乳腺本科教学课件

乳腺本科教学课件第一章乳腺基础知识概述70%15%

1.7M乳腺癌患者发病率增长全球患者通过早期诊断和规范化治疗，可获得良好的预后中国乳腺癌发病率近年来每年增长速度每年全球新诊断乳腺癌患者数量乳腺解剖结构乳腺是位于胸大肌前方的一对外分泌腺体，其主要组成部分包括•脂肪组织提供支撑和保护•腺体组织负责分泌乳汁•悬韧带（库珀韧带）支持乳腺形态乳腺组织呈放射状排列，通常分为15-20个乳腺叶，每个乳腺叶又分为若干小叶乳头位于乳房中央，周围环绕着色素较深的乳晕乳腺导管系统从终末导管小叶单位（TDLU）开始，逐渐汇集成大导管，最终通向乳头乳腺组织显微结构终末导管小叶单位上皮细胞结构终末导管小叶单位（TDLU）是乳腺的基本功能单位，也是大多数乳腺疾乳腺导管和腺泡由两层细胞组成内层为导管上皮细胞，负责分泌；外层病发生的部位TDLU由终末导管和腺泡组成，在哺乳期可产生和排出乳为肌上皮细胞，具有收缩功能，协助乳汁排出肌上皮细胞的存在与否是汁判断乳腺肿瘤是否侵袭性的重要标志乳腺生理与发育1青春期在雌激素作用下，乳腺导管系统开始发育，乳房体积增大2成熟期月经周期影响卵泡期雌激素促进导管生长，黄体期孕激素促进腺泡发育3妊娠期高水平雌激素和孕激素共同作用，乳腺组织快速增生，为哺乳做准备4哺乳期催乳素刺激乳汁分泌，催产素促进乳汁排出5绝经期激素水平下降，乳腺组织萎缩，腺体被脂肪组织替代乳腺的淋巴引流系统腋窝淋巴结分级•Ⅰ级位于胸小肌外缘•Ⅱ级位于胸小肌深面•Ⅲ级位于胸小肌内侧其他淋巴引流途径•锁骨上淋巴结上肢和腋窝淋巴结的引流站•内乳淋巴结沿内乳动脉走行，接受乳房内侧部分引流•对侧乳房淋巴结通过淋巴网络连接乳腺疾病的临床表现乳房肿块乳房疼痛最常见的乳腺疾病表现，可能是良性或恶性病变需评估肿块的大多见于良性疾病，如乳腺增生可为周期性或非周期性，局限性或弥小、质地、边界、活动度等特征漫性皮肤改变乳头异常分泌包括凹陷、橘皮样变、红肿、湿疹样改变等，多提示恶性病变或炎可为浆液性、血性或脓性单侧单孔血性溢液需警惕恶性病变症乳腺疾病的分类良性疾病恶性疾病•发育异常多乳、乳房发育不良•非浸润性癌导管原位癌、腺泡原位癌•炎症性疾病急性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎•浸润性癌浸润性导管癌、浸润性腺泡癌•增生性疾病乳腺囊性增生病、乳腺导管扩张症•特殊类型粘液癌、髓样癌、管状癌•良性肿瘤纤维腺瘤、乳腺内乳头状•其他叶状肿瘤、恶性淋巴瘤瘤第二章乳腺常见疾病诊断临床检查影像学检查病理学检查包括视诊和触诊，评估乳房肿块特征和腋窝乳腺X线摄影、超声检查、磁共振成像等细针穿刺细胞学、核心针活检、手术活检等淋巴结状态乳腺良性疾病详解纤维腺瘤临床特点•多见于青春期和育龄期女性（15-30岁）•单发或多发圆形或椭圆形肿块•质地坚实、边界清楚、活动度好•生长缓慢，一般无疼痛诊断与治疗•影像学超声表现为边界清晰的低回声结节•病理由上皮和间质两种成分组成•治疗小于2cm可观察随访；较大者手术切除纤维腺瘤的超声和病理特征界限清晰的低回声结节，由上皮和间质成分组成乳腺囊性增生病变1非增生型囊性扩张、腺体萎缩、纤维化、乳管上皮细胞萎缩，无癌变风险增加2轻度增生型普通型导管上皮增生，癌变风险增加

1.5-2倍3中度增生型导管内乳头状瘤、导管内上皮增生，癌变风险增加2-3倍重度增生型非典型导管增生、非典型小叶增生，癌变风险增加4-5倍乳腺炎症性疾病急性乳腺炎肉芽肿性乳腺炎多见于哺乳期，由金黄色葡萄球菌感慢性非化脓性炎症，病因不明，可能染引起主要症状包括乳房红、肿、与自身免疫相关临床表现为乳房硬热、痛，可伴有全身症状如发热治结、皮肤改变和窦道形成治疗困疗包括抗生素、止痛药和局部冷敷难，可尝试激素治疗或手术切除若形成脓肿需切开引流乳腺导管扩张症多见于中老年女性，主要表现为乳头溢液病理特点为乳管扩张、上皮增生和周围炎症治疗包括病灶局部切除和导管切除术急性乳腺炎的典型临床表现乳房红肿、皮温升高，可见皮肤颜色改变乳腺癌流行病学与危险因素流行病学危险因素•全球发病率持续上升，中国年增长率约3-4%不可改变因素年龄增长、家族史、遗传因素BRCA1/2基因突变、早潮晚绝经•中国女性第一位恶性肿瘤，城市高于农村可改变因素未生育或晚育、未哺乳、长期激素替代治疗、肥胖、酗酒•发病年龄呈现年轻化趋势，高峰年龄40-50岁乳腺癌的病理分类腺泡原位癌LCIS导管原位癌DCIS癌细胞局限于乳腺小叶内，通常无明显临床表现和影像学改变，常为意外发现被视为乳腺癌细胞仅局限于乳腺导管内，未突破基底膜，癌高危标志无浸润性生长常见钙化，5年生存率接近100%浸润性导管癌IDC最常见类型约80%，癌细胞突破基底膜向周围组织浸润临床表现为硬块，边界不清，活动度差特殊类型癌包括髓样癌、粘液癌、管状癌等，各有特殊的浸润性腺泡癌ILC形态学特征和生物学行为，预后各异约占10-15%，细胞常呈单列或鹅步样排列触诊不典型，影像学表现隐匿，易漏诊乳腺癌的病理分类对治疗方案选择和预后评估至关重要除组织学分型外，分子分型（Luminal A/B型、HER2过表达型、三阴性型）在临床实践中更具指导意义乳腺癌的临床表现与分布分布特点•上外象限约50%•中央区和乳头区约20%•上内象限约15%•下外象限约10%•下内象限约5%临床表现•无痛性乳房肿块最常见症状•皮肤改变凹陷、橘皮样改变、湿疹样改变•乳头异常内陷、偏斜、血性溢液乳腺癌在各象限的分布比例图上外象限最常见•腋窝淋巴结肿大约30%患者初诊时已有•转移症状骨痛、呼吸困难、神经系统症状等乳腺疾病的影像学诊断乳腺X线摄影（钼靶）乳腺超声检查乳腺磁共振成像MRI适用于40岁以上女性筛查和诊断可显示钙适用于各年龄段女性，特别是年轻女性和致密型高风险人群筛查、评估病变范围、新辅助治疗反化、结构扭曲等早期征象采用BI-RADS分级系乳腺可区分囊性与实性病变，评估血流情况应评估等增强扫描可显示病变的血供特点优统评估，0-6级优点是能发现微小钙化，缺点优点是无辐射、实时成像，缺点是对微小钙化敏点是敏感性高，缺点是特异性相对较低，成本是对致密型乳腺敏感性较低感性较低，操作者依赖性强高乳腺疾病的细针穿刺与活检粗针芯针活检CNB细针穿刺细胞学FNAC使用粗针14-16G获取组织学标本优点可获得组织结构，判断浸润性，可进使用细针22-25G获取细胞学标本优点简便、快速、创伤小；缺点取材有行免疫组化检测；缺点创伤较FNAC大是目前乳腺实性肿块首选的活检方法限，不能判断浸润性，假阴性率高适用于囊性病变抽吸和淋巴结转移评估开放性手术活检真空辅助活检VAB手术切除全部或部分病变进行诊断优点诊断准确性最高；缺点创伤大，需局在负压辅助下获取较多组织标本优点取材量大，准确性高；缺点创伤较大，部或全身麻醉适用于其他活检方法无法确诊的病例成本高适用于微小钙化和可疑病变乳腺活检过程示意图从定位到标本获取的完整流程乳腺疾病的三联诊断法123临床检查影像学检查病理学检查包括详细的病史询问、乳房视诊和触根据年龄和乳腺特点选择适当的影像学通过FNAC、CNB或手术活检获取组织学诊，以及区域淋巴结检查检查方法钼靶、超声或MRI等或细胞学证据，是最终确诊的金标准三联诊断是乳腺疾病诊断的基本方法，三者结合可大大提高诊断准确性当三者结果一致时，诊断准确率可达99%以上；当结果不一致时，应以病理学检查结果为准，必要时进行开放性活检确诊临床实践中，对于年龄40岁的年轻女性，宜先行超声检查；对于≥40岁的女性，宜先行钼靶检查对于高危人群，可考虑增加MRI检查第三章乳腺疾病的治疗与临床实践本章将深入探讨乳腺疾病的治疗策略，从良性疾病的保守治疗到恶性疾病的综合治疗，帮助学生全面掌握乳腺疾病的临床管理技能我们将介绍手术治疗、放化疗、内分泌治疗和靶向治疗等多种治疗方式的适应症、操作要点和疗效评估乳腺良性疾病的治疗原则观察随访药物治疗手术治疗适用于适用于适用于•无症状或症状轻微的乳腺囊性增生•乳腺增生性疾病维生素E、中药制•直径2cm或生长迅速的纤维腺瘤剂•直径2cm的纤维腺瘤•乳腺内乳头状瘤•乳腺炎症抗生素、消炎止痛药•单纯性乳腺囊肿•药物治疗无效的导管扩张症随访方式3-6个月复查一次，包括临床注意药物不良反应和定期评估疗效•诊断不明确需要明确病理的病变检查和必要的影像学检查手术方式包括肿瘤切除、局部切除或病灶切除术乳腺良性疾病的治疗需要根据具体病变类型、患者年龄和临床表现综合考虑对于年轻患者，应尽量减少不必要的手术，避免影响乳房外观和功能乳腺癌的手术治疗保乳手术乳房切除术•适应症早期乳腺癌T1-2N0-1M

0、肿瘤与乳房大小比例适当•改良根治术切除全乳+腋窝淋巴结，保留胸肌•禁忌症肿瘤多中心性、弥漫性微钙化、放疗禁忌•单纯乳房切除术仅切除乳腺组织•手术范围肿瘤切除加2cm健康组织•根治性乳房切除术切除全乳+胸肌+腋窝淋巴结（现已少用）•优点保留乳房外观，心理接受度高•适应症不适合保乳者、患者意愿•术后需要放疗以降低局部复发风险腋窝淋巴结处理哨兵淋巴结活检SLNB腋窝淋巴结清扫ALND适用于临床腋窝淋巴结阴性患者，识别并切除首站引流淋巴结适用于临床腋窝淋巴结阳性或SLNB阳性患者，切除I、II级腋窝淋巴结放射治疗与化疗放射治疗适应症•保乳术后降低局部复发风险•高危因素乳房切除术后切缘阳性、多发淋巴结转移•姑息治疗骨转移、脑转移等常见方案•全乳放疗总剂量50Gy/25次•瘤床加量10-16Gy/5-8次•胸壁放疗50Gy/25次副作用皮肤反应、肺炎、心脏毒性化学治疗适应症•新辅助化疗局部晚期、炎性乳癌、降期保乳•辅助化疗淋巴结阳性、高危淋巴结阴性、三阴性、HER2阳性•姑息化疗晚期或复发转移性乳腺癌常用方案•蒽环类AC多柔比星+环磷酰胺•紫杉类T多西他赛、P紫杉醇•联合方案AC-T、TC、TAC等副作用骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、神经毒性乳腺癌放疗计划图显示靶区轮廓和剂量分布内分泌治疗与靶向治疗内分泌治疗靶向治疗适应症ER和/或PR阳性的乳腺癌抗HER2治疗（适用于HER2阳性患者）常用药物•曲妥珠单抗抗HER2单抗，辅助治疗1年•他莫昔芬选择性雌激素受体调节•帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合使用剂，适用于绝经前后患者•T-DM1曲妥珠单抗偶联药物•芳香化酶抑制剂阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，仅适用于绝经后患者CDK4/6抑制剂（HR阳性晚期乳腺癌）•卵巢功能抑制LHRH类似物，如戈•哌柏西利、阿贝西利、瑞博西利舍瑞林，适用于绝经前患者•降雌酮纯抗雌激素药物，用于进展PARP抑制剂（BRCA突变患者）后的二三线治疗•奥拉帕尼、他拉唑帕尼治疗疗程标准5-10年，具体根据复发免疫检查点抑制剂（三阴性乳腺癌）风险和耐受性决定•阿替利珠单抗、pembrolizumab乳腺癌靶向治疗机制图示，展示不同药物的作用靶点乳腺癌的围手术期管理12术前评估术中管理•完善分期检查胸部CT、腹部超声、骨扫描等•手术定位触诊、超声、钼靶或示踪剂定位•心肺功能评估心电图、心脏超声、肺功能•标本处理术中冰冻病理、切缘评估•实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能•哨兵淋巴结活检亚甲蓝或同位素示踪•病理确认活检结果和免疫组化指标•即刻重建评估有条件单位可同期进行34术后处理出院指导•引流管管理观察引流液量和性质•康复锻炼肩关节功能恢复训练•伤口护理防感染、促进愈合•心理支持接受乳房缺失和应对策略•功能锻炼逐步恢复肩关节活动•随访计划制定个体化随访方案•并发症观察上肢水肿、皮瓣坏死等•后续治疗安排放疗、化疗等围手术期管理的质量直接影响患者的预后和生活质量医护团队应密切配合，关注患者生理和心理需求，确保手术安全和术后恢复顺利乳腺癌的复发与转移管理复发风险评估转移灶治疗策略乳腺癌复发风险与以下因素相关根据转移部位采取不同策略•分子分型三阴性和HER2阳性风险•骨转移双膦酸盐、RANKL抑制高剂、局部放疗•淋巴结状态阳性淋巴结数量越多风•肺转移系统治疗为主，必要时手术险越高或放疗•肿瘤大小和分级肿瘤越大、分级越•肝转移系统治疗、局部消融、肝动高风险越高脉灌注•切缘状态阳性切缘增加局部复发风•脑转移手术切除、全脑放疗、立体险定向放疗•基因表达特征Oncotype DX、转移性乳腺癌的治疗目标主要是延长生MammaPrint等存和提高生活质量，治疗方案应个体化，考虑患者年龄、体能状态、疾病负荷和病情进展速度等因素乳腺癌转移模式图示显示常见转移部位及其相对频率乳腺疾病的临床案例分析纤维腺瘤病例早期乳腺癌病例患者资料22岁女性，发现右乳肿块2个月患者资料45岁女性，自查发现左乳肿块1个月临床表现触诊右乳外上象限2cm大小圆形肿块，质地韧，活动度临床表现左乳外上象限

1.5cm不规则肿块，质硬，活动度差好，无压痛检查结果钼靶BI-RADS4C，超声提示疑似恶性，粗针活检证实为检查结果超声显示右乳

2.1×

1.8cm低回声结节，边界清晰，内部回浸润性导管癌，ER+、PR+、HER2-声均匀诊断左乳浸润性导管癌，cT1cN0M0，Luminal A型诊断右乳纤维腺瘤处理保乳手术+前哨淋巴结活检，术后病理pT1cN0M0，辅助放疗处理定期随访，3个月后复查超声，肿块稳定可继续观察+内分泌治疗通过临床案例分析，可以帮助学生理解乳腺疾病的诊断思路和治疗决策过程不同病例展示了从良性疾病到恶性肿瘤的诊疗全过程，培养学生的临床思维能力乳腺疾病的预防与筛查一般人群筛查建议高危人群筛查建议•乳腺自检20岁以上女性，每月一次•BRCA1/2基因突变携带者30岁起每年钼靶+MRI•临床乳腺检查20-40岁，每1-3年一次；40岁以上，每年一次•一级亲属有乳腺癌史比一般人群早10岁或不晚于40岁开始筛查•乳腺X线摄影40-44岁，根据个人情况决定；45-54岁，每年一次；55•既往有乳腺非典型增生每年钼靶+临岁以上，每1-2年一次床检查•超声检查致密型乳腺女性可作为钼•既往接受过胸部放疗治疗8年后或靶的补充检查30岁起开始每年筛查生活方式干预•保持健康体重减少绝经后乳腺癌风险•适量运动每周至少150分钟中等强度活动•限制酒精摄入每天不超过一个标准饮酒单位•哺乳鼓励生育女性尽可能哺乳•避免长期激素替代治疗尤其是雌孕激素联合应用乳腺自检步骤图示，教导女性正确进行自我检查乳腺疾病的最新研究进展分子分型与精准治疗内分泌抵抗机制研究乳腺癌已从传统的组织学分类发展到基于基因表达谱内分泌治疗抵抗是HR阳性晚期乳腺癌面临的主要挑的分子分型，包括Luminal A、Luminal B、HER2过战，研究表明ESR1基因突变、生长因子信号通路激活表达型和基底样型（三阴性）和表观遗传改变是主要机制精准治疗基于分子分型选择最适合的治疗方案，如CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为克服抵抗的有效Luminal型使用内分泌治疗，HER2阳性型使用抗HER2策略，PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂也显示出良好前靶向治疗景新兴技术如单细胞测序和液体活检进一步提高了分型靶向ESR1突变的新型雌激素受体降解剂正在开发中，的精确性和治疗的个体化水平有望解决突变导致的治疗抵抗免疫治疗新进展PD-1/PD-L1抑制剂在三阴性乳腺癌治疗中取得突破，如阿替利珠单抗联合化疗显著延长患者总生存期研究发现TMB（肿瘤突变负荷）和TILs（肿瘤浸润淋巴细胞）可能是预测免疫治疗效果的生物标志物CAR-T细胞疗法和肿瘤疫苗正在临床试验中探索，为难治性乳腺癌提供新的治疗选择研究进展不断加深我们对乳腺疾病的认识，推动着治疗模式从一刀切向个体化、精准化方向发展临床医生应持续关注最新研究成果，及时将循证医学证据转化为临床实践课堂小结与知识点回顾乳腺解剖与生理良性乳腺疾病•乳腺由脂肪、腺体和悬韧带组成•纤维腺瘤年轻女性常见•TDLU是功能单位和疾病发生部位•乳腺增生癌变风险与增生程度相关•激素调控乳腺发育和功能•乳腺炎急性、慢性和特殊类型综合治疗乳腺癌病理•放疗局部控制•原位癌与浸润性癌•化疗全身系统治疗•组织学分型与分子分型•内分泌与靶向治疗•预后因素与生物标志物•免疫治疗新进展乳腺手术治疗乳腺影像学•保乳手术与全乳切除•钼靶钙化及结构扭曲•前哨淋巴结与腋窝清扫•超声囊实性质及血流•即刻重建与延期重建•MRI高风险筛查及评估本课程系统介绍了乳腺疾病的基础知识、诊断方法和治疗策略希望各位通过学习，能够掌握乳腺疾病的临床思维和实践技能，为将来的医学工作奠定基础记住，乳腺疾病的诊疗需要多学科协作和个体化治疗方案致谢与互动答疑感谢各位同学的积极参与和认真学习！乳腺疾病是一个不断发展的领域，需要我们持续学习和更新知识希望今天的课程能为你们今后的临床工作提供有益指导现在是互动答疑环节，欢迎大家提出在学习过程中遇到的问题或困惑你们可以就乳腺疾病的诊断、治疗或最新进展等方面进行提问建议同学们在今后的学习中•定期阅读《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南》等权威资料更新知识•在临床实习中多参与乳腺疾病患者的诊疗过程•关注乳腺癌研究的新进展和新技术•培养多学科协作的意识，学会从整体角度考虑患者的治疗方案再次感谢大家的参与！祝愿各位在医学道路上不断进步！。