心脏听诊教学课件

心脏听诊教学课件心脏听诊是临床医学中最基础也是最重要的诊断技能之一本课件将系统介绍心脏听诊的理论基础、操作技巧和临床应用，帮助学习者掌握正常与异常心音的识别方法，提升临床诊断能力课件结构与学习目标理解心脏听诊的原理与意义掌握操作规范，能识别常见认识异常心音及其临床指征心音掌握心脏解剖生理基础，理解心音产生的机系统学习各种异常心音的特征，包括心脏杂制，认识心脏听诊在临床诊断中的重要作用学习标准的听诊操作流程，熟练掌握听诊器音、额外心音等，理解其产生机制和临床意了解不同心音与心脏疾病的关联性，建立系的正确使用方法，能够准确识别正常心音S

1、义，能够初步判断心脏疾病类型统性的理论框架S2的特征，掌握听诊部位和听诊顺序•病理性心音的识别•心脏解剖结构与功能•杂音的分类与临床意义•心动周期与心音关系•听诊器选择与使用技巧•听诊在心脏疾病诊断中的地位•标准听诊体位与操作流程•正常心音的识别与特征描述心脏解剖学复习四腔室结构与心脏瓣膜位置心脏由左右心房和左右心室四个腔室组成，各腔室之间由房室瓣和半月瓣进行分隔和调节血流方向右心房接收全身静脉血，通过三尖瓣进入右心室；右心室将血液泵入肺动脉左心房接收肺静脉血，通过二尖瓣进入左心室；左心室将血液泵入主动脉三尖瓣位于右心房与右心室之间，由三个瓣叶组成肺动脉瓣位于右心室出口，控制血液流入肺动脉二尖瓣位于左心房与左心室之间，由两个瓣叶组成主动脉瓣位于左心室出口，控制血液流入主动脉心脏走向及体表投影心血管生理基础心动周期与心音产生机制心动周期是指从一次心跳开始到下一次心跳开始的完整过程，包括收缩期和舒张期两个主要阶段正常成人静息状态下心率约60-100次/分钟，每个心动周期约

0.8秒心房收缩期1心房收缩，房室瓣开放，血液从心房流入心室此时半月瓣关闭，心室充盈2等容收缩期心室开始收缩，房室瓣关闭产生第一心音S1此时所有瓣膜均关闭，心室压力急剧上升射血期3心室压力超过动脉压，半月瓣开放，血液射入动脉这是心室收缩的主要射血阶段4等容舒张期心室开始舒张，半月瓣关闭产生第二心音S2此时所有瓣膜均关闭，心室压力下降充盈期5心室压力低于心房压力，房室瓣开放，血液快速流入心室，为下一个周期做准备各期心脏活动对应的听诊重点听诊器的种类与功能双面型听诊器电子听诊器电子听诊器采用数字技术，能够放大、滤波和记录心音，为现代医学教育和临床实践提供了新的工具听诊操作步骤手部清洁准备阶段使用肥皂和温水彻底清洗双手，或使用酒精免洗手液清洁听诊器胸件，避免交叉感染确保听诊器清洁，检查听诊器功能是否正常选择安静的环境，减少外界噪音干扰向患这是标准医疗操作的基本要求者说明检查过程，获得配合患者体位调整环境准备根据检查需要选择合适体位坐位适合常规听诊，左侧卧位有利于听取心尖区杂音，仰卧选择安静的检查室，关闭可能产生噪音的设备调节室温至舒适温度，避免患者因寒冷而位适合危重患者确保患者舒适和隐私保护肌肉紧张确保充足但柔和的光线病人正确体位详解坐位仰卧位左侧卧位患者端坐，身体略前倾，双手自然下垂或置于膝盖上此体患者平躺，头部略抬高15-30度适用于危重患者或行动不患者左侧卧，身体呈30-45度角这个体位使心尖更接近胸壁，位为最常用的听诊体位，适合听取各个瓣膜区的心音便的患者，也是急诊情况下的常用体位特别适合听取二尖瓣区的杂音和心尖区异常心音•便于听取主动脉瓣区杂音•适合病重患者•心尖区听诊最佳体位•有利于肺动脉瓣区检查•便于全面体格检查•便于发现S

3、S4心音•患者舒适度较高•可配合其他检查项目听诊部位分布五大体表听诊区详解主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间，是听取主动脉瓣相关心音的最佳位置主动脉瓣狭窄时在此处听到收缩期喷射性杂音最为明显，主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音也常在此处开始•解剖标志胸骨右缘第2肋间•主要听诊内容主动脉瓣开闭音、相关杂音肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间，是肺动脉瓣听诊的主要部位肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音在此处最响，生理性肺动脉瓣第二心音分裂现象也在此处最易听到•解剖标志胸骨左缘第2肋间•主要听诊内容肺动脉瓣音、生理性分裂三尖瓣区位于胸骨下端左缘第4-5肋间，是三尖瓣听诊的最佳位置三尖瓣关闭不全的收缩期杂音在此处最为明显，且具有吸气时增强的特点•解剖标志胸骨左缘第4-5肋间•主要听诊内容三尖瓣相关心音和杂音二尖瓣区（心尖区）位于左锁骨中线第5肋间，即心尖搏动最强点是听取二尖瓣相关心音的主要部位，也是S1最响亮的区域二尖瓣狭窄和关闭不全的杂音在此处最为典型4•解剖标志左锁骨中线第5肋间•主要听诊内容S

1、二尖瓣杂音、S

3、S4Erb区位于胸骨左缘第3肋间，是一个综合听诊区在此处可以听到多个瓣膜的杂音，特别是主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在此处常常最为清楚•解剖标志胸骨左缘第3肋间•主要听诊内容多瓣膜杂音、主动脉瓣反流定位技巧与注意事项听诊顺序与技巧从心尖向心底依次听诊标准的听诊顺序应遵循系统性原则，建议采用从心尖区开始，逐渐移向心底的顺序，这样可以避免遗漏任何重要的听诊区域二尖瓣区（心尖区）首先在心尖区听诊，识别S1和S2，判断心律是否规整，有无杂音此处S1最为响亮，是建立听诊基础的重要起点三尖瓣区向上移动至胸骨左缘第4-5肋间，注意三尖瓣相关的心音变化观察吸气时杂音是否增强，这是右心系统杂音的重要特征Erb区继续向上至胸骨左缘第3肋间，此处可听到多种杂音，特别注意主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音肺动脉瓣区移至胸骨左缘第2肋间，重点听取肺动脉瓣音和可能的生理性第二心音分裂现象主动脉瓣区最后听取胸骨右缘第2肋间，完成完整的听诊循环此处主要听取主动脉瓣相关的心音和杂音听诊技巧要点•每个部位至少听诊30秒•听诊器胸件要完全贴合皮肤•避免过度压迫影响血流•注意环境安静，减少干扰正常心音简介S1产生机制（房室瓣关闭）第一心音S1主要由房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）关闭产生，发生在心室收缩期开始时当心室开始收缩，心室内压力迅速上升，超过心房压力时，房室瓣迅速关闭，瓣叶、腱索和乳头肌的振动产生了第一心音S1的组成成分时相与音调特征M1二尖瓣关闭音，通常更响亮时相收缩期开始，持续约

0.1秒T1三尖瓣关闭音，通常较轻音调低沉，频率约25-45Hz其他成分腱索和乳头肌振动音质较S2低钝，似lub音正常情况下，M1略早于T1，但这种分裂通常听不到，因为时间间隔很短（约

0.02-

0.03S1的强度与心室收缩力、房室瓣关闭速度有关心率快时S1相对增强，心率慢时可能减秒）只有在某些病理情况下，如右束支传导阻滞时，S1分裂才可能被听到弱心肌收缩力强时S1响亮，心力衰竭时S1可能减弱定位于二尖瓣区最强S1在心尖区（二尖瓣区）听诊最为响亮，这是因为二尖瓣关闭产生的M1成分占S1的主要部分，且心尖区距离二尖瓣最近在其他听诊区域，S1的强度逐渐减弱，但仍可听到临床要点S1强度的变化可以提供重要的诊断信息S1增强见于甲亢、发热、运动后；S1减弱见于心肌病、心力衰竭、一度房室传导阻滞S1强度变化不定见于心房颤动、完全性房室传导阻滞等心律失常正常心音S2简介主动脉与肺动脉瓣关闭产生第二心音S2由半月瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）关闭产生，标志着心室收缩期的结束和舒张期的开始当心室射血结束，心室内压力下降低于动脉压力时，半月瓣迅速关闭，防止血液逆流回心室A2成分（主动脉瓣关闭音）P2成分（肺动脉瓣关闭音）主动脉瓣关闭产生的A2通常更响亮，因为主动脉压力高于肺动脉压力A2在所有听诊区域都能听到，但在主肺动脉瓣关闭产生的P2通常较轻，在肺动脉瓣区最易听到正常青少年和年轻成人在肺动脉瓣区可以清楚听动脉瓣区和心尖区最为明显到P2，随年龄增长可能减弱•压力高，关闭力度大•压力较低，音强较轻•音调相对较高•主要在肺动脉瓣区听到•在主动脉瓣区最响•年龄影响明显呼吸生理分裂现象讲解生理性第二心音分裂是正常现象，主要出现在青少年和年轻成人这种分裂与呼吸周期密切相关，是由于左右心室射血时间的差异造成的吸气时分裂机制呼气时分裂消失吸气时，静脉回流增加，右心室充盈量增大，射血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟同时，肺循环阻力下降，进一呼气时，静脉回流减少，右心室充盈量正常，左右心室射血时间接近，A2和P2几乎同时发生，听起来像单一的步延长右心室射血时间此时可听到明显的S2分裂A2-P2S2音•右心室射血时间延长•左右心室射血时间接近•P2明显延迟•A2和P2重叠•可听到T-dup音•听到单一dup音临床意义病理性S2分裂包括固定性分裂（如房间隔缺损）、逆向分裂（如主动脉瓣狭窄严重时）等，这些异常分裂现象常提示特定的心脏疾病，需要进一步检查确诊第三心音S3青少年/妊娠期常见生理性S3生理性第三心音是一种低频、低强度的心音，出现在S2后

0.12-

0.18秒，即心室快速充盈期在健康的儿童、青少年、孕妇和运动员中较为常见，这是由于心肌收缩力强、心率快、血容量相对增加所致生理性S3的特征出现人群40岁以下健康人群听诊位置心尖区最清楚体位影响左侧卧位更明显音调低频，需用钟面听诊节律形成lub-dub-ta的三音律妊娠期特殊情况妊娠期由于血容量增加、心输出量增加、心率加快，生理性S3的出现率显著增高这种S3通常在产后逐渐消失，不需要特殊治疗成年人出现提示心衰等疾病在40岁以上的成年人中出现S3通常提示病理状态，最常见的是左心功能不全病理性S3被称为奔马律，是心力衰竭的重要体征之一左心衰竭心肌病左心室顺应性下降，充盈压增高，血液快速冲击僵硬的心室壁产生S3常伴有呼吸困难、水肿等症状S3的出现常提示扩张性心肌病、缺血性心肌病等导致心室壁运动异常，心室充盈异常，产生病理性S3通常预后较差，需要积极治疗心功能NYHA分级II级以上严重瓣膜病急性心肌梗死二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等导致容量负荷过重，心室扩大，可出现S3常需要手术治疗急性期心肌坏死，心功能急剧下降，可出现S3是判断梗死面积大小和预后的重要指标之一鉴别要点病理性S3音调更低沉，持续存在不受体位影响，常伴有其他心衰体征如颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿等需要结合临床症状、体征和辅助检查进行综合判断第四心音S4心肌肥厚、高血压等疾病信号第四心音S4出现在S1前

0.1-

0.2秒，即心房收缩期S4的产生机制是心房收缩时，血液冲击顺应性下降的心室壁所产生的振动正常成人通常听不到S4，其出现往往提示心室顺应性下降或心房收缩力增强高血压性心脏病肥厚性心肌病急性心肌梗死长期高血压导致左心室肥厚，心室壁僵硬度增加，顺应性下降心房遗传性疾病导致心肌异常肥厚，特别是室间隔肥厚，心室顺应性严重梗死区心肌坏死，存活心肌代偿性收缩增强但顺应性下降S4的出现为克服增加的阻力而收缩力增强，产生S4这是高血压心脏损害的早下降S4常常很响亮，是该病的特征性体征之一提示心肌梗死面积较大，心功能受损期征象之一•心肌肥厚显著•心肌坏死影响顺应性•左心室向心性肥厚•舒张充盈受限•代偿机制激活•舒张功能不全•S4响亮持续•预后指标之一•心房收缩力代偿性增强识别难点及临床意义识别技术难点临床意义评估S4是所有心音中最难听到的，需要掌握以下技巧S4的临床意义主要体现在听诊器选择必须使用钟面，轻压皮肤早期诊断心脏疾病的早期征象最佳体位左侧卧位，心尖区听诊病情评估反映心室舒张功能环境要求绝对安静，专注听诊预后判断持续存在提示预后不良频率特点极低频，类似远处的雷声治疗监测治疗后可能消失或减轻节律特征形成ta-lub-dub的前奔马律注意老年人即使无明显心脏疾病也可能出现S4，这与年龄相关的心室顺应性下降有关，S4与S3同时存在时形成四音律（ta-lub-dub-ta），提示心功能严重受损当心率快时，S3和S4可能融合形成重叠奔马律需要结合其他检查综合判断杂音基础定义按起始时相分收缩期、舒张期、连续性杂音心脏杂音是由于血流湍流产生的异常声音，根据其在心动周期中出现的时相可分为三大类正确识别杂音的时相是诊断心脏疾病的关键第一步收缩期杂音连续性杂音出现在S1和S2之间，与心室收缩同步可分为喷射性杂音（如主动脉瓣狭窄）和全收缩期杂音（如二尖瓣关贯穿整个心动周期，从收缩期持续到舒张期典型的如动脉导管未闭的机器样杂音闭不全）123舒张期杂音出现在S2和下一个S1之间，与心室舒张同步包括早舒张期杂音（如主动脉瓣关闭不全）和中晚舒张期杂音（如二尖瓣狭窄）音调、性质、传导规律说明音调特征性质描述传导规律高调杂音频率200Hz，用膜面听诊，如主动脉瓣关闭不全吹风样柔和、持续的杂音主动脉瓣向颈部、左腋下传导中调杂音频率100-200Hz，膜面和钟面均可喷射性粗糙、响亮的杂音二尖瓣向左腋下传导低调杂音频率100Hz，用钟面听诊，如二尖瓣狭窄隆隆样低沉、滚动的杂音三尖瓣向胸骨下端传导机器样连续、单调的杂音肺动脉瓣向左锁骨下传导音调高低与压力差大小相关，压力差大的病变产生高调杂音杂音性质反映血流动力学特点，有助于疾病诊断杂音传导方向与血流方向一致，是定位诊断的重要依据临床要点杂音的完整描述应包括时相、强度、音调、性质、最响部位、传导方向以及影响因素（体位、呼吸、运动等）这种系统性描述有助于准确诊断和病情评估常见收缩期杂音主动脉瓣狭窄（喷射性杂音特征）二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄是最常见的瓣膜病之一，随年龄增长发病率增加狭窄导致左心室射血阻力增加，血流通过狭窄瓣口时产生湍流形成杂音二尖瓣关闭不全导致收缩期血液从左心室反流至左心房，产生全收缩期杂音病因包括瓣膜本身病变、腱索断裂、乳头肌功能不全等杂音特征分析杂音特征详解时相收缩期中期开始，呈菱形包络时相全收缩期杂音，从S1开始到S2结束性质粗糙的喷射性杂音，似呼呼声性质高调吹风样杂音，较柔和最响部位主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）最响部位心尖区（二尖瓣区）传导向颈动脉、心尖区传导传导向左腋下、左肩胛下角传导强度与狭窄程度相关，重度狭窄可达4-6级强度与反流量相关，慢性适应后可能较轻体位影响坐位前倾时更清楚呼吸影响呼气时稍增强病理生理意义伴随体征重度主动脉瓣狭窄可能伴有S4心音、心尖搏动增强、脉压减小等晚期可出现左心衰竭症状如呼吸困难、胸痛、晕厥等经典三联征急性二尖瓣关闭不全杂音响亮，常伴急性左心衰；慢性者杂音可能相对较轻，但左心房、左心室明显扩大S3心音的出现提示左心功能下降常见舒张期杂音二尖瓣狭窄叩击音及低调隆隆样主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全使得舒张期血液从主动脉反流回左心室，产生特征性的早舒张期杂音病因包括瓣膜本身疾病、主动脉根部扩张等杂音特征分析时相紧接S2后开始的早舒张期杂音性质高调、吹风样，似呜声最响部位胸骨左缘第3-4肋间（Erb区）体位坐位前倾、呼气末最清楚强度变化随反流量增加而增强传导可向心尖区传导血流动力学改变慢性主动脉瓣关闭不全导致左心室容量负荷增加，心室逐渐扩大以维持心输出量脉压增宽是重要体征，收缩压升高而舒张压降低严重时可出现Austin Flint杂音（功能性二尖瓣狭窄杂音）。