病相关因素慢性炎症、免疫复合物沉积病毒感染带状疱疹、巨细胞病毒、EB病毒等•治疗相关因素长期激素使用预防与管理策略预防与管理筛查治疗前进行结核、乙肝、丙肝等筛查严格控制血压目标130/80mmHg预防用药大剂量激素和/或环磷酰胺治疗期间考虑复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌感染调脂治疗他汀类药物，LDL-C目标

2.6mmol/L疫苗接种优先接种灭活疫苗，如流感、肺炎球菌、带状疱疹疫苗抗血小板治疗高危患者考虑小剂量阿司匹林早期识别与干预密切监测感染征象，出现不明原因发热及时评估生活方式干预地中海饮食，规律运动，戒烟治疗调整严重感染时可能需暂停免疫抑制治疗激素相关并发症骨质疏松长期激素治疗可导致多种代谢和内分泌并发症长期糖皮质激素治疗是骨质疏松的主要危险因素，LN患者骨折风险显著增加预防与管理定期监测骨密度检查（DEXA）补充钙剂1000-1500mg/日维生素D800-1000IU/日抗骨吸收药物长期使用泼尼松5mg/日或有骨折高风险者考虑双磷酸盐类药物生活方式戒烟限酒，适度负重运动护理要点药物管理与监测饮食指导狼疮性肾炎患者通常需要长期、复杂的药物治疗，专业的药物管理和监测对提高治疗效果和减少不良反应至关重要合理的饮食管理是狼疮性肾炎全面治疗的重要组成部分药物副作用监测低盐饮食限制钠摄入（6g/日），尤其是有水肿和高血压的患者蛋白质摄入轻中度肾功能不全患者适度限制蛋白质（

0.8g/kg/日），选择优质蛋白糖皮质激素定期监测血压、血糖、体重、骨密度、眼压等能量保证提供足够热量（30-35kcal/kg/日），防止负氮平衡环磷酰胺血常规监测（治疗前及每次给药前），尿常规监测（膀胱炎症状），长期随访生育功能脂肪控制限制饱和脂肪和胆固醇摄入，增加ω-3脂肪酸吗替麦考酚酯血常规监测（每2周一次，稳定后每月一次），消化道症状观察钾磷控制中重度肾功能不全需限制高钾高磷食物钙调神经磷酸酶抑制剂肾功能和药物血浓度监测，血压监测心理与家庭支持血压与肾功能监测狼疮性肾炎是一种慢性疾病，对患者心理健康和家庭关系有显著影响狼疮性肾炎患者需要定期监测血压和肾功能，监测频率根据疾病活动度和治疗阶段调整心理评估定期评估患者心理状态，筛查抑郁和焦虑血压监测诱导期每周测量，维持期每2-4周测量，稳定后每1-3个月测量心理干预必要时提供心理咨询或认知行为治疗肾功能监测包括血肌酐、eGFR、尿常规和24小时尿蛋白定量家庭教育向家属解释疾病特点和治疗要点，增强支持能力指标变化处理血压升高、蛋白尿增加或肾功能恶化时及时调整治疗方案支持团体鼓励参加患者互助组织，分享经验和情感支持生活管理饮食和营养管理规律复查与自我监测狼疮性肾炎患者的饮食管理需要综合考虑疾病活动度、肾功能状态和治疗方案，个体化的营养支持对改善预后和生活质量至关重要系统性的随访监测是防止疾病复发和早期发现并发症的关键盐和水分管理诱导期（0-6个月）1限盐原则一般建议每日食盐摄入6g，水肿或高血压患者可能需更严格限制（3g/日）尿常规、血常规和肾功能每2周检查一次限水指导肾功能正常患者通常不需严格限水，但肾功能不全合并水肿者需控制液体摄入（约1-

1.5L/日+前一日尿量）隐匿盐源提醒患者注意加工食品、腌制品、调味料中的隐藏钠血压每周监测，24小时尿蛋白每月检查2早期维持期（6-12个月）免疫学指标（C

3、抗dsDNA等）每1-2个月检查蛋白质管理尿常规、血常规和肾功能每月检查一次适度低蛋白一般推荐

0.8g/kg/日，肾功能重度减退者可降至

0.6g/kg/日并补充酮酸稳定维持期（12个月）3血压每2周监测，24小时尿蛋白每2-3个月检查优质蛋白强调高生物价蛋白质摄入（蛋、奶、瘦肉）免疫学指标每3个月检查一次尿常规、血常规和肾功能每2-3个月检查能量保证低蛋白饮食需保证充足非蛋白质热量（35kcal/kg/日），避免负氮平衡其他营养建议血压每月监测，24小时尿蛋白每3-6个月检查免疫学指标每3-6个月检查一次•限制高磷食物（肾功能减退者）•监测并纠正维生素D、钙等微量元素缺乏避免诱发因素•控制精制碳水化合物和饱和脂肪摄入某些环境因素可能诱发SLE活动或加重肾炎，应教育患者识别和避免紫外线暴露避免强烈阳光直射，使用防晒霜（SPF≥30），戴宽檐帽和长袖衣物感染避免接触感染源，接种推荐疫苗，保持良好个人卫生妊娠计划妊娠应在疾病稳定期（至少6个月）且与医生充分沟通某些药物避免可能诱发狼疮的药物（如普鲁卡因胺、氢氯噻嗪、异烟肼等）过度疲劳保持规律作息，避免过度劳累和精神压力预后分析预后影响因素长期预后数据狼疮性肾炎的预后受多种因素影响，包括疾病相关因素、治疗因素和患者因素了解这些预后决定因素有助于临床决策和患者现代治疗下狼疮性肾炎患者的总体预后已显著改善，但仍有部分患者进展为终末期肾病管理93%80%疾病相关因素病理类型IV型预后最差，特别是弥漫球型IVG；I型和II型预后较好5年生存率肾存活率初始肾功能基线肾功能受损程度与长期预后密切相关蛋白尿程度持续大量蛋白尿

3.5g/24h预示预后不良现代治疗下LN患者的五年生存率10年肾存活率（无需肾脏替代治疗）高血压难以控制的高血压是肾功能恶化的独立危险因素病理活动性和慢性损伤高活动指数AI提示短期预后差，高慢性指数CI提示长期预后差50%35%治疗相关因素治疗及时性症状出现到治疗的时间间隔显著影响预后IV型风险复发率治疗反应早期治疗反应（3-6个月）是长期预后的重要预测因素IV型LN未经规范治疗发展为肾衰竭的风险5年内肾炎复发的比例治疗规范性遵循标准治疗方案的患者预后更好复发与长期随访维持治疗时间足够长的维持治疗减少复发风险狼疮性肾炎的特点是可能反复发作，即使在完全缓解后复发率约35%的患者在5年内复发，复发风险在停药后头2年最高复发预测因子抗dsDNA抗体升高、补体下降、不规范停药等复发处理需迅速调整治疗方案，严重复发可能需重新诱导治疗长期随访即使疾病缓解，仍需终身随访监测，频率可根据病情调整总体而言，早期诊断、规范治疗和密切随访是改善狼疮性肾炎预后的关键随着新型治疗策略的发展和个体化治疗的实施，狼疮性肾炎患者的长期预后有望进一步改善案例分析一患者基本情况诊疗过程与分析患者，女性，23岁，大学生，系统性红斑狼疮病史3年近2周出现面部及双下肢水肿，伴乏力、食欲下降，遂就诊肾活检既往史考虑患者出现明显的肾脏受累表现，行肾活检明确病理类型病理结果3年前因面部蝶形红斑、多关节疼痛、发热就诊，抗核抗体1:320阳性，抗dsDNA抗体阳性，诊断为系统性红斑狼疮曾规律服用泼尼松（初始40mg/日，后逐•光镜18个肾小球，弥漫性内皮细胞和系膜细胞增生，部分小球可见细胞性新月体（2/18），系膜区扩张渐减量至目前10mg/日）和羟氯喹200mg/日治疗，症状基本控制•免疫荧光IgG（+++），IgA（++），C3（+++），C1q（+++），呈满天星样沉积体格检查•诊断狼疮性肾炎IV-A型（弥漫增生型，活动性）治疗方案•面部轻度水肿，双下肢凹陷性水肿（++）•血压148/94mmHg诱导期治疗•颜面部散在红斑，口腔粘膜无溃疡•甲泼尼龙静脉脉冲治疗（500mg/日×3天）•心肺听诊无异常，腹部无压痛•后续口服泼尼松（1mg/kg/日，逐渐减量）实验室检查•吗替麦考酚酯（MMF）2g/日，分2次口服•贝那普利10mg/日（控制血压和蛋白尿）•尿常规蛋白（+++），红细胞20-30/HP，白细胞3-5/HP•阿托伐他汀10mg/日（降脂保护心血管）•24小时尿蛋白定量

3.0g支持治疗•血常规WBC

3.8×10⁹/L，HGB105g/L，PLT90×10⁹/L•低盐低蛋白饮食•血生化白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，eGFR92ml/min/

1.73m²•钙剂和维生素D补充•免疫学C

30.42g/L（↓），C

40.08g/L（↓），抗dsDNA抗体180IU/ml（↑）•复方磺胺甲噁唑预防（诱导期）案例分析二患者基本情况诊疗过程与分析患者，男性，35岁，工程师，因双下肢水肿3周，尿泡沫增多就诊进一步检查现病史考虑患者表现为肾病综合征，但缺乏典型SLE临床表现，需进一步完善检查患者3周前无明显诱因出现双下肢水肿，开始仅晚间出现，休息后可消退，近1周水肿逐渐加重，伴眼睑水肿，同时发现尿液泡沫增多否认发热、关节痛、皮疹等•扩展免疫学检查抗Sm抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体均阴性，抗核糖体P蛋白抗体阳性不适门诊查尿常规示蛋白+++，24小时尿蛋白定量

5.6g，遂收住院•肾脏超声双肾大小形态正常，皮质回声增强既往史•肾活检9个肾小球，光镜下见弥漫性基底膜增厚，免疫荧光示IgG（+++）、IgA（+）、IgM（+）、C3（++）、C1q（++）呈颗粒状沿基底膜分布•电镜上皮下广泛免疫复合物沉积，足突广泛融合既往体健否认特殊用药史否认家族遗传病史•病理诊断膜性肾病，符合V型狼疮性肾炎表现体格检查最终诊断•生命体征稳定，血压135/85mmHg根据肾活检结果、免疫学检查（ANA阳性、抗核糖体P蛋白抗体阳性）及临床表现，诊断为•颜面及双下肢凹陷性水肿（++）•口鼻腔无溃疡，颈部无淋巴结肿大

1.系统性红斑狼疮（肾受累为主型）•心肺腹检查无明显异常

2.V型狼疮性肾炎（膜性型）

3.肾病综合征实验室检查•尿常规蛋白（+++），红细胞2-4/HP•24小时尿蛋白定量

5.6g•血常规WBC

5.2×10⁹/L，HGB135g/L，PLT145×10⁹/L•血生化白蛋白26g/L，总胆固醇

7.8mmol/L，甘油三酯

2.5mmol/L，肌酐85μmol/L•免疫学抗核抗体1:80阳性（斑点型），抗dsDNA抗体阴性，C

30.75g/L（轻度↓）•抗PLA2R抗体阴性小结与互动狼疮性肾炎管理的关键要点患者教育与自我管理狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见也是最严重的器官损害表现之一，其诊疗需要多学科协作和综合管理策略以下是几个核心要点患者的积极参与是狼疮性肾炎长期管理的关键有效的患者教育应包括1早期诊断与及时干预•疾病本质与长期预后的准确理解•药物作用、潜在副作用和用药依从性的重要性所有SLE患者均应定期进行尿常规筛查，即使无明显症状一旦发现尿异常（蛋白尿、血尿），应及时评估并考虑肾活检明确诊断早•自我监测技能（如家庭血压测量、水肿观察）期诊断和积极治疗可显著改善长期预后•识别疾病活动和并发症的警示信号2个体化治疗方案•生活方式调整（饮食、运动、避免诱发因素）•妊娠计划和避孕措施的咨询治疗方案应基于病理类型、疾病活动度、肾功能状态和患者特征（如年龄、性别、生育需求）进行个体化设计治疗通常分为诱导期和维持期，各阶段药物选择和剂量需根据临床反应灵活调整3长期监测与规范化管理狼疮性肾炎是一种慢性疾病，需要终身随访管理定期监测尿蛋白、肾功能、免疫学指标和药物不良反应，可及时发现疾病活动和并发症随访频率应根据疾病活动度和治疗阶段调整4多学科协作管理狼疮性肾炎的最佳管理需要风湿免疫科、肾脏科、病理科等多学科协作对于复杂病例，如妊娠期LN、合并感染或药物耐受性差的患者，多学科讨论尤为重要未来展望狼疮性肾炎的诊疗领域正在快速发展，以下方向可能改变未来管理策略精准医疗基于生物标志物和遗传特征的个体化治疗新型生物制剂针对B细胞、干扰素通路等特定靶点的药物非侵入性监测尿液蛋白组学、代谢组学等替代肾活检的新技术联合治疗策略多靶点联合治疗提高疗效并减少单药不良反应远程医疗改善患者随访依从性和医疗可及性。