关于肺结核教学的课件

肺结核教学课件认识、诊断与防治全攻略第一章肺结核的历史与病原体在人类漫长的医学史上，肺结核一直是最致命的传染病之一早期人们对这种疾病知之甚少，认为是一种消耗性疾病或诅咒直到现代微生物学和抗生素的出现，人类才开始真正了解并有效控制这种疾病肺结核的历史可以追溯到人类文明的早期，它曾被称为白色瘟疫或痨病从古埃及的医学纸草文献，到希波克拉底的详细记载，再到19世纪科赫发现结核杆菌，人类与肺结核的斗争历程漫长而艰辛肺结核古老的传染病考古学家在7000年前的古埃及木乃伊脊柱中发现了结核病的典型病理变化，这是人类结核病最早的实物证据通过古DNA技术，科学家确认这些病变确实是由结核分枝杆菌引起的，表明结核病伴随人类文明已有数千年历史结核分枝杆菌（）MTB主要致病菌人型结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）是肺结核的主要病原体，属于分枝杆菌属它是一种专性需氧的非运动性杆菌，不形成芽孢和荚膜在显微镜下呈现为弯曲的杆状，长约2-4μm，宽约

0.2-

0.5μm细胞壁特点结核分枝杆菌的细胞壁含有高达60%的脂质，其中包括独特的菌酸（mycolic acid），这种特殊结构使其具有抗酸性（acid-fast），能抵抗酸性脱色剂的作用，是结核菌耐药性的重要原因之一生长特性结核分枝杆菌生长极其缓慢，分裂一代需要12-18小时，远慢于大多数细菌（如大肠杆菌仅需20分钟）这种缓慢生长特性导致培养诊断周期长，也是抗结核治疗需要长期服药的主要原因其他相关菌种结核菌的特殊性质需氧特性结核分枝杆菌是严格需氧菌，偏好高氧环境，这解释了为何肺尖部（氧浓度最高的肺部区域）常是结核病的好发部位该特性也是空洞型肺结核病情往往更为严重的原因之一，因为空洞内氧气充足，有利于结核菌繁殖细胞壁特殊性结核菌的细胞壁极度疏水且结构复杂，含有大量脂质、糖脂和蜡质这种特殊结构导致•对常规染色剂难以染色，需使用特殊的Ziehl-Neelsen抗酸染色法•对消毒剂、抗生素和人体免疫系统的攻击具有极强的抵抗力•在干燥环境中可存活数周至数月，增加了传播风险左图Ziehl-Neelsen染色下的结核分枝杆菌，呈现为红色的抗酸杆菌第二章肺结核的传播与流行病学肺结核主要通过空气传播，其流行特征与社会经济状况、人口密度、医疗卫生条件以及HIV流行情况密切相关本章将详细探讨结核病的传播链、流行病学特征以及全球分布情况，为理解结核病防控策略提供基础结核病的传播受多种因素影响，包括接触时间长短、空间通风条件、患者病情严重程度以及接触者的免疫状态了解这些影响因素，有助于制定针对性的防控措施和接触者筛查策略传播途径飞沫传播患者释放含菌飞沫飞沫悬浮于空气活动性肺结核患者咳嗽、打喷嚏、说话甚至唱这些飞沫核直径小于5微米，能在空气中悬浮歌时，会释放出含有结核菌的飞沫核一次咳数小时，且可随气流传播到距离感染源较远的嗽可产生约3,000个飞沫核，一次打喷嚏可产地方在通风不良的封闭环境中，传播风险显生多达40,000个著增加密切接触风险高吸入肺泡与活动性肺结核患者密切接触（尤其是家庭成健康人吸入含菌飞沫核后，由于其体积极小，员、医护人员）的人群感染风险最高通常需能够绕过上呼吸道防御机制，直接到达肺泡，要长时间近距离接触才会被感染，一般接触很在那里被肺泡巨噬细胞吞噬，开始感染过程少导致传播感染与发病初次感染1结核菌被吸入肺部后，约70-90%的免疫功能正常者能通过天然免疫反应清除入侵的结核菌，不会发生持续感染这部分人即使接触结核菌，也不会出现任何感潜伏感染（）染证据2LTBI约10-30%的接触者会发展为潜伏性结核感染这些人体内存在活的结核菌，但活动性结核被免疫系统控制在肉芽肿内，处于休眠状态潜伏感染者无症状，不具传染性，3但终生携带发病风险约5-10%的潜伏感染者会在生命中的某个时刻发展为活动性结核病其中，一半在感染后1-2年内发病（称为早期进展），另一半可能在数十年后因免疫力下降才发病（称为晚期再激活）影响潜伏感染进展为活动性结核的主要危险因素包括HIV感染（增加20-30倍风险）、糖尿病（增加3倍风险）、吸烟（增加2-3倍风险）、营养不良、硅肺、器官移植、肿瘤、长期使用糖皮质激素或TNF-α抑制剂等免疫抑制剂儿童（尤其是5岁以下）和老年人因免疫系统发育不完善或免疫功能下降，也是结核病的高风险人群了解这些风险因素对识别高危人群和实施针对性预防措施至关重要全球流行现状全球负担根据世界卫生组织（WHO）最新数据•全球约有四分之一人口（约18-20亿人）感染结核菌（潜伏感染）•每年新发活动性结核病例约1000万，其中58%为男性，33%为女性，9%为儿童•每年约有170万人死于结核病，是全球十大死因之一•约有1/3的结核病例未被发现或未报告，构成持续传播的隐形源头地区分布结核病在全球分布不均•印度、中国、印度尼西亚、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国和南非八国占全球病例的2/3•非洲地区虽人口仅占全球13%，但结核发病率和死亡率却占全球25%•中国是全球结核病第三大高负担国，每年新发病例约80-90万与结核的协同感染HIV双重流行的致命叠加诊断挑战HIV和结核病被称为致命双胞胎，它们之间HIV合并结核感染的患者诊断难度更大存在复杂的协同关系HIV通过破坏CD4+T•HIV患者中结核病常表现为非典型或肺淋巴细胞削弱免疫系统，使潜伏性结核感染外结核快速进展为活动性疾病，同时也增加初次感•痰涂片阳性率明显降低（约30-50%，而染后直接发病的风险HIV阴性结核患者为70-80%）•HIV阳性者发展为活动性结核的风险比•结核菌素皮试（PPD）和IGRA试验假阴一般人群高20-30倍性率增高•全球约有10%的结核病例合并HIV感染•影像学表现常不典型，早期常无空洞形•结核病是HIV感染者的首要死因，约占成HIV相关死亡的1/3治疗复杂性HIV/TB合并感染的治疗面临多重挑战•抗结核药物与抗逆转录病毒药物之间存在复杂的药物相互作用•治疗开始后易发生免疫重建炎症综合征（IRIS）•药物副作用叠加，增加不良反应风险•需协调两种疾病的治疗时机和顺序第三章肺结核的临床表现肺结核的临床表现多种多样，从无症状的潜伏感染到严重的全身症状不等症状的出现和严重程度取决于感染部位、细菌负荷、疾病持续时间以及患者的免疫状态准确识别这些临床表现对于早期诊断和及时治疗至关重要需要注意的是，肺结核的症状往往起病缓慢，进展也较慢，这与普通肺炎的急性起病明显不同许多患者在就诊前已有数周至数月的症状史，却因症状不典型或不严重而延误就医医务人员应对长期咳嗽患者保持高度警惕，特别是伴有结核病高风险因素的患者肺外结核约占结核病例的15-20%，可影响几乎所有器官系统，包括淋巴结、胸膜、泌尿生殖系统、骨骼、脑膜、腹膜等了解肺外结核的多样临床表现，对全面把握结核病的诊断同样重要典型症状呼吸系统症状全身症状肺结核最常见的表现是持续性咳嗽，通常超过2-3周咳嗽起初可能是结核病常伴有显著的全身症状，被称为结核毒性症状，包括干咳，随着病情进展可能出现痰液，痰中可能带有血丝或出现咯血•发热通常为低热（

37.5-

38.5°C），具有典型的午后潮热特点，咯血可能是少量的血痰，也可能是大量咯血，后者是结核病的严重并即下午至傍晚体温升高发症•盗汗夜间大量出汗，常导致患者需要更换被褥或衣物患者可能感到胸痛，这通常是由胸膜受累引起的胸痛往往是钝痛或•体重减轻无明显原因的体重下降，通常3-6个月内减轻5-10%体刺痛，随呼吸加重随着病情进展，患者可能出现呼吸困难，尤其是重在大范围肺组织受累或出现胸腔积液时•乏力持续性疲劳感，影响日常活动和工作能力•食欲不振常伴随其他全身症状出现这些全身症状是由结核菌及其代谢产物引起的系统性炎症反应所致，也是结核病俗称肺痨或消耗病的原因需要警惕肺结核的症状与许多其他疾病相似，特别是肺癌、慢性阻塞性肺疾病和其他肺部感染任何持续超过2-3周的咳嗽，尤其是伴有咯血、发热、盗汗和体重减轻的患者，都应考虑结核病可能，及时进行相关检查其他表现非典型肺部症状部分肺结核患者可能表现为•喉结核喉痛、声音嘶哑、吞咽困难•支气管结核哮喘样症状、顽固性咳嗽•胸膜结核胸痛、呼吸困难、胸腔积液肺外结核表现结核可侵犯肺外器官，常见表现包括•淋巴结结核颈部淋巴结肿大、触痛、可形成窦道•骨关节结核关节肿痛、活动受限、脊柱畸形（Potts病）•泌尿生殖系统结核尿频、血尿、腰痛、不孕•中枢神经系统结核头痛、颈强直、意识障碍（结核性脑膜炎）•消化系统结核腹痛、腹泻、腹部包块、腹水•心包结核胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包积液免疫反应性表现部分结核患者可出现免疫介导的临床表现•结节性红斑下肢前部的压痛性红色结节肺外结核可影响多个器官系统，造成多样化的临床表现•关节炎非结核感染性关节炎，多为一过性•结膜炎眼部充血、分泌物增多•Poncet病反应性多关节炎病理变化肉芽肿形成干酪样坏死空洞形成纤维化与钙化结核病的典型病理特征是形成肉芽随着疾病进展，肉芽肿中心区域会当干酪样坏死区域与支气管相通随着疾病进展或治愈过程，结核病肿（结核结节）肉芽肿是机体对发生干酪样坏死，呈现出白色、软时，坏死物排出形成空洞空洞内灶会出现纤维化和钙化纤维化导结核菌的免疫防御反应，中心为干质、类似奶酪的外观（故名干酪样氧气充足，有利于好氧性结核菌大致肺功能不可逆损伤，是结核病后酪样坏死区，周围为上皮样细胞、）这种坏死区域内的结核菌处于量繁殖空洞型肺结核传染性更遗症的主要原因钙化则是机体修巨噬细胞、淋巴细胞和朗格汉斯巨低氧、低pH环境，多进入休眠状强，因为咳嗽时会排出大量结核复的标志，钙化灶内的结核菌通常细胞环绕这种结构试图将结核菌态，对抗结核药物不敏感，是治疗菌同时，空洞内的结核菌数量已死亡然而，部分钙化灶内可能围困起来，防止其扩散难以彻底清除结核菌的原因之一多，更容易产生耐药变异，治疗难仍存在活的结核菌，在免疫功能下度更大降时可能再激活第四章肺结核的诊断方法肺结核的确诊需要综合患者的临床表现、流行病学史、影像学检查和病原学或分子生物学证据由于结核病的多样性和复杂性，单一检查方法往往敏感性或特异性不足，需要多种检查方法互补肺结核诊断的黄金标准是分离培养出结核分枝杆菌，但传统培养需要4-8周，难以满足临床需求近年来，快速分子诊断技术如Xpert MTB/RIF和LAMP等的应用，显著提高了结核病诊断的速度和准确性在资源有限地区，痰涂片抗酸染色仍是结核病诊断的主要方法，但其敏感性有限（约50-60%）因此，对临床高度怀疑结核但痰涂片阴性的患者，不应排除结核病可能，需进行进一步检查耐药结核的早期诊断对指导治疗至关重要基因型和表型药敏试验可确定结核菌对抗结核药物的敏感性，为个体化治疗方案提供依据肺结核的诊断需综合多种检查方法，包括影像学、微生物学和免疫学检测等影像学检查胸部线检查扫描其他影像学检查X CT胸部X线是肺结核筛查和诊断的基本工具，具有普及性高、成高分辨率CT（HRCT）对肺结核的诊断价值远高于常规X线，在特殊情况下，可能需要其他影像学检查本低的优势典型肺结核X线表现包括尤其在以下情况•超声检查用于评估胸腔积液、腹腔结核、浅表淋巴结•好发于上肺野（尤其是肺尖和后段），因该区域氧分压•X线表现不典型但临床高度怀疑结核时结核高•评估复杂病例（如空洞、支气管扩张、胸膜改变）•MRI主要用于中枢神经系统结核、脊柱结核等肺外结核•早期可见斑片状或结节状阴影的诊断•鉴别诊断（如与肺癌、非结核分枝杆菌感染等的鉴别）•进展期可出现空洞、纤维条索及钙化•PET-CT在结核与肺癌等恶性肿瘤的鉴别诊断中有一定•发现早期病变（如树芽征——小支气管内结核病变）价值，但因结核活动性病灶也可摄取18F-FDG，单凭SUV•肺门或纵隔淋巴结肿大（尤见于原发性结核）•评估治疗反应和发现并发症值难以绝对鉴别•胸腔积液（结核性胸膜炎）CT能清晰显示结核病变的精细结构特征，如小叶中心结节、需注意，影像学检查无法确诊结核病，只能提供疑似证据确需注意，X线表现与临床症状严重程度并不总是一致；同时约树芽征、空洞壁厚度和内部结构等，这些特征有助于结核病的诊仍需病原学或分子生物学证据支持同时，影像学改变往往10-15%的活动性肺结核患者X线可能正常或仅有轻微改变诊断和鉴别诊断滞后于临床和微生物学改变，治疗后的影像学改善可能需要数月至数年实验室检测痰涂片抗酸杆菌染色抗酸染色是最简便、快速的结核菌检测方法，常用Ziehl-Neelsen染色法结核菌呈红色杆状，背景呈蓝色•优点简便、快速（1-2小时出结果）、成本低•缺点敏感性低（需痰中含10^4-10^5个/ml菌量才能检出）分子生物学检测•敏感性约50-60%，特异性约98%•连续3次痰检可提高敏感性至80%左右近年来，核酸扩增技术在结核诊断中应用广泛痰涂片阳性提示患者具有传染性，阳性结果的半定量（1+、2+、3+、4+）可反映菌量多少，间接提示传染性强弱Xpert MTB/RIF检测痰培养•自动化实时PCR系统，同时检测结核菌和利福平耐药•敏感性痰涂片阳性者95%，痰涂片阴性者约70%痰培养是结核病诊断的金标准，可在固体（如Löwenstein-Jensen培养基）或液体培养基中进行•特异性约98%•优点敏感性高（可检出10-100个/ml菌量），特异性接近100%•检测时间约2小时•缺点周期长（固体培养4-8周，液体培养2-6周）免疫学检测12结核菌素皮肤试验（）干扰素释放试验（）PPD IGRAPPD是应用最广泛的结核感染筛查方法，通过皮内注射纯化蛋白衍生物IGRA通过测量T细胞对结核特异性抗原的反应来检测结核感染，包括T-（PPD），48-72小时后测量硬结直径SPOT.TB和QuantiFERON-TB两种商品化检测系统•优点简便、成本低、无需特殊设备•优点特异性高（不受BCG接种影响），需单次采血，72小时内出结果•缺点特异性低，BCG接种和非结核分枝杆菌感染可导致假阳性•缺点成本高，需专业实验室支持，仍不能区分潜伏感染和活动性疾病•判读标准≥5mm（免疫功能低下者）；≥10mm（高风险人群）；•敏感性约80-90%，活动性结核患者阴性率仍达10-20%≥15mm（低风险人群）•特异性约95-98%•不能区分潜伏感染和活动性疾病IGRA在BCG普遍接种的国家如中国优于PPD，但在资源有限地区可能难以广泛•免疫功能低下、严重结核、老年人可出现假阴性（约25%的活动性结核患应用同样，IGRA阴性不能排除结核病，尤其在免疫功能低下者者PPD阴性）PPD转阳提示近期感染，但在高发区，解释需谨慎PPD阴性不能排除结核病，尤其是在免疫功能低下者需要强调，无论PPD还是IGRA都不能区分潜伏性结核感染和活动性结核病，也不能预测潜伏感染者发展为活动性结核的风险这些检测在结核病高负担国家的临床诊断价值有限，主要用于低发区的潜伏感染筛查或辅助诊断确诊活动性结核仍需病原学或分子生物学证据其他辅助检查血液学检查特异性抗体检测结核病患者常见的血液学改变包括结核特异性抗体检测方法包括•轻度贫血（慢性病贫血）•抗体检测针对LAM、ESAT-

6、CFP-10等抗原•白细胞计数正常或轻度升高•结核菌脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）尿液检测尤其适用于HIV阳性患者•红细胞沉降率（ESR）增快这些检测敏感性和特异性较为有限，WHO不推荐常规使用但在特定人群（如HIV患者）中，尿•C反应蛋白（CRP）升高LAM检测可作为辅助诊断工具•血清铁蛋白升高这些指标虽然缺乏特异性，但可辅助评估炎症活动程度和治疗反应ESR和CRP通常随治疗有效而逐渐下降组织病理学检查体液分析对可疑结核病灶的组织活检是确诊肺外结核的重要手段结核可引起多种体液异常，如•淋巴结活检颈部淋巴结结核最常见•胸腔积液渗出液，淋巴细胞为主，ADA升高•胸膜活检结核性胸膜炎诊断的重要方法•腹水类似特征，ADA升高（≥40U/L）•经支气管肺活检（TBLB）用于肺内病灶•脑脊液蛋白升高，糖降低，细胞以淋巴细胞为主•其他器官活检根据受累部位决定腺苷脱氨酶（ADA）在结核性胸膜炎、腹膜炎诊断中敏感性约90%，特异性约85%，是重要的辅助诊断指标典型的结核肉芽肿病理表现为干酪样坏死、上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞，结合抗酸染色可提高诊断准确性第五章肺结核的治疗方案结核病治疗的基本原则是采用联合用药、足量服药和全程规律服药这种策略旨在•快速杀灭活跃繁殖的结核菌，减少传染性•防止耐药菌株的出现和选择•彻底清除处于不同生理状态的结核菌，防止复发标准治疗方案通常包括两个阶段强化期（通常2个月）和维持期（通常4个月），共6个月某些特殊情况如骨关节结核、结核性脑膜炎等需要更长疗程治疗过程中需定期随访评估疗效和监测不良反应根据WHO建议，肺结核治疗成功的标准是患者完成全程治疗且痰培养转阴直接观察下服药（DOT）是提高依从性、确保治疗成功的有效策略，特别适用于高风险人群如无家可归者、药物滥用者、既往治疗失败者等肺结核治疗需要合理组合多种抗结核药物，采用足够剂量和疗程标准抗结核药物异烟肼（）利福平（）INH RIF•作用机制抑制结核菌细胞壁合成，杀菌作用•作用机制抑制RNA聚合酶，杀菌作用•常用剂量5mg/kg/天，最大300mg/天•常用剂量10mg/kg/天，最大600mg/天•主要不良反应肝毒性、周围神经病变、皮疹•主要不良反应肝毒性、体液和分泌物橙红色染色•注意事项服用时应补充维生素B6预防神经毒性•注意事项多种药物相互作用，如口服避孕药、抗凝药等吡嗪酰胺（）乙胺丁醇（）PZA EMB•作用机制酸性环境中杀菌，对休眠菌有效•作用机制抑制细胞壁合成，抑菌作用•常用剂量25mg/kg/天，最大2000mg/天•常用剂量15-20mg/kg/天•主要不良反应肝毒性、高尿酸血症、关节痛•主要不良反应视神经炎（红绿色辨别障碍）•注意事项强化期使用，不推荐维持期使用•注意事项定期检查视力，肾功能不全需调整剂量标准治疗方案初治肺结核患者的标准治疗方案为•强化期（2个月）INH+RIF+PZA+EMB•维持期（4个月）INH+RIF用药频率通常为每日一次部分国家/地区采用间歇治疗（每周3次），但WHO更推荐每日治疗，尤其对HIV患者和其他高风险人群药物不良反应监测患者在治疗开始后1-2周、4周和随后每月应监测肝功能出现明显不适症状如恶心、呕吐、腹痛、黄疸等应立即停药并就医视力异常者应停用乙胺丁醇多药耐药结核（）MDR-TB的治疗原则MDR-TBMDR-TB治疗需个体化设计方案，一般原则如下

1.至少使用4-5种患者从未使用过且可能有效的药物

2.尽可能包括一种新型药物（贝达喹啉或德拉马尼）

3.尽可能包括一种注射剂（除非有禁忌）

4.包括一种氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）

5.添加其他口服二线药物至达到有效药物数量常用药物MDR-TB•A组左氧氟沙星/莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺•B组氯法齐明、环丝氨酸/特立齐酮•C组乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺等WHO2020年推荐全口服方案，不再常规推荐使用注射剂，以减少毒性反应（特别是不可逆的听力损伤）新型短程方案WHO近期推荐的MDR-TB短程方案（9-12个月）•适用于无氟喹诺酮耐药的MDR-TB患者•方案组成贝达喹啉6个月+左氧氟沙星+氯法齐明+乙胺丁醇+利奈唑胺+吡嗪酰胺•较传统18-24个月方案显著缩短疗程治疗依从性的重要性按时服药的挑战结核病治疗面临的最大挑战之一是长期服药的依从性问题患者在症状缓解后常自行减药或停药，导致治疗失败和耐药菌株产生全球约有20-50%的结核患者未能完成全程治疗不规律服药的后果不规律服药可导致•治疗失败症状持续或复发•耐药菌株选择性增殖•传染期延长，增加社区传播风险•疾病复发和反复治疗•长期并发症和后遗症增加提高依从性的策略提高结核病治疗依从性的关键策略包括

1.直接观察下服药（DOT）由医护人员或经培训的社区工作者监督患者服药

2.固定剂量复合制剂将多种药物合并为一片，减少服药复杂性

3.患者教育确保患者理解疾病和治疗的重要性

4.定期随访及时发现和解决治疗中的问题

5.社会支持提供物质和心理支持，减轻患者负担中国结核病控制规划采用以患者为中心的结核病治疗管理模式，包括定点医疗机构诊治、分级管理、规范治疗和全程督导服药基层医疗卫生机构和村（居）委会是患者治疗管理的重要支持力量，负责患者随访、督导服药和健康教育等工作第六章肺结核的预防与控制结核病的预防与控制是一项系统工程，需要综合多种策略，包括接种BCG疫苗、早期发现和治疗活动性结核病患者、预防性治疗高风险人群、加强感染控制等有效的结核病控制不仅需要医疗系统的参与，还需要社会各部门的协作结核病控制的全球策略框架是WHO提出的终止结核战略，目标是到2035年将结核发病率降低90%，死亡率降低95%，并消除结核病给家庭带来的灾难性经济负担该战略的三大支柱是整合以患者为中心的护理和预防、大胆的政策和支持系统、加强创新和研究中国的结核病防控策略遵循全球框架，同时结合国情，形成了具有中国特色的结核病控制模式随着中国社会经济的发展和医疗卫生体系的完善，结核病防控取得了显著成效，但仍面临耐药结核、贫困地区控制能力薄弱等挑战预防措施卡介苗（）接种早期发现和规范治疗潜伏感染的预防性治疗BCG卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）是目前唯早期诊断和规范治疗活动性结核患者是控制结核传播对结核菌潜伏感染（LTBI）者进行预防性治疗，可显一可用于预防结核病的疫苗，是经减毒的牛型结核分的最有效手段著降低其发展为活动性结核的风险枝杆菌株•主动筛查对高风险人群（如HIV感染者、密切•目标人群HIV感染者、5岁以下儿童密切接触•接种对象在结核病高发地区，WHO建议对所有接触者、医务人员等）进行定期筛查者、器官移植者等高风险LTBI人群新生儿尽早接种•症状监测对有持续咳嗽超过2周的人群进行结•常用方案•接种方式通常在左上臂皮内注射

0.1ml核病筛查•异烟肼单药每日300mg，持续6-9个月•保护效果•规范治疗确保确诊患者接受全程规范治疗，减•异烟肼+利福喷丁每周一次，持续3个月少传染源•对儿童严重结核（如结核性脑膜炎、播散性•利福平单药每日600mg，持续4个月结核）保护率约80%•治疗管理加强患者治疗随访和管理，确保治疗•预防效果可降低60-90%的发病风险成功•对成人肺结核保护效果有限，约0-80%，平在结核病高负担国家，由于资源限制，通常只对高风均约50%一个痰涂片阳性的活动性肺结核患者若不治疗，每年险人群进行LTBI筛查和预防性治疗在低发国家，•保护期限不确定，可能随年龄增长而减弱可感染10-15人因此，及时发现和治疗这些传染源对LTBI管理是结核病消除策略的重要组成部分控制结核传播至关重要•禁忌症HIV感染婴儿（有免疫抑制症状）、严重复合免疫缺陷、妊娠期•不良反应局部溃疡、区域淋巴结炎、卡介苗疫苗病（极罕见）中国自1950年代开始在新生儿中广泛接种BCG，覆盖率超过95%，是结核病高危人群保护的重要措施公共卫生策略环境与工程控制环境控制措施旨在减少空气中结核菌的浓度，降低传播风险•自然通风开窗通风是最简单有效的方法，尤其在资源有限地区•机械通风确保空气流向从清洁区域到污染区域•紫外线消毒上部空间紫外线灯能有效杀灭空气中的结核菌•高效空气过滤HEPA过滤器可去除空气中的结核菌•负压隔离医院结核病房应保持负压，防止空气外溢感染控制策略医疗机构结核病感染控制的层级策略包括

1.行政管理措施•制定感染控制政策和程序•对医务人员进行培训•早期识别和隔离疑似患者•促进咳嗽礼仪和呼吸卫生

2.环境控制措施结核病隔离病房采用负压系统，防止空气中结核菌扩散•确保足够的通风•适当使用紫外线消毒•合理设计患者流动路线

3.个人防护措施•医务人员使用N95口罩•结核患者佩戴外科口罩•定期体检和健康监测健康教育与社区参与提高公众对结核病的认识和正确态度是控制结核传播的重要环节健康教育应覆盖结核病的症状、传播途径、预防方法和治疗必要性等内容社区参与可增强结核病防控的可持续性和有效性，尤其在农村和贫困地区结核病防治中的挑战资源有限地区的挑战耐药结核增多诊断技术局限全球约95%的结核病例和死亡发生在低收入和中等收入国家，这些地区常面临耐药结核菌株的出现和传播是全球结核现有结核诊断技术存在明显局限痰涂医疗资源不足、诊断设施有限、药物供控制的严峻挑战MDR-TB和XDR-TB治片敏感性低、培养周期长、分子检测成应不稳定等问题改善基础医疗卫生服疗难度大、成本高、成功率低耐药结本高、缺乏能区分活动性和潜伏感染的务可及性、培训基层医务人员、推广适核主要源于不规范治疗、药物质量不佳快速诊断工具这些限制导致全球约三宜技术和增加结核病防控投入是这些地和患者依从性差等因素解决耐药结核分之一的结核病例未被诊断或报告开结核双重流行问题需要加强药敏检测能力建设、开发区的优先策略发准确、快速、简便、低成本的诊断技预防工具有限HIV/新药、确保规范治疗和提高患者依从术是提高病例发现率的关键HIV感染削弱免疫系统，显著增加结核性BCG疫苗对成人肺结核的保护效果有发病风险在非洲高HIV流行区，结核限，且目前缺乏更有效的新型疫苗潜病例中30-80%合并HIV感染HIV/结核伏感染治疗方案需服药时间长，依从性双重感染的诊断复杂，治疗面临药物相差开发更有效的疫苗和更简便的潜伏互作用、重叠毒性和免疫重建炎症综合感染治疗方案是未来研究的重点方向，征等挑战整合HIV和结核服务是应对有望从根本上降低结核病负担这一挑战的关键策略典型病例分享病例背景某地级市在2019年发现一个多发耐药结核的社区，调查发现12名患者感染了相同耐药谱的结核菌株（对异烟肼、利福平和乙胺丁醇耐药），提示可能存在社区传播流行病学调查通过分子流行病学调查和社会网络分析，确定了一位初始患者（45岁男性，慢性咳嗽2年，曾多次接受不规范治疗）该患者工作的小型工厂环境通风不良，是传播的主要场所临床处置对所有病例采取以下措施

1.基于药敏结果制定个体化治疗方案，包括贝达喹啉、左氧氟沙星、利奈唑胺、环丝氨酸和丙硫异烟胺同一患者治疗前（左）和治疗6个月后（右）的胸片对比，可见空洞愈合和病灶明显吸收

2.密切监测治疗反应和不良反应

3.加强患者管理，实施直接观察下服药（DOT）

4.对密切接触者进行筛查和随访治疗结果经过18个月规范治疗，11名患者（

91.7%）成功治愈，1名患者因严重肝损伤中断治疗后失访治疗成功患者的影像学检查显示病灶明显吸收，临床症状完全消失经验教训该病例群集提示

①早期发现和规范治疗对阻断耐药结核传播至关重要；

②工作场所环境改善是预防结核传播的重要措施；

③基于药敏试验的个体化治疗是MDR-TB治疗成功的关键；

④加强患者管理和随访可显著提高治疗成功率未来展望新型抗结核药物近年来，结核病治疗领域出现了几种具有革命性意义的新药•贝达喹啉（Bedaquiline）首个被批准的新机制抗结核药物，抑制结核菌ATP合成酶•德拉马尼（Delamanid）抑制结核菌细胞壁合成的新型药物•普托马尼（Pretomanid）与贝达喹啉和利奈唑胺联用（BPaL方案）可在6个月内治愈高达90%的XDR-TB此外，多种新药如TBAJ-

876、Q

203、SQ109等正处于不同临床试验阶段，有望为结核治疗带来更多选择简化和缩短的治疗方案也在积极研究中，如4个月利福喷丁方案已被证明对药敏结核非劣效于标准6个月方案分子诊断技术的普及结核诊断领域正经历快速技术革新•全自动核酸扩增系统如Xpert MTB/RIF Ultra提供了更高敏感性•便携式分子诊断设备如Truenat MTB使分子检测可在基层医疗机构实施•全自动化液体培养系统缩短了培养时间至1-2周•全基因组测序技术能快速提供全面耐药谱信息•基于尿液和呼出气体的无创检测方法正在开发中这些技术进步有望显著提高结核病的诊断率，特别是在资源有限地区和儿童、HIV感染者等特殊人群中随着成本降低和技术简化，这些先进诊断工具将逐步普及到全球更多地区全球结核病消除目标世界卫生组织终止结核战略设定了雄心勃勃的目标•到2035年，与2015年相比•结核发病率降低90%（10/10万）•结核死亡率降低95%•消除结核病给家庭带来的灾难性经济负担•中期里程碑（2025年）•结核发病率降低50%（55/10万）•结核死亡率降低75%实现这些目标需要加速技术创新、强化卫生系统、提高政治承诺和增加资金投入关键行动包括扩大现有有效干预措施覆盖面、促进跨部门合作、加强社区参与和加速研发创新工具虽然挑战重大，但通过全球共同努力，终结结核流行的目标是可以实现的总结与行动呼吁肺结核古老而持续的威胁早发现、早治疗是关键尽管人类与结核病的斗争已有数千年历史，它仍然结核病防控的核心策略是及时发现和规范治疗传染是全球最致命的传染病之一，每年导致约170万人源任何持续咳嗽超过2周的人都应考虑结核病可死亡结核是一种可防可治的疾病，但由于诊断延能，及时就医检查医疗机构应提高警惕性，对可误、治疗不规范、耐药菌株出现等因素，其控制仍疑症状患者进行有针对性的检查，争取早诊断、早面临重大挑战治疗结核不仅是医疗问题，更是社会问题贫困、营养规范治疗同样重要结核病必须采用联合用药、足不良、人口密集居住、医疗资源不足等因素都助长量服药和全程规律服药的原则不规范治疗不仅会了结核的传播这意味着结核病控制需要综合社会导致个体治疗失败，还会产生耐药菌株，威胁公共经济和医疗卫生措施，需要政府、医疗机构、社区卫生安全患者治疗管理和支持服务对确保治疗成和个人的共同参与功至关重要共同行动，终结结核终结结核流行需要全社会共同努力•政府增加结核病防控投入，完善医疗保障制度，减轻患者经济负担•医疗机构提高诊断能力，规范治疗流程，加强感染控制•科研机构研发新型诊断工具、药物和疫苗•社区组织参与健康教育，减少歧视，支持患者完成治疗•公众了解结核病知识，出现可疑症状及时就医，支持结核病患者通过各方协作，我们有能力终结结核病这一古老疾病的威胁，创造一个无结核病的世界。