职工门诊统筹培训课件

职工门诊统筹培训课件尊敬的各位领导、各位同事欢迎参加职工门诊统筹改革培训本次培训将详细解读门诊统筹政策背景、制度框架、操作流程、风险防范和服务提升等重要内容，帮助大家全面理解和准确把握这项惠民政策第一章职工门诊统筹改革背景与意义职工门诊统筹改革是我国医疗保障制度发展的重要一步，标志着医保制度从保大病向保大小病转变，体现了以人民健康为中心的发展理念本章将介绍职工门诊统筹改革的历史背景、政策依据和现实意义，帮助大家理解这项改革的重要性和必要性医保制度是民生工程，关系到每一位参保人的切身利益门诊统筹改革通过扩大保障范围、优化资源配置、提高资金使用效率，将有效提升医保制度的公平性和可持续性改革缘起医保制度的历史演变年职工医保制度建立11998我国职工医保制度正式建立，实行社会统筹与个人账户相结合的模式个人账户主要用于支付门诊费用和购药，统筹基金主要用于住院费用报销2年代医保体系逐步完善2000这一阶段，医保制度重点解决保大病问题，对参保职工的重大随着城镇居民医保、新农合等制度的建立，我国基本形成了全民疾病住院费用提供了基本保障医保体系但个人账户保障门诊购药的模式逐渐显现不足，难以满足参保人员日益增长的医疗服务需求年代深化医改探索32010部分地区开始探索门诊统筹，将一些门诊费用纳入统筹基金支付范围随着人口老龄化加速和慢性病发病率上升，门诊医疗费用占比不断提高，医保制度面临新的挑战42021年全面推进门诊统筹改革国家正式启动职工医保门诊统筹改革，目标是解决门诊保障不足问题，提升医保统筹效能，实现从以个人账户为主向以统筹基金为主的转变政策依据与指导文件国家层面省级层面国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗四川省人民政府办公厅《关于建立健全职工保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办发〔2021〕14号）法》（川办发〔2021〕85号）•明确提出建立职工医保门诊共济保障机•结合四川省实际，制定省内职工医保门制的总体要求和基本原则诊共济保障实施细则•要求逐步将门诊费用纳入统筹基金支付•明确门诊共济保障范围、报销比例、个范围，改革个人账户人账户调整方案等•强调保障基本，突出共济，促进公平，•设置过渡期，平稳推进改革实施提高效率具体实施四川省医疗保障局《四川省职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（川医保规〔2022〕14号）•详细规定门诊统筹的具体实施办法和操作流程•明确两病门诊用药保障的备案管理和待遇标准•规范个人账户使用范围和管理要求改革的现实意义个人账户优化保障能力提升减轻个人账户压力，提升参保人员就医便利性门诊费用纳入统筹基金支付，拓展了医保保障范围，提高了保障水平•个人账户可用于支付家庭成员医疗费用•普通门诊医疗费用获得基本保障•参保人无需担心门诊费用全部由个人账户•减轻了参保人员门诊就医负担承担•提高了医保基金使用效率•医保电子凭证便捷使用，提升服务体验数字医保发展资源配置优化推动互联网+医疗服务，提升医保服务智能促进医疗资源合理配置，推动医疗服务高质量化水平发展•互联网医疗服务纳入医保支付范围•引导患者合理选择医疗机构就医•电子处方流转和网订店取服务便利参保•促进医疗机构提高服务质量和效率人•有助于构建分级诊疗体系•数字技术赋能医保管理和服务第二章职工门诊统筹制度框架职工门诊统筹制度是在现有职工医保制度基础上的重要改革，保持了制度的连续性和稳定性，同时引入了新的保障机制和管理模式本章将介绍职工门诊统筹的基本内容、个人账户改革要点以及门诊报销待遇优先顺序，帮助大家全面了解门诊统筹制度框架，为后续实操打下基础门诊统筹制度设计遵循保障基本、权责对等、循序渐进的原则，建立了以统筹基金为主、个人账户为辅的门诊保障机制，实现了医保基金的互助共济功能最大化门诊统筹的基本内容12两病门诊用药保障普通门诊医疗服务保障定点零售药店购药保障对高血压、糖尿病两种慢性病提供门诊用药保障•参保人需进行两病门诊用药备案门诊统筹覆盖定点医疗机构普通门诊医疗服务费用，将定点零售药店购药费用纳入门诊统筹保障范围包括•享受较高的报销比例和支付限额•凭医生处方在定点零售药店购买药品可获报销•可在基层医疗机构享受长处方服务•挂号费、诊察费、检查费、治疗费等•支持电子处方流转和网订店取等便民服务•门诊手术及门诊特殊检查治疗费用•加强药品使用监管，促进合理用药两病门诊用药保障是慢性病管理的重要举措，有助于提高慢性病患者的用药依从性，降低疾病并发症风险•按规定纳入医保支付范围的药品和医用耗材费用按照不同级别医疗机构设置差异化报销比例和支付限额，引导合理就医3互联网医疗服务探索探索将符合规定的互联网医疗服务纳入医保支付范围•互联网医院提供的复诊服务可享受医保报销•电子处方流转至定点药店可实现医保结算•促进线上线下一体化医疗服务体系建设个人账户改革要点个人账户余额查询与管理电子医保凭证绑定与使用个人账户使用范围调整参保人可通过多种渠道查询个人账户余额电子医保凭证是参保人身份识别和结算的电子凭证个人账户使用范围进一步拓展•医保电子凭证APP实时查询•通过医保APP或微信、支付宝等平台激活•可用于支付本人在定点医疗机构的医疗费用•医保官方网站在线查询•支持扫码就医、刷脸就医等便捷方式•可用于支付本人在定点零售药店购买药品、医用耗材等费用•医保服务大厅现场查询•一人一码，全国通用，安全可靠•可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的•银行ATM机或自助终端查询电子医保凭证是门诊统筹实施的重要支撑，参保人应及时医疗费用激活并正确使用个人账户资金按月计入，可累计结转，可用于支付多种医•可用于支付家庭成员购买商业健康保险的费用疗相关费用个人账户共济功能增强，更好地满足家庭医疗保障需求门诊报销待遇优先顺序定点零售药店购药费用纳入保障定点医疗机构门诊费用优先报销参保人凭处方在定点零售药店购药的费用，纳入门诊统筹基金支付范围参保人在定点医疗机构门诊就医产生的医疗费用，优先通过门诊统筹基金按规定比•处方药购药需提供医生处方（纸质或电子处方）例报销•非处方药可直接使用个人账户支付•不同级别医疗机构设置差异化报销比例三级医院报销比例较低，基层医疗机•支持互联网+医药服务模式，实现线上问诊、线下配药的医保结算构报销比例较高•设置年度最高支付限额，超过限额的部分由个人账户或个人现金支付•鼓励参保人优先选择基层医疗机构就医，促进分级诊疗制度建设个人账户支付自付部分两病门诊用药备案及待遇说明经门诊统筹基金报销后的个人自付部分，可由个人账户支付高血压、糖尿病患者完成备案后，可享受更优惠的门诊用药保障待遇•先由统筹基金按规定比例支付，再由个人账户或个人现金支付剩余部分•备案流程持诊断证明到医保经办机构或通过线上平台进行备案•个人账户不足的，可由个人现金支付•报销待遇报销比例高于普通门诊，年度支付限额单独核算•支持多种支付方式，包括医保电子凭证、银行卡、移动支付等•长处方政策可一次性开具不超过3个月用量的药品处方第三章门诊统筹操作流程详解门诊统筹改革后，参保人员的就医结算流程发生了一定变化本章将详细介绍门诊统筹下的各项操作流程，包括参保人员就医流程、医疗机构与药店结算流程以及个人账户查询与使用等内容掌握这些操作流程，对于指导参保人员正确就医、帮助医疗机构准确结算、提升医保服务质量具有重要意义只有流程顺畅，才能确保政策有效落地，让参保人员真正享受到改革红利参保人员门诊就医流程持医保电子凭证就医门诊诊疗参保人可使用医保电子凭证在定点医疗机构就医参保人在定点医疗机构进行门诊诊疗•出示医保电子凭证（APP扫码或刷脸识别）•挂号、就诊、开具处方•医疗机构识别参保人身份信息•接受检查、治疗等医疗服务•系统自动校验参保资格和待遇状态•医生记录诊疗信息并开具处方也可使用实体医保卡就医，效果相同诊疗过程中产生的费用将记入医保信息系统门诊费用即时结算与报销处方外配就医结束后，参保人进行费用结算如需在定点零售药店购药•系统自动识别医保目录内外费用•医生开具处方（纸质或电子处方）•统筹基金按规定比例实时结算报销部分•持处方到定点零售药店购药•个人账户或个人现金支付剩余自付部分•出示医保电子凭证，进行医保结算结算完成后，参保人获得费用清单和报销凭证支持电子处方流转和网订店取等便民服务特殊情况说明参保人员注意事项两病门诊用药完成备案的高血压、糖尿病患者，可享受较高的报销比例和长处方政策•就医前确认医疗机构是否为定点医疗机构年度限额控制门诊统筹基金报销设有年度最高支付限额，超过限额的部分由个人账户或个人现金支付•了解不同级别医疗机构的报销比例差异特殊人群照顾对特殊困难人员、重症患者等群体，可按规定享受相应的倾斜政策•保管好就医资料和结算凭证•及时激活并正确使用医保电子凭证•合理选择就医机构，优先基层首诊医疗机构与药店结算流程电子处方流转与网订店取服务定点医疗机构门诊费用结算定点医疗机构门诊费用结算流程

1.识别参保人身份信息，确认参保资格

2.录入医疗服务项目和费用信息

3.系统自动区分医保目录内外费用

4.按规定比例计算统筹基金支付金额和个人自付金额

5.向参保人收取个人自付部分

6.生成结算凭证，完成即时结算定点医疗机构定期与医保经办机构进行费用清算，确保资金及时划拨定点零售药店购药费用结算定点零售药店购药费用结算流程

1.核验参保人处方（纸质或电子处方）

2.确认药品是否在医保支付范围内电子处方流转是门诊统筹改革的重要创新

3.识别参保人身份信息，确认参保资格•医生在医疗机构开具电子处方

4.录入药品信息和费用•处方信息通过平台安全传输到定点药店

5.系统计算统筹基金支付金额和个人自付金额•参保人可在线选择药店并下单

6.向参保人收取个人自付部分•药店准备药品，参保人到店取药并结算

7.生成结算凭证，完成即时结算•也可选择药品配送服务处方药需验证处方的真实性和有效性，非处方药可直接使用个人账户支付网订店取服务优势•减少排队等待时间•提高药品调配效率•保障处方用药安全•便利参保人就医购药个人账户余额查询与使用示范通过医保APP查询余额通过官网查询余额个人账户资金合理使用建议使用医保电子凭证APP查询个人账户余额步骤使用医保官方网站查询个人账户余额步骤个人账户资金使用建议

1.下载并安装医保电子凭证APP

1.访问当地医保局官方网站•优先用于支付门诊统筹后的个人自付部分

2.注册并实名认证账号

2.进入个人医保信息查询页面•可用于支付家庭成员的医疗费用

3.绑定本人医保卡信息

3.使用身份证号和密码登录•可用于购买商业健康保险

4.在APP首页或我的医保页面查看个人账户余额

4.或使用医保电子凭证扫码登录•合理规划使用，避免资金闲置

5.可查询近期账户收支明细

5.在个人中心查看账户余额和使用明细•保管好医保卡和密码，防止账户被盗用医保APP还提供政策查询、待遇计算、线上办理等多项服务官网还提供政策解读、表格下载等服务，方便参保人了解医保政策个人账户资金具有专款专用性质，不得用于支付非医疗相关费用绑定门诊共济账户操作步骤参保人需要绑定门诊共济账户才能享受门诊统筹待遇，具体步骤如下

1.打开医保电子凭证APP或微信、支付宝医保服务入口

2.进入门诊共济或门诊统筹服务模块

3.按提示填写个人信息并上传必要证件照片

4.选择绑定的银行卡或支付账户

5.设置支付密码并确认绑定

6.系统验证通过后，完成绑定绑定成功后，参保人在门诊就医时可自动享受门诊统筹待遇，无需额外操作第四章风险防范与舆情应对职工门诊统筹改革涉及面广、政策性强，直接关系到广大参保人员的切身利益，实施过程中可能面临各种风险和挑战做好风险防范和舆情应对工作，对于保障改革平稳实施具有重要意义本章将介绍改革风险防范工作机制、舆情监测与应急处置措施以及典型风险案例与教训，帮助大家提高风险防控意识和舆情应对能力，确保改革工作顺利推进改革风险防范工作机制统一领导，分级负责建立由医保部门牵头，人社、卫健、财政等多部门参与的工作协调机制•成立风险防范工作专班，定期研判形势•建立部门协调联动机制，形成工作合力•明确责任分工，落实工作责任加强政策宣传，正向引导多渠道、多形式开展政策宣传工作•编制统一宣传口径和问答手册•制作通俗易懂的宣传材料•利用传统媒体和新媒体开展宣传•组织基层宣讲，面对面解答疑问重点人群分类管理对不同人群采取分类管理措施•退休人员加强政策解读，设置过渡期待遇•慢性病患者做好两病门诊用药备案•高频次门诊就医人员提供个性化政策咨询•困难群体实施倾斜保障政策动态风险监测建立风险监测预警机制•定期分析门诊统筹运行数据•设置风险监测指标体系•开展参保人满意度调查•及时发现并处置风险隐患应急处置预案制定完善的应急处置预案•明确应急响应等级和处置流程•组建应急处置队伍•定期开展应急演练•建立快速响应机制信息系统保障强化信息系统支撑•确保医保信息系统稳定运行•做好系统切换和数据迁移舆情监测与应急处置舆情应对工作流程关键时间节点舆情监控加强重点时段舆情监测•政策文件发布期密切关注社会反响•系统切换期监控系统运行情况和用户反馈•政策实施初期关注参保人适应情况•年度待遇调整期防范不实传言扩散负面信息预警与及时回应建立负面舆情快速响应机制•设置舆情预警阈值和响应等级•组建专业舆情分析和回应团队•制定统一口径的回应模板•做到及时、准确、有效回应信访疏导与突发事件快速处置做好群众信访工作•设立专门的信访接待窗口•畅通投诉渠道，及时回应群众诉求•分类处理信访问题，及时化解矛盾•对突发事件快速响应，妥善处置舆情监测全面监测各类媒体平台信息，包括•传统媒体报道•社交媒体讨论•政务平台留言•医保热线反馈研判分析对舆情信息进行分类研判•确定真实性和影响范围典型风险案例与教训个人账户误解引发投诉医疗机构结算异常风险退休人员政策理解难点及应对案例某市在实施门诊统筹改革初期，部分参保人员案例某地在门诊统筹系统切换当天，出现医疗机构案例某省退休人员对门诊统筹改革后个人账户计入发现个人账户资金计入减少，误认为是医保待遇降低，无法正常结算的情况，导致参保人员就医受阻，引发不减少反应强烈，认为降低了退休人员待遇，引发不满情引发集中投诉满绪问题分析问题分析问题分析•政策宣传不到位，参保人对改革内容理解不清•系统切换准备不充分，测试不到位•退休人员是门诊就医高频群体，对政策变化敏感•未充分说明个人账户调整与门诊统筹的关系•医疗机构操作人员培训不足•未充分考虑退休人员的接受习惯和信息获取方式•宣传强调减少而非优化配置，引发误解•应急预案不完善，无法及时响应•配套保障措施宣传不到位应对措施应对措施应对措施•加强政策解读，说明个人账户调整是为了建立门•启动应急预案，允许医疗机构先行垫付，后期补•设置政策过渡期，逐步调整退休人员个人账户计诊统筹结算入比例•通过案例对比，展示改革前后参保人实际受益情•紧急派技术人员现场处理系统问题•针对退休人员开展专题宣讲，着重解释门诊统筹况的保障功能•加强与参保人员沟通，做好解释工作•开展面对面政策宣讲，解答疑问•通过社区、老年大学等渠道，发放通俗易懂的宣教训启示系统切换是关键环节，需充分测试、分批传材料教训启示政策宣传要全面、准确、通俗易懂，注重实施，并做好应急预案，确保系统平稳过渡宣传方式和表述方法，避免片面解读引发误解教训启示退休人员是重点保障群体，需采取针对性措施，加强政策解读和过渡期安排，确保待遇平稳过渡第五章宣传培训与服务提升宣传培训是门诊统筹改革顺利实施的重要保障，服务提升是改革成效的直接体现本章将介绍宣传培训策略、便民服务创新举措以及参保人员服务体验优化等内容，帮助大家全面了解如何做好宣传培训和服务提升工作只有让参保人员充分了解政策内容和操作流程，才能正确享受政策待遇；只有不断创新服务举措，优化服务体验，才能让参保人员真切感受到改革带来的便利和实惠宣传培训策略统一培训课件分级培训制作标准化培训材料采取分层分级培训策略•编制详细的政策解读课件•先培训业务骨干，再由骨干培训基层人员•制作通俗易懂的操作指南•对医保经办人员进行政策和业务培训•编写常见问题解答手册•对医疗机构和药店工作人员进行操作培训•确保各级培训口径一致•对参保单位经办人进行政策宣讲热线咨询单位覆盖加强热线咨询服务全面覆盖各类参保单位•设立专门的政策咨询热线•针对机关事业单位开展专题培训•培训热线人员，确保解答准确•组织企业人力资源部门参加政策宣讲•制定标准化应答口径•发放宣传材料到各参保单位•定期总结热点问题，有针对性地加强宣传•建立单位联络员制度媒体传播社区宣传充分利用各类媒体平台深入社区开展宣传活动•在报纸、电视等传统媒体发布政策解读•在社区设立医保政策宣传点•通过官方网站、微信公众号发布权威信息•组织医保政策进社区宣讲活动•制作短视频、图解等新媒体内容•利用社区宣传栏展示政策要点•开设医保政策专家访谈节目•针对老年人开展面对面宣讲便民服务创新举措医保信息系统调试与稳定运行扩大定点医疗机构和药店范围推进互联网医疗服务和电子处方+确保信息系统稳定可靠拓展服务网络，提升便利性发展线上医疗服务新模式•系统升级优化，提高处理能力•降低定点准入门槛，扩大定点范围•支持互联网医院开展复诊服务•数据安全保障，防止信息泄露•优化定点分布，实现区域均衡覆盖•推进电子处方流转平台建设•系统容灾备份，确保业务连续性•推动药店连锁化、规模化发展•发展网订店取和药品配送服务•定期开展系统压力测试•加强定点机构服务能力建设•实现线上问诊与医保结算衔接•建立系统运维响应机制•规范定点机构服务行为•加强互联网医疗服务监管智能化服务举措特殊人群服务医保自助终端在医疗机构、社区、药店等场所设置自助终端，实现查询、结算等功能老年人服务通道设置老年人专用窗口和绿色通道人脸识别认证推广人脸识别技术，简化身份认证流程助老服务提供面对面指导和帮扶，解决老年人操作难题智能客服系统开发智能客服机器人，提供24小时在线咨询服务上门服务对行动不便的参保人提供上门服务移动支付对接支持微信、支付宝等多种支付方式，实现医保支付便捷化语音引导系统针对视力障碍人士开发语音引导服务参保人员服务体验优化移动支付与线上线下服务融合推进互联网+医保服务模式•医保电子凭证应用场景拓展•支持多种移动支付方式•开发医保移动服务APP•实现线上预约、线下就医的无缝衔接•推动医保服务与健康管理融合参保人员政策咨询与解答机制完善政策咨询服务体系•设立专门的政策咨询窗口和热线•开发智能咨询系统，提供在线解答•编制通俗易懂的政策问答手册•定期举办政策宣讲和咨询活动•建立政策解读专家团队便民门诊设置与流程优化优化就医流程，提升服务体验•设置医保便民服务窗口•简化就医报销流程•推行一站式结算服务•设置自助服务区，配备引导人员•延长服务时间，提供错峰服务92%95%98%参保人满意度目标政策知晓度目标服务可及性目标通过服务优化，提高参保人员满意度，力争达到92%以上的满意率定期开展满意加强政策宣传，提高参保人政策知晓度，确保95%以上的参保人了解门诊统筹政扩大服务网络覆盖面，提高服务可及性，确保98%以上的参保人能够便捷获取医保度调查，了解参保人需求，持续改进服务质量策通过多渠道宣传，让政策深入人心服务缩小城乡差距，促进服务均等化第六章典型案例分享与经验总结门诊统筹改革在全国各地已经取得了一定成效，涌现出一批典型案例和成功经验本章将介绍四川省职工门诊共济保障改革实践、双江自治县风险防范与处置经验以及其他地区门诊统筹创新案例，帮助大家了解各地的实践经验和创新做法通过案例分享和经验总结，可以相互借鉴、取长补短，不断完善本地区的门诊统筹改革工作，提高改革的针对性和实效性四川省职工门诊共济保障改革实践改革实施背景与政策亮点四川省作为全国医保改革的先行区之一，积极推进职工门诊共济保障机制建设，取得了显著成效实施背景•四川省参保职工2300万人，门诊就医需求大•个人账户资金使用效率不高，互助共济功能弱•门诊医疗费用负担重，特别是慢性病患者政策亮点•差异化报销比例一级医疗机构70%，二级65%，三级60%•个人账户使用范围扩大可用于配偶、父母、子女医疗费用•过渡期安排退休人员个人账户计入比例逐步调整，确保平稳过渡•智能监控系统建立门诊医疗服务智能监控系统，防范欺诈风险实施效果改革实施一年来，四川省门诊统筹工作取得明显成效•参保人门诊医疗费用负担减轻约15%•两病门诊用药保障覆盖180万慢性病患者•医保基金使用效率提高12%•参保人满意度达到90%以上两病门诊用药保障具体操作患者备案定点就医两病患者备案流程患者在定点医疗机构就医

1.患者持三级以上医院诊断证明到社区卫生服务中心备案

1.患者可选择1-2家定点医疗机构作为长期就医机构

2.或通过医保APP线上提交备案申请

2.优先在基层医疗机构就诊，享受较高报销比例

3.医保经办机构审核备案信息

3.医生根据患者病情开具处方

4.审核通过后，患者获得两病门诊用药资格

4.支持开具不超过3个月用量的长处方双江自治县风险防范与处置经验分类管理特殊群体，精准施策针对不同人群采取差异化管理措施，特别关注可能受改革影响较大的群体•建立退休人员政策过渡期，保障待遇平稳过渡•对高血压、糖尿病患者开展集中宣传和培训•对经济困难参保人设立医疗救助绿色通道•对高频次门诊就医人员提供个性化政策咨询成立专班统筹风险防范多渠道宣传与舆情引导成效显著双江自治县在推进门诊统筹改革中，成立了由县领导牵头，医保、人社、卫健、财政等多部门参与的工作专班，统筹协调风险防范工作双江自治县创新宣传方式，多渠道开展政策宣传，取得了良好效果•建立周例会制度，定期研判形势•编制双语宣传材料（汉语和少数民族语言）•制定详细的风险应对预案•组建宣讲队深入乡镇、社区、企业开展宣讲•明确部门职责和工作流程•利用农村大喇叭、集市宣传等传统方式•加强部门协调和信息共享特色做法与成效医保知识大喇叭在农村地区利用广播设备，定时播放医保政策解读，覆盖95%以上的行政村医保服务进社区组建医保服务队，定期进社区开展政策宣讲和咨询服务，特别关注老年人群体医保明白卡为参保人发放医保明白卡，卡片正面印有政策要点，背面印有报销比例和限额标准，方便参保人随身携带查阅线上线下协同建立微信公众号、QQ群等线上渠道，与线下服务相结合，形成全方位服务网络显著成效通过一系列措施，双江自治县门诊统筹改革平稳实施，未发生集体上访和重大舆情事件，参保人满意度达到92%其他地区门诊统筹创新案例大连市智能化门诊共济服务体系浙江省医保电子票据区块链应用山东省基层医保服务便民举措大连市打造智能化门诊共济服务体系浙江省创新应用区块链技术，解决医保电子票据问题山东省创新基层医保服务模式智能医保服务平台集门诊统筹政策查询、待遇计算、结算查询等功能于一体区块链电子票据将门诊医疗费用票据上链存储，确保不可篡改村级医保服务点在乡镇卫生院和村卫生室设立医保服务点票据共享机制医保、医疗机构、财政等部门实现票据信息共享流动医保车配备移动医保服务车，定期下乡提供服务医保电子地图参保人可通过APP查询周边定点医疗机构和药店移动查验平台参保人可通过手机APP查询和验证电子票据远程医保服务通过远程视频系统，连接乡村和市级医保经办机构智能结算系统支持人脸识别、扫码支付等多种结算方式智能报销流程支持电子票据自动推送和一键报销村医代办服务培训村医提供基础医保服务，解决农村参保人办事难问题大数据分析建立门诊用药监控模型，实现精准监管浙江省区块链电子票据应用使门诊报销流程简化80%，参保人不再需要保存纸通过智能化服务体系，大连市参保人门诊就医满意度提升25%，结算时间缩短质票据山东省基层医保服务模式创新，实现了农村地区医保服务零距离，显著提升了60%农村参保人满意度85%30%92%参保人满意度就医时间缩短政策知晓率通过创新服务模式，各地门诊统筹改革后参保人满意度普遍提高，平均达到智能化服务的推广使参保人门诊就医和结算时间平均缩短30%，大大提升了就多渠道宣传和精准服务使门诊统筹政策知晓率达到92%，为改革顺利推进奠定85%以上医效率了基础第七章常见问题解答与互动环节在门诊统筹改革实施过程中，参保人员和医疗机构常常会遇到各种问题和疑惑本章将集中解答常见问题，并通过互动环节，帮助大家更好地理解政策内容和操作流程通过问答和互动，可以更直观地了解参保人员和医疗机构关心的热点问题，有针对性地做好政策解读和服务工作，提高政策执行的精准性和有效性常见问题汇总123个人账户余额减少原因门诊统筹报销比例及限额两病门诊用药备案流程问题为什么实施门诊统筹后，我的个人账户资金计入减少了？问题门诊统筹的报销比例和限额是如何规定的？问题如何办理高血压、糖尿病门诊用药备案？解答门诊统筹改革调整了个人账户计入办法，将部分资金划入统筹基解答门诊统筹报销比例按医疗机构级别设置差异化标准解答两病门诊用药备案流程如下金，用于支付参保人的普通门诊费用虽然个人账户计入减少，但通过门•一级医疗机构报销比例为70%

1.准备材料本人身份证、医保卡、三级以上医院出具的诊断证明诊统筹，参保人获得了普通门诊的报销待遇，总体医疗保障水平提高了•二级医疗机构报销比例为65%

2.备案方式例如，一位参保人改革前个人账户每月计入500元，改革后减少到300元，•三级医疗机构报销比例为60%•线下备案持材料到医保经办机构或定点医疗机构办理但其门诊费用可通过统筹基金报销60%，一年门诊费用5000元，可报销3000元，远高于个人账户减少的2400元年度最高支付限额为参保地上年度职工年平均工资的2%左右，具体标准由•线上备案通过医保APP或官方网站上传材料申请各地根据基金运行情况确定两病门诊用药的报销比例在上述基础上提高

3.审核时间一般5个工作日内完成审核5-10个百分点，年度限额单独核算

4.备案生效审核通过后即可享受两病门诊用药保障待遇

5.定期复查根据规定，需定期复查并更新备案信息123个人账户使用范围异地就医结算医保电子凭证激活问题个人账户可以用于哪些费用支付？可以给家人使用吗？问题在异地就医，能否享受门诊统筹待遇？问题如何激活和使用医保电子凭证？解答个人账户使用范围包括解答目前，异地就医主要有两种情况解答医保电子凭证激活步骤•支付本人在定点医疗机构就医的医疗费用•异地长期居住人员可以申请备案，在备案地的定点医疗机构享受与

1.下载国家医保服务APP或通过微信、支付宝等平台进入医保服务当地参保人相同的门诊统筹待遇•支付本人在定点零售药店购买药品、医用耗材等费用

2.点击医保电子凭证功能•支付本人配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的医疗费用•临时外出就医一般需要先自费，然后回参保地医保经办机构按规定

3.输入身份证号和手机号进行实名认证报销•支付本人及家庭成员购买商业健康保险的费用

4.设置医保支付密码随着全国医保信息平台建设推进，异地门诊直接结算范围将逐步扩大，参使用时需出示本人医保电子凭证或医保卡，以及家庭成员的有效证件（家

5.完成人脸识别验证保人可通过医保APP或官方网站查询最新政策庭关系证明）

6.激活成功后，获得专属医保电子凭证二维码使用时，在医疗机构或药店出示医保电子凭证二维码，或通过刷脸方式完成身份识别和费用结算现场答疑与政策解读参保人员关心的热点问题医疗机构操作中的疑难点问退休人员的个人账户计入标准是如何规定的？问医疗机构如何区分普通门诊和两病门诊用药？答退休人员个人账户计入标准为本人基本养老金的一定比例，具体比例根据当地政策确定，一般在2-4%答医疗机构通过医保信息系统可自动识别患者是否有两病门诊用药资格在诊疗过程中，系统会根据患者之间为确保待遇平稳过渡，多数地区设置了3-5年的过渡期，逐步调整计入比例身份信息显示其备案状态，医生开具处方时，系统会自动判断是普通门诊还是两病门诊用药，并按相应标准计算报销金额问门诊费用报销有起付线吗？问如何处理参保人医保卡余额不足的情况？答大多数地区的门诊统筹不设起付线，参保人在定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，可按比例直接报销部分地区可能对不同级别医疗机构设置差异化起付线，具体标准以当地政策为准答当参保人医保卡个人账户余额不足以支付自付部分时，可采取以下处理方式问门诊统筹报销范围包括哪些项目？•使用其他支付方式（现金、银行卡、移动支付等）支付剩余部分•部分支付（先用完个人账户余额，剩余部分用其他方式支付）答门诊统筹报销范围包括在定点医疗机构发生的门诊诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、药品费、医用耗材费等医疗费用，以及在定点零售药店购买的处方药品费用具体项目以医保药品和医疗服务项•对于特殊困难人员，可按规定申请医疗救助目目录为准医疗机构应明确告知参保人支付金额和方式，保留完整结算记录政策执行中的注意事项政策宣传要点系统运行保障特殊情况处理•强调门诊统筹的整体保障功能，避免单纯强调个人账户变化•做好系统切换前的测试和演练•对特殊困难人员建立绿色通道•使用通俗易懂的语言解释政策，多举例说明•设置系统运行监控机制，及时处理异常•对信息系统暂时无法覆盖的地区，制定过渡性措施•针对不同群体采取差异化宣传策略•加强数据安全和隐私保护•对重大自然灾害等突发事件，启动应急预案•重点解释个人账户使用范围扩大的便利性•制定系统故障应急预案•对系统切换期间的历史数据，做好衔接处理•及时回应社会关切，澄清误解•定期评估系统运行状况，持续优化•对政策调整带来的新情况，及时研究解决方案互动讨论与经验分享参训人员交流实际工作经验互动讨论环节，邀请参训人员分享在门诊统筹改革实施过程中的实际工作经验和体会医保经办人员经验•建立参保单位联络员制度，通过联络员传达政策信息•设计直观的政策宣传图表，便于参保人理解•开展医保进社区活动，面对面解答参保人疑问•对重点人群建立台账，实行动态跟踪管理医疗机构经验•设置医保政策咨询台，配备专业人员解答问题•开发智能导诊系统，引导参保人正确就医结算•优化窗口布局，减少参保人排队等待时间•定期培训医务人员，确保政策理解一致小组讨论议题参训人员分组讨论以下议题，汇总意见和建议

1.如何进一步提高参保人政策知晓度？

2.如何优化门诊就医流程，提升服务体验？

3.如何做好重点人群的政策解释和服务工作？

4.如何处理改革过程中的舆情风险？

5.如何发挥基层医疗机构在门诊统筹中的作用？各小组讨论后，选派代表进行汇报，形成共识和建议分享成功案例与改进建议医保政策宣传创新案例两病门诊用药管理经验医疗机构服务优化案例某市开发了医保政策计算器小程序，参保人输入个人信息和医疗费用，系统自动计算改革前后的实某区通过医保+医疗+药店联动模式，为两病患者提供一体化服务社区卫生服务中心建立两病患者某三甲医院针对门诊统筹改革，开发了智能结算系统患者就诊结束后，通过自助终端一键结算，系际报销金额和个人负担变化，直观展示改革成效该小程序上线一个月内，下载量超过10万次，有效健康档案，定期随访；医保部门简化备案流程，实现线上办理；定点药店开设两病用药专区，提供用统自动区分医保目录内外费用，计算统筹基金和个人账户支付金额；同时，患者可选择电子处方流转提高了参保人对政策的理解和认可药指导这一模式使两病患者就医购药更加便捷，依从性明显提高至定点药店，实现一站式服务该系统上线后，患者结算时间平均缩短70%建议推广类似的智能化宣传工具，让参保人通过实际计算，感受改革带来的实惠建议加强部门协作，构建慢性病一体化管理服务体系建议推广智能结算系统，提高医疗服务效率，改善患者就医体验收集培训反馈，持续优化为了不断提高培训质量和效果，请参训人员填写培训反馈表，对培训内容、形式、效果等方面提出意见和建议反馈内容将作为今后培训工作改进的重要依据结语携手推进职工门诊统筹改革改革惠及广大职工，保障健康权益职工门诊统筹改革是一项重大民生工程，直接关系到广大职工的切身利益和健康权益通过建立健全门诊共济保障机制，将有效解决职工看病贵、看病难问题，减轻门诊医疗费用负担，提升医疗保障水平改革将带来以下积极影响•扩大医保保障范围，实现从保大病到保大小病的转变•提高医保基金使用效率，增强互助共济功能•促进医疗资源合理配置，推动分级诊疗制度建设•完善医疗保障体系，增强人民群众获得感、幸福感、安全感共同推动医保服务提质增效。