冠心病教学查房课件

冠心病教学查房课件中国医科大学附属第一医院心内科2023年10月15日课件提纲123学习目标课程主要内容查房流程简介•掌握冠心病的定义、流行病学及病因学•冠心病基础知识

1.患者病史采集与分析•熟悉冠心病的临床表现及分型•临床分型与表现

2.体格检查与病情评估•掌握冠心病的诊断方法、治疗原则•辅助检查与诊断

3.辅助检查结果解读•了解冠心病的护理要点及患者教育•临床病例讲解

4.诊治方案讨论•治疗与护理要点

5.护理要点与健康教育冠心病定义什么是冠心病？冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atheroscleroticheart disease）是指冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）而引起心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病在临床上，我们通常简称为冠心病（coronary heartdisease,CHD）或称为缺血性心脏病（ischemic heartdisease,IHD）冠状动脉粥样硬化斑块形成导致血管狭窄，影响心肌血液供应冠心病流行病学万第位岁岁1100+145+55+中国冠心病患者心血管死因男性高发年龄女性高发年龄据《中国心血管病报告》显示，中冠心病位居我国心血管疾病死亡原45岁以上男性冠心病发病率明显增女性在绝经后（约55岁以后）冠心国冠心病患病人数已超过1100万，因首位，占心血管疾病死亡的42%高，较女性发病早约10年病发病率迅速增加，与同龄男性差且呈逐年上升趋势以上距逐渐缩小冠心病发病趋势城市发病率‰农村发病率‰冠心病病因主要病理生理机制动脉粥样硬化1冠状动脉内膜脂质沉积、纤维增生、钙化，形成粥样硬化斑块，导致血管腔狭窄或闭塞斑块破裂后可引起血栓形成，完全阻断血流这是冠心病最主要、最常见的病因冠脉功能性改变2冠状动脉痉挛导致的血管暂时性狭窄或闭塞，多见于变异型心绞痛冠脉微循环功能障碍也可导致心肌灌注不足非修饰因素主要危险因素血脂异常高血压•LDL-C升高（≥

3.4mmol/L）•血压≥140/90mmHg•HDL-C降低（男

1.0mmol/L，女•收缩压每升高20mmHg，冠心病风险增加

1.3mmol/L）约2倍•甘油三酯升高（≥

1.7mmol/L）•与动脉粥样硬化协同促进•每升高1mmol/L LDL-C，冠心病风险增加•降压治疗可显著降低冠心病风险约20%糖尿病吸烟•加速动脉粥样硬化进展•增加血小板聚集•损伤血管内皮功能•损伤血管内皮•促进血栓形成•促进炎症反应•糖尿病患者冠心病风险增加2-4倍•吸烟者冠心病风险是非吸烟者的2-4倍这四大危险因素的累积效应远大于单一因素影响，多因素共存时冠心病风险呈几何级数增长临床上应对患者进行全面的危险因素评估和综合干预其他危险因素肥胖精神压力大尤其是中心性肥胖（腹型肥胖）长期精神紧张、焦虑、抑郁•男性腰围≥90cm•激活交感神经系统•女性腰围≥85cm•增加心肌耗氧量•BMI≥28kg/m²•促进炎症反应•增加血栓形成风险脂肪细胞分泌多种炎症因子，促进冠状动脉粥样硬化形成高同型半胱氨酸血症缺乏运动Hcy≥10μmol/L久坐不动生活方式•损伤血管内皮•每周运动150分钟•促进血栓形成•降低心肺功能•加速动脉粥样硬化•增加肥胖、高血压风险每升高5μmol/L，冠心病风险增加约20%规律运动可降低冠心病风险30-50%此外，高尿酸血症、慢性肾脏病、炎症因子升高、微量元素缺乏等因素也与冠心病发病风险增加相关遗传易感性在早发冠心病中尤为重要，一级亲属有早发冠心病史者风险显著增加临床分型总览稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死特点胸痛发作具有稳定性、规律性，休特点胸痛频率增加、严重程度加重，静特点持续性剧烈胸痛，硝酸甘油不能完息或含硝酸甘油可缓解息状态下也可发作全缓解，伴有心肌坏死标志物升高病理冠状动脉固定性狭窄，通常狭窄程病理冠状动脉斑块不稳定或破裂，形成病理冠状动脉完全闭塞，导致心肌坏度70%非完全闭塞血栓死隐匿型冠心病猝死型特点无典型症状，心电图或心肌酶检查时偶然发现特点突然发生，迅速死亡，常为首次临床表现病理冠状动脉病变存在但尚未引起明显症状病理严重冠状动脉病变导致恶性心律失常或心脏机械功能障碍稳定型心绞痛临床特点诱因明确劳力、情绪激动、寒冷、饱餐后等情况下诱发疼痛特点胸骨后或心前区压榨感、紧缩感、憋闷感或烧灼感放射范围可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌、背部放射持续时间典型持续3-5分钟，一般不超过15分钟缓解方式休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解发作频率稳定，无明显变化病理生理机制主要由冠状动脉固定性狭窄引起，通常在狭窄程度超过血管内径70%时出现症状运动或应激时心肌耗氧量增加，而冠脉供血能力无法相应增加，导致心肌缺血稳定型心绞痛是冠心病最常见的临床表现形式不稳定型心绞痛不稳定心绞痛定义临床表现特点指新发心绞痛或原有稳定型心绞痛症状明显加重，可以在静息状态下发生，

1.新发生的重度心绞痛（＜2个月）持续时间延长，对硝酸甘油反应减弱

2.原有稳定型心绞痛突然加重（频率、严重程度、持续时间增加）

3.原来仅在劳力时发作，现在静息状态下也可发作

4.夜间疼痛发作（安静心绞痛）病理生理基础临床意义冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，血小板聚集，形成不完全闭塞性血栓是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，预示着冠脉斑块不稳定，具有较高血栓可能是动态性的，导致间歇性缺血的心肌梗死和猝死风险，需要紧急评估和干预不稳定型心绞痛被视为心肌梗死的前兆，约15-30%的患者在4-6周内可发展为急性心肌梗死，需要紧急住院治疗！急性心肌梗死临床表现剧烈胸痛持续时间30分钟，多在清晨发作，休息和硝酸甘油不能完全缓解伴随症状恶心、呕吐、出汗、焦虑、濒死感特殊人群老年人、糖尿病患者可无典型胸痛（缄默性心肌梗死）心电图改变ST段抬高型相邻两个导联ST段抬高（V1-V3导联≥

0.2mV，其他导联≥

0.1mV）非ST段抬高型ST段压低、T波倒置等急性心肌梗死的典型心电图表现ST段抬高Q波形成病理性Q波出现，表示透壁性心肌坏死心肌标志物肌钙蛋白（cTnI/cTnT）最敏感特异的指标，发病3-4小时开始升高，可持续2周肌酸激酶同工酶（CK-MB）发病4-6小时升高，2-3天恢复正常其他临床类型123无症状性心肌缺血微血管性心绞痛猝死型冠心病特点心电图或其他检查可发现心肌缺血证特点有典型心绞痛症状，但冠状动脉造影特点首次临床表现即为猝死，发病前可能据，但患者无任何主观症状未见明显狭窄无任何症状或仅有轻微不适流行病学约占冠心病患者的20-30%，糖病理冠状动脉微循环功能异常，小动脉舒病理常见严重冠状动脉病变、急性斑块破尿病患者更为常见张功能障碍裂导致心肌梗死，或恶性心律失常临床意义虽无症状，但预后与有症状患者临床意义多见于女性和代谢综合征患者，流行病学占冠心病死亡的25-30%，多见类似，甚至可能更差，因为患者缺乏预警症诊断较困难，需要特殊检查如冠状动脉预备于中年男性，尤其有多种危险因素者状而延误治疗血流量（CFR）测定以上类型在临床中可能被忽视或漏诊，尤其是无症状性心肌缺血，需要在高危人群中主动筛查猝死型冠心病预防困难，强调对高危人群进行危险因素控制和早期干预的重要性临床表现主要症状-胸痛胸闷（患者）/50-70%性质压榨感、憋闷感、紧缩感、烧灼感、闷重感部位胸骨后或心前区，面积约为拳头大小放射左肩、左上臂内侧、颈部、下颌、背部诱因劳力、情绪激动、寒冷、饱餐后缓解休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解非典型症状（患者）30-50%气短尤其是劳力性呼吸困难，可能是心功能不全表现冠心病胸痛的典型放射区域心悸常见于心肌缺血引起的心律失常疲乏全身无力，活动耐量下降出汗冷汗，常见于急性心肌梗死晕厥短暂意识丧失，多见于严重心律失常或左主干病变临床表现体征及相关表现-血压变化肺部体征•高血压常见，是冠心病危险因素•湿啰音左心衰竭导致肺淤血心脏听诊•低血压急性心肌梗死后心排量减少•呼吸增快代偿性改变•S3奔马律提示左心功能不全•脉压差增大主动脉瓣关闭不全•喘鸣音支气管痉挛全身体征•S4奔马律提示左室顺应性降低•体位性低血压左心功能不全•胸腔积液严重心力衰竭•颈静脉怒张右心衰竭•收缩期杂音乳头肌功能不全导致二尖瓣关闭不全•肝肿大及压痛右心衰竭•心律失常早搏、心动过速、心动过•下肢水肿心功能不全缓等•皮肤湿冷、发绀心排出量减少需要注意的是，许多冠心病患者，尤其是稳定型心绞痛患者，在非发作期可能没有任何体征体征的出现往往提示疾病已进展至中重度阶段或已出现并发症辅助检查实验室-血脂检查心肌损伤标志物•总胆固醇（TC）•肌钙蛋白I（cTnI）•低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）•肌钙蛋白T（cTnT）•高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）•肌酸激酶（CK）•甘油三酯（TG）•肌酸激酶同工酶（CK-MB）•载脂蛋白A

1、B•肌红蛋白（Mb）•脂蛋白a•乳酸脱氢酶（LDH）心功能及炎症标志物其他相关检查•B型钠尿肽（BNP）•血糖、糖化血红蛋白•N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）•肝肾功能•C反应蛋白（CRP）•电解质•高敏C反应蛋白（hs-CRP）•同型半胱氨酸•白细胞计数•凝血功能•血沉（ESR）•D-二聚体心肌标志物升高是急性心肌梗死诊断的关键肌钙蛋白升高的动态变化（至少两次检测）对于诊断心肌损伤至关重要hs-CRP的持续升高提示冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性，与冠心病预后相关辅助检查心电图与影像-心电图检查静息心电图ST-T改变、病理性Q波、左室肥厚运动负荷试验诱发心肌缺血的ST段压低动态心电图（Holter）记录24小时心电活动，发现隐匿性心肌缺血和心律失常心脏超声检查经胸超声心动图评估心腔大小、室壁运动、心功能应激超声心动图运动或药物负荷下观察室壁运动异常超声心动图参数左室射血分数（LVEF）、室壁厚度、瓣膜功能运动负荷试验随着运动负荷增加，心电图出现典型的ST段压低，提示心肌缺血核素检查心肌灌注显像评估心肌血流灌注情况正电子发射断层扫描（PET）评估心肌存活性冠脉造影与CT冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，能够直接显示冠状动脉的解剖结构和狭窄程度适应症药物治疗效果不佳、高危冠心病、急性冠脉综合征优势直观显示冠脉狭窄部位和程度，同时可进行介入治疗局限性有创检查，存在并发症风险，仅显示管腔而非血管壁情况冠状动脉血管造影（）CT CCTA冠脉CT是一种非侵入性检查方法，近年来应用日益广泛适应症中低危冠心病、不适合有创检查患者、冠心病筛查优势无创、可显示血管壁结构和斑块特征局限性辐射暴露、对心率要求高、钙化严重时评估困难冠状动脉造影显示前降支重度狭窄（箭头所示）典型病例介绍主诉反复劳力性胸痛半年，加重两天现病史患者半年前开始出现劳力性胸骨后压榨感，持续3-5分钟，休息后缓解，未予重视近2个月来胸痛发作频率增加，从每周1-2次增至几乎每天发作，且疼痛程度加重入院前2天，患者在快步行走约200米后再次出现胸骨后压榨感，伴有气短、出汗，休息10分钟后症状仍未完全缓解，含服硝酸甘油1片后疼痛逐渐缓解遂来院就诊既往史高血压病史10年，最高达180/100mmHg，长期服用苯磺酸氨氯地平片控制，血压控制在140/90mmHg左右2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗吸烟30年，平均每天20支，饮酒10年，白酒约100ml/日基本信息姓名张先生性别男年龄58岁职业企业高管体格检查与初步诊断12生命体征一般情况•体温

37.1℃•神志清楚，精神可•脉搏84次/分，律齐•皮肤黏膜无黄染，无紫绀•呼吸20次/分•浅表淋巴结未触及肿大•血压140/92mmHg•BMI

27.8kg/m²，腹型肥胖34专科检查初步诊断•心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

1.冠心病，不稳定型心绞痛•双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿啰音

2.高血压病2级很高危•腹部软，无压痛，肝脾未触及肿大

3.2型糖尿病•双下肢无水肿

4.血脂异常

5.肥胖患者多项冠心病危险因素年龄45岁男性、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖典型的心绞痛症状（胸骨后压榨感，劳力诱发，休息和硝酸甘油缓解）症状近期明显加重（频率增加，严重程度增加，缓解时间延长），符合不稳定型心绞痛临床表现检查结果汇总实验室检查血脂TC

6.1mmol/L↑,LDL-C

4.0mmol/L↑,HDL-C

0.9mmol/L↓,TG

2.5mmol/L↑血糖空腹血糖

7.8mmol/L↑,HbA1c

7.2%↑心肌标志物肌钙蛋白I

0.03ng/ml正常,CK-MB12U/L正常炎症指标hs-CRP

4.5mg/L↑,白细胞

9.2×10^9/L肝肾功能基本正常心电图窦性心律，心率82次/分，V1-V4导联T波倒置胸片心影增大，肺纹理增多，无明显渗出和积液心脏超声•左室舒张功能减退，射血分数（LVEF）52%•前壁室壁运动减弱•二尖瓣、主动脉瓣无明显异常运动负荷试验运动至第二阶段（心率达118次/分）时出现胸痛，同时心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段水平型压低

0.1mV诊断要点实验室检查临床表现分析•血脂异常TC、LDL-C、TG升高，HDL-C•典型心绞痛症状（胸骨后压榨感，劳力诱降低发，休息缓解）•高血糖空腹血糖

7.8mmol/L，HbA1c•症状加重（频率增加，严重程度增加）

7.2%•多种危险因素共存•炎症指标hs-CRP升高，提示血管炎症状态影像学检查心电图变化•心脏超声前壁室壁运动减弱，LVEF轻度降低•静息心电图V1-V4导联T波倒置•冠脉造影前降支中段75%狭窄，多支冠•运动负荷试验多导联ST段压低脉病变•说明存在心肌缺血•确定了冠心病的解剖学基础综合分析患者冠心病的诊断明确，根据病史和症状特点，结合冠脉造影结果，确诊为冠心病不稳定型心绞痛，前降支中段75%狭窄同时合并多种心血管危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和肥胖，总体属于极高危冠心病患者鉴别诊断心肌炎1相似点可出现胸痛、心电图ST-T改变、心肌酶升高鉴别点常有前驱感染史；胸痛持续时间更长；冠脉造影正常；心肌MRI主动脉夹层有特征性改变2相似点突发胸痛，可向背部放射鉴别点撕裂样剧痛；血压常升高；胸片可见纵隔增宽；超声、CT或肺栓塞3MRI可显示主动脉内膜撕裂相似点胸痛、呼吸困难、心电图可有ST-T改变鉴别点常有深静脉血栓形成危险因素；胸痛多为胸膜性；D-二聚体升胃食管反流病4高；CT肺动脉造影确诊相似点胸骨后烧灼感或疼痛鉴别点与饮食关系密切；卧位或弯腰加重；服用质子泵抑制剂缓解；肋间神经痛5无心电图变化；胃镜检查相似点胸壁疼痛鉴别点疼痛与呼吸、体位、胸壁压痛点相关；局部神经阻滞可缓解；无心电图及心肌酶变化对于胸痛患者，尤其是中老年人，应首先考虑冠心病的可能性但完整的鉴别诊断对于避免漏诊误诊至关重要临床上应根据症状特点、体征和辅助检查结果进行综合分析判断治疗原则1危险因素控制•戒烟限酒•控制血压（目标130/80mmHg）•调节血脂（LDL-C

1.8mmol/L）•血糖控制（HbA1c

7.0%）•减轻体重，适当运动2急性期药物治疗•抗血小板阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂•抗凝普通肝素或低分子肝素•调脂高强度他汀•抗心肌缺血β阻滞剂、硝酸酯类•ACEI/ARB血压控制、心脏保护3再灌注治疗•经皮冠状动脉介入治疗（PCI）•冠状动脉旁路移植术（CABG）•再灌注方式的选择依据冠脉病变特点、患者整体情况及技术条件经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通过导管将支架植入狭窄的冠状动脉，恢复血流治疗目标

1.缓解症状，改善生活质量

2.防止和延缓疾病进展

3.预防心肌梗死等急性事件

4.降低死亡率，延长寿命治疗策略制定原则药物治疗要点抗血小板药物调脂药物阿司匹林负荷剂量300mg，维持剂量100mg/日，长期服用他汀类阿托伐他汀20-40mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg/日依折麦布10mg/日，与他汀联用可进一步降低LDL-C替格瑞洛负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每日两次PCSK9抑制剂高危患者他汀最大耐受剂量仍未达标时考虑PCI后通常需要双抗血小板治疗（DAPT）6-12个月极高危患者LDL-C目标值

1.4mmol/L抗心肌缺血药物心脏保护药物β受体阻滞剂美托洛尔25-200mg/日，比索洛尔

2.5-10mg/日ACEI/ARB尤其适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者钙通道阻滞剂β阻滞剂禁忌时可选用，地尔硫卓90-360mg/日醛固酮受体拮抗剂心功能不全患者可考虑，螺内酯25-50mg/日硝酸酯类硝酸异山梨酯10-60mg/日，急性发作时舌下含服硝酸甘油

0.5mg SGLT-2抑制剂合并糖尿病患者，有心脏保护作用药物治疗是冠心病管理的基础，应贯穿于疾病全程根据患者风险分层、伴随疾病、年龄等因素，制定个体化的药物治疗方案药物治疗应定期评估疗效和安全性，根据患者症状、检查结果和耐受性进行剂量调整介入与手术治疗经皮冠状动脉介入治疗（）PCI•适应症•药物治疗效果不佳的症状性冠心病•急性冠脉综合征•多支血管病变但解剖结构适合PCI•术式•球囊扩张术•金属支架植入术•药物洗脱支架植入术•可降解支架植入术•围术期用药•术前抗血小板、抗凝预处理•术后双抗血小板治疗（DAPT）•并发症•支架内再狭窄•支架内血栓形成•冠状动脉穿孔、夹层冠状动脉旁路移植术（）CABG•适应症•左主干严重狭窄•三支血管病变，尤其是合并糖尿病•复杂病变不适合PCI者•PCI失败或再狭窄•移植血管选择•内乳动脉（最佳选择）•大隐静脉•桡动脉•术式•常规CABG（体外循环）护理查房要点12住院环境与心理护理生命体征监测•保持病房安静、整洁、温度适宜•定时测量血压、脉搏、呼吸、体温•安置床位靠近护士站，方便观察•监测氧饱和度，必要时吸氧•向患者解释疾病相关知识，减轻焦虑•急性期连续心电监护，观察ST-T变化和心律失常•评估心理状态，必要时进行心理干预•床边备急救药品和除颤仪•急性期避免过度劳累和情绪波动•记录24小时出入量34用药与治疗配合并发症观察•严格执行医嘱，准确给药•心绞痛症状变化频率、程度、持续时间•观察药物疗效和不良反应•心力衰竭表现呼吸困难、湿啰音、下肢水肿•介入治疗前准备和术后护理•心律失常心悸、晕厥、血压下降•监测穿刺部位情况，预防出血和血肿•出血倾向皮肤瘀斑、黑便、血尿•指导患者正确使用硝酸甘油等急救药物•其他并发症肾功能不全、造影剂过敏等护理工作是冠心病治疗的重要环节，尤其在急性期，精细的护理观察和及时的处理可以降低并发症发生率和死亡率护理人员应与医生密切配合，及时发现问题并报告，同时做好患者的健康教育工作功能锻炼与饮食饮食指导低盐饮食每日摄盐量5g，减少钠盐摄入可有效控制血压低脂饮食限制动物脂肪和胆固醇摄入，脂肪提供的热量应总热量的30%多食水果蔬菜富含维生素、矿物质和膳食纤维，有助于控制血脂和血压适量优质蛋白鱼类、豆类、瘦肉等，尤其是深海鱼富含ω-3脂肪酸控制总热量肥胖患者应适当限制总热量摄入，逐步减轻体重运动康复

1.急性期（住院期）•严格卧床休息24-48小时•逐渐增加活动床上翻身→坐起→下床站立→室内短距离行走

2.恢复期（出院后1-3个月）•低强度有氧运动散步、慢走•运动时间10-15分钟/次，2-3次/日•密切监测症状、脉搏变化

3.维持期（3个月后）•中等强度有氧运动快走、慢跑、游泳、骑自行车并发症及预防心律失常表现心悸、头晕、晕厥、猝死1预防规律服药，定期心电图检查，避免过度劳累和情绪激动心力衰竭表现呼吸困难、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿2预防控制危险因素，合理用药，规律随访，监测心功能变化急性心肌梗死表现持续胸痛、休息和硝酸甘油不能完全缓解、伴有恶心呕吐出汗3预防稳定斑块（他汀、ACEI），抗血小板治疗，严格控制危险因素心源性猝死表现突发意识丧失、呼吸心跳骤停预防识别高危人群，必要时植入心律转复除颤器（ICD）健康教育与随访症状识别教会患者识别警示症状，及时就医用药依从性强调长期规律服药的重要性生活方式干预戒烟限酒，合理饮食，适当运动定期随访出院后

1、

3、

6、12个月进行随访检查计划血脂每3-6个月检测一次，每年进行心电图、超声心动图检查总结与提问冠心病诊治要点回顾定义与流行病学冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或闭塞，是心血管疾病死亡的主要原因危险因素血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病等临床表现典型心绞痛、无症状性心肌缺血、急性冠脉综合征诊断方法心电图、心肌标志物、运动负荷试验、冠脉造影等互动讨论治疗原则危险因素控制、药物治疗、介入或手术治疗护理要点密切监测、用药指导、并发症观察、健康教育•本例患者最适合的治疗方式是什么？为什么？•对于多支冠脉病变患者，如何选择PCI或CABG？•双抗血小板治疗的最佳持续时间是多久？•冠心病住院患者的护理重点有哪些？•如何评估冠心病患者的院外急性发作风险？冠心病是一种慢性疾病，需要全程管理精准诊断、规范治疗、综合干预和长期随访是提高冠心病患者生存质量和延长寿命的关键通过本次教学查房，希望大家能够掌握冠心病的诊治流程和关键技能。