肾内科教学课件

肾内科教学课件本课件系统介绍肾脏的基础解剖结构、生理功能及常见疾病的诊断与治疗方法通过详尽的理论知识与临床实例分析，帮助医学生及临床医师全面掌握肾内科疾病的诊疗技能，提高临床实践能力第一章肾脏基础解剖与生理肾脏是人体重要的排泄器官，位于腹膜后方，脊柱两侧每个成年人有两个肾脏，呈豆形，重约克肾脏不仅具有排泄废物的功能，还参与体内水、电解质及酸碱平衡120-150的调节，同时具有内分泌功能本章将重点讲解肾脏的微观结构、血液供应系统以及基本生理功能，为理解肾脏疾病的发病机制和临床表现奠定坚实基础通过掌握肾脏的基础解剖与生理知识，能够更好地理解肾脏疾病的病理生理变化，指导临床诊断和治疗肾脏学是内科学中一个重要的分支，具有独特的解剖生理特点和疾病谱系深入了解肾脏的基础知识，是成为一名优秀肾内科医师的第一步肾脏的解剖结构宏观结构肾脏呈豆形，外观分为肾包膜、肾皮质和肾髓质三层肾门是肾动脉、肾静脉、淋巴管和神经进出的部位，也是输尿管的起始处肾实质分为外层的肾皮质和内层的肾髓质，肾髓质呈锥体状，称为肾锥体，顶端称为肾乳头，向肾盂方向突出微观结构肾单位是肾脏的基本功能单位，每个肾脏约含100万个肾单位每个肾单位由肾小球和肾小管组成•肾小球由毛细血管团、肾小囊和系膜细胞组成，是血液滤过的场所•肾小管包括近曲小管、髓袢（亨利氏袢）和远曲小管，参与物质重吸收和分泌•集合管连接多个肾单位的远曲小管，负责尿液的终末浓缩肾单位微观结构图，显示肾小球滤过和肾小管重吸收与分泌功能区域血液供应肾脏拥有丰富的血液供应，接收心输出量的20-25%•肾动脉→叶间动脉→弓形动脉→小叶间动脉→入球小动脉→肾小球毛细血管→出球小动脉→围管毛细血管网→肾静脉•这种特殊的串联血管结构（入球前和入球后毛细血管）对维持肾小球滤过和肾小管功能至关重要肾单位的生理功能滤过功能肾小球毛细血管产生滤过压，推动血浆中的水分和小分子物质（如电解质、葡萄糖、氨基酸等）通过滤过膜形成原尿正常成人每天肾小球滤过率GFR约为125mL/min，产生原尿约180L，但最终尿量仅

1.5-2L滤过膜具有选择性通透性，基于分子大小和电荷•分子量10kD可自由通过•分子量10-70kD部分通过•分子量70kD几乎不通过重吸收与分泌功能肾小管系统通过主动和被动转运机制，选择性地重吸收原尿中的有用物质，并分泌血液中的废物•近曲小管重吸收65-70%的Na+、Cl-、K+、Ca2+、HCO3-、葡萄糖和氨基酸•髓袢建立肾髓质高渗环境，为尿液浓缩提供条件•远曲小管精细调节Na+、K+、Ca2+、Mg2+和H+的平衡•集合管在抗利尿激素作用下，通过水通道蛋白AQP2调节水重吸收稳态维持功能肾脏是维持机体内环境稳态的关键器官，主要调节•水平衡通过抗利尿激素调节集合管水重吸收•电解质平衡调节Na+、K+、Ca2+、Mg2+、PO43-等离子浓度•酸碱平衡通过重吸收HCO3-和分泌H+，维持血液pH在

7.35-

7.45•废物排泄排出尿素、肌酐、尿酸等代谢废物肾脏的内分泌与代谢功能肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS肾脏近曲小管旁分泌装置的颗粒细胞产生肾素，启动RAAS级联反应•肾素将血管紧张素原转化为血管紧张素I•血管紧张素转化酶ACE将血管紧张素I转化为血管紧张素II•血管紧张素II刺激肾上腺皮质产生醛固酮•醛固酮促进肾小管Na+重吸收和K+排泄RAAS系统在调节血压、血容量和电解质平衡中发挥关键作用，也是多种肾脏疾病的治疗靶点促红细胞生成素EPO产生肾脏皮质间质细胞是促红细胞生成素的主要来源•对低氧状态敏感，在缺氧条件下通过HIF-1α信号通路增加EPO产生•EPO作用于骨髓中的红系祖细胞，促进红细胞生成•慢性肾脏病患者EPO产生减少，是肾性贫血的主要原因EPO不仅参与红细胞生成，还具有组织保护作用，包括神经保护和心肌保护效应维生素D活化肾脏是维生素D活化的关键场所•近曲小管细胞中的1α-羟化酶将25OHD转化为活性形式1,25OH2D•活性维生素D促进肠道钙吸收，调节骨代谢•慢性肾脏病患者活性维生素D减少，导致继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病活性维生素D还具有免疫调节、抗炎和抗纤维化作用，对肾脏保护具有重要意义代谢功能肾脏参与多种物质的代谢过程•葡萄糖代谢肾脏通过糖异生产生10-15%的血糖•蛋白质代谢参与氨基酸代谢和尿素合成•药物代谢通过肾脏代谢排泄的药物超过30%•激素代谢降解多种肽类激素如胰岛素、甲状旁腺素等第二章慢性肾脏病（）基础CKD慢性肾脏病是一种全球性公共卫生问题，已成为重要Chronic KidneyDisease,CKD的疾病负担是指肾脏结构或功能异常持续个月以上，对健康产生不良影响的一组CKD3临床综合征本章将系统介绍的定义、分期、流行病学特点、发病机制、临床表现、诊断方法及CKD危险因素，帮助临床医师全面了解的基本知识，为后续章节中具体肾脏疾病的学习CKD奠定基础随着人口老龄化和代谢性疾病如糖尿病、高血压的增加，的发病率不断上升深入CKD理解的基础知识，对于早期识别高危人群、实施有效干预、延缓疾病进展具有重要CKD意义慢性肾脏病定义与分期慢性肾脏病定义CKD五期分级（根据GFR）根据KDIGO（肾脏疾病改善全球预后组织）指南，CKD定义为肾脏结构或功能异常持续≥3个月，对健康产生影响，具体表现为以下任一项分期GFR ml/min/

1.73m²描述•肾小球滤过率GFR＜60ml/min/

1.73m²•肾损伤标志存在G1期≥90肾损伤伴GFR正常或增高•尿白蛋白排泄率增加（≥30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）G2期60-89肾损伤伴GFR轻度下降•尿沉渣异常（红细胞管型、白细胞管型等）•电解质紊乱及其他肾小管异常G3a期45-59GFR轻中度下降•肾脏组织学异常G3b期30-44GFR中重度下降•影像学检查发现的肾脏结构异常•肾移植病史G4期15-29GFR重度下降G5期＜15肾衰竭ESRD的流行病学与负担CKD全球流行病学特点慢性肾脏病已成为全球性公共卫生问题，据最新研究显示•全球患病率约8-16%的成年人患有CKD，且呈逐年增长趋势•中国患病情况根据全国流行病学调查，中国成年人CKD总体患病率约为

10.8%，估计患者人数超过

1.3亿•地区差异发达国家CKD患病率普遍高于发展中国家，但发展中国家CKD患者增长速度更快•性别差异女性CKD患病率略高于男性，但男性进展为终末期肾病ESRD的风险更高•年龄分布CKD患病率随年龄增长而升高，65岁以上人群患病率可达30%以上主要病因引起CKD的常见原因•糖尿病肾病（约30-40%）•高血压肾损害（约25-30%）•慢性肾小球肾炎（约20%）•多囊肾病等遗传性肾病（约5%）•慢性间质性肾炎（约5%）•其他（慢性梗阻性肾病、系统性疾病等）社会经济负担的临床表现与诊断CKD实验室检查肾功能评估•血肌酐随肾功能下降而升高，但受肌肉量影响大•尿素氮反映氮质代谢，受蛋白质摄入和分解影响•eGFR估算肾小球滤过率，常用公式•CKD-EPI方程目前推荐使用，准确性最高•MDRD方程适用于CKD患者，但低估正常或轻度减低的GFR•血清胱抑素C不受肌肉量影响，对早期肾功能下降敏感尿液检查•尿常规检测蛋白尿、血尿、尿比重等•尿蛋白定量24小时尿蛋白或尿蛋白/肌酐比值•尿白蛋白/肌酐比值早期肾损伤的敏感指标•尿沉渣红细胞形态、管型等提示肾损伤性质•尿液生物标志物NGAL、KIM-1等新型标志物（研究中）影像学检查CKD晚期患者可出现皮肤色素沉着、瘙痒、水肿等表现•超声评估肾脏大小、皮髓质结构、囊肿、结石等•CT/MRI提供更详细的解剖信息，检测肿瘤、血管病变常见症状与体征•肾脏血管造影评估肾动脉狭窄等血管病变CKD早期往往无明显症状，随着病情进展可出现•核素扫描评估单侧肾功能贡献•非特异性症状乏力、食欲减退、恶心、呕吐•体液过多水肿、高血压、心力衰竭肾活检•尿量改变夜尿增多、少尿或多尿•适应症原因不明的蛋白尿、血尿、急进性肾功能下降•贫血相关面色苍白、气短、活动耐量下降•禁忌症单肾、出血倾向、活动性感染、肾周脓肿等•尿毒症表现（晚期）•意义明确病理类型、活动性和慢性程度，指导治疗和预后判断•皮肤瘙痒、色素沉着、尿毒霜•神经系统睡眠障碍、认知功能下降、肌肉抽搐•消化系统口臭、胃肠道出血•心血管系统心包炎、心律失常•内分泌代谢骨矿物质代谢紊乱、性功能障碍的危险因素CKD糖尿病高血压长期高血糖导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增多持续高血压损伤肾小动脉，导致肾小球高滤过和硬化型糖尿病患者约发展为糖尿病肾病高血压是的主要危险因素，也是进展的促进因素•130-40%•CKD CKD型糖尿病患者约发展为糖尿病肾病中国高血压患病率约，控制率仅约•220-30%•

27.9%

16.8%中国糖尿病患病率约，是最主要病因血压每升高，风险增加约•

11.6%CKD•10mmHg CKD20%药物与毒素遗传因素长期使用肾毒性药物增加风险多种遗传疾病可导致肾功能进行性下降CKD非甾体抗炎药常染色体显性多囊肾病•NSAIDs•ADPKD某些抗生素（氨基糖苷类等）综合征••Alport中草药（含马兜铃酸等）基因变异（非裔人群）••APOL1重金属（铅、镉等）暴露家族性肾病患者一级亲属风险增加倍••CKD2-3老龄化心血管疾病年龄增长导致肾单位数量减少和功能下降心肾相互作用，互为危险因素岁后肾单位每年减少约心力衰竭导致肾灌注不足•301%•岁以上人群患病率可达以上动脉粥样硬化影响肾动脉血供•65CKD30%•老年人群药物相关肾损伤风险增加心血管疾病和共享多种危险因素••CKD的病理机制与进展CKD肾损伤的共同途径尽管CKD的原发病因多样，但疾病进展存在共同的病理生理机制，主要包括

1.代偿性高滤过与肾单位丢失的恶性循环根据Brenner的肾单位超负荷假说，当肾单位数量减少时•残存肾单位发生代偿性肥大和高滤过•肾小球毛细血管压力增高，导致内皮细胞损伤•蛋白渗漏激活肾小管上皮细胞，产生炎症因子•肾小球硬化和肾小管萎缩进一步减少功能性肾单位•形成恶性循环，加速肾功能丢失

2.肾脏纤维化肾脏纤维化是各种CKD共同的最终病理改变•转化生长因子-βTGF-β是促纤维化的关键因子•肾小管上皮细胞向间质细胞转分化EMT•成纤维细胞活化，产生过量细胞外基质•细胞外基质降解减少，纤维组织沉积增加重要的分子机制

1.氧化应激与炎症反应肾脏损伤过程中产生大量活性氧自由基•激活NF-κB、AP-1等转录因子•促进炎症细胞浸润和炎症因子释放•TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎症因子参与肾损伤•氧化应激和炎症反应互相促进，形成恶性循环

2.RAAS系统过度激活RAAS系统在CKD进展中起关键作用•血管紧张素II通过AT1受体促进肾小球高压•醛固酮增加钠重吸收，加重高血压•血管紧张素II和醛固酮直接促进纤维化•RAAS抑制剂是延缓CKD进展的基石

3.微血管丢失肾脏微血管减少导致缺氧，进一步加速纤维化第三章急性肾损伤（）AKI急性肾损伤是临床常见的急症，特征为肾功能在短期内（数小时至数天）急剧Acute KidneyInjury,AKI下降可发生于各种临床情境中，如重症疾病、大手术、感染、药物不良反应等AKI本章将介绍的定义与分类、特殊人群中的特点以及诊断与管理策略与慢性肾脏病不同，通常起AKI AKI AKI病急、进展快，但多数情况下是可逆的，及时干预可以显著改善预后近年来，随着定义的统一和认识的深入，其诊断和治疗策略不断更新理解的病因、病理生理机制AKI AKI和治疗原则，对临床医师尤其是急诊、重症医学科和肾内科医师至关重要值得注意的是，不仅是肾脏功能的暂时性障碍，研究表明后患者发生的风险显著增加，二者存AKI AKICKD在密切联系因此，预防和后的长期随访管理同样重要AKIAKI急性肾损伤定义与分类AKI的定义AKI的病因分类根据KDIGO（肾脏疾病改善全球预后组织）2012年指南，AKI定义为以下任一项肾前性AKI（40-50%）•血肌酐在48小时内升高≥

0.3mg/dL

26.5μmol/L肾灌注不足导致的功能性改变，肾实质结构正常•血肌酐在7天内升高至基础值的≥

1.5倍•尿量减少

0.5ml/kg/h持续6小时以上•血容量不足失血、脱水、严重腹泻/呕吐•心输出量下降心力衰竭、心肌梗死、心包填塞AKI分期•外周血管扩张败血症、肝硬化、过敏性休克•肾血管阻力增加RAAS激活药物、肾动脉狭窄分期血肌酐变化尿量变化1期基础值的

1.5-

1.9倍或升高≥

0.3mg/dL

0.5ml/kg/h持续6-12小时肾性AKI（40-45%）肾实质损伤导致的结构性改变2期基础值的

2.0-

2.9倍

0.5ml/kg/h持续≥12小时•急性肾小管坏死缺血、药物（氨基糖苷类、造影剂）3期基础值的≥

3.0倍或升高至≥

4.0mg/dL或开始肾脏替代治

0.3ml/kg/h持续≥24小时或无尿≥12小时•间质性肾炎药物、感染、自身免疫疗或18岁患者eGFR35ml/min/

1.73m²•肾小球疾病急进性肾小球肾炎、HUS/TTP•血管性病变血栓性微血管病、血管炎•急性皮质坏死严重休克、DIC、产科并发症肾后性AKI（5-10%）尿路梗阻导致的排泄障碍•输尿管梗阻结石、肿瘤、血块、逆行性肾病•膀胱出口梗阻前列腺增生/肿瘤、尿道狭窄•神经源性膀胱糖尿病神经病变、脊髓损伤在肿瘤患者中的特殊性AKI流行病学特点特殊病因肿瘤患者AKI发生率显著高于普通人群肿瘤溶解综合征（TLS）•住院肿瘤患者AKI发生率11-20%肿瘤细胞快速裂解释放胞内物质导致代谢紊乱•ICU肿瘤患者AKI发生率高达30-50%•特定人群风险更高•高危肿瘤高增殖性淋巴瘤、急性白血病•造血干细胞移植患者30-60%•特征高尿酸血症、高钾血症、高磷血症•多发性骨髓瘤患者20-40%•机制尿酸结晶和钙磷沉积堵塞肾小管•肾细胞癌患者25-30%•预防充分水化、碱化尿液、别嘌醇/拉布立酶•AKI显著增加肿瘤患者住院死亡率和长期死亡率病因与风险因素化疗药物肾毒性肿瘤患者AKI风险因素复杂多样多种抗肿瘤药物具有肾毒性•肿瘤相关因素年龄、肿瘤类型、分期、既往肾功能•铂类顺铂（近曲小管损伤）、卡铂•治疗相关因素化疗方案、靶向药物、造影剂使用•抗代谢药甲氨蝶呤（结晶性肾病）•合并症败血症、脱水、低蛋白血症、高钙血症•靶向药物VEGF抑制剂（蛋白尿）、EGFR抑制剂•免疫检查点抑制剂间质性肾炎•预防充分水化、药物剂量调整、肾脏保护剂肿瘤浸润和淋巴瘤肾肿瘤直接侵犯肾脏导致功能障碍•淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤常见•表现为进行性肾功能恶化、肾脏增大•诊断依赖肾活检和影像学检查•治疗原发肿瘤可改善肾功能的诊断与管理AKI早期识别和风险评估高危人群筛查和风险分层•识别高危人群老年、既往CKD、糖尿病、心力衰竭患者•应用AKI风险预测模型（如KDIGO风险评分）•术前/检查前评估肾功能基线、药物使用史•监测早期生物标志物NGAL、KIM-

1、IL-18等（如有条件）明确诊断和评估严重程度详细的临床和实验室评估•病史症状起病时间、药物使用、相关疾病•体格检查容量状态、血压、心音、肺部听诊•实验室检查•血肌酐、尿素氮、电解质、血气分析•尿常规、尿沉渣、尿Na+、尿比重•FENa（肾前性通常1%，肾性通常2%）•影像学肾脏超声（排除梗阻）、必要时CT/MRI病因诊断与针对性治疗针对特定病因的干预措施•肾前性纠正容量不足、改善心功能、调整血管扩张药•肾性•停用肾毒性药物•治疗原发疾病（如感染、自身免疫病）•糖皮质激素（药物性间质性肾炎）•血浆置换（TTP、抗GBM病）•肾后性解除梗阻（导尿、输尿管支架、肾造瘘）支持治疗与并发症管理维持内环境稳定和预防并发症•液体管理避免容量过负荷，限制入量（通常+500ml/日）•电解质平衡•高钾血症限钾饮食、离子交换树脂、胰岛素+葡萄糖•低钠血症限水，严重时补充高渗盐水•高磷血症限磷饮食，口服磷结合剂•酸碱平衡重度代谢性酸中毒给予碳酸氢钠•药物剂量调整根据eGFR调整药物剂量，避免肾毒性•营养支持提供足够热量（25-35kcal/kg/d）第四章肾小球疾病肾小球疾病是一组以肾小球结构和功能异常为主要特点的疾病，是导致慢性肾脏病的重要原因肾小球是肾脏过滤血液的基本单位，当其受到免疫复合物沉积、自身抗体攻击或代谢性损伤时，会出现蛋白尿、血尿和肾功能下降等临床表现本章将系统介绍肾小球疾病的病理生理、分类、诊断手段以及常见肾小球疾病实例肾小球疾病的诊断和治疗是肾内科的核心内容和挑战，需要综合分析临床表现、实验室检查和肾活检结果近年来，随着对肾小球疾病发病机制认识的深入，精准医疗和靶向治疗逐渐应用于肾小球疾病的治疗中，为患者带来了更好的预后掌握肾小球疾病的系统知识，对于临床医师尤其是肾内科医师至关重要肾小球疾病的病理生理正常肾小球结构与功能肾小球损伤的主要机制肾小球是肾脏的基本滤过单位，具有精密的结构•毛细血管内皮细胞含有窗孔，阻止血细胞通过•基底膜由胶原和层粘连蛋白组成，是主要过滤屏障•足细胞有足突相互交错形成缝隙隔膜，维持选择性通透性•系膜细胞和基质提供结构支持和调节滤过面积滤过屏障的选择性通透性依赖于•分子大小选择性基于分子量和流体动力学半径•电荷选择性带负电的基底膜排斥带负电的蛋白质•形状选择性分子构型影响通过能力

1.免疫复合物介导损伤•循环免疫复合物沉积（如狼疮性肾炎）•原位免疫复合物形成（如膜性肾病）•激活补体系统，招募炎症细胞

2.抗体直接损伤•抗GBM抗体（抗基底膜肾炎）•ANCA介导的血管炎

3.细胞介导损伤•T细胞参与的细胞免疫反应•巨噬细胞浸润和激活

4.代谢性损伤肾小球疾病的分类

1.按临床表现分类

2.按病理形态学分类1系膜增生性肾小球肾炎肾病综合征特点系膜细胞增生和基质扩张特征性表现包括例如IgA肾病、狼疮性肾炎III型•大量蛋白尿（

3.5g/d）膜性肾病•低白蛋白血症（30g/L）•水肿特点基底膜弥漫性增厚，免疫复合物沉积于上皮下•高脂血症例如原发性膜性肾病（抗PLA2R）、继发性膜性肾病（肿瘤、自身免疫病）•常见病因微小病变、膜性肾病、FSGS、膜增生性肾小球肾炎微小病变2特点光镜下正常，电镜下见足突融合肾炎综合征临床表现为肾病综合征，对激素通常敏感特征性表现包括•血尿（镜下或肉眼）局灶节段性肾小球硬化FSGS•蛋白尿（通常

3.5g/d）特点部分肾小球的部分节段发生硬化•高血压•水肿（轻度）可分为原发性（足细胞病）和继发性（适应性、药物相关等）•肾功能减退•常见病因IgA肾病、急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎新月体性肾小球肾炎特点肾小球囊内有新月体形成3例如ANCA相关血管炎、抗GBM肾炎、IgA肾病急性加重急进性肾小球肾炎特征性表现包括膜增生性肾小球肾炎•肾功能快速进行性恶化（数天至数周）特点系膜增生伴基底膜插入，形成双轨或锯齿状改变•血尿（常为肉眼血尿）可分为免疫复合物介导和补体介导两大类•蛋白尿（轻至中度）•少尿/无尿•常见病因ANCA相关血管炎、抗GBM肾炎、免疫复合物性肾炎诊断手段尿液分析肾小球疾病的初步筛查工具•尿常规检测蛋白尿、血尿•尿蛋白定量24小时尿蛋白或尿蛋白/肌酐比值•尿蛋白电泳区分选择性和非选择性蛋白尿•尿沉渣分析•红细胞形态畸形红细胞提示肾小球源性血尿•管型红细胞管型提示活动性肾炎血液检查评估肾功能和寻找病因线索•肾功能血肌酐、尿素氮、eGFR•血清白蛋白评估肾病综合征严重程度•血脂肾病综合征常伴高脂血症•血常规贫血、血小板减少提示系统性疾病•免疫学检查•补体C

3、C4低补体提示狼疮、膜增生性肾炎•自身抗体ANA、抗dsDNA、ANCA、抗GBM•特异性抗体抗PLA2R（膜性肾病）•感染筛查乙肝、丙肝、HIV、链球菌影像学检查评估肾脏形态和排除其他病因•肾脏超声肾脏大小、回声、囊肿、结石•多普勒超声肾血流灌注情况•CT/MRI•提供更详细的解剖信息•评估肾实质病变范围•排除肿瘤、血管畸形等肾活检肾小球疾病诊断的金标准•适应症•肾病综合征（成人）•原因不明的急性肾炎•急进性肾功能恶化•系统性疾病伴肾损害•禁忌症出血倾向、单肾、多囊肾、活动性感染常见肾小球疾病实例膜性肾病IgA肾病最常见的成人肾病综合征原因之一全球最常见的原发性肾小球肾炎•病理特点免疫复合物沉积于基底膜上皮下，基底膜弥漫性增厚•病理特点系膜区IgA沉积，系膜增生•临床表现蛋白尿（多为肾病综合征），少数患者有血尿•临床表现无症状性血尿或蛋白尿，感染后肉眼血尿•病因•发病机制•原发性（70-80%）抗PLA2R抗体或抗THSD7A抗体•缺乏半乳糖的IgA1增加•继发性肿瘤、自身免疫病、药物、感染•抗糖基化IgA1抗体形成•治疗•免疫复合物沉积激活补体•RAAS抑制剂控制蛋白尿•预后评估Oxford分类（MEST-C评分）•免疫抑制利妥昔单抗、钙调神经磷酸酶抑制剂、烷化剂•治疗•血栓预防高危患者抗凝•RAAS抑制剂蛋白尿

0.5g/d•预后约1/3自发缓解，1/3持续蛋白尿，1/3进展至ESRD•糖皮质激素蛋白尿1g/d且eGFR50ml/min局灶节段性肾小球硬化FSGS•鱼油、扁桃体切除选择性使用•预后25-30%患者20年内发展为ESRD以肾小球部分区域硬化为特征的疾病急进性肾小球肾炎•病理特点部分肾小球的部分节段发生硬化，足细胞损伤特征为肾功能快速进行性恶化•临床表现蛋白尿（常为肾病综合征），肾功能进行性下降•分类•病理特点新月体形成（50%肾小球）•原发性可能与循环因子相关•分类•继发性适应性（如单肾）、病毒相关、药物相关•I型抗GBM抗体（Goodpasture综合征）•遗传性与足细胞基因突变相关•II型免疫复合物（狼疮、IgA肾病急性加重）•治疗•III型ANCA相关（显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎）•糖皮质激素一线治疗•临床表现肾功能快速下降，肉眼血尿，少尿/无尿•钙调神经磷酸酶抑制剂激素抵抗或依赖•治疗•其他利妥昔单抗、血浆置换（复发性）•强烈免疫抑制激素冲击+环磷酰胺•预后原发性预后较差，尤其是激素抵抗型•血浆置换抗GBM、ANCA合并肺出血或透析依赖•利妥昔单抗难治性或复发性第五章肾脏代谢与内分泌异常慢性肾脏病不仅导致肾脏排泄功能下降，还伴随着一系列复杂的代谢和内分泌异常这些异常不仅影响患者的生活质量，还可能增加心血管事件风险，加速疾病进展本章将重点介绍患者常见的三类代谢内分泌紊乱矿物质代谢紊乱、肾性贫血和酸CKD碱平衡紊乱这些并发症的早期识别和干预对改善患者的预后至关重要CKD随着肾功能的下降，肾脏内分泌功能受损，导致多种激素合成和代谢异常了解这些变化的病理生理机制，有助于制定合理的治疗策略，减轻并发症，提高患者生活质量相关矿物质代谢紊乱CKDCKD-MBD的病理生理慢性肾脏病矿物质和骨异常CKD-MBD是随着肾功能下降出现的一系列代谢紊乱磷潴留肾功能下降导致磷排泄减少，是CKD-MBD的始动因素•早期（GFR60ml/min）尚维持正常血磷，但FGF23升高•中期（GFR30ml/min）高磷血症开始出现•晚期（GFR15ml/min）高磷血症明显•高磷直接促进甲状旁腺激素PTH分泌维生素D活化减少肾脏1α-羟化酶活性下降，导致活性维生素D减少•FGF23抑制1α-羟化酶表达•肾单位减少进一步降低1α-羟化酶总量•活性维生素D减少导致钙吸收下降•维生素D不足促进PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进高磷、低钙和维生素D不足共同刺激PTH分泌增加•早期功能性代偿，PTH分泌增加•中期甲状旁腺细胞增生•晚期结节性增生，可能自主分泌（三期甲旁亢）•CaSR和VDR表达下降，对钙和维生素D敏感性降低CKD-MBD的临床表现骨代谢异常不同类型的肾性骨病•高转换型继发性甲旁亢为主，表现为骨痛、骨折、骨畸形•低转换型无动力性骨病，表现为骨质疏松、易骨折•混合型同时具有高转换和低转换特征血管钙化钙磷沉积于血管壁，导致血管僵硬•内膜钙化与动脉粥样硬化相关•中膜钙化特征性的CKD血管改变贫血的机制与治疗肾性贫血的发病机制肾性贫血的临床表现肾性贫血是CKD的常见并发症，随着肾功能下降逐渐加重贫血程度通常与肾功能下降程度相关•早期（GFR30-60ml/min）轻度贫血，可能无症状•中期（GFR15-30ml/min）中度贫血，轻微症状•晚期（GFR15ml/min）重度贫血，明显症状常见症状和体征•乏力、活动耐量下降•头晕、注意力不集中•心悸、呼吸困难•皮肤苍白、结膜苍白•心脏负荷增加，可加重心力衰竭EPO相对缺乏•肾间质细胞产生EPO能力下降肾性贫血是心血管疾病的独立危险因素，与生活质量下降、认知功能障碍和死亡率增加相关•尿毒症环境抑制EPO基因表达•EPO抵抗炎症因子干扰EPO作用铁代谢异常•功能性铁缺乏铁存储正常但利用受限酸碱平衡紊乱肾脏调节酸碱平衡的生理机制肾脏是维持体内酸碱平衡的关键器官，主要通过三种机制HCO3-重吸收近曲小管和髓袢重吸收95%的滤过HCO3-H+分泌通过Na+/H+交换体和H+-ATP酶分泌H+新生HCO3-远曲小管和集合管产生新的HCO3-代偿酸负荷CKD相关代谢性酸中毒随着肾功能下降，出现代谢性酸中毒，主要原因包括•肾小管分泌H+能力下降•氨生成减少，导致缓冲能力下降•肾小管产生新HCO3-能力下降•磷、硫酸根等酸性物质潴留酸中毒通常在GFR30ml/min时出现，表现为血HCO3-22mmol/L，无阴离子间隙性代谢性酸中毒临床影响代谢性酸中毒对CKD患者产生多方面不良影响第六章临床诊断与治疗策略在了解了肾脏的基础解剖生理、常见肾脏疾病的发病机制和临床表现后，本章将重点讨论肾脏疾病的临床诊断方法和治疗策略准确的诊断和个体化的治疗方案是肾内科临床实践的核心本章将系统介绍肾功能评估与监测方法、慢性肾脏病的综合管理策略以及肾脏替代治疗的原则和适应症通过这些内容，帮助临床医师形成系统的肾脏疾病诊疗思路，提高临床决策能力随着医学科技的发展，肾脏疾病的诊断和治疗手段不断更新，但基本原则保持相对稳定掌握这些基本原则和最新进展，对于优化患者管理和改善预后至关重要肾功能评估与监测肾小球滤过率GFR评估CKD-EPI方程

（2009）GFR是评估肾功能最重要的指标，反映肾脏的滤过能力目前最推荐使用的eGFR计算公式，根据性别、年龄、种族和血肌酐计算GFR测量方法•女性，Scr≤

0.7mg/dL eGFR=144×Scr/

0.7-

0.329×

0.993Age•女性，Scr

0.7mg/dL eGFR=144×Scr/

0.7-

1.209×

0.993Age金标准方法外源性物质清除率•男性，Scr≤

0.9mg/dL eGFR=141×Scr/

0.9-

0.411×

0.993Age•放射性核素标记物51Cr-EDTA、99mTc-DTPA•男性，Scr

0.9mg/dL eGFR=141×Scr/

0.9-

1.209×

0.993Age•非放射性标记物肌酐清除率、胰岛素清除率•优点准确；缺点复杂、费用高，临床少用（如为非裔美国人，乘以

1.159）估算GFReGFR基于血肌酐的公式•CKD-EPI方程目前推荐使用，适用范围广•MDRD方程适用于CKD患者，但低估高GFR•Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率，用于药物剂量调整•儿童Schwartz公式

3.基于胱抑素C的eGFR•不受肌肉量影响，对早期肾功能变化敏感•可与肌酐结合使用提高准确性•缺点费用高，标准化程度不如肌酐的综合管理CKD治疗目标药物治疗CKD综合管理的主要目标包括

1.控制血压•延缓CKD进展，减少终末期肾病发生CKD患者血压目标130/80mmHg（蛋白尿1g/d可考虑125/75mmHg）•预防和管理心血管并发症首选药物ACEI/ARB•改善或维持生活质量•降压效果好，同时减少蛋白尿•处理相关代谢和内分泌并发症•延缓CKD进展的证据充分非药物治疗•注意监测肾功能和血钾，GFR30ml/min慎用联合用药利尿剂、CCB、β阻滞剂

1.饮食调整•CKD患者常需要多药联合才能达标根据CKD分期和合并症个体化饮食方案•噻嗪类利尿剂在GFR30ml/min时效果减弱，可改用袢利尿剂蛋白质摄入

2.降脂治疗•非透析CKD

0.6-

0.8g/kg/d（优质蛋白）•CKD是心血管疾病高危状态，应积极降脂•透析患者

1.2-

1.3g/kg/d•他汀类是首选药物，调整剂量避免不良反应钠摄入控制在2g/d（相当于5g盐）•透析患者降脂获益证据不足钾摄入CKD3b-5期限制（2-3g/d）磷摄入CKD3-5期限制（800-1000mg/d）能量摄入30-35kcal/kg/d（非肥胖）

2.生活方式干预戒烟吸烟是CKD进展的独立危险因素适量运动每周至少150分钟中等强度运动体重控制维持BMI在

18.5-

24.9kg/m²限酒男性≤2标准杯/日，女性≤1标准杯/日透析与肾移植肾脏替代治疗概述当慢性肾脏病进展至终末期（GFR15ml/min/

1.73m²），患者通常需要接受肾脏替代治疗（Renal ReplacementTherapy,RRT）以维持生命RRT主要包括三种方式血液透析、腹膜透析和肾移植选择合适的RRT方式应考虑患者的临床状况、个人偏好、家庭支持和医疗条件等因素透析的基本原理透析是通过半透膜将血液中的代谢废物和多余的水分清除，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱的过程透析主要通过三种物理化学机制实现扩散溶质从高浓度区域向低浓度区域移动，主要清除小分子物质超滤在压力梯度作用下水分穿过半透膜，去除多余水分对流水分穿过膜时携带溶质一起移动，有助于清除中分子物质开始透析的指征透析启动时机需个体化考虑，一般包括以下指征绝对指征•难治性高钾血症•严重代谢性酸中毒•容量过负荷导致的肺水肿•尿毒症脑病或心包炎•尿毒症出血倾向相对指征•GFR10ml/min且出现尿毒症症状临床思维训练与病例讨论临床思维是医学实践的核心能力，涉及病史采集、体格检查、辅助检查和综合分析等多个环节肾内科疾病诊断和治疗尤其需要系统化思维，因为肾脏疾病往往表现复杂，与多系统疾病相关下面通过典型病例分析，训练肾内科临床思维病例1糖尿病肾病病史治疗方案男性，56岁，2型糖尿病病史12年近3个月出现双下肢轻度水肿，尿泡沫增多既往高血压5年，血压控制不佳1血糖管理查体•目标HbA1c

7.0-

7.5%（考虑中度肾功能不全）BP165/95mmHg，双下肢凹陷性水肿+，眼底糖尿病视网膜病变•优先选择SGLT-2抑制剂（如恩格列净），因其具有肾脏保护作用辅助检查•联合二甲双胍（减量至500mg bid）和胰岛素•避免使用磺脲类（肾功能不全时低血糖风险高）•尿常规蛋白3+，尿糖+，无红细胞•24h尿蛋白

3.6g2蛋白尿控制•血肌酐156μmol/L，eGFR42ml/min/

1.73m²•ACEI/ARB沙坦类药物，逐渐滴定至最大耐受剂量•空腹血糖

9.8mmol/L，HbA1c

8.5%•严密监测肾功能和血钾•肾脏超声双肾大小正常，皮质回声增强•目标尿蛋白减少30%或尿白蛋白/肌酐比300mg/g诊断分析该患者存在多种糖尿病肾病证据长期糖尿病史、大量蛋白尿、无活动性尿沉渣、糖尿病视网膜病变，符合典型的糖尿病肾病临床表现诊断为3血压控制

1.糖尿病肾病，CKD3b期，A3级•目标血压130/80mmHg

2.2型糖尿病，血糖控制不佳•生活方式低盐饮食，体重控制，戒烟

3.高血压2级•联合利尿剂（如氢氯噻嗪或呋塞米）控制水肿和血压其他治疗•低蛋白饮食（

0.8g/kg/d）•调脂治疗他汀类药物•控制体重，规律运动总结与展望肾内科核心知识总结本课件系统介绍了肾脏的基础解剖与生理、常见肾脏疾病的发病机制、临床表现、诊断方法及治疗策略，涵盖了肾内科临床实践的核心内容通过学习，我们应该掌握以下关键点

1.肾脏具有复杂的解剖结构和多样的生理功能，不仅负责排泄废物，还参与体内水、电解质和酸碱平衡调节，具有重要的内分泌功能

2.慢性肾脏病是一种全球性公共卫生问题，早期识别高危人群、规范管理和延缓进展至关重要

3.急性肾损伤需要及时识别病因并给予针对性治疗，避免发展为不可逆的肾功能丧失

4.肾小球疾病的诊断需综合分析临床表现、实验室检查和肾活检结果，治疗方案应个体化

5.透析与肾移植为终末期肾病患者提供了生命支持，选择适当的肾脏替代治疗方式应综合考虑患者情况肾内科未来发展趋势随着医学科技的不断进步，肾脏病学领域正在经历快速发展•精准医学基于基因组学、蛋白组学等多组学数据，实现肾脏疾病的精准诊断和个体化治疗•新型生物标志物用于早期诊断、疾病分层和预后预测•靶向治疗针对特定分子通路的靶向药物开发•再生医学干细胞治疗、生物工程肾脏等前沿技术•远程医疗和人工智能改善肾脏疾病管理效率和可及性临床实践能力提升建议系统学习建立肾脏病学知识体系，掌握基础理论与临床实践的联系循证实践关注最新指南和循证医学证据，将研究成果转化为临床决策多学科协作肾脏疾病常与多系统疾病相关，需与内分泌、心血管、风湿免疫等科室密切合作。