重症肺炎培训课件

重症肺炎培训课件第一章重症肺炎概述与临床意义肺炎的全球负担肺炎被称为被遗忘的杀手，是全球公共卫生面临的重大挑战根据世界卫生组织统计，肺炎每年导致全球超过万人死亡，其中重症肺炎患者的死亡率更是居高不下在发300达国家，肺炎是岁以上老年人的第四大死因；在发展中国家，肺炎更是岁以下儿童655死亡的首要原因重症肺炎定义与分类重症肺炎是指由各种病原微生物感染引起的肺部炎症，伴有严重的呼吸功能障碍，需要高级生命支持的危重症状态其定义标准包括临床症状严重、影像学表现广泛、血气分析异常以及需要机械通气或血管活性药物支持等社区获得性肺炎（）医院获得性肺炎（）CAP HAP在医院外感染的肺炎，致病菌以肺炎入院小时后发生的肺炎，致病菌48链球菌、流感嗜血杆菌为主重症多为革兰阴性杆菌和耐药菌呼吸机的诊断标准包括需要机械通气、相关肺炎（）是的重要亚CAP VAPHAP收缩压需要血管活性药物、型，预后更差90mmHg多肺叶受累等重症病毒性肺炎第二章肺炎的病因与发病机制主要致病微生物重症肺炎的致病微生物种类繁多，不同病原体的致病机制、流行病学特点和治疗方案存在显著差异准确识别病原体类型对于制定针对性治疗方案至关重要细菌性肺炎病毒性肺炎非典型病原体肺炎链球菌是最常见的社区获得性肺炎流感病毒型和型可引起重症肺炎，肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原A B病原菌，具有强烈的致病性金黄色葡常合并细菌感染呼吸道合胞病毒在儿体引起的肺炎症状相对较轻，但在免疫萄球菌常引起坏死性肺炎，预后较差童中常见引起的缺陷患者中可能进展为重症真菌性肺SARS-CoV-2铜绿假单胞菌、不动杆菌等革兰阴性菌肺炎具有独特的病理特征，炎多见于免疫抑制患者COVID-19多见于医院感染，耐药性强易进展为ARDS重症肺炎的发病机制感染与炎症反应病原体通过吸入、血行播散或邻近器官蔓延等途径侵入肺组织，激活机体免疫系统肺泡巨噬细胞是肺部免疫的第一道防线，通过吞噬作用清除病原体，同时释放炎症介质如、、等TNF-αIL-1βIL-6当病原体负荷过重或毒力过强时，炎症反应失控，导致大量中性粒细胞聚集，释放蛋白酶、活性氧等物质，造成肺组织损伤炎症级联反应进一步激活补体系统和凝血系统，形成恶性循环肺泡毛细血管屏障损伤正常情况下，肺泡毛细血管屏障由肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞及其基底膜构成，维持气血屏障的完整性重症肺炎时，炎症介质导致内皮细-胞肿胀、细胞间连接松散，毛细血管通透性显著增加急性呼吸窘迫综合征（）机制ARDS是重症肺炎最严重的并发症之一，其发病机制复杂，涉及多个病理生理过程的相互作用ARDS渗出期发病初期小时，肺泡毛细血管屏障破坏，蛋白质和细胞成分渗出到肺泡腔内，24-48形成透明膜肺顺应性下降，死腔通气增加增生期发病天，肺泡上皮细胞增生修复，成纤维细胞活化如处理得当，肺功能可逐2-10步恢复；如炎症持续，则进入纤维化期纤维化期发病周后，胶原沉积增加，肺组织纤维化严重者可遗留永久性肺功能障碍，2-3影响长期生活质量第三章重症肺炎的临床表现与诊断典型临床症状重症肺炎的临床表现具有多样性，从轻微的呼吸道症状到危及生命的多器官功能衰竭不同年龄段、不同基础疾病的患者症状表现可能存在显著差异呼吸系统症状全身症状重症表现发热是最常见的症状，体温常超过患者常出现乏力、食欲不振、恶心呕吐重症肺炎患者可出现严重的呼吸窘迫，℃，可伴有寒战咳嗽初期为干咳，等消化道症状头痛、肌肉酸痛、关节呼吸频率超过次分，出现紫绀循

38.530/后期出现脓性痰液，痰液颜色可能呈黄疼痛等全身症状也较常见老年患者可环系统受累时表现为心率增快、血压下绿色或铁锈色呼吸困难是重症肺炎的能出现意识模糊、谵妄等神经系统症状降，甚至休克神经系统症状包括意识标志性症状，患者感到气短、胸闷，活障碍、抽搐等动后症状加重体征与危险信号重症肺炎的体征识别对于病情评估和治疗决策具有重要意义医护人员应当熟练掌握各种体征的临床意义，及时发现病情变化的征象呼吸系统体征呼吸频率是最重要的生命体征之一成人呼吸频率超过次分，儿童超过次分提示病情严重胸廓凹陷、30/50/鼻翼扇动、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）提示呼吸费力听诊可闻及湿啰音、支气管呼吸音或呼吸音减弱紫绀是严重缺氧的表现，首先出现在口唇、甲床等部位使用辅助呼吸肌、端坐呼吸、不能平卧等都是呼吸衰竭的重要体征氧饱和度低于提示严重缺氧90%全身危险信号不能进食或饮水提示胃肠功能受损，可能是脓毒症的早期表现抽搐、嗜睡、意识模糊等神经系统症状提示大脑缺氧或毒血症皮肤花斑、四肢湿冷、毛细血管充盈时间延长提示循环衰竭儿童特殊体征老年人特殊体征婴幼儿重症肺炎的体征更加隐匿除了呼吸急促外，还要注意拒乳、烦躁不安或异常安静、体温不升等表现胸廓凹陷在婴儿中更为明显，是判断病情严重程度的重要指标诊断辅助检查实验室检查和影像学检查是重症肺炎诊断的重要依据，有助于明确病原学诊断、评估病情严重程度和指导治疗方案的制定血常规检查白细胞总数升高（10×10⁹/L）或降低（4×10⁹/L）都提示感染中性粒细胞比例增高提示细菌感染，淋巴细胞比例增高可能提示病毒感染血小板计数下降可能提示脓毒症反应蛋白和降钙素原水平有助于判断感染严重程度C血气分析动脉血气分析是评估呼吸功能的金标准₂或₂₂提示严重缺氧PaO60mmHg PaO/FiO300mmHg pH

7.35提示酸中毒，₂升高提示₂潴留乳酸水平升高提示组织缺氧和代谢性酸中毒PCO CO病原学检测痰培养是确定病原菌的传统方法，但阳性率较低血培养对于确定菌血症具有重要意义分子生物学检测如技术PCR能够快速检测病毒和非典型病原体尿抗原检测对肺炎链球菌和军团菌诊断有帮助诊断标准（柏林定义）ARDS急性呼吸窘迫综合征（）是重症肺炎最严重的并发症之一年柏林定义对的诊断标准进行了修订，提高了诊断的准确性和实ARDS2012ARDS用性1时间标准急性起病，在已知的临床危险因素出现后周内症状开始或加重这一时间限制有助于排除慢性肺疾病的急性加重，确保诊断的准确性12影像学标准胸部线或显示双肺弥漫性浸润，不能完全用胸腔积液、肺不张或结节来解释检查比胸片更敏感，能够发现早期的磨玻璃样改变X CTCT3氧合标准在₂条件下，₂₂轻度为，中度为，重度PEEP≥5cmH OPaO/FiO≤300mmHg ARDS200-300mmHg100-200mmHg这一标准反映了肺气体交换功能的严重程度100mmHg4排除标准肺水肿不能完全用心力衰竭或液体过负荷来解释如果没有危险因素，需要客观评估（如超声心动图）来排除静水压性肺水肿第四章重症肺炎的治疗原则抗感染治疗抗感染治疗是重症肺炎治疗的核心，需要根据病原学结果制定个体化方案在未获得病原学结果前，应基于流行病学特点和临床表现选择经验性抗生素治疗经验性抗生素选择社区获得性重症肺炎首选内酰胺类抗生素联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物推荐方案包括头孢曲松阿奇霉素，或左氧氟沙星单药治疗对于有铜绿假单胞菌感染风β-+险的患者，应选择具抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素β-医院获得性肺炎的病原菌多为革兰阴性杆菌和耐药菌，应选择广谱抗生素如哌拉西林他唑巴坦、美罗培南等对于疑似感染的患者，应加用万古霉素或利奈唑胺/MRSA抗生素的剂量应根据感染严重程度适当调整，重症感染时可采用最大推荐剂量治疗持续时间一般为天，但应根据临床反应和病原学结果个体化调整7-10呼吸支持呼吸支持是重症肺炎治疗的重要组成部分，目标是改善氧合、减少呼吸功，促进肺功能恢复不同程度的呼吸衰竭需要选择合适的呼吸支持方式高流量鼻氧治疗常规氧疗适用于常规氧疗效果不佳的患者可提供的高流量氧气，氧浓度可达40-60L/min轻度缺氧患者可采用鼻导管或面罩给氧，氧流量，目标血氧饱和度需具有清除死腔、减少呼吸功、提供轻度效应等优点1-6L/min≥90%21%-100%PEEP要监测血气分析，避免高浓度氧疗导致的氧中毒和₂潴留CO有创机械通气无创机械通气适用于严重呼吸衰竭或无创通气失败的患者患者应采用肺保护性通气策略，潮气ARDS适用于有自主呼吸但氧合不良的患者模式主要改善氧合，模式还可减少呼量理想体重，平台压₂，适当维持肺泡开放CPAP BiPAP4-8ml/kg30cmH OPEEP吸功成功率约，失败后应及时转为有创通气60%-70%其他支持治疗重症肺炎的治疗不仅仅局限于抗感染和呼吸支持，还需要全面的器官功能支持和并发症预防措施多学科协作的综合治疗方案能够显著改善患者预后循环支持代谢支持营养支持重症肺炎常合并脓毒性休克，需要积极的液体复苏和血管活性药物支持初始液体纠正酸碱平衡和电解质紊乱对于维持正常生理功能至关重要严重代谢性酸中毒时早期肠内营养有助于维持肠道屏障功能，减少感染并发症推荐在入院小时24-48复苏推荐晶体液，目标是维持平均动脉压、尿量可考虑碳酸氢钠治疗低钠、低钾、低磷血症都需要及时纠正血糖控制目标为内开始肠内营养，目标热量如果肠内营养不能满足需求，可考30ml/kg≥65mmHg6-25-30kcal/kg/d去甲肾上腺素是首选的血管收缩剂，避免严格血糖控制导致的低血糖风险虑补充肠外营养≥

0.5ml/kg/h10mmol/L血栓预防重症肺炎患者长期卧床，血液处于高凝状态，静脉血栓栓塞症风险显著增加推荐使用低分子肝素进行血栓预防，剂量为皮下40mg注射，每日一次对于有出血风险的患者，可采用物理预防措施如弹力袜、间歇充气装置等应激性溃疡预防机械通气患者、凝血功能异常患者应使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡推荐奥美拉唑静脉滴注，每日一次但要注意可40mg PPI能增加医院获得性肺炎和艰难梭菌感染的风险第五章重症肺炎的护理要点监测重点重症肺炎患者病情变化迅速，需要密切监测各项生命体征和重要指标，及时发现异常情况并采取相应措施生命体征监测体温、心率、呼吸频率、血压是最基本的监测指标，应每小时记录一次体温波动反映感染控制情况，持续高热或体温不升都是不良征象心率增快可能提示感染加重、疼痛或缺氧呼吸频率是评估呼吸功能的重要指标，成人次分提示呼吸衰竭30/呼吸功能评估血氧饱和度应持续监测，目标对于使用机械通气的患者，需要监测气道压力、潮气≥90%量、等参数定期进行血气分析，评估氧合和通气功能胸部听诊有助于发现肺部啰PEEP音变化、气胸等并发症液体平衡管理准确记录入量和出量，包括静脉输液、肠内营养、尿量、引流液等每日称重是评估液体平衡的重要方法患者应采用保守的液体管理策略，避免液体过负荷加重肺水肿监测ARDS中心静脉压、肺动脉楔压等血流动力学参数呼吸道管理呼吸道管理是重症肺炎护理的核心内容，直接关系到患者的通气效果和感染控制规范的呼吸道护理技术能够减少并发症，促进康复气道通畅维护保持气道通畅是呼吸道管理的首要任务对于意识清醒的患者，应指导有效咳嗽咳痰，必要时协助拍背排痰雾化吸入可稀释痰液，改善痰液排出对于痰液粘稠难以咳出的患者，可使用氨溴索等祛痰药物机械通气患者需要定期吸痰，吸痰频率根据痰液分泌情况确定，通常每小时一次吸痰前应充分给氧，吸痰压力2-4不超过，单次吸痰时间不超过秒吸痰过程中要严格无菌操作，预防医院感染-20kPa1512预防束人工气道护理VAP床头抬高度，减少胃食管反流和误吸每日评估镇静需求，尽早脱机试验口腔护理气管插管固定要牢靠，防止脱管定期检查套囊压力，维持在₂每日评估拔30-4525-30cmH O使用含氯己定的漱口液，每小时一次及时清除声门下分泌物管指征，符合条件时及时拔管拔管后密切观察呼吸情况，预防拔管后呼吸衰竭6营养与心理护理营养支持和心理护理是重症肺炎整体护理不可缺少的组成部分，对于促进康复、改善预后具有重要意义营养评估与支持入院小时内完成营养风险筛查，使用评分系统评估营养状况重症肺炎患者代谢24NRS2002率增高，蛋白质分解加速，营养需求显著增加推荐热量供给，蛋白质25-30kcal/kg/d优先选择肠内营养，有助于维持肠道屏障功能和免疫功能

1.2-

2.0g/kg/d肠内营养应从小剂量开始，逐渐增加至目标量选择等渗、低残渣的营养液，减少胃肠道不适监测胃残留量，如应暂停喂养补充维生素、维生素、锌、硒等微量营养素有助于500ml DC免疫功能恢复心理支持与沟通重症肺炎患者常伴有焦虑、恐惧、抑郁等心理问题，尤其是需要机械通气的患者护理人员应给予充分的心理支持，耐心解释病情和治疗措施，消除患者的恐惧心理建立良好的护患关系，提供情感支持对于清醒患者，可教授放松技巧，如深呼吸训练、音乐疗法等鼓励家属参与护理，提供情感支持对于有谵妄风险的患者，保持环境安静，维持正常昼夜节律，减少不必要的刺激必要时可请心理医师会诊第六章重症肺炎的预后与并发症预后影响因素重症肺炎的预后受多种因素影响，准确识别这些因素有助于风险分层和个体化治疗预后评估不仅指导临床决策，也为患者家属提供重要信息患者因素病原体因素年龄是最重要的预后因素之一岁以上老不同病原体的毒力差异显著金黄色葡萄球65年患者死亡率显著增高，可达菌、铜绿假单胞菌等引起的肺炎预后较差15%-30%基础疾病如、心衰、糖尿病、恶性肿多重耐药菌感染增加治疗难度病毒性肺炎COPD瘤等会明显影响预后免疫功能状态决定机如具有独特的病理特征，预后评COVID-19体对感染的反应能力估需要特殊考虑医疗因素治疗时机医院的技术水平、床位数、医护比例等影早期诊断和及时治疗是改善预后的关键抗ICU响救治质量多学科协作团队能够提供更好生素治疗延迟每小时增加死亡率脓毒

7.6%的综合治疗感染控制措施的执行情况影响症的黄金小时概念强调早期识别和治疗的1医院感染发生率重要性常见并发症重症肺炎可引起多系统并发症，及时识别和处理这些并发症对改善患者预后至关重要并发症的发生往往提示病情严重，需要更加积极的治疗措施急性呼吸衰竭脓毒症和脓毒性休克肺纤维化最常见的并发症，表现为严重低氧血症和潴留由感染引起的全身炎症反应综合征，可进展为多器官的后遗症之一，表现为肺组织纤维化和功能受CO2ARDS是最严重的形式，死亡率高达需功能衰竭脓毒性休克表现为顽固性低血压，需要大损轻度纤维化可能完全恢复，重度纤维化会遗留永ARDS30%-40%要机械通气支持，采用肺保护性通气策略俯卧位通剂量血管活性药物维持循环早期识别和治疗久性肺功能障碍早期应用糖皮质激素可能有助于减bundle气、等技术为严重患者提供了救治希望能够显著改善预后轻纤维化程度ECMO感染性并发症其他系统并发症继发性细菌感染是常见问题，特别是在病毒性肺炎基础上发生的细菌性肺炎医心血管并发症包括心律失常、心力衰竭、心肌炎等肾功能损害可能由脓毒症、院获得性感染如、导管相关血流感染、尿路感染等发生率较高多重耐药菌药物毒性、低血压等多种因素引起神经系统并发症如缺氧性脑病、脓毒症脑病VAP感染给治疗带来挑战，需要合理使用抗生素，加强感染控制措施影响长期预后真菌感染多见于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素的患者念珠菌血症、曲霉菌消化系统并发症包括应激性溃疡出血、肠功能障碍等血液系统可出现、血DIC肺炎等需要特殊的抗真菌治疗免疫抑制患者还可能发生巨细胞病毒、肺孢子菌小板减少等内分泌系统可发生肾上腺功能不全、血糖异常等这些并发症的处等机会性感染理需要多学科协作第七章典型病例分享与经验总结病例老年患者重症肺炎合并1ARDS本病例展示了老年重症肺炎患者从诊断到康复的完整治疗过程，重点关注ARDS的管理和老年患者的特殊考虑诊疗经过入院时胸部CT显示双肺广泛磨玻璃影和实变，血气分析PaO2/FiO280mmHg，诊断为重症肺炎合并ARDS立即给予气管插管机械通气，采用肺保护性通气策略VT6ml/kg，PEEP12cmH2O，平台压控制在28cmH2O以下抗感染治疗选择美罗培南联合万古霉素，覆盖革兰阴性菌和MRSA第3天痰培养结果显示肺炎克雷伯菌，药敏试验敏感，调整为哌拉西林/他唑巴坦单药治疗基本信息患者男性，74岁，退休工人主诉发热咳嗽5天，呼吸困难加重1天既往史高血压病史15年，2型糖尿病病史10年入院体征T

39.2℃，HR120次/分，RR35次/分，BP90/60mmHg，SPO285%（面罩给氧）入院第天第天1-38-14机械通气，俯卧位通气16小时/天，液体限制策略，血管活性药物维持血压氧合指数逐渐改善至150mmHg成功脱机拔管，改为高流量鼻氧治疗胸部CT显示肺部炎症明显吸收，转出ICU继续治疗1234第天第天4-715-21炎症指标下降，氧合继续改善开始肠内营养，早期康复训练第7天氧合指数达到250mmHg，开始脱机试验改为常规氧疗，肺功能逐步恢复出院时胸片基本正常，血气分析示PaO275mmHg（空气中）。