前列腺癌教学课件

前列腺癌教学课件第一章前列腺癌基础知识与流行病学基础定义流行病学社会负担前列腺癌是起源于前列腺腺上皮细胞的恶性全球男性第二常见癌症，发病率随年龄增长全球每年新增病例约万，死亡约

14037.5肿瘤，是男性最常见的恶性肿瘤之一而增加，地区和种族差异显著万，医疗成本及社会经济负担巨大前列腺的解剖与生理解剖位置组织结构前列腺位于膀胱颈部下方，环绕尿道上段，与直肠前壁相邻，可通过直体积约克，如栗子大小，分为三个区域20肠指检触及其后方为精囊腺和输精管壶腹部外周区占腺体，是前列腺癌最常见发生部位70%生理功能过渡区环绕尿道，是良性前列腺增生主要发生区域中央区包围射精管，较少发生肿瘤前列腺分泌前列腺液，约占精液体积的，含有柠檬酸、酸性磷酸30%酶、纤维蛋白溶解酶等，维持精子活力和运动能力前列腺解剖示意图前列腺的解剖位置与分区对理解癌症发生部位和临床症状至关重要外周区是前列腺癌最常发生的区域，约占；中央区癌症发生率约为70-80%5-；过渡区癌症发生率约为10%10-20%前列腺癌的定义与重要性1美国年新发病例2中国年新发病例3非洲裔发病风险前列腺癌是美国男性最常见的恶性肿中国前列腺癌发病率逐年上升，已成为非洲裔男性发病率为亚洲男性的倍，

2.5瘤，每年新发病例约万例中国男性泌尿生殖系统最常见恶性肿瘤死亡率亦明显较高22前列腺癌是一种起源于前列腺腺上皮的恶性肿瘤，是全球男性第二常见的恶性肿瘤其重要性不仅体现在高发病率，还在于其对患者生活质量和生存期的严重影响前列腺癌发病趋势（）1973-2025发病率1/10万死亡率1/10万5年生存率%前列腺癌的危险因素年龄遗传因素50岁以上风险显著增加，65岁以上男性为高发人群随年龄增长，前列腺癌发一级亲属患病风险增加2-3倍BRCA1/

2、HOXB

13、DNA错配修复基因突变生率呈指数增长与高风险相关生活方式种族差异高脂饮食、红肉和乳制品过量摄入增加风险肥胖与侵袭性前列腺癌相关缺乏非洲裔男性发病率和死亡率最高，亚洲男性最低种族差异可能与遗传易感性、运动也是风险因素激素水平及环境因素有关第二章前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的早期诊断对改善预后至关重要本章将详细介绍诊断流程、关键技术及分期系统，帮助临床医师全面掌握前列腺癌诊断要点诊断流程总览病理确诊影像学评估穿刺活检经直肠超声引导下系统穿刺，通初步筛查经直肠超声（TRUS）评估前列腺体积、常12针，可疑区域增加针数数字直肠指检（DRE）触诊前列腺硬结、形态及可疑病灶病理评估评分系统判断恶性程Gleason结节或不规则增大敏感性低但特异性较多参数MRI提高诊断准确性，指导靶向活度，分子标志物辅助预后评估高，简便易行检，评分系统辅助判断PI-RADS血清测定前列腺特异性抗原筛查，正PSA常参考值4ng/ml前列腺癌诊断强调多方法联合应用，任何单一方法都存在局限性系统化的诊断流程有助于提高确诊率并减少不必要的创伤性检查检测详解PSA指标体系检测局限性PSA PSA总参考值，灰区假阳性因素PSAtPSA4ng/ml4-10ng/ml游离比值提示恶性风险增加PSAfPSA f/tPSA25%良性前列腺增生•密度前列腺体积，提示恶性PSA tPSA/

0.15ng/ml/cm³前列腺炎症•增长速度年增长提示恶性风险高PSA

0.75ng/ml尿潴留•年龄特异性根据年龄段调整参考值范围PSA前列腺按摩或活检后•射精后小时•24-48假阴性因素还原酶抑制剂治疗•5α-低分化肿瘤可能不产生•PSA肥胖患者水平可能稀释•PSA评分系统Gleason评分是前列腺癌病理诊断的金标准，基于前列腺癌的组织学形态特征进行评Gleason估评分范围分，由最常见（主要）模式和次常见模式的级别相加得出2-10低危组分中危组分≤67肿瘤分化良好，侵袭性低，进展缓与有明显预后差异，前者预3+44+3慢，年生存率，适合保守治后较好需根据其他因素综合评估治595%疗或活跃监测疗方案高危组分8-10肿瘤分化差，侵袭性强，进展快，复发和转移风险高，通常需要积极多模式治疗评分示意图Gleason模式特征Gleason级均匀紧密的小腺体，边界清晰1级腺体排列较松散，边界尚清晰2级腺体大小不一，浸润间质3级腺体融合或腺体内有腺体结构4级几乎无腺体结构，实性片状或单个细胞浸润5新分级系统国际前列腺癌分级协作组提出级分组系统，对应1-5评分、、、分、分，简化临床应用Gleason≤63+4=74+3=789-10前列腺癌分期系统分期区域淋巴结N无淋巴结转移•N0有区域淋巴结转移•N1分期原发肿瘤T临床不可触及肿瘤•T1局限于前列腺内肿瘤•T2分期远处转移M突破前列腺包膜•T3无远处转移•M0侵犯邻近器官•T4非区域淋巴结转移•M1a骨转移•M1b其他部位转移•M1c分期系统与分期相比，提供了更详细的解剖学分期信息，有助于精确评估肿瘤范围和选择合适的治疗方案准确分期对预后评TNM Whitmore-Jewett估和治疗决策至关重要分期细节Whitmore-Jewett1期A临床无法触及的偶然发现的肿瘤A1≤3个病灶，分化良好A23个病灶或分化差2期B限于前列腺内可触及肿瘤B1≤2cm单侧结节B22cm或双侧病变3期C局部扩散超出前列腺C1单侧精囊浸润C2双侧精囊或膀胱颈浸润4期D远处转移D1盆腔淋巴结转移D2骨或远处器官转移D3去势抵抗性前列腺癌典型病例分析岁男性升高，异常40PSA9ng/ml DRE病例资料诊断与分期男，岁，体检发现诊断前列腺腺癌，评分分级•40PSA9ng/ml Gleason61前列腺右叶可触及硬结•DRE临床分期，临床低风险cT2aN0M0多参数级病变•MRI PI-RADS4治疗决策系统穿刺靶向穿刺右叶腺癌，•+Gleason3+3=6•骨扫描无骨转移考虑患者年轻，但肿瘤为低风险，建议盆腔无淋巴结转移•MRI活跃监测为首选策略

1.每个月监测和

2.3PSA DRE每年重复活检评估病情进展

3.若发现进展，及时考虑根治性治疗

4.第三章前列腺癌治疗与最新进展前列腺癌治疗领域正经历快速发展，从传统手术到微创技术，从单一疗法到综合治疗模式本章将详细介绍各种治疗选择及其适应证，帮助临床医师制定个体化治疗方案治疗原则概述风险分层治疗个体化决策多学科协作依据分期、评分、水平综合考虑年龄、合并症、预期寿命和患者意泌尿外科、肿瘤科、放疗科、影像科等多学TNM GleasonPSA将患者分为低、中、高风险组，制定差异化愿，平衡治疗获益与副作用科团队共同参与治疗决策和方案制定治疗策略低风险前列腺癌中风险前列腺癌高风险前列腺癌活跃监测优先考虑根治手术或放疗为主要选择多模式综合治疗•••根治手术或放疗为可选方案可考虑短期新辅助内分泌治疗手术或放疗联合长期激素治疗•••避免过度治疗部分患者可考虑活跃监测积极处理局部和全身病灶•••根治性治疗选项根治性前列腺切除术开放手术经耻骨后或经会阴途径腹腔镜手术创伤小，恢复快机器人辅助手术视野更佳，操作更精准神经血管束保留技术可减少术后勃起功能障碍，但需权衡肿瘤控制与功能保留放射治疗外照射三维适形、调强放疗、立体定向近距离放疗放射性粒子植入对于局限性前列腺癌，手术与放疗在肿瘤控制方面效果相当，但副作用谱不同手术更常见尿失禁和勃起功能障碍，放疗更常见直肠炎和排尿刺激症状激素治疗（）ADT激动剂拮抗剂LHRH LHRH如戈舍瑞林、亮丙瑞林，通过负反馈抑制性腺轴，降低睾酮水平至去如地加瑞克，直接抑制受体，迅速降低睾酮水平，无激惹反LHRH势水平初始可能有激惹反应，需抗雄激素预防应，但可能有过敏反应和间期延长50ng/dl QT抗雄激素药物雄激素合成抑制剂如比卡鲁胺、氟他胺，阻断雄激素受体，通常与药物联合使如阿比特龙，抑制酶，阻断雄激素合成途径，适用于去势抵LHRH CYP17用新型抗雄激素如恩扎鲁胺、阿帕鲁胺效果更佳抗性前列腺癌，需同时使用糖皮质激素预防矿物质皮质激素过量激素治疗的常见副作用包括潮热、性欲减退、勃起功能障碍、肌肉萎缩、骨质疏松、代谢综合征和心血管风险增加，长期治疗需监测并管理这些副作用新兴治疗技术冷冻消融术技术原理技术优势在经直肠超声引导下，经会阴插入冷冻创伤小，出血少•探针，利用氩气快速降温至，形-40℃可在局部麻醉下进行•成冰球，破坏肿瘤组织随后用氦气复恢复快，住院时间短•温，重复冻融循环增强杀伤效果可重复治疗•适应证神经保留技术可减少性功能障碍•局限性低、中风险前列腺癌并发症•放疗后局部复发患者•尿失禁（）•3-5%高龄或手术高风险患者•勃起功能障碍（）•40-60%需要保留部分性功能的患者•尿道直肠瘘（极少见）•会阴疼痛和水肿•冷冻消融术操作示意图超声引导定位术前准备经直肠置入超声探头，显示前列腺完整轮廓使用专用模板辅助定位，确保术前抗生素预防感染，肠道准备，膀胱留置导尿管患者取截石位，会阴部探针准确放置消毒铺巾冷冻循环探针植入进行2-3个冻融循环，通过超声监测冰球形成，确保完全覆盖肿瘤区域但不经会阴穿刺植入5-8根冷冻探针，通常外周区2-3根，内部1-2根，尿道周围损伤周围重要结构放置温度监测针保护尿道化疗与靶向治疗去势抵抗性前列腺癌精准医疗新进展CRPC治疗抑制剂PARP去势抵抗性前列腺癌是指在有效的雄激素奥拉帕利针对BRCA1/

2、ATM等HRR基剥夺治疗ADT下，血清睾酮达到去势水因突变平，但仍出现PSA或影像学进展的前列腺卢卡帕利对铂类敏感的mCRPC患者癌免疫治疗化疗方案Sipuleucel-T特异性前列腺癌疫苗多西他赛一线标准，75mg/m²，每3周一次PD-1/PD-L1抑制剂MSI-H/dMMR患者可获益卡巴他赛二线选择，多西他赛耐药后使用放射性核素治疗米托蒽醌姑息治疗，主要用于缓解症状镭-223α粒子发射体，用于骨转移患者Lu-177-PSMA靶向PSMA高表达肿瘤治疗副作用管理泌尿系统副作用性功能障碍全身性副作用尿失禁盆底肌训练、行为疗法、人工括约勃起功能障碍抑制剂、前列腺注射、骨质疏松双膦酸盐、抑制剂、钙剂PDE5RANKL肌植入真空吸引装置、阴茎假体植入和维生素补充D尿路梗阻受体阻滞剂、导尿管引流、尿道性欲减退激素替代（需谨慎）、心理咨询潮热选择性再摄取抑制剂、黄体酮α5-HT支架膀胱刺激症状抗胆碱能药物、行为治疗射精功能障碍辅助生殖技术保存生育能力代谢综合征生活方式干预、药物治疗疲乏运动、心理支持、营养支持治疗副作用管理应贯穿治疗全过程，早期干预可减轻症状，提高生活质量心理支持和患者教育同样重要，帮助患者积极面对治疗过程和生活调整前列腺癌患者的随访与监测监测随访PSA ADT根治术后首年每3个月，第2-3年每6个月，之后每年每3-6个月评估PSA和睾酮水平，确保达到去势水平PSA反弹定义术后PSA≥

0.2ng/ml；放疗后PSA高于最低值定期评估骨密度、血脂、血糖，监测代谢并发症2ng/ml1234影像学检查活跃监测低风险患者无症状且PSA稳定时可不常规进行每3-6个月PSA和DRE，每1-2年重复活检出现PSA进展、新症状或体征时应进行骨扫描、CT或MRI评估多参数MRI可减少活检次数，提高监测精准度随访监测的目的是及早发现复发或转移，评估治疗效果，管理治疗相关副作用，提高生存质量多学科团队合作对复杂病例尤为重要预防与筛查争议筛查争议筛查建议PSA中国泌尿外科学会建议•50-75岁男性每年进行PSA检测•高危人群（家族史、非洲裔）45岁开始•预期寿命10年者可不筛查预防措施饮食干预增加蔬果摄入，减少红肉，适量茄红素运动每周至少150分钟中等强度运动维持健康体重避免肥胖5α-还原酶抑制剂非特定适应症，需权衡风险早期检出提高治愈率，降低死亡率过度诊断检出无临床意义的缓慢生长肿瘤过度治疗前沿研究与未来方向基因组学与精准医疗新型生物标志物全基因组测序、液体活检技术进步使得个体化治疗成为可能根据基因突变特征选择靶前列腺健康指数PHI、4K评分、PCA

3、SelectMDx等新型标志物提高诊断准确性向药物，如BRCA突变使用PARP抑制剂，AR-V7变异预测内分泌治疗耐药循环肿瘤细胞CTC和循环肿瘤DNActDNA用于监测治疗反应和耐药机制免疫治疗突破人工智能应用CAR-T细胞靶向PSMA的临床试验进行中双特异性抗体作为新型免疫疗法引起关AI辅助影像诊断提高前列腺MRI解读准确性机器学习算法整合临床、病理和基因组数注联合治疗策略如PD-1/CTLA-4双重抑制或与放疗联合可增强免疫反应据，优化治疗决策和预后预测大数据分析揭示新的治疗靶点案例分享晚期转移性前列腺癌患者的综合治疗历程病例资料治疗过程患者王先生，岁，因腰背痛个月就诊起始治疗拮抗剂阿比特龙泼尼松683ADT LHRH++放疗原发灶及骨转移病灶立体定向放疗•PSA125ng/ml骨保护治疗唑来膦酸每个月静脉注射3前列腺活检腺癌，分•Gleason4+5=9疼痛管理和弱阿片类药物NSAIDs骨扫描多发骨转移•疾病进展个月后再次升高18PSA盆腔前列腺癌局部侵犯，盆腔淋巴结转移•MRI基因检测发现胚系突变BRCA2诊断前列腺腺癌，高危组•cT3bN1M1b二线治疗奥拉帕利口服治疗治疗结果患者综合治疗后骨痛明显缓解，从降至奥拉帕利治疗个月后疾病再次进展，更换多西他赛化疗个周期患者PSA125ng/ml

0.5ng/ml106从初诊至今已存活个月，目前仍在随访中36前列腺癌患者治疗前后影像对比治疗前影像治疗后影像多参数显示前列腺右叶外周区约综合治疗个月后，显示前列腺病灶MRI6MRI低信号病灶，突破包膜，明显缩小至，包膜侵犯不

3.2cm×

2.8cm

1.5cm×

1.2cm侵犯右侧精囊多发骨转移灶在骨扫描明显，精囊侵犯消失中呈高代谢病灶骨扫描显示多数骨转移灶代谢活性降影像学分期评估为，符合高低，部分病灶消失，表明治疗有效T3bN1M1b危晚期前列腺癌特征影像学评估是监测治疗反应的重要手段，可直观显示局部病灶和远处转移灶的变化多参数对前列腺局部病变评估敏感性高，而对早期转移灶检出优势明MRI PSMA-PET/CT显结语前列腺癌管理的挑战与希望0102精准诊断个体化治疗多参数、新型生物标志物和基因检测技术提高诊断准确性，减少不必基于风险分层、基因特征和患者意愿的个体化治疗方案是未来趋势避免MRI要的有创检查，实现精准分层过度治疗低风险患者，积极治疗高风险患者0304多学科协作持续创新泌尿外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科等多学科团队协作是提高治基础研究与临床转化的紧密结合推动治疗创新新技术、新药物不断涌疗效果的关键模式应成为标准实践现，为患者带来生存获益和生活质量提升MDT前列腺癌治疗已从一刀切模式转向精准个体化时代虽然挑战依然存在，但随着基础研究深入和临床实践积累，前列腺癌患者的预后和生活质量将持续改善早期发现、精准诊断、个体化治疗、全程管理是前列腺癌诊疗的核心理念谢谢聆听！欢迎提问与讨论联系方式xxx@xxx.edu.cn扫描下方二维码获取课件资料。