2020年医保培训课件

年医保培训课件2020培训课程目标123提高医保业务水平规范医疗服务行为保障参保权益通过系统化培训，使医保经办人员全面了解明确医疗机构和医务人员在医保服务中的规加强参保人员对医保政策的了解，提高医保最新医保政策法规，熟练掌握业务操作流范要求，减少不合理医疗行为，促进医疗资待遇享受率，简化报销流程，建立健全参保程，提升业务处理效率和准确性，为参保人源合理配置和使用，维护医保基金安全人权益保障机制，确保医保政策真正惠及民员提供更专业的服务生年医保改革背景2020国家深化医保体制改革2020年是医保制度改革的重要一年，国家发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确了1+4+2的改革框架体系一个目标是建立中国特色医疗保障制度；四个支柱包括完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制和严密有力的基金监管机制；两个保障是医药服务供给保障和医保经办服务保障医保覆盖人群不断扩大截至2020年底，我国基本医疗保险参保人数超过

13.6亿人，参保率稳定在95%以上职工医保、居民医保两项制度共同发力，基本实现全民医保同时，医保与商业保险的衔接机制进一步完善，多层次医疗保障体系建设加速推进抗击新冠疫情推动医保响应2020年新冠肺炎疫情爆发，医保体系迅速作出响应，出台了两个确保政策确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构不因支付政策影响救治医保部门针对疫情防控需要，简化了报销流程，扩大了医保支付范围，提高了报销比例，为抗击疫情提供了有力的制度保障医保政策体系组成国家级政策1医保基本制度框架、全国统一目录省级政策2省内统筹标准、区域增补目录市级政策3具体实施细则、经办规定医疗保险制度类别工伤、生育保险工伤保险覆盖因工伤害或职业病导致的医疗费用，由用人单位全额承担保费生育保职工基本医疗保险覆盖城镇就业人员，强制参保，个人险覆盖女职工孕产期医疗费用及生育津贴，实现与职工医保合并征缴与单位共同缴费政策文件层级关系城乡居民基本医疗保险覆盖非就业城乡居民，自愿参保，个人缴费与政府补助医疗救助覆盖困难群体，全额政府补助年重点政策调整解读2020《2020年国家医保目录》发布年月日，国家医疗保障局正式发布《年国家医保药品目录》，共收录药品202012282020种，其中西药种，中成药种新版目录自年月日起正式实施280014261374202131新增药品、优化结构、保障能力提升新版目录新增种药品，其中通过谈判准入药品种，常规准入药品种重点覆盖1199623了恶性肿瘤、罕见病、慢性病、儿童用药等领域优化调整后，目录内药品结构更加合理，基本用药保障能力明显增强医保目录动态调整机制《年国家医保目录》是医保改革的重要里程碑，体现了医保制度保基本、可持续的2020基本原则，也反映了国家对关键领域和重点人群的政策倾斜建立了准入专家评审+退出专家评审+目录调整的动态调整机制，每年开展一次目录调整工作对临床价值不高、可替代性强、价格明显偏高的药品实施动态调出，对新上市且具有明显临床价值的药品通过谈判准入，确保医保基金使用效益最大化119280051%新增药品数量目录总品种数平均降价幅度包括种谈判准入药品和种常规准入药品西药种，中成药种962314261374医保药品目录调整思路保基本定位坚持基本医疗保险保基本功能定位，优先将临床必需、安全有效、费用适宜的药品纳入目录量力而行统筹考虑医保基金承受能力和各方利益，确保医保制度可持续发展，防止目录过度扩张导致基金风险突出重点重点支持癌症、罕见病、儿童疾病、慢性病等领域，回应群众对高值药品的迫切需求补齐短板针对临床用药需求，重点将临床价值高但价格昂贵的刚需药品通过谈判纳入目录，减轻患者负担鼓励创新对国产创新药给予政策倾斜，促进医药产业创新发展，提高我国医药产业国际竞争力年医保目录主要变化2020目录调整统计数据目录结构优化情况新版目录优化了药品结构，增加了临床急需、疗效确切的新药，减少了临床价值不高、有更好替代品的老药特别是在抗肿瘤药物、罕见病用药、儿童用药、慢性病用药等领域实现了重点突破新版目录中，抗肿瘤药物占比提高了个百分点，慢性病用药占比提高了个百分点

3.

52.8创新药物进入目录举例药品名称适应症降价幅度曲妥珠单抗阳性乳腺癌HER

270.6%新增药品调整限定支付调出药品保持不变范围阿达木单抗类风湿关节炎

85.7%利妥昔单抗非霍奇金淋巴瘤

79.4%西达本胺外周细胞淋巴瘤T医保目录调整流程企业申报药品生产或进口企业在规定时间内向医保局提交申请材料，包括药品基本信息、临床价值评估、经济性评价等专家评审由临床医学、药学、药物经济学、医保管理等领域专家组成评审委员会，对申报药品进行综合评估价格谈判对通过初步评审的药品，特别是临床价值高但价格较高的药品，组织开展集中谈判，确定合理的支付标准公布结果谈判成功的药品纳入医保目录，发布新版医保目录，明确实施时间和相关配套政策2020年谈判药品具体流程示例2020年医保谈判是历年来规模最大的一次，共有162个药品参与谈判，最终119个药品成功谈判并纳入目录谈判过程严格保密，分为以下几个阶段前期准备阶段（2020年7-8月）制定工作方案，明确谈判规则，组建专家团队，开展药品综合评估企业申报阶段（2020年8月-9月初）企业提交申请材料，包括药品临床价值、经济性评价和市场信息等专家评审阶段（2020年9月）专家委员会根据药品临床必需性、安全性、有效性、经济性等因素进行评分，形成评审意见谈判准备阶段（2020年10月）根据评审结果确定谈判药品名单，测算基金影响，制定谈判底线正式谈判阶段（2020年11月）通过双信封制度，企业分别提交技术标和报价标，谈判专家与企业代表进行面对面谈判医保待遇标准简介住院医疗待遇门诊医疗待遇全国职工医保政策范围内报销比例平均为80%-普通门诊职工医保一般采用个人账户支付模式，居85%，居民医保为70%-75%民医保通常设立统筹基金门诊报销机制，报销比例为50%-65%起付线各地设定不同标准，一般三级医院为1500-2000元，二级医院1000-1500元，一级医院500-门诊特殊病慢性病、特殊疾病门诊纳入统筹基金支800元付，报销比例接近住院标准，一般为70%-85%最高支付限额各地标准不一，一般职工医保为当地门诊大病如恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析等，纳入职工年平均工资的4-6倍，居民医保为当地居民年人门诊统筹，报销比例一般为75%-90%均可支配收入的6倍左右特殊病种待遇国家规定的门诊特殊慢性病包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血等各地根据实际情况增补特殊病种，如糖尿病、高血压、冠心病、精神病等特殊病种认定需经过专家评审和医保部门审核，有效期一般为1-2年，需定期复审2020年医保待遇标准总体保持稳定，但各地根据经济发展水平和医保基金运行情况进行了适当调整总体趋势是稳步提高住院报销比例，扩大门诊统筹覆盖范围，增加特殊病种目录同时，为提高医保基金使用效率，各地积极推进按病种付费、DRGs付费等支付方式改革，引导医疗机构合理控制医疗费用新冠疫情下医保措施临时费用快速报销政策针对新冠肺炎患者，医保部门出台先救治、后结算政策，对确诊和疑似病例实行零起付线、取消封顶线，报销比例提高到100%对异地就医患者取消备案要求，实行先救治后备案针对定点医疗机构，建立了快速结算通道，加快预付和清算速度，确保医疗机构不因资金问题影响救治国家医保局联合财政部发文，明确将新冠肺炎相关的检测、治疗等费用纳入医保基金支付范围异地就医与疫情处置流程疫情期间，各地医保部门简化了异地就医手续，允许参保人员在疫情期间未经备案直接在异地就医，事后补办手续对于因疫情被隔离在异地的参保人员，可通过网上办理、电话申请等方式办理异地就医手续防疫药品、诊疗方案医保支持国家医保局将新冠肺炎诊疗方案中的药品和医疗服务项目临时纳入医保支付范围，包括抗病毒药物、免疫调节药物、中药制剂等对新冠肺炎核酸检测费用，各地医保部门也给予了不同程度的支持，多数地区将其纳入医保统筹基金支付范围在疫情防控期间，医保部门还推出了一系列便民举措，如延长医保待遇享受期、推广不见面服务、优先保障慢性病患者用药需求等，有效减轻了疫情对参保人员正常就医用药的影响应对新冠疫情的医保政策亮点便民服务创新数字化服务加速对新冠患者医疗费用实行四个确保确保患者不因费用问题影响就医、确推出线上办理医保业务、药品配送到家、长处方政策等便民措施，减少人员保医疗机构不因支付政策影响救治、确保医保基金安全、确保收治医院不因聚集2020年全国共有超过3000万参保人通过线上方式办理医保业务，线资金问题影响救治上业务办理率提高了40%以上医保卡（社会保障卡）功能就医结算功能•医疗机构门诊、住院费用结算•定点药店购药结算•跨省异地就医直接结算•医保个人账户资金支付信息查询功能•个人医保参保信息查询•医保个人账户余额查询•医疗费用结算记录查询•定点医疗机构信息查询社保业务办理•医保关系转移接续•医保待遇资格认证•特殊病种认定申请•其他社保业务（养老、失业等）电子医保凭证2020年，国家医保局全面推广电子医保凭证，作为社会保障卡线上应用的有效电子凭证电子医保凭证与实体社保卡一卡通用、全国通用，可通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道激活使用，实现就医购药扫码支付，进一步方便了参保人员就医购药和办理医保业务社会保障卡是参保人员享受医疗保险待遇的重要凭证，集身份识别、信息记录、就医结算、账户管理等功能于一体2020年，随着电子医保凭证的推广，社会保障卡功能进一步拓展，实现了线上线下一体化服务2013年1社会保障卡开始在全国统一推广22016年社保卡开始支持跨省异地就医结算2018年3社保卡功能拓展，增加金融功能42019年电子社保卡试点推广2020年5医保卡基本操作流程门诊挂号流程

1.持社保卡前往医院挂号窗口或自助机

2.刷卡或扫码验证医保身份

3.选择科室挂号，系统自动检验医保资格

14.完成挂号后，前往相应科室就诊

5.就诊结束后，凭医生处方到收费窗口或自助机结算

6.刷卡或扫码完成医保结算，支付个人自付部分

7.凭结算单到药房取药或接受检查治疗药店购药流程

1.携带处方和社保卡前往定点药店

2.出示处方，由药师审核确认

3.药店工作人员录入处方信息

24.刷卡或扫码验证医保身份

5.系统自动区分医保目录内外药品

6.完成医保结算，支付个人自付部分

7.领取药品和结算凭证异地结算操作流程

1.参保地医保经办机构办理异地就医备案

2.选择联网的异地定点医疗机构就医

3.持社保卡在医院挂号时告知异地就医身份

34.就医过程与本地就医基本相同

5.结算时系统自动识别异地就医身份

6.按照就医地目录和参保地政策进行结算

7.个人先支付自付部分，其余部分由医保统筹基金支付失卡、补卡申请步骤线下办理流程

1.携带身份证前往参保地医保经办机构或社保卡服务网点

2.填写《社会保障卡挂失/补办申请表》

3.缴纳工本费（一般为10-20元）

4.按照工作人员指引完成相关手续

5.等待制卡完成（一般为7-15个工作日）医疗费用报销流程材料准备清单网上申报与窗口申报对比必备材料说明窗口申报社保卡原件验证参保身份优点可当面咨询、解决疑问；材料不完整可当场补充缺点需排队等候；受工作时间限制；往返奔波耗时身份证原件确认申请人身份适用人群不熟悉网络操作的老年人；材料复杂需要当面解释的情况医疗费用收据原件作为报销凭证费用明细清单详细列明医疗服务和药品网上申报门诊/住院病历证明诊疗的必要性优点24小时随时办理；无需排队等候；减少往返奔波出院小结（住院报销）说明住院诊疗情况缺点需要掌握一定的网络操作技能；材料不完整需重新提交药品处方（门诊报销）证明药品使用的合理性适用人群熟悉网络操作的参保人；报销材料简单明确的情况银行卡原件用于报销金额划拨特殊情况下需要的其他材料•委托他人办理需提供委托书和代办人身份证•异地就医需提供异地就医备案表•特殊病种报销需提供特殊病种认定证明报销标准及注意事项可报销范围与限制个人自付与医保支付比例医保基金报销范围主要包括以下几类费用•医保目录内药品费用•医保目录内诊疗项目费用•医保目录内医用耗材费用•符合规定的住院床位费•其他符合医保政策规定的医疗费用以下费用不纳入医保报销范围•医保目录外药品、诊疗项目和医用耗材•营养性药品、保健品、美容整形费用•交通费、陪护费、伙食费等生活费用•各种特需服务、高档病房差额费用•自行购药未经医生处方的药品费用•非医疗机构或非定点医疗机构发生的费用•因违法犯罪、自杀自伤、酗酒斗殴等导致的医疗费用定点医院变更及查询定点医院变更流程提交申请准备本人身份证、社保卡等材料，填写《定点医疗机构变更申请表》资格审核医保经办机构审核参保人资格状态和变更理由系统变更审核通过后，在医保信息系统中完成定点医院变更变更生效一般次月起生效，部分地区可当日或次日生效网办与现场办理对比办理方式优缺点办理时间网上办理便捷快速，无需排队等候全天24小时现场办理可当面咨询解决疑问工作日上班时间查询通道与注意事项参保人可通过以下渠道查询定点医疗机构信息国家医保服务平台APP提供全国统一的定点医疗机构查询服务各地医保局官方网站提供本地区详细的定点医疗机构名录各地医保局官方微信公众号提供便捷的移动查询服务医保经办机构服务窗口提供纸质定点医疗机构名录12333社保咨询电话提供电话查询服务定点变更注意事项•大多数地区规定每年可变更1-2次定点医疗机构•部分慢性病患者可同时选择多个定点医疗机构异地就医政策与流程临时外出就医长期异地居住适用于旅游、探亲、出差等短期外出人员适用于异地长期居住退休人员•一般无需提前备案12•需办理备案手续•急诊可直接就医•可享受与参保地相近的待遇•住院需及时联系参保地医保部门•备案有效期一般为1-2年转诊转院就医异地安置退休适用于需要异地就医的疑难重症患者适用于异地安置退休人员43•需医院开具转诊证明•需提供退休证明和居住证明•需提前办理备案手续•备案后可享受定点医疗机构就医•可享受较高报销比例•部分地区可享受门诊直接结算跨省异地备案流程备案材料备案方式•本人身份证、社保卡原件及复印件2020年，异地就医备案服务更加多元化，参保人可通过以下方式办理备案•《异地就医登记备案表》线下窗口办理前往参保地医保经办机构现场办理•异地居住证明（居住证、房产证等）国家医保服务平台APP在线填写信息并上传材料•异地就医原因证明材料当地医保APP或网上服务平台在线办理备案手续•长期异地居住异地居住证明微信、支付宝等第三方平台部分地区支持通过第三方平台办理•异地安置退休退休证、调动证明电话预约办理先电话预约，再到窗口办理•转诊转院医院开具的转诊证明备案成功后，参保人可在备案地选择已开通异地就医直接结算功能的定点医疗机构就医，持社保卡或电子医保凭证可实现医疗费用直接结算，无需先垫付再回参保•近期一寸免冠照片2张地报销•委托他人办理需提供委托书和代办人身份证违规行为与医保基金监管医保骗保十大高发行为解析虚假住院伪造病历资料，虚构住院事实，骗取医保基金支付串换药品开具医保目录内药品，实际提供目录外药品或保健品套取药品利用医保身份开具大量药品后转售牟利过度医疗提供不必要的诊疗服务，增加医保支付费用分解住院将连续治疗过程人为分解为多次住院，规避医保支付限制挂床住院患者并未实际住院治疗，但医院仍按住院收费冒名就医使用他人医保身份就医结算超范围结算将非医保目录内项目纳入医保结算范围重复收费同一项医疗服务重复计费伪造票据伪造或篡改医疗票据，骗取医保基金基金监管具体措施2020年，国家医保局实施双罚制，即对医疗机构和医务人员同时处罚，并将欺诈骗保行为纳入社会信用体系，建立了全方位、立体化的医保基金监管体系具体监管措施包括智能监控系统建立医保智能审核和实时监控系统，对异常数据进行自动预警定期检查与飞行检查对定点医疗机构进行常规检查和突击检查建立举报奖励机制鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，最高奖励可达10万元引入第三方力量委托专业机构开展医保基金审计加强部门协同与卫健、公安、市场监管等部门建立联合惩戒机制信用管理将欺诈骗保行为纳入社会信用体系，实施联合惩戒考核评价建立定点医疗机构和零售药店考核评价体系亿亿万

1.

2645.

32.1医保基金安全保障信息系统监控手段2020年，国家医保局加快推进医保智能监控系统建设，构建了事前提醒、事中监控、事后稽核的全流程监控体系具体措施包括事前提醒•医保智能审核系统在医生开具处方时进行实时审核•对不符合规定的处方给予警示提醒•建立处方点评制度，定期对医生处方进行点评事中监控•构建医保基金使用监测模型，对医疗费用进行实时监测•设置医保费用异常预警阈值，对超标情况及时预警•运用大数据分析技术，识别异常就医行为和费用结构事后稽核•对医疗机构医保费用进行定期稽核和专项稽核•引入第三方力量，开展医保基金使用绩效评价•建立稽核结果与医保支付挂钩的激励约束机制药品采购、费用稽查工作举例2020年，国家医保局持续推进药品集中带量采购改革，通过市场化机制降低药品价格，减轻医保基金和患者负担同时，加强对药品使用的全过程监管，确保集中采购药品的质量和供应药品采购安全措施•建立药品质量追溯体系，实现药品全过程可追溯•组织开展药品抽检，对中选药品质量进行重点监控•建立药品供应应急预案，确保药品供应稳定•实行医保支付标准与集中采购价格联动机制费用稽查典型案例2020年，某省医保局对辖区内15家三级医院开展专项稽核，重点检查了以下内容

1.医保目录外药品和耗材的使用情况

2.超标准收费和重复收费情况

3.分解住院和挂床住院情况

4.过度检查和不合理用药情况稽核结果显示，15家医院共发现违规金额2365万元，医保部门依法追回违规使用的医保基金，并对相关责任人进行了处理98%25%85%系统覆盖率拦截率满意度医保数据管理与信息化数据共享打通医保、医疗、医药数据，实现跨部门、跨地区数据共享与业务协同系统整合整合职工医保、居民医保、生育保险等系统，构建统一的医保信息平台21智能分析3应用大数据、人工智能技术，提升医保数据分析能力和决策水平5服务创新4推动互联网+医保服务创新，提升参保人员服务体验安全防护加强医保数据安全防护，保障参保人员信息安全和医保基金安全智能审核系统应用数据互联互通优化服务2020年，国家医保局加快推进医保智能审核系统建设，该系统主要包括以下功能模块2020年，国家医保局大力推进医保数据互联互通，打通医保、医疗、医药数据壁垒，构建了统一的医保数据共享交换平台该平台实现了以下功能智能处方审核基于医保政策和临床指南，对医生开具的处方进行实时审核，防止不合理用药跨地区数据共享支持异地就医结算数据实时传输和共享智能费用审核对医疗费用进行合规性审核，识别超标准收费、重复收费等问题跨部门数据共享与卫健、民政、税务等部门实现数据共享智能行为监控监测医疗机构和参保人员的就医行为，识别异常就医模式医保电子凭证应用推广医保电子凭证，实现一码通行智能风险预警基于大数据分析，对医保基金风险进行预测和预警线上服务集成整合线上服务功能，提供一站式服务智能绩效评价对医疗机构和医师的医保基金使用情况进行绩效评价2020年医保信息化建设成果截至2020年底，全国已有超过90%的统筹地区应用了医保智能审核系统，平均拦截率达到25%，有效减少了医保基金的不合理支出•全国统一的医保信息平台基本建成，覆盖31个省份•医保电子凭证激活用户超过4亿，覆盖97%的地市•跨省异地就医直接结算医疗机构达到3万家•国家医保服务平台APP用户超过1亿，提供20余项线上服务药品招标与采购管理国家药品集中采购政策2020年，国家医保局持续推进药品集中带量采购改革，先后组织开展了第二批和第三批国家药品集中采购这一改革通过以量换价机制，显著降低了药品采购价格，减轻了患者负担和医保基金压力集中采购主要政策•坚持带量采购原则，明确采购量，保证药品使用•实行量价挂钩，以量换价，降低药品价格•建立招采合一机制，中选即纳入医保支付范围•落实两个允许，允许医疗机构使用集中采购节约的资金，允许医疗机构按规定加强激励•实行三医联动，促进医疗、医保、医药协同改革集中采购成效•截至2020年底，已开展3批国家集中采购，共涉及112个品种•平均降价幅度超过50%，最高降幅达96%•预计每年可节约药品费用超过600亿元•患者负担明显减轻，部分药品价格降至1元药采购流程、价格谈判与降价成果医疗服务行为规范医疗服务行为标准化2020年，国家医保局联合卫健委加强医疗服务行为监管，推动医疗服务行为规范化、标准化，主要措施包括临床路径管理推广临床路径应用，规范诊疗行为合理用药管理加强抗菌药物、辅助用药等重点药品管理检查检验管理控制不合理检查检验，减少重复检查手术适应症管理严格掌握手术适应症，减少不必要手术住院标准管理规范住院和出院标准，控制平均住院日医疗文书管理加强病历、处方等医疗文书管理医德医风建设加强医务人员医德医风建设，是规范医疗服务行为的重要保障2020年，各地医保部门与卫健部门联合开展了医德医风建设活动，主要内容包括•开展医德医风教育，强化职业道德意识•建立医德考评机制，将考评结果与绩效挂钩•加强行业自律，发挥行业协会作用•畅通投诉渠道，接受社会监督违规典型案例分享案例一虚假住院骗保2020年，某市医保局在检查中发现，A医院为200余名参保人员办理虚假住院，虚构病历，骗取医保基金支付200余万元医保局依法追回骗保资金，对该医院处以骗保金额5倍的罚款，取消其医保定点资格，并移送司法机关处理案例二过度医疗某医院为追求经济效益，对患者实施过度检查和治疗，如对普通感冒患者开具大量不必要的检查和药品医保局通过智能审核系统发现该问题后，对该医院进行了专项检查，责令整改并追回不合理费用60万元案例三串换药品某药店在医保结算时，将非医保目录内保健品串换成医保目录内药品进行结算，骗取医保基金经查实，该药店共骗取医保基金15万元医保局依法追回骗保资金，并取消该药店医保定点资格12医保经办人员职责政策宣传业务办理宣传解读医保政策，提供政策咨询，确保参保人员了解并正确理解医保政策办理参保登记、待遇核定、费用结算等业务，确保医保待遇及时准确发放基金监管数据管理对医保基金使用情况进行监督检查，防范基金风险，确保基金安全维护医保信息系统，管理医保数据，为决策提供数据支持经办流程操作规范医保经办人员在日常工作中应严格遵循操作规范，确保医保业务办理准确、高效主要操作规范包括参保登记规范•严格审核参保资格和参保资料•准确录入参保人员基本信息•及时更新参保人员信息变更待遇核定规范•严格按照政策规定核定医保待遇•仔细审核医疗费用单据和证明材料•准确计算医保支付金额费用结算规范•及时办理医疗费用结算•准确记录结算信息•妥善保管结算凭证档案管理规范•完整保存参保人员档案•规范档案整理和归档•严格控制档案查阅权限合规风险防控要点新增与重点药品说明

（2020）代表性新增药品示例2020年医保目录新增119种药品，主要覆盖恶性肿瘤、罕见病、慢性病和儿童用药等领域以下是部分代表性新增药品药品名称适应症降价幅度临床价值贝伐珠单抗晚期非小细胞肺癌

70.4%延长患者生存期3-4个月阿帕替尼晚期胃癌

63.7%国产创新药，延长生存期2个月索磷布韦丙型肝炎

85.0%治愈率达95%以上艾尔巴韦格拉瑞韦丙型肝炎

67.9%口服新药，简化治疗方案度普利尤单抗特应性皮炎

65.2%显著改善患者生活质量阿卡波糖2型糖尿病

48.7%有效控制餐后血糖基本医保支付方式创新DRGs付费按疾病诊断相关分组付费，体现医疗服务的复杂程度按病种付费按人头付费对特定疾病制定固定支付标准，促进医疗机构精细化管理按照服务人口数量付费，多用于基层医疗机构和慢病管理3总额预付复合付费年初核定医疗机构年度医保基金支付总额，超支不补，结余留用多种支付方式结合使用，扬长避短，提高支付效率2415按病种、按服务单元打包付费机制DRGs付费试点进展2020年，国家医保局大力推进按病种付费改革，按病种付费是指医保部门对特定疾病制定固定的支付标准，患者发生的实际医疗费用与支付标准的差额由医疗机构DRGs（疾病诊断相关分组）付费是按照疾病诊断相关分组对住院患者分类，并按照分组付费的一种方式相比按病种付费，DRGs付费更加科学精细，能更好地体承担或留用的付费方式现医疗服务的复杂程度和资源消耗按病种付费的主要特点DRGs付费的主要特点•以疾病为单位，制定打包付费标准•基于大数据形成科学的疾病分组•明确诊疗路径和质量标准•考虑疾病严重程度、合并症和并发症•将医疗风险部分转移给医疗机构•反映不同患者的资源消耗差异•促进医疗机构提高医疗质量和效率•促进医疗机构提高医疗质量和效率2020年按病种付费进展2020年DRGs付费试点进展参保人权益保护信息公开与申诉渠道2020年，国家医保局进一步加强参保人权益保护工作，完善信息公开机制和申诉渠道，确保参保人合法权益得到有效保障信息公开内容•医保政策法规和标准•医保定点医疗机构和药店名录•医保药品和诊疗项目目录•医保基金收支和运行情况•医保经办服务流程和标准•医保违规行为处理结果信息公开方式•医保部门官方网站•医保部门官方微信公众号•医保服务大厅公示栏•国家医保服务平台APP•新闻媒体发布•政务服务平台申诉渠道•医保服务热线12333•医保部门官方网站投诉平台•医保服务大厅投诉窗口•国家医保服务平台APP投诉功能•政务服务平台投诉功能•信访渠道客诉案例与处理流程典型客诉案例案例一医疗费用报销纠纷参保人张先生因急性心肌梗塞在异地就医，由于不了解异地就医政策，未及时办理备案手续，导致医疗费用无法直接结算经过医保部门调查核实后，考虑到是急诊情况，特事特办，为张先生补办了异地就医备案手续，并协助其完成了医疗费用报销案例二药品报销范围争议参保人李女士患有慢性病，使用的某药品在当地医保目录中有限定支付范围，医院按非医保用药处理李女士认为自己的病情符合支付条件，向医保部门投诉医保部门组织专家进行评估后，确认李女士的病情符合限定支付条件，最终为其报销了相关费用医保培训与考试培训方式创新（互联网+）2020年，受新冠疫情影响，医保培训方式发生了重大变化，由传统的线下培训为主转变为线上线下相结合的培训模式互联网+培训模式具有覆盖面广、成本低、效率高等优势，成为医保培训的主要方式线上培训方式网络直播培训通过直播平台开展实时培训，参训人员可以在线互动和提问录播课程学习制作录播课程，参训人员可以根据自己的时间安排灵活学习微课学习制作短小精悍的微课，方便参训人员碎片化学习在线研讨通过视频会议系统开展在线研讨，分享经验和解决问题移动学习开发手机APP和微信小程序，方便参训人员随时随地学习线上培训优势•不受时间和地点限制，覆盖面更广•节约培训成本，减少差旅费用•学习资源可重复使用，提高学习效率•满足个性化学习需求，学习效果更好•便于培训效果评估和数据分析培训满意度提升做法为提高医保培训满意度，各地医保部门采取了一系列创新措施，取得了良好效果培训内容优化培训总结与答疑课程重点回顾知识点自测题集/案例分析政策体系医保三级政策体系及2020年政策调整重点，包括国家医保目录调整、集中带量采购等关键政策变化待遇标准医保待遇保障范围与标准，包括住院、门诊、特殊病种报销标准及政策限制条件经办流程医保卡使用、费用报销、异地就医等关键业务流程及操作规范，确保业务办理准确高效基金监管医保基金监管重点及风险防控措施，确保医保基金安全和合理使用本次培训系统讲解了2020年医保政策变化和业务操作要点，重点关注了新冠疫情背景下的医保政策调整，以及医保支付方式改革、医保目录调整等重点工作培训内容涵盖了医保政策、待遇标准、经办流程、基金监管等方面，为医保工作的规范开展提供了有力支持自测题示例

1.2020年国家医保目录新增药品多少种？•A.89种•B.119种•C.150种•D.200种

2.医保电子凭证的主要功能不包括•A.身份识别•B.就医购药•C.信息查询•D.现金支取

3.关于DRGs付费的说法错误的是•A.按疾病诊断相关分组付费常见问题与解答实操常见疑难案例案例一特殊病种认定问题患者王先生患有糖尿病并发肾病，希望申请特殊病种待遇，但不清楚申请条件和流程解答特殊病种认定需满足以下条件

①有明确诊断证明；

②病情符合认定标准；

③在定点医院就诊申请流程为在定点医院开具诊断证明→填写特殊病种申请表→提交病历资料→专家评审→医保部门审核→发放特殊病种证明糖尿病并发肾病属于多数地区特殊病种范围，认定后可享受门诊统筹待遇案例三异地就医直接结算失败问题参保人张先生在异地住院，已办理异地就医备案，但在结算时系统提示无法直接结算，需全额垫付案例二医保目录外药品处理解答异地就医直接结算失败的常见原因有

①参保身份识别错误，社保卡信息有误；

②备案信息未及时更新到系统；

③医疗机构HIS系统与医保系统对接问题；

④就医地医保政策与参保地政策差异过大建议处理方式立即联系参保地医保经办机构，说明情况并获取协助；同时保留所有医疗票据和问题患者李女士使用的某抗肿瘤药物在2020年医保谈判中未能成功纳入医保目录，医院告知需全额自费，患者咨询是否有其他解决途径资料，回参保地后按照异地就医报销流程申请报销解答对于医保目录外的药品，主要有以下几种解决途径

①申请医疗救助，部分地区对特定疾病的自费药品有救助政策；

②通过商业医疗保险报销，建议购买商业重疾险；

③申请药企患者援助项目，部分药企对特定药品有援助计划；

④参加当地的大病保险或补充医疗保险，部分可覆盖目录外药品；

⑤密切关注下一轮医保目录调整，该药品可能在未来纳入医保案例四医保个人账户使用范围问题参保人陈女士咨询医保个人账户资金是否可以用于支付家人的医疗费用和购买商业健康保险解答2020年医保个人账户使用范围有所扩大目前，医保个人账户可以用于

①本人在定点医疗机构就医的自付费用；

②本人在定点药店购药的费用；

③部分地区允许用于支付直系亲属的医疗费用，但需要进行关系登记；

④部分地区允许用于购买商业健康保险，但仅限于特定的医疗保障类保险产品具体政策以当地医保部门规定为准，建议咨询当地医保经办机构政策文件查询方式官方网站查询微信公众号订阅国家医疗保障局官网www.nhsa.gov.cn和各省市医保局官网定期发布最新政策文件，可通过政策文件或政策解读栏目查询关注国家医保服务平台和当地医保局官方微信公众号，及时获取政策更新推送，支持关键词搜索历史文章医保服务APP电话咨询下载国家医保服务平台APP或当地医保APP，在政策查询模块可以按地区、类别、时间等多维度查询医保政策拨打医保服务热线12333，可咨询具体政策问题，工作人员会根据最新政策文件进行解答和指导为方便医保政策查询，国家医保局已建立了医保政策文件数据库，收录了2000年以来的国家级医保政策文件，并按照政策类别、发布时间、效力级别等多维度进行分类，方便用户精准查询同时，各地医保部门也建立了本地区的政策文件库，收录了省市级医保政策文件医保经办人员应定期查阅最新政策文件，及时了解政策变化，确保政策执行的准确性联系方式与后续支持经办部门、服务电话服务类型联系方式服务内容全国医保服务热线12333政策咨询、投诉建议国家医保局官方网站www.nhsa.gov.cn政策查询、信息公开国家医保服务平台APP下载线上业务办理、信息查询医保经办机构各地医保经办机构地址和电话现场业务办理、咨询服务定点医疗机构医保办各医院医保办公室就医结算、医保政策咨询各省市医保经办机构联系方式可通过国家医保局官网医保经办栏目查询，或通过国家医保服务平台APP服务网点功能查询医保经办机构一般在工作日上午9:00-12:00，下午13:30-17:30提供服务，部分地区提供延时服务和周末服务医保服务热线12333全天24小时提供服务，其中人工服务时间一般为工作日8:00-18:00，非工作时间提供自动语音服务通过12333可咨询医保政策、查询个人医保信息、办理简单业务和投诉举报年医保培训课件结束语2020本次培训全面系统地介绍了年医保政策变化、待遇标准、操作流程、目录变化及风险控制等重要内容，希望通过培训，各位参训人员能够准确理解和把握医保政策2020精神，熟练掌握医保业务操作技能，切实提高医保工作水平强调合规操作提升服务意识鼓励持续学习医保工作关系到国家基金安全和人民群众切身利医保经办服务是医保工作的窗口和形象，要始终医保政策复杂多变，业务知识更新迭代快，医保益，必须坚持合规操作，严格按照政策规定和业坚持以人民为中心的服务理念，转变工作作风，工作人员要树立终身学习理念，主动学习新政务流程开展工作，做到政策执行零差错，业务办提高服务效率，优化服务流程，创新服务方式，策、新知识、新技能，不断提升自身专业素养和理零投诉，基金管理零风险切实增强参保人员的获得感和满意度业务能力，成为医保政策和业务的行家里手年是全面建成小康社会和十三五规划收官之年，也是医疗保障制度改革的关键之年面对新冠肺炎疫情的严峻挑战，医保系统坚决贯彻落实党中央、国务院决策部2020署，在疫情防控、保障民生、深化改革等方面取得了显著成效年是十四五开局之年，医保改革将进入深水区，各项工作任务更加艰巨繁重，需要我们进一步增强2021责任感和使命感，不断开拓创新，为建设高质量医疗保障体系而不懈努力感谢各位参训人员的积极参与和认真学习希望大家把培训成果转化为工作实践，切实提高医保管理服务水平，更好地服务参保人员，维护医保基金安全，推动医保事业高质量发展让我们携手前行，为实现健康中国战略目标贡献医保力量！医疗保障，守护健康；服务为民，保障民生遵循规则，防控风险；精益求精，追求卓越。