栓塞教学课件

栓塞教学课件课程目标与内容学习目标结构掌握栓塞基本概念理解栓塞的定义、分类及病理生理机制理解发病机制与分类熟悉三要素及各类栓塞的形成过程Virchow熟悉诊断与治疗流程掌握常见栓塞的临床表现、诊断方法和治疗原则课程结构栓塞定义与分类栓塞定义按栓子性质分类栓塞是指血管内异常的不溶性物质随血栓栓塞最常见，占以上95%血流运行，阻塞远端血管腔，导致相脂肪栓塞多见于长骨骨折应组织器官血供障碍的病理过程这气体栓塞空气或氮气泡阻塞些异常物质称为栓子，可以是血栓片羊水栓塞产科急危重症段、脂肪滴、气体泡、细菌团块等肿瘤栓塞恶性肿瘤细胞按发生部位分类肺栓塞肺动脉及其分支阻塞脑栓塞脑血管阻塞致脑梗死肠系膜血管栓塞肠坏死风险肢体动脉栓塞四肢缺血坏死主要类型介绍血栓栓塞血栓栓塞是最常见的栓塞类型，占所有栓塞病例的以上血栓通常在静脉系95%统形成，特别是下肢深静脉，然后脱落随血流进入肺循环造成肺栓塞心房颤动患者左心房内形成的血栓脱落则可导致脑栓塞或外周动脉栓塞其他栓塞类型脂肪栓塞多发生于长骨骨折、大面积软组织挫伤后，脂肪滴进入血循环气体栓塞静脉输液时空气进入、潜水减压过快形成氮气泡羊水栓塞分娩过程中羊水进入母体血循环，病死率极高栓塞流行病学60-702‰30%35%肺栓塞年发病率住院发生率急性期死亡率脑卒中致残率VTE PE每十万人中的发病人数，随静脉血栓栓塞症在住院患者未经治疗的急性肺栓塞脑栓塞导致的长期残疾比例，30年龄增长显著上升，岁中的发生率，外科术后、恶天死亡率，及时诊治可降至严重影响患者生活质量和家40以下少见，岁以上可达性肿瘤患者风险更高庭负担802-8%万500/10发病机制详解三要素Virchow血液高凝状态凝血系统激活手术创伤应激反应•血流动力学改变恶性肿瘤释放促凝物质•遗传性凝血功能异常•血流缓慢或淤滞激素水平改变（妊娠、口服避孕药）•长期卧床制动•心房颤动血流紊乱血管内皮损伤•静脉瓣膜功能不全•内皮完整性破坏血液粘稠度增加•外科手术直接损伤•感染毒素作用•动脉粥样硬化•栓塞形成过程原发部位形成随血流运行远端血管阻塞血栓多在深静脉形成，特别是下肢深血栓脱落形成栓子，随血流运行静栓子在管径变细处嵌顿，完全或部分静脉（腘静脉、股静脉）心房颤动脉系统栓子经右心进入肺循环，动脉阻塞血管腔，导致远端组织缺血缺氧，患者左心房、心脏瓣膜病变、人工瓣系统栓子可到达脑、肾、肠系膜、四引起相应的临床症状和病理改变膜周围也是常见的血栓形成部位肢等器官血管栓塞的病理后果临床常见栓塞类型肺栓塞（）脑栓塞肢体动脉栓塞PE肺动脉及其分支被栓子阻塞，是最常见的栓塞类型脑血管被栓子阻塞导致缺血性脑卒中，占全部脑卒中多数栓子来源于下肢深静脉血栓的以上，致残率高70%四肢动脉被栓子阻塞，可导致肢体缺血坏死，严重者需要截肢治疗肺栓塞临床表现体征表现呼吸系统呼吸急促、发绀、肺部啰音、胸膜摩擦音循环系统心率增快、血压下降、颈静脉怒张（右心衰征象）神经系统烦躁不安、意识障碍（严重缺氧时）下肢检查单侧肢体肿胀、压痛（深静脉血栓征象）严重程度分级轻度轻微呼吸困难，血流动力学稳定中度明显呼吸困难，右心功能受损征象重度休克、晕厥，大面积栓塞，病死率高达30%急性大面积肺栓塞可在数分钟内导致猝死，需要立即识别和抢救治疗主要症状呼吸困难最常见症状，占以上病例突然出现，活动后加重，严重90%者静息时也有明显气促胸痛多为胸膜性疼痛，深呼吸时加重大面积栓塞可出现胸骨后压榨性疼痛咳嗽咯血干咳为主，约患者出现咯血，多为痰中带血丝30%脑栓塞临床表现1超急性期（发病小时内）4神经元在缺血分钟后开始出现不可逆损害此期是溶栓治疗的黄金时间窗，症状可能快速进展或波动42急性期（发病天）1-7神经功能缺损症状逐渐稳定，脑水肿达到高峰，可能出现颅内压增高征象3恢复期（发病周个月）2-6脑水肿消退，神经功能可能有一定程度恢复，但多数患者遗留不同程度后遗症典型症状表现特殊部位梗死表现肢体偏瘫对侧肢体无力或完全瘫痪，是最常见症状基底动脉栓塞四肢瘫痪、延髓麻痹、昏迷失语症状优势半球受损时出现，包括运动性、感觉性失语小脑梗死共济失调、眩晕、恶心呕吐脑干梗死交叉性瘫痪、呼吸循环障碍意识障碍从嗜睡到深昏迷，大面积梗死时明显大脑前动脉下肢重于上肢的偏瘫、精神症状头痛呕吐颅内压增高时出现，伴有视乳头水肿大脑后动脉视野缺损、记忆障碍视野缺损枕叶梗死时出现同向性偏盲脑栓塞占缺血性脑卒中的以上，是导致成人残疾的主要原因早期识别和治疗可以显著改善患者预后，降低致残率70%肢体动脉栓塞临床表现分期表现缺血期（发病小时内）6剧烈疼痛、皮肤苍白发冷•动脉搏动消失，静脉血流缓慢•感觉和运动功能尚可保留•此期及时治疗可完全恢复•坏死期（发病小时后）6-12肢体发绀，皮温明显下降•肌肉僵硬，关节固定•感觉运动功能完全丧失•可出现全身中毒症状•肢体动脉栓塞超过小时未处理，组织坏死风险急剧增加严重者需要截肢，甚至危及生命6好发部位下肢多于上肢，股动脉分叉处、胫动脉起始部是常见栓塞部位上肢以肱动脉、桡动脉栓塞较常见经典征象5P疼痛Pain突发剧烈疼痛，呈持续性，活动时加重苍白Pallor皮肤苍白或发绀，毛细血管再充盈时间延长麻木Paresthesia感觉异常，针刺样疼痛或完全感觉消失其他特殊类型简述脂肪栓塞综合征气体栓塞羊水栓塞发病机制分娩过程中羊水进入母体血循环，引起过敏发生原因静脉输液空气进入、胸部外伤、潜水减压病、好发人群长骨骨折、大面积软组织挫伤患者，多见于反应和凝血功能障碍医源性操作青壮年高危因素高龄产妇、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、病理机制气体泡阻塞血管，引起组织缺血；氮气泡可病理机制骨髓腔内脂肪滴进入血循环，阻塞肺毛细血急产等在减压时形成管和全身小血管临床表现分娩时突发呼吸困难、紫绀、休克、抽搐、昏迷临床表现胸痛、呼吸困难、意识障碍、心律失常，严典型三联征呼吸窘迫、神经症状（意识障碍、癫痫）、重者休克三期表现心肺衰竭期、凝血功能障碍期、肾功能衰竭期皮肤瘀点急救处理左侧卧位、头低脚高、高浓度吸氧、高压氧治疗抢救要点吸氧、抗休克、纠正凝血功能、血液净化治疗诊断要点外伤史、胸部线示暴风雪样改变、血气分X预防措施严格静脉输液操作规程，潜水遵守减压规律析低氧血症治疗原则支持对症治疗，呼吸支持，激素应用有争议栓塞高危因素制动因素遗传因素长期卧床、长途旅行、术后制动、石膏固定先天性抗凝蛋白缺陷、因子突变、V Leiden等导致血流缓慢，是最重要的危险因素凝血酶原基因突变等遗传性血栓倾向医源性因素药物因素大手术、创伤、导管置入、机械通气等医口服避孕药、激素替代治疗、化疗药物等疗操作相关的栓塞风险可增加血液凝固性疾病因素妊娠因素恶性肿瘤、心房颤动、心力衰竭、炎症性疾妊娠期和产褥期雌激素水平变化，凝血系统病、肾病综合征等激活，栓塞风险增加倍10个体化风险评估临床上需要综合考虑患者的年龄、基础疾病、手术类型、制动时间等多个因素进行个体化风险评估年龄岁、、恶性肿瘤、既60BMI30往血栓病史是强危险因素多个危险因素并存时，栓塞风险呈指数级增长栓塞的警示症状急性肺栓塞警示症状急性脑栓塞警示症状突然出现的呼吸困难尤其是在制动、手术后突然发作突然出现的意识改变从清醒到昏迷的急性意识障碍不明原因的胸痛胸膜性疼痛，深呼吸时加重急性肢体无力单侧肢体突然无力或完全瘫痪晕厥或意识障碍提示大面积栓塞，血流动力学不稳定言语功能障碍说话不清、理解困难、找词困难咯血伴气促痰中带血丝，活动耐量明显下降视觉异常突然出现的视野缺损或复视心率增快次分窦性心动过速，血氧饱和度下降严重头痛伴呕吐与平时头痛性质明显不同100/肢体动脉栓塞警示症状四肢剧烈疼痛突然发作，持续性，活动时加重肢体苍白发冷与对侧肢体明显对比感觉运动功能障碍麻木、无力、活动受限动脉搏动消失栓塞远端脉搏明显减弱或消失栓塞实验室与辅助检查二聚体检测动脉血气分析D-肺栓塞典型改变₂，₂增大PaO80mmHg A-aDO20mmHg呼吸性碱中毒₂降低，升高，代偿性过度通气PCO pH严重病例可出现混合性酸碱失衡，乳酸升高检测原理反映体内纤维蛋白溶解活动，血栓形成时显著升高正常值，老年人可适当放宽标准

0.5mg/L FEU临床意义阴性预测价值高（），可排除；阳性需结合影像学确诊95%VTE影响因素年龄、感染、恶性肿瘤、手术等可致假性升高心肌酶谱凝血功能检查肌钙蛋白急性右心衰时可轻度升高，需与心梗鉴别延长肝功能损害或抗凝药物作用PT/INR反映右心功能，预测严重程度异常肝素类药物监测指标BNP/NT-proBNP PEAPTT影像学诊断肺动脉造影（）CT CTPA诊断价值肺栓塞诊断金标准，敏感性，特异性95%98%典型表现肺动脉内充盈缺损、血管截断征、肺梗死楔形影附加信息可评估右心功能、发现肺梗死、排除其他肺部疾病禁忌症严重肾功能不全、碘造影剂过敏脑磁共振成像（）血管超声检查超声心动图MRI序列急性期脑梗死呈高信号，是最敏感的早期诊断方法下肢静脉超声检测深静脉血栓，无创、方便、可重复右心功能评估右心房室扩大、肺动脉高压征象DWI血管成像无创显示颅内外血管，发现血管闭塞部位典型征象血管不可压缩、管腔内低回声、血流信号缺失心脏栓子来源左心房血栓、瓣膜赘生物、卵圆孔未闭MRA灌注成像评估脑血流，指导血管内治疗适应症动脉超声评估肢体动脉血流，指导介入治疗预后评估右心功能指标与严重程度相关PWI PE影像学检查选择原则根据临床表现和疑诊部位选择最适宜的影像学检查肺栓塞首选，脑栓塞首选，下肢深静脉血栓选择血管超声危重患者可选择床旁超声等便携式检查方法CTPA MRI-DWI诊断流程总结临床评估详细询问病史，识别高危因素（手术史、制动史、恶性肿瘤等），全面体格检查发现阳性体征重点评估呼吸、循环、神经系统功能状态临床概率评估应用评分、评分等标准化工具评估栓塞概率结合二聚体结果，决定是否需要进一步影像学检查Wells GenevaD-实验室检查二聚体、血气分析、心肌标志物、凝血功能等实验室检查注意结果解读的局限性，避免过度依赖单一指标D-影像学确诊根据疑诊部位选择相应影像学检查诊断肺栓塞，诊断脑栓塞，血管超声诊断静脉血栓影像学检查是确诊的关键步骤CTPA MRI综合诊断综合临床表现、实验室检查和影像学结果，做出最终诊断确定栓塞类型、严重程度，评估患者整体病情，制定个体化治疗方案诊断注意事项时效性栓塞性疾病进展迅速，诊断过程应尽可能缩短，避免延误治疗个体化不同患者的临床表现差异很大，应结合具体情况综合判断动态评估病情可能快速变化，需要动态监测和重新评估多学科协作复杂病例需要急诊科、影像科、心内科、神经内科等多学科会诊鉴别诊断要点肺栓塞鉴别诊断急性心肌梗死胸痛性质不同，心电图段抬高，肌钙蛋白显著升高ST急性心衰既往心脏病史，双肺湿啰音，极度升高，胸片示肺淤血BNP肺炎发热明显，咳脓痰，白细胞升高，胸片示炎性浸润影气胸胸片示肺压缩，患侧呼吸音消失，无二聚体升高D-主动脉夹层撕裂样胸背痛，示主动脉内膜撕裂CT脑栓塞鉴别诊断脑出血示高密度影，多有高血压史，发病更急骤CT脑血栓形成起病较缓慢，多有前驱症状，动脉粥样硬化基础低血糖昏迷血糖，葡萄糖治疗迅速好转

2.8mmol/L癫痫持续状态有癫痫病史，脑电图异常，抗癫痫药物有效中毒性脑病有毒物接触史，血液毒物检测阳性肢体动脉栓塞鉴别诊断动脉血栓形成起病相对缓慢，多有动脉硬化基础，侧支循环较好动脉痉挛疼痛程度较轻，皮温下降不明显，解痉药物有效深静脉血栓肢体肿胀为主，皮温升高，静脉回流障碍骨筋膜室综合征有外伤史，局部肿胀明显，室内压力升高雷诺现象寒冷诱发，呈发作性，无器质性血管病变鉴别诊断的临床思维栓塞性疾病的鉴别诊断需要遵循系统性思维模式首先排除危急重症，如心肌梗死、主动脉夹层、大面积脑出血等；然后考虑常见疾病，结合患者年龄、基础疾病、发病特点进行鉴别；最后关注特殊情况，如药物中毒、代谢性疾病等诊断过程中要重视病史询问和体格检查，避免过度依赖辅助检查栓塞诊断评分系统肺栓塞评分脑卒中评分Wells NIHSS评估内容意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等个项目11临床症状和体征分值评分范围分，分数越高神经功能缺损越严重0-42临床症状和体征DVT

3.0临床意义诊断可能性最大PE

3.0分轻度卒中•0-4心率100次/分

1.5•5-15分中度卒中分中重度卒中•16-20制动或手术史（周内）

41.5分重度卒中•20既往DVT/PE病史

1.5肺栓塞评分Geneva咯血

1.0主要变量年龄、既往史、手术史、心率、动脉血气、胸片、症状DVT/PE DVT恶性肿瘤优点客观性强，不依赖临床医师主观判断

1.0临床应用与评分联合使用，提高诊断准确性Wells评分解读分为可能性小，分为可能性大结合二聚体结果指导进一步检查≤4PE4PE D-评分系统使用注意事项评分系统是辅助诊断工具，不能替代临床判断应结合患者具体情况和检查结果综合分析，避免机械套用急性肺栓塞治疗紧急抢救期（分钟）维持治疗期（小时后）0-3024生命支持建立静脉通路，持续心电监护，吸氧或机械通气口服抗凝华法林或新型口服抗凝剂（）NOAC血流动力学支持液体复苏（避免过量），必要时血管活性药物疗程首次发作个月，复发性需长期抗凝3-6VTE快速评估评估栓塞严重程度，确定治疗策略监测定期复查凝血功能，评估出血风险123急性治疗期（分钟小时）30-24抗凝治疗普通肝素或低分子肝素，维持倍正常值APTT

1.5-

2.5溶栓治疗大面积或血流动力学不稳定时考虑PE介入治疗导管溶栓、血栓抽吸、碎栓等溶栓治疗适应症与禁忌症适应症禁忌症绝对适应症大面积伴血流动力学不稳定绝对禁忌活动性出血、近期脑出血、主动脉夹层PE相对适应症次大面积PE伴右心功能不全相对禁忌近期手术、严重高血压、血小板100×10⁹/L时间窗发病天内，越早越好出血风险评估权衡溶栓获益与出血风险14常用药物、尿激酶、链激酶rt-PA个体化治疗原则肺栓塞治疗应根据患者病情严重程度、合并症、出血风险等因素制定个体化方案轻度以抗凝治疗为主，重度需要积极的再灌注治疗治疗过程中密切监测病情变化，及时调整治疗策略PE PE脑栓塞治疗策略超早期治疗（小时内）血管内治疗（小时）标准内科治疗

4.56-24静脉溶栓静脉滴注，首剂静推，余量小时内滴完机械取栓大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉主干）首选治疗抗血小板阿司匹林日，急性期后开始rt-PA

0.9mg/kg10%175-100mg/适应症筛查年龄、评分、发病时间、既往病史等严格评估技术方法支架取栓、抽吸导管、球囊导引导管等抗凝治疗心源性栓塞需要长期抗凝NIHSS禁忌症排除颅内出血、活动性出血、严重肝肾功能不全等时间窗延长影像学评估侧支循环和缺血半暗带他汀治疗稳定斑块，改善预后溶栓治疗监护要点治疗前完善凝血功能、血常规、肝肾功能检查，签署知情同意书治疗中密切监测血压（），观察神经功能变化180/105mmHg治疗后小时内避免抗凝抗血小板药物，监测颅内出血征象24并发症预防血管内治疗指征脑水肿甘露醇脱水，必要时开颅减压急性大血管闭塞•癫痫脑电图监测，预防性抗癫痫治疗分•NIHSS≥6感染早期康复，预防肺炎和泌尿系感染发病小时内（特殊情况可延至小时）•624深静脉血栓下肢按摩，渐进性活动术前评分分•ASPECTS≥6无大面积脑梗死征象•治疗效果评估脑栓塞治疗效果以评分改善分或小时内评分改善分为显效血管再通率、症状性颅内出血率、天良好预后率（分）是评估治疗质量的核心指标NIHSS≥424-48≥890mRS0-2。