医保知识培训课件

医疗保险知识培训课件医疗保险的定义与意义医保定义基本功能医疗保险是社会保险的重要组成部分，是通过资金互助共济，分散疾病风险，减轻国家和社会根据一定的法律法规，为向保个人医疗费用负担，实现社会医疗资源的障范围内的人员提供患病时基本医疗需求优化配置和公平分配的社会保险制度核心意义防止因病致贫、因病返贫，为群众提供基本医疗保障安全网，维护社会稳定，促进经济发展和民生改善医疗保险发展历程年11998国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国分步建立城镇基本医疗保险制度的开始2年2003中央政府开始推行新型农村合作医疗制度（简称新农合），旨在解决农村居民看病难、看病贵问题年32007启动城镇居民基本医疗保险试点工作，主要覆盖城镇非就业居民4年2016国务院发文整合城乡居民医保体系，将城镇居民医保和新农合两项制度合并为城乡居民基本医疗保险制度年52018国家医疗保障局正式成立，标志着医保管理体制改革进入新阶段，实现医保管理职能集中统一医疗保险的基本原则风险共担原则1医保制度建立在社会互助共济基础上，所有参保人共同分担疾病风险，体现权利与义务对等的基本要求统账结合原则2职工医保采用社会统筹与个人账户相结合的运作模式，既体现社会互济性，又强调个人责任政府主导原则3医疗保险制度建设以政府为主导，通过立法、财政投入和监管等手段推动医保制度健康发展全民覆盖原则4坚持应保尽保，不断扩大覆盖面，实现全民医保，确保人人享有基本医疗保障权利保障适度原则医保待遇标准既要满足参保人基本医疗需求，又要与经济发展水平和筹资能力相适应，确保制度可持续医保主要类型分类补充医疗保险在基本医保基础上的补充保障，包括单位补充医疗保险、大病保险等，属于医保体系的中间层•企业补充医疗保险基本医疗保险•城乡居民大病保险国家强制性社会保险制度，分为职工医保和居民•公务员医疗补助医保两大类别，属于医保体系的主体层商业医疗保险•职工基本医疗保险•城乡居民基本医疗保险由商业保险公司经营的盈利性医疗保险产品，属于医保体系的顶层，具有更高保障水平和个性化选择•普通医疗保险•重大疾病保险•长期护理保险中国的医疗保险体系呈现多层次结构，形成了基本医保、补充医保、商业医保和医疗救助相互衔接的综合保障网络这种多层次医保体系设计，既保障了基本医疗需求的普遍覆盖，又满足了不同群体对差异化、多样化医疗服务的需求据统计，城镇职工医保参保人数已超过

3.6亿，城乡居民医保参保人数超过

9.9亿，基本实现了应保尽保，同时补充医保和商业医保参与度也在逐年提高，多层次医保体系日益完善基本医疗保险构成职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险新生儿参保政策覆盖城镇各类用人单位及其职工，包括在职职工和退休覆盖除职工医保参保人员以外的其他城乡居民新生儿出生后可享受特殊参保政策人员•城镇非就业居民•出生90天内可办理参保手续•在职职工单位与个人共同缴费•农村居民•自出生之日起享受医保待遇•退休人员不再缴纳个人部分，享受相应待遇•学生儿童和未成年人•与父母参保类型可自主选择职工基本医疗保险是以保障职工基本医疗需求为目标的社会保险制度，实行以收定支、城乡居民基本医疗保险是覆盖非就业城乡居民的医保制度，主要采用个人缴费与政府补贴收支平衡的原则其资金由统筹基金和个人账户两部分组成，统筹基金主要用于支付住相结合的筹资方式与职工医保不同，居民医保不设个人账户，所有资金全部纳入统筹基院和门诊大病等费用，个人账户主要用于支付门诊和药店购药费用根据最新政策，职工金，实行大共济模式近年来，居民医保待遇水平持续提升，政府补助标准从初期的每医保个人账户可以用于支付配偶、父母、子女的医疗费用，进一步提升了医保资金的使用人每年几十元增长到现在的数百元，个人缴费标准也相应提高，保障能力不断增强效率医疗保险参保对象职工医保参保对象居民医保参保对象•机关、事业单位、社会团体职工•城镇非从业居民•企业职工（含外商投资企业中的中方员工）•农村居民•民办非企业单位职工•在校学生•个体工商户及其雇工•未成年人•灵活就业人员（自由职业者）•老年人•残疾人等特殊群体异地就业人员•外出务工人员•驻外工作人员•长期异地居住人员•跨省流动就业人员医疗保险实行全民覆盖策略，参保对象涵盖了城乡所有居民职工医保和居民医保的参保对象有明确区分，但也存在交叉情况例如，灵活就业人员可选择参加职工医保，也可选择参加居民医保；在校大学生如有工作单位，可同时具备两种参保资格目前，我国医保政策允许符合条件的参保人在职工医保和居民医保之间进行转移接续，确保医保关系连续性针对流动人口的医保问题，国家出台了异地就业参保政策，确保外出务工人员能够便捷参保并享受医保待遇根据《关于做好外出务工人员医疗保障工作的指导意见》，参保人可以在就业地参加职工医保，也可在户籍地参加居民医保，同时可享受异地就医直接结算服务，大大便利了流动人口的医疗保障需求参保流程与方式1单位参保流程个人参保流程

1.单位携带营业执照、组织机构代码证等

1.准备本人身份证、户口本等有效证件材料到医保经办机构注册

2.填写《基本医疗保险参保登记表》

2.提交职工花名册及身份证明复印件

3.到医保经办机构或社区服务中心办理参

3.签订医保协议保手续

4.缴纳医保费

4.缴纳医保费

5.为职工办理医保卡

5.领取医保电子凭证或实体医保卡随着互联网+医保服务的推广，医保参保方式日益多元化除传统窗口办理外，参保人还可通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信等多种渠道在线办理参保缴费业务电子医保凭证的推广应用，使参保人无需携带实体医保卡，通过手机即可完成医保身份认证和结算，大大提升了医保服务便捷性根据国家医保局数据，截至2023年底，全国电子医保凭证激活用户已超过9亿，日均使用量超过1000万人次，成为医保服务的主要载体医保缴费标准元8%2%1180职工医保单位缴费比例职工医保个人缴费比例居民医保年均缴费标准一般为职工工资总额的6%-8%一般为本人工资的2%（各地略有2023年全国平均标准，包含个人（各地略有差异），全部计入统差异），计入个人账户缴费和政府补助两部分（各地标筹基金准不同）职工医保缴费特点居民医保缴费特点职工医保缴费采用按比例缴费方式，与参保人工资居民医保采用定额缴费方式，由个人缴费和政府补收入直接挂钩用人单位按照职工工资总额一定比助两部分组成从2003年新农合起步时每人每年例缴纳，个人按本人工资一定比例缴纳其中，退几十元，发展到目前的每人每年上千元，缴费标准休人员不再缴纳个人部分，仍享受医保待遇灵活稳步提高同时，对特殊群体如低保对象、特困人就业人员可按当地平均工资的一定比例自行缴纳全员、返贫致贫人口等实行缴费减免政策，体现了政部保费，既可以全额缴纳，也可以部分缴纳，但待策的公平性和兜底性根据国家医保局规划，遇水平会相应调整2025年居民医保人均财政补助标准将达到每人每年不低于620元大病保险和补充医疗保险的缴费方式各具特点大病保险资金一般从基本医保基金中按一定比例划出，个人无需额外缴费补充医疗保险主要由用人单位缴费，缴费比例通常不超过职工工资总额的4%商业医疗保险则完全市场化运作，保费标准由保险公司根据保障范围、年龄、健康状况等因素自主确定医疗保险缴费年限与待遇参保初期1参保缴费满3个月后，方可享受基本医保待遇（各地规定可能略有差异）2正常参保期持续缴费期间，按规定享受相应医保待遇，包括门诊、住院等各项保障缴费中断3缴费中断期间，医保待遇中止；恢复缴费后，按当地规定重新计算等待期4达到退休年龄男性年满60周岁、女干部年满55周岁、女工人年满50周岁，且累计缴费达到规定年限退休后待遇5达到规定缴费年限的退休人员，可终身享受医保待遇，无需再缴纳个人部分保费年年年252015男性职工退休医保缴费满年限女性职工退休医保缴费满年限部分地区过渡政策最低年限男性参保人达到法定退休年龄且累计缴费满25年，可终身享受医保待遇女性参保人达到法定退休年龄且累计缴费满20年，可终身享受医保待遇一些地区对特定年龄段人群设立过渡政策，最低缴费年限可适当降低医保缴费年限与待遇水平直接相关，特别是对职工医保参保人退休后的医保待遇影响重大根据国家政策，职工参保人需达到法定退休年龄，且累计缴费满一定年限（通常男性25年，女性20年），才能在退休后免缴个人部分保费，终身享受医保待遇对于达到退休年龄但缴费年限不足的人员，各地通常提供一次性补缴或延长缴费期限等方式解决居民医保待遇与缴费年限关系相对简单，一般采用年度参保方式，参保人每年缴费一次，享受当年度医保待遇次年需要重新缴费参保，才能继续享受医保待遇随着医保制度的完善，部分地区开始探索居民医保连续参保激励政策，对连续参保人员提供额外待遇倾斜，鼓励持续参保医保待遇及报销范围普通门诊职工医保个人账户支付或部分纳入统筹居民医保部分地区设立门诊统筹主要覆盖一般诊疗、检查、药品等费用住院医疗基本医保重点保障项目按比例报销，设起付线和封顶线主要覆盖床位费、手术费、检查费、药品费等门诊慢特病慢性病、特殊疾病门诊医疗单独核定起付线和报销比例主要覆盖高血压、糖尿病、肿瘤放化疗等急诊抢救急诊观察室留观超过24小时可按住院处理抢救生命费用优先保障主要覆盖急症处理、生命支持等措施基本医保不予支付的费用大病保险与医疗救助保障范围•非医保定点医疗机构发生的费用大病保险主要覆盖参保人发生的高额医疗费用，起付线一般为当地居民年人均可支配收入的50%•医保药品目录外的药品费用左右当参保人在一个年度内发生的合规医疗费用，经基本医保报销后个人负担仍然较重的，大病保险将给予二次报销•诊疗项目和医用耗材目录外的费用•应当从工伤保险基金中支付的医疗费用医疗救助则主要面向低保对象、特困人员、低收入家庭中的重病患者等特殊群体，对其个人负担的医疗费用给予进一步补助，是医保体系的最后一道安全网•应当由第三方负担的医疗费用•各类特需医疗服务、高等级病房差额费用•医疗事故或违法行为造成的医疗费用医保支付政策门诊统筹异地结算与支付管理住院医疗费用控制与服务质量医保目录管理药品与服务目录调整支付方式改革按病种分值付费改革门诊统筹政策医保目录管理门诊统筹是将参保人的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围的政策近年来，国家持续推进职工医保门医保支付的基础是医保目录管理，包括药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录国家医保局定期组织诊共济保障机制改革，降低了个人账户计入比例，将更多资金纳入统筹基金，用于支付普通门诊费用开展医保目录调整工作，通过谈判准入等方式，将更多临床必需、安全有效、价格合理的药品、诊疗项目和医用耗材纳入医保支付范围目前，多数地区已建立职工医保普通门诊统筹，参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用，可按70%-2023年医保目录调整中，新增了349个药品，其中不少是抗癌药、罕见病用药等临床急需药品，极大地80%的比例从统筹基金中支付，个人只需负担20%-30%的费用，大大减轻了参保人门诊就医负担提升了医保对重大疾病的保障能力同时，通过集中带量采购，大幅降低了药品和耗材价格，提高了医保基金使用效率住院起付线设置封顶线（最高支付限额）不同级别医疗机构设置不同起付标准统筹基金年度最高支付限额•一级医院约100-300元•一般为当地职工年平均工资的4-6倍•二级医院约400-600元•职工医保约30-50万元•三级医院约800-1500元•居民医保约15-30万元起付线以下费用由个人全额负担，一个自然年度内多次住院起付线可累计计算超过封顶线部分可由大病保险、补充医疗保险或商业保险支付医保报销比例与标准大病保险与医疗救助基本医疗保险覆盖全民的基础医疗保障，主要解决常见病、多发病医疗费用大病保险在基本医保基础上的二次报销，主要解决高额医疗费用负担问题医疗救助面向低保对象、特困人员等特殊群体的托底保障，确保困难群众基本医疗需求大病保险政策特点医疗救助政策特点城乡居民大病保险是对基本医保的有益补充，主要解决参保人患大病发生高额医疗费用的问题医疗救助是医疗保障体系的最后一道安全网，主要面向特殊困难群体其特点包括其特点包括

1.救助对象低保对象、特困人员、低收入家庭中的重病患者等

1.保障对象覆盖城乡居民基本医保参保人员

2.资金来源财政资金为主，社会捐助为辅

2.资金来源从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度

3.救助方式资助参保、住院救助、门诊救助、直接减免等

3.起付标准一般为当地居民年人均可支配收入的50%左右

4.救助标准按比例救助或定额救助，困难程度越高救助力度越大

4.报销比例分段累进，费用越高报销比例越高

5.申请程序通常需向户籍所在地民政部门提出申请，经审核批准后实施救助

5.最高支付限额通常为20万元左右（各地标准不同）医疗救助与大病保险紧密衔接，形成梯次减负机制对于低保对象、特困人员等救助对象，在基本医保和大病保险报销后，个人自付费用仍然较高的，可进一步申请医疗救助一些地区还建立了疾病应急救助制度，对发生突发重大疾病、需要急救但身份不明或无力支付相应费用的患者提供救助，确保患者不因费用问题而延误救治异地就医与跨省结算1异地就医备案条件备案途径与材料•异地安置退休人员备案途径•异地长期居住人员（居住满3个月以上）•医保经办机构窗口•常驻异地工作人员•国家医保服务平台APP•异地转诊人员（医院开具转诊证明）•国家医保服务平台微信小程序•异地急诊抢救人员（可先就医后备案）•支付宝、微信等第三方平台所需材料•身份证•医保卡•异地居住证明（租房合同、房产证等）•转诊证明（如需转诊）异地就医直接结算是解决参保人异地就医报销难题的重要举措目前，全国已基本实现住院费用跨省直接结算，参保人在备案后，可在全国联网的定点医疗机构享受与参保地相同的结算服务，无需回参保地报销截至2023年底，全国跨省异地就医定点医疗机构已超过5万家，覆盖所有统筹区，累计结算人次超过2000万异地门诊费用直接结算也在稳步推进中目前，多数省份已实现普通门诊、门诊慢特病的省内直接结算，部分省份开始试点跨省门诊费用直接结算国家医保局计划到2025年，基本实现普通门诊费用跨省直接结算此外，电子医保凭证的全面推广应用，极大便利了参保人异地就医结算，参保人只需通过手机出示电子医保凭证，即可完成医保身份识别和费用结算门诊慢特病管理慢特病申请1患者持相关病历资料、检查报告等到参保地医保经办机构提出申请专家认定2由医保经办机构组织专家进行审核认定，确认是否符合慢特病标准资格确认3审核通过后，医保经办机构在系统中确认参保人慢特病待遇资格待遇享受4参保人可在指定的定点医疗机构就医购药，享受相应的报销待遇定期复查5部分慢特病需定期复查，确认病情是否持续符合慢特病标准常见门诊慢特病种类慢特病待遇标准•高血压（Ⅱ期及以上）门诊慢特病是指参保人患有的慢性病、特殊疾病，需要长期门诊治疗，医疗费用较高，医保政策给予特殊报销待遇的疾病具体待遇包括•糖尿病（I型和II型）

1.单独设立起付线，通常低于住院起付线•冠心病

2.报销比例高于普通门诊，一般为70%-90%•脑血管疾病后遗症

3.年度最高支付限额单独核定，通常为普通门诊的数倍•慢性肾功能衰竭

4.一些地区实行定点医院管理，参保人需在指定医院就诊•肿瘤放化疗

5.部分慢特病可实行长处方政策，一次可开1-3个月药量•器官移植抗排异治疗•精神病•血友病•系统性红斑狼疮等门诊慢特病政策是医保制度对特殊疾病群体的重要保障措施随着医保政策的不断完善，慢特病病种范围不断扩大，保障水平持续提升2022年，国家医保局印发《关于优化职工基本医疗保险门诊共济保障的指导意见》，进一步加强了对门诊慢特病患者的保障，明确了基层医疗机构慢特病门诊费用报销比例不低于80%，鼓励开展长期处方和家庭病床服务，极大地方便了慢特病患者就医用药需要注意的是，各地慢特病认定标准和待遇政策存在差异，参保人应咨询当地医保经办机构了解具体政策同时，随着分级诊疗制度的推进，部分地区对在基层医疗机构就诊的慢特病患者给予更高的报销比例，以鼓励慢特病患者在基层医疗机构规范管理常见医保政策调整（年）2023-20251居民医保缴费标准调整2023年全国居民医保人均财政补助标准提高到每人每年不低于610元，个人缴费标准相应提高根据十四五医疗保障规划，2025年居民医保人均财政补助将达到每人每年不低于620元2医保目录调整与药品准入国家医保局持续开展医保目录调整工作，通过谈判方式将更多临床必需、价格合理的药品纳入医保目录2023年目录调整中，新增349个药品，重点支持创新药、儿童用药、罕见病用药等3支付方式改革全面实施DRG/DIP按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）的支付方式改革全面推进，目标是到2025年，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长4门诊共济保障机制完善持续推进职工医保门诊共济保障改革，调整个人账户计入办法，将更多资金纳入统筹基金，提高门诊保障水平到2025年，基本实现普通门诊费用跨省直接结算，方便参保人异地就医医保政策持续调整优化，反映了医疗保障制度的不断完善和发展2023年至2025年是实施十四五医疗保障规划的关键时期，医保政策调整主要围绕扩大覆盖面、提升保障水平、促进制度公平、提高基金使用效率等方面展开除上述政策外，医保电子凭证全面推广应用也是近年来的重要改革举措电子医保凭证作为参保人身份凭证，可在全国范围内通用，实现一码通行，极大方便了参保人就医购药同时，互联网医疗服务逐步纳入医保支付范围，参保人可通过互联网医院进行复诊，所开药品可以医保支付，进一步提升了医保服务的便捷性此外，长期护理保险制度试点也在稳步推进中截至2023年，全国已有49个城市开展长期护理保险制度试点，为失能人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务，有效减轻了失能人员家庭的护理负担未来，长期护理保险有望成为继基本养老、基本医疗、工伤、失业、生育保险之后的第六项社会保险制度医保基金管理基金支付范围医保目录内医疗服务和药品基金筹集方式直接结算或手工报销来源单位缴费、个人缴费、财政补助等管理专户储存、专账核算、专款专用基金监督监管主体医保部门、财政部门、审计部门监管对象定点医疗机构、参保人员基金结余储备保持6-9个月支付能力的安全储备基金安全投资依法进行保值增值投资制度保障建立基金安全预警机制技术手段智能监控、大数据分析医保基金风险防控举措医保基金使用效率提升措施

1.建立医疗保障基金监管制度体系，严厉打击欺诈骗保行为

1.推行DRG/DIP等复合型支付方式，控制医疗费用不合理增长

2.完善智能监控系统，通过大数据分析发现异常情况

2.实施药品和耗材集中带量采购，降低采购价格

3.实施医疗保障基金飞行检查，不定期抽查医疗机构

3.开展医保目录准入谈判，降低药品和医用耗材价格

4.建立黑名单制度，对违规医疗机构和个人实施联合惩戒

4.推进医疗服务价格改革，优化医疗服务价格结构

5.开展定点医疗机构协议管理，规范医疗服务行为

5.加强医保经办管理，提高行政效率，降低运行成本

6.强化社会监督，设立举报奖励制度，鼓励公众参与监督

6.强化基金预算管理，合理编制收支预算，提高资金使用效率医保基金是医疗保障制度的物质基础，基金安全关系参保人切身利益和医保制度可持续发展2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，标志着医保基金监管进入法治化轨道条例明确了医保基金监管的法律责任，对欺诈骗保行为设置了严厉的处罚措施，为维护医保基金安全提供了有力法律保障医保定点医疗机构管理申请阶段1医疗机构向医保经办机构提出定点申请，提交资质证明、服务能力说明等材料2评估阶段医保经办机构组织专家进行现场评估，考察医疗机构的服务能力、信息系统对接情况等协议签订3经评估合格的医疗机构与医保经办机构签订医保服务协议，明确双方权利义务4运行管理医保经办机构对定点医疗机构进行日常管理，包括费用审核、服务监督、绩效考核等退出机制5对违反协议或考核不合格的定点医疗机构，可解除协议或不再续签123定点医疗机构申请条件定点医疗机构权利定点医疗机构义务•依法取得医疗机构执业许可证•按协议约定为参保人提供医疗服务•遵守医保法律法规和协议约定•具备与服务范围相适应的医疗服务能力•依法获取医保基金支付的费用•为参保人提供合理、必要的医疗服务•建立完善的内部管理制度•向医保经办机构咨询了解医保政策•执行医保药品目录和诊疗项目目录•具备符合规定的医疗保障信息系统•对医保经办机构的处理决定提出异议•真实、完整记录医疗服务信息•满足医保经办机构规定的其他条件•参与医保政策制定的意见征集•配合医保部门开展监督检查医保定点医疗机构是医保基金支付的主要服务提供方，其管理质量直接关系到参保人的就医体验和医保基金的安全高效使用近年来，医保部门不断优化定点医疗机构管理政策，推行放管服改革，简化定点申请流程，加强协议管理，提高定点医疗机构服务质量随着医保支付方式改革的深入推进，定点医疗机构的服务模式也在发生变化在DRG/DIP等支付方式下，医疗机构更注重提高医疗质量和效率，控制不合理医疗费用同时，医保部门加强对定点医疗机构的绩效考核，将考核结果与医保基金支付挂钩，促使医疗机构不断改进服务，提高医保基金使用效率医疗费用报销流程实操1报销所需资料清单常见报销方式

1.医疗保险参保凭证（医保卡或电子医保凭证）直接结算（一站式结算）

2.有效身份证件（身份证、户口本等）参保人在定点医疗机构就医，出院或就诊结束时只需支付个人自付部分，

3.门诊病历或住院病历医保基金支付部分由医疗机构与医保经办机构直接结算这是最常用、最

4.医疗费用发票原件便捷的报销方式

5.费用明细清单（医疗机构盖章）手工报销

6.检查检验报告等医疗文书参保人在非定点医疗机构就医，或因特殊情况未能进行直接结算的，需先

7.出院小结（住院时需要）全额支付医疗费用，再携带相关资料到医保经办机构申请手工报销经审

8.银行账户信息（手工报销时需要）核后，医保基金支付部分会打入参保人指定的银行账户

9.异地就医备案证明（异地就医时需要）

10.转诊转院证明（转诊时需要）1报销申请步骤

1.收集整理报销所需全部材料，确保完整无缺

2.前往医保经办机构服务大厅或社区医保工作站

3.填写《医疗费用报销申请表》

4.提交申请表和相关材料

5.工作人员审核材料，受理申请2审核与支付时限

1.一般情况下，符合规定的医疗费用报销申请，审核时限为15个工作日内

2.审核通过后，医保基金支付部分会在7个工作日内打入参保人指定账户

3.特殊情况需要延长审核期限的，医保经办机构会告知参保人随着信息技术的发展，医疗费用报销流程日益便捷许多地区已实现了医疗费用报销的掌上办指尖办，参保人可通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信等渠道在线提交报销申请，上传电子材料，大大节省了时间和精力同时，异地就医直接结算范围不断扩大，参保人在异地就医时，越来越多地可以享受与参保地相同的直接结算服务，无需回参保地报销住院理赔示例分析医疗总费用住院期间产生的全部医疗支出起付标准自付门槛金额，未达不报销统筹基金支付超过起付部分由基金承担个人自付剩余费用由患者自行承担示例一普通住院参保人王先生，45岁，职工医保参保人就医情况在三级医院住院治疗阑尾炎，住院7天医疗总费用15,000元费用构成•医保目录内费用14,000元•医保目录外费用1,000元报销计算•起付线1,200元（三级医院）•共付段14,000-1,200×80%=10,240元•个人自付1,200+2,800+1,000=5,000元•医保支付10,240元•实际报销比例10,240÷15,000=

68.3%示例二多次住院累计结算参保人李女士，60岁，居民医保参保人就医情况同一年度内因心脏病在二级医院两次住院第一次住院门诊报销操作流程1窗口报销流程线上报销流程

1.准备材料身份证、医保卡、门诊病历、费用发票、费用明细清单、检查报告等

1.下载并注册下载国家医保服务平台APP或当地医保APP，完成实名认证

2.填写报销申请表详细填写个人信息、就医信息、银行账户信息等

2.选择服务在APP中选择门诊费用报销或类似服务

3.提交材料将申请表和相关材料提交给医保经办机构窗口工作人员

3.填写信息按要求填写就医信息、费用信息等

4.现场审核工作人员对材料进行初步审核，核对信息无误后受理申请

4.上传材料拍照上传门诊病历、费用发票、费用明细等电子图片

5.等待结果一般情况下，10-15个工作日内完成审核和报销款项拨付

5.提交申请确认信息无误后提交申请

6.跟踪进度通过APP查询报销审核进度和结果填表注意事项材料整理技巧报销时限要求•字迹清晰，内容完整，避免涂改•按时间顺序整理材料，便于审核•门诊费用报销一般有时间限制，通常为发生费用后3个月内•姓名、身份证号、医保卡号等关键信息必须准确•多次就诊的发票可合并一次报销，但需分类整理•部分地区允许延长至6个月或当年度内•银行账户信息务必核对无误，避免报销款项无法到账•费用发票与费用明细必须配套，缺一不可•跨年度费用可能无法报销，应注意在年底及时办理•就医日期、医疗机构名称应与发票一致•重要材料建议复印留底，以防丢失•特殊情况可向医保经办机构说明情况，申请延期报销门诊费用报销是医保报销中最常见的类型，随着医保制度的完善和信息技术的发展，报销方式日益多元化目前，门诊费用报销主要有三种方式一是直接结算，参保人在定点医疗机构就诊时，刷医保卡即时结算，只需支付个人自付部分；二是窗口报销，参保人先自付全部费用，再到医保经办机构窗口申请报销；三是线上报销，通过医保APP或第三方平台在线提交报销申请不同类型的门诊费用报销政策存在差异普通门诊费用主要通过个人账户支付或门诊统筹基金按比例报销；门诊慢特病费用则有单独的报销政策，通常报销比例较高；门诊大病费用在部分地区可按住院比例报销参保人应了解自身参保类型和当地具体政策，合理规划就医和报销个人账户与家庭共济个人账户基本政策个人账户使用范围家庭共济新政要点个人账户是职工医保的重要组成部分，由以下部分组成个人账户可用于支付以下医疗费用2021年国家医保局发布的职工医保个人账户改革政策•个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户•在定点医疗机构就医的个人自付费用•将个人账户的使用范围扩大到职工本人及其配偶、父母、子女•单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例计入个人账户•在定点零售药店购买药品、医疗器械等费用•家庭成员无需建立共济关系，凭有效证件即可使用•账户所有权归个人，可结转使用，不得提取现金•支付符合规定的商业健康保险产品的保费•可通过医保电子凭证实现家庭成员互相授权使用•参保人死亡后，个人账户余额可依法继承•支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的自付费用•共济使用仅限于医疗费用，不得用于其他消费•支付配偶、父母、子女在定点零售药店购药费用个人账户改革背景家庭共济实操指南传统职工医保个人账户存在使用效率低、保障功能弱等问题一方面，部分参保人个人账户资金长期结余，闲置参保人如何实现个人账户家庭共济使用？具体操作如下浪费；另一方面，个人账户碎片化管理，不能实现家庭内部风险共担为解决这些问题，国家医保局推出了个

1.直接刷卡使用家庭成员持本人身份证和参保人医保卡，在定点医疗机构或药店直接刷卡结算人账户改革政策，主要包括两方面内容一是调整个人账户计入办法，将更多资金纳入统筹基金，提高门诊保障水平；二是拓宽个人账户使用范围，实现家庭共济，提高资金使用效率

2.电子凭证授权参保人通过国家医保服务平台APP或当地医保APP，为家庭成员授权使用个人账户，家庭成员凭电子凭证即可在定点机构结算

3.手机APP支付部分地区支持通过支付宝、微信等第三方平台绑定医保电子凭证，实现扫码支付

4.线下报销在不支持直接结算的地区，可保留票据后到医保经办机构申请报销个人账户家庭共济政策是医保制度的重要改革举措，有效提高了医保资金使用效率，增强了医保互助共济功能据统计，政策实施后，个人账户使用率明显提高，特别是老年参保人的个人账户使用更加充分，有效缓解了老年人的就医用药负担同时，家庭共济政策也促进了医保电子凭证的推广应用，为参保人提供了更加便捷的医保服务体验医保诈骗风险与防范虚假就医骗保套取药品骗保串换项目骗保医疗机构与参保人勾结，在参保人未实际就医的情况下，虚构医疗服务，骗取医保基金参保人通过开具大处方、长处方等方式，套取医保目录内药品，用于转卖或非医疗用途医疗机构将医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材等串换为目录内项目进行结算，骗取医保基金防范措施参保人应保管好医保卡，不要将医保卡交给他人；定期查询个人医保就医记录，发防范措施医保部门加强处方审核，实施处方量控制；参保人应合理用药，不参与药品倒卖现异常及时举报防范措施参保人应索取并核对费用明细清单，确认实际接受的医疗服务；医保部门加强智能审核高风险行为警示参保人防骗措施官方举报渠道•将医保卡长期交由他人保管使用•妥善保管医保卡和医保电子凭证•国家医保服务平台APP举报功能•签字确认未实际接受的医疗服务•定期查询个人医保消费记录•医保经办机构投诉举报电话12393•参与药品、耗材倒卖活动•就医后索取并核对费用清单•各地医保局官方网站举报平台•提供虚假材料骗取医保待遇•不参与任何医保欺诈活动•医保经办机构现场投诉窗口•协助他人使用本人医保身份就医•发现异常及时向医保部门举报•信件举报寄至当地医保局举报中心医保诈骗严重损害医保基金安全和参保人权益《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，对于欺诈骗取医保基金的行为，将给予严厉处罚对定点医疗机构，可处骗取金额2-5倍罚款，直至解除医保协议；对参保人，可处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医保待遇6-12个月；情节严重的，还将依法追究刑事责任新冠疫情下的医保应对确保患者不因费用问题影响救治疫情期间，对新冠肺炎患者实行先救治、后结算原则，确保患者得到及时救治对确诊和疑似患者发生的医疗费用，个人负担部分由财政给予补助，实现个人零负担核酸检测纳入医保支付范围根据国家医保局、财政部等部门政策，将新冠病毒核酸检测纳入医保支付范围对医学观察、隔离治疗人员发生的核酸检测费用，医保基金按规定支付，减轻个人负担优化慢性病患者用药保障放宽慢性病患者购药限制，允许开具长期处方，最长可开3个月药量支持定点医疗机构提供互联网+复诊服务，医保基金支付相关费用新冠疫情期间医保政策调整疫情后医保政策调整

1.将新冠肺炎诊疗方案中的药品和医疗服务项目临时纳入医保支付范围随着疫情防控进入新阶段，医保政策也相应调整

2.对定点医院开展新冠肺炎治疗的医务人员，临时性提高薪酬水平，

1.新冠病毒感染由乙类甲管调整为乙类乙管后，相关医疗费用按照所需经费由医保基金予以适当支持现有医保政策规定报销

3.简化异地就医备案手续，对异地急诊住院患者取消备案要求，先救

2.普通门诊患者发生的治疗费用，按照门诊报销政策支付治后备案

3.住院患者发生的治疗费用，按照住院报销政策支付

4.暂停医保定点医疗机构协议管理中的部分考核指标，支持医疗机构

4.对重症患者，特别是老年人、有基础性疾病患者等重点人群，医保全力救治患者部门加强保障

5.延长医保费缴纳期限，对受疫情影响生产经营出现困难的企业，可

5.继续支持互联网+医疗服务，为患者提供便捷就医渠道延期3个月缴纳医保费新冠疫情对医疗保障体系提出了严峻挑战，也促进了医保制度的创新发展疫情期间，医保部门迅速出台一系列应急政策，确保患者得到及时有效救治同时，加快推进医保信息化建设，推广电子医保凭证，发展互联网+医疗服务，极大地提升了医保服务的便捷性和可及性疫情防控进入新阶段后，医保政策逐步回归常态化管理，但疫情期间形成的一些好做法、好经验被保留下来，如长期处方政策、互联网+医疗服务等，成为医保制度的常态化措施这些创新举措不仅提高了医保服务效率，也增强了医保制度的韧性和适应性，为应对未来可能的公共卫生事件积累了宝贵经验典型案例分享案例一糖尿病慢病报销全流程患者情况张先生，58岁，职工医保参保人，确诊2型糖尿病5年申请流程

1.准备材料门诊病历、血糖检测报告、诊断证明等

2.向医保经办机构提交慢病认定申请

3.专家组审核认定，确认符合糖尿病慢特病标准

14.医保系统录入慢特病信息，激活待遇待遇享受•在定点医院糖尿病门诊就诊，医保报销比例85%•每月可开具1个月用量的降糖药•年度门诊慢特病支付限额5000元实际案例张先生一个季度门诊费用1200元，其中医保支付1020元，个人负担180元，大大减轻了长期用药负担案例二异地急诊住院结算案例患者情况王女士，65岁，北京市居民医保参保人，在上海旅游期间突发急性心肌梗死就医过程

1.被紧急送往上海某三级医院救治

2.住院10天，实施冠状动脉支架植入术

3.产生医疗费用总额85,000元结算流程•入院时出示身份证和医保电子凭证•医院工作人员录入异地就医信息2•出院时进行医保直接结算•无需回北京报销费用分担•医保目录内费用75,000元•起付线1,300元（异地三级医院）•报销比例55%（异地三级医院）•医保支付40,535元•个人支付44,465元后续个人自付部分较高，回北京后申请大病保险二次报销15,000元，最终个人实际负担29,465元上述案例展示了医保政策在实际应用中的具体流程和效果糖尿病慢特病报销案例说明，慢性病患者通过申请慢特病待遇，可以大幅降低长期用药负担，提高生活质量慢特病政策是医保制度对特殊疾病群体的重要保障措施，在各地普遍推行，但具体病种范围和待遇标准存在差异，参保人应咨询当地医保部门了解详情异地急诊住院结算案例则展示了跨省异地就医直接结算的便利性随着全国医保信息平台的互联互通，参保人在异地发生急诊住院时，无需先垫付全部费用再回参保地报销，极大地减轻了异地就医的资金压力和手续负担同时，案例也说明了大病保险作为基本医保的有益补充，对减轻参保人医疗费用负担发挥了重要作用这些案例生动展示了医保制度的保障功能和人性化服务，为参保人提供了实用的参考常见问题答疑公务员退休医保衔接问公务员退休后，医疗保障待遇如何衔接？答公务员退休后继续享受职工基本医疗保险待遇，无需再缴纳个人部分保费同时，可按规定享受公务员医疗补助待遇，具体标准由各地根据财政状况确定两项制度相互衔接，共同保障退休公务员的医疗需求新生儿医保接续问新生儿如何参加医保？出生后的医疗费用如何报销？答新生儿出生后90天内，父母可为其办理参保手续参保后，从出生之日起发生的医疗费用可按规定报销父母可根据家庭情况，选择为新生儿参加职工医保或居民医保通常情况下，婴儿出生时的住院费用可通过母亲的医保进行报销异地工作参保缴费问在异地工作，医保应在工作地还是户籍地参保？答原则上应在工作地参加职工医保如用人单位已在工作地为您缴纳医保，则无需在户籍地重复参保如工作地未能参保，可在户籍地参加居民医保参保后可办理异地就医备案，享受跨省直接结算服务职工与居民医保转换医保断缴补缴问题问从企业离职后，如何将职工医保转为居民医保？问医保中断缴费后，如何补缴？会影响待遇吗？答离职后，可携带身份证、户口本等资料到医保经办机构办理停保手续，然后在规答医保断缴后，可按当地规定申请补缴职工医保一般允许补缴不超过24个月的欠定时间内办理居民医保参保手续部分地区已实现职工医保和居民医保直接转换，无费；居民医保通常只允许补缴当年度的保费补缴后，医保待遇可能会有等待期，期需先停保再参保转换时，个人账户余额会按政策处理，一般可以继续使用或转入居间发生的医疗费用不能报销长期断缴可能影响退休后的医保待遇，尤其是累计缴费民医保统筹基金年限不足的情况异地就医直接结算问在异地就医，如何享受医保直接结算服务？答首先需办理异地就医备案，可通过国家医保服务平台APP、当地医保APP或医保经办机构窗口办理备案成功后，在联网的定点医疗机构就医，出示医保卡或电子医保凭证，即可享受与参保地相同的结算服务急诊住院可先就医后备案，一般3个月内完成补办即可医保政策涉及面广、专业性强，参保人在实际使用过程中经常遇到各种疑问除上述常见问题外，参保人还可通过以下渠道获取医保政策咨询一是拨打医保服务热线12393，咨询相关政策；二是关注国家医保局及当地医保部门官方网站和微信公众号，了解最新政策动态；三是下载国家医保服务平台APP，查询个人参保信息和政策解读；四是前往医保经办机构服务大厅或社区医保工作站，获取面对面咨询服务需要注意的是，医保政策会根据经济发展水平、医保基金状况等因素进行调整，参保人应及时关注政策变化，以便更好地享受医保待遇同时，医保政策在各地存在差异，本课件介绍的是全国通用的基本政策框架，具体细则请以当地医保部门发布的政策为准参保人常见误区住院越多医保报得越多误区误区描述部分参保人认为多次住院可以获得更多医保报销，甚至为小病大治，追求不必要的住院正确认识医保基金不是取之不尽，用之不竭的资源不合理住院不仅浪费医疗资源，还可能导致医保基金支出压力增大，最终影响所有参保人的权益此外，医保部门对频繁住院、小病大治等行为有严格监控，可能会被判定为骗保行为，面临严厉处罚医保个人账户用完清零误区误区描述一些参保人误以为医保个人账户资金每年年底会清零，因此年底集中购药或不必要就医，消耗账户余额正确认识医保个人账户资金可以结转使用，不存在年底清零的规定参保人可以根据实际医疗需求合理使用个人账户，无需为消耗余额而进行不必要的医疗消费过度购药不仅可能造成药品浪费，还可能触发医保监管风险所有药品都能报销误区误区描述部分参保人认为在医院或药店购买的所有药品都能通过医保报销正确认识医保只报销医保药品目录内的药品，目录外药品原则上不予报销即使是目录内药品，也需要满足适应症、用药规范等要求购药时，参保人可以主动询问药品是否在医保目录内，合理选择用药方案，提高报销比例医保卡可以随便借给他人使用误区误区描述一些参保人将医保卡借给非家庭成员使用，认为这是帮助他人的善举正确认识除法定可共济的家庭成员外，将医保卡借给他人使用属于违规行为，可能构成欺诈骗保一旦被发现，参保人可能面临暂停医保待遇、罚款等处罚医保卡是参保人的身份凭证，应妥善保管，不得转借他人医保制度作为一项复杂的社会保障制度，其政策专业性强、覆盖面广，参保人在理解和使用过程中容易产生误区除上述常见误区外，还有一些值得注意的错误认识如认为医保就是用来生病的，不生病就是亏了，这忽视了医保的互助共济本质；认为医保可以报销所有医疗费用，忽视了起付线、封顶线、报销比例等政策限制；认为医保报销没有时间限制，忽视了各地对报销时效的规定，通常为费用发生后3-6个月内为避免陷入医保使用误区，参保人应增强医保政策学习，通过官方渠道了解政策详情，理性看待医保权益与义务同时，应树立正确的医保消费观念，合理就医用药，不滥用医保资源医保基金来源于全体参保人的共同缴费，每一位参保人都是基金的所有者和守护者，应自觉维护医保制度的可持续发展医保未来改革趋势增强公平性与可持续性风险控制优化数字公平医疗综合医疗保险改革提升基金抗风险能力发展互联网医保服务增强基金管理效率培训总结与深化学习建议重点知识回顾本次培训系统介绍了医保基本概念、政策框架、参保流程、待遇标准等核心内容，为参保人提供了全面的医保知识指南实践应用指导通过案例分析和实操流程讲解，帮助参保人掌握医保实际使用技巧，提高医保服务获取能力持续学习方向医保政策动态调整，参保人应保持关注政策变化，及时了解新规定，不断更新医保知识123重点知识串讲推荐学习渠道自我提升建议

1.医保制度的基本原则风险共担、权利义务对等、保障适度、应保尽保•官方网站国家医保局网站www.nhsa.gov.cn、各省市医保局官网•定期查询个人医保参保信息和消费记录，了解个人权益

2.医保体系结构基本医保（职工/居民）、补充医保、商业保险、医疗救助•官方APP国家医保服务平台APP、各地医保APP•主动了解当地医保政策变化，关注待遇调整和报销标准更新

3.参保缴费规则职工医保按比例缴费，居民医保定额缴费，政府给予补助•微信公众号国家医保局、健康中国、各地医保局官方公众号•参与医保宣传活动，提高医保政策知晓度

4.医保待遇政策分级诊疗差异化报销，住院、门诊、慢特病不同待遇标准•医保服务热线全国统一医保服务热线12393•收集整理个人医疗资料，建立健康档案，便于医保报销

5.异地就医结算备案流程、直接结算服务、跨省异地就医政策•医保经办机构各地医保服务大厅、社区医保工作站•学习医保APP使用技巧，掌握线上办理医保业务的方法

6.医保基金监管欺诈骗保行为界定、举报渠道、处罚措施•政策文件《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗保障基金使用监•了解医保与商业保险的衔接，合理规划个人医疗保障督管理条例》等

7.个人账户家庭共济使用范围、授权方式、操作流程医疗保险是关系每个人切身利益的重要社会保障制度，深入了解医保知识有助于我们更好地享受医保权益，减轻疾病经济负担本次培训内容丰富，但受时间限制，无法涵盖医保政策的所有细节医保政策因地区而异，且不断调整完善，建议参保人根据自身参保类型和所在地区，进一步了解具体政策细则最后，希望每位参保人都能成为医保政策的知情者、医保权益的维护者、医保基金的守护者通过合理利用医保资源，共同维护医保基金安全，让医保制度更好地发挥保障作用，为建设健康中国贡献力量感谢大家参与本次医保知识培训，祝愿大家健康平安！。